Cambios hemodinámicos con oxitocina

Cambios Hemodinámicos y Cambios Hemodinámicos y Electrocardiográficos con el uso de Oxitocina Electrocardiográficos con el uso de Oxitocina

en bolo durante la Cesáreaen bolo durante la Cesárea..

Anselmo Garza HinojosaAnselmo Garza HinojosaChristus Muguerza Hospital “Conchita”Christus Muguerza Hospital “Conchita”

Yayla M.- Maternal mortality in developing countries. J Perinatal Med 2003;31(5):386-91.

Antibióticos, medidas higiénicas y más conocimientos → Antibióticos, medidas higiénicas y más conocimientos → menores menores complicaciones.complicaciones.

Actualmente sigue siendo un problema la Actualmente sigue siendo un problema la MMMM.. Hemorragia post-parto o post-cesárea.Hemorragia post-parto o post-cesárea.

-Pérdida de sangre superior a 1000 ml.-Pérdida de sangre superior a 1000 ml.

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

History and use of oxytocics. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2001; 94: 8-12

IntroducciónIntroducción

““Ella murió durante el parto”Ella murió durante el parto”

Oyelese Y.- Obstet Gynecol Clin North Am 01 Sep. 2007; 34(3):421-41.

150,000 (42) mujeres mueren anualmente como resultado de 150,000 (42) mujeres mueren anualmente como resultado de hemorragia obstétricahemorragia obstétrica..

Reconocimiento y manejo oportuno.Reconocimiento y manejo oportuno. 90% de estas muertes son prevenibles.90% de estas muertes son prevenibles.

Factores de riesgoFactores de riesgo● Edad avanzada.Edad avanzada.

● Gestaciones múltiples.Gestaciones múltiples.

● Parto prolongado.Parto prolongado.

● Polihidramnios.Polihidramnios.

● Parto instrumental.Parto instrumental.

● Placenta previa.Placenta previa.

● Macrosomía.Macrosomía.

CausasCausas● Laceraciones del tracto genital.Laceraciones del tracto genital.

● Producto retenido.Producto retenido.

● Placenta anormal.Placenta anormal.

● Coagulopatías y anticoagulación.Coagulopatías y anticoagulación.

● Inversión uterina.Inversión uterina.

● Atonía uterina (80%).Atonía uterina (80%).

Oyelese Y.- Obstet Gynecol Clin North Am 01 Sep. 2007; 34(3):421-41.

¿Prevenibles?¿Prevenibles?

HISTORIAHISTORIA

En 1909, Sir Henry Dale (inglés) descubrió la En 1909, Sir Henry Dale (inglés) descubrió la acción oxitócica de extractos de la glándula acción oxitócica de extractos de la glándula pituitaria. pituitaria.

En 1936, recibió el Nobel (Fisiología o medicina) En 1936, recibió el Nobel (Fisiología o medicina) por el desarrollo de la Teoría de la transmisión por el desarrollo de la Teoría de la transmisión neuro-humoral.neuro-humoral.

Vincent du Vigneaud (USA), en 1955 recibió el Vincent du Vigneaud (USA), en 1955 recibió el Premio Nobel de química por el aislamiento, Premio Nobel de química por el aislamiento, identificación estructural y síntesis total de la identificación estructural y síntesis total de la oxitocina.oxitocina.

History and use of oxytocics. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology

2001; 94: 8-12

Hormona y Neuropéptido.Hormona y Neuropéptido. Sintetizada por células nerviosas Sintetizada por células nerviosas

neurosecretoras magno celulares en neurosecretoras magno celulares en el núcleo supra óptico y el para el núcleo supra óptico y el para ventricular del hipotálamo. ventricular del hipotálamo.

↓↓ Porción posterior de la hipófisis Porción posterior de la hipófisis

(neurohipófisis). (neurohipófisis).

↓ ↓

Se almacena y se segrega al torrente sanguíneo.


● Oxis- rápido.Oxis- rápido.● Tokos- parto.Tokos- parto.● Se aceptó por la FDA en 1962.Se aceptó por la FDA en 1962.

EtimologíaEtimología

American College of Obstetrics and Gynecology .-Practice Bulletin,Number 10:Clinical management Guidelines for Obstetrician and Gynecologists.

Droga útero tónica para inducción y conducción del T.de P.Droga útero tónica para inducción y conducción del T.de P. De elección para inducir la contracción uterina post-parto y post-De elección para inducir la contracción uterina post-parto y post-

cesárea para disminuir el sangrado. cesárea para disminuir el sangrado. 40-80 UI/1000 ml. en infusión.40-80 UI/1000 ml. en infusión. 1-6 UI/Bolo IV.1-6 UI/Bolo IV. Tiempo de acción inferior a un minuto y vida media de 3 minutos.Tiempo de acción inferior a un minuto y vida media de 3 minutos. Metabolismo hepático y plasmático.Metabolismo hepático y plasmático.

Up To Date Causes and treatment of post-parto hemorrhage 2007.


Saunders WG.- Antidiuretic potency of oxytocin in woman post-parto. Am J Obstet Gynecol 1996;95:5.

OxitocinaOxitocina

Acciones periféricas .

Lactancia.- Actúa en glándula mamaria (secreción de leche)Lactancia.- Actúa en glándula mamaria (secreción de leche).. Contracción uterina.- Dilatación cervical, fase 2ª y 3ª.Contracción uterina.- Dilatación cervical, fase 2ª y 3ª. Reduce la excreción de orina. Hiponatremia a dosis altas.Reduce la excreción de orina. Hiponatremia a dosis altas. Feto.- cambia la acción del neurotransmisor GABA de excitador a Feto.- cambia la acción del neurotransmisor GABA de excitador a

inhibidor en las neuronas corticales fetales, silencia el cerebro fetal inhibidor en las neuronas corticales fetales, silencia el cerebro fetal durante el parto y reduce su vulnerabilidad a la hipoxia.durante el parto y reduce su vulnerabilidad a la hipoxia.

OxitocinaOxitocina

Oxitocina ¿ Un antídoto contra el desamor ?Oxitocina ¿ Un antídoto contra el desamor ?..

Larry J. Young.- Universidad de Emory, Georgia.Larry J. Young.- Universidad de Emory, Georgia.

Orgasmo o en el clímax sexual fluye oxitocina que facilita la Orgasmo o en el clímax sexual fluye oxitocina que facilita la circulación y la contracción de los músculos reproductivos de ambos circulación y la contracción de los músculos reproductivos de ambos sexos.sexos.

Vero Lab

Aumenta la confianza y reduce el funcionamiento de la amígdala Aumenta la confianza y reduce el funcionamiento de la amígdala (circuito del miedo) e interrumpe las respuestas a los estímulos del (circuito del miedo) e interrumpe las respuestas a los estímulos del miedomiedo..

Hormona del amor Hormona del amor y de la fidelidad.y de la fidelidad.

Hipotensión aguda: Hipotensión aguda: ↓ RVS y PAM. ↓ RVS y PAM.

↑ ↑ FC y GC.FC y GC. Rubefacción.Rubefacción. Náuseas y vómitos. Náuseas y vómitos. Retención hídrica y edema pulmonar.Retención hídrica y edema pulmonar. Dolor torácico, disnea, hiperventilación, cefalea, Dolor torácico, disnea, hiperventilación, cefalea,

arritmias e isquemia cardíacas.arritmias e isquemia cardíacas.

M. C. Svanstro¨m1.- British Journal of Anaesthesia 100 (5): 683–9 (2008).

Infusión rápida y efectos Infusión rápida y efectos adversos de la oxitocina.adversos de la oxitocina.

OxitocinOxitocinaa

Produce hipotensión y taquicardia y está asociada a Produce hipotensión y taquicardia y está asociada a cambios electrocardiogáficos sugestivos de Isquemia cambios electrocardiogáficos sugestivos de Isquemia

Miocardica.Miocardica.

Spencer A.- Oxitocin during caesarean section. Anaesthesia 2002;57:722-3.Spencer A.- Oxitocin during caesarean section. Anaesthesia 2002;57:722-3.

Vasodilatador directo. Weis y cols: dosis a razón de 0.1 U/kg IV. ↓30% PAM y un 50% RVS 30% PAM y un 50% RVS → ↑FC y GC.

The confidential enquiry into maternal and child health (CEMACH) The confidential enquiry into maternal and child health (CEMACH) Reportó 2 muertes maternas de 1997-99 por inestabilidad Reportó 2 muertes maternas de 1997-99 por inestabilidad

cardiovascular relacionada con infarto al miocardio después de la cardiovascular relacionada con infarto al miocardio después de la oxitocina.oxitocina.

Puede entonces la oxitocina ser la causante de un infarto Puede entonces la oxitocina ser la causante de un infarto al miocardio ??.al miocardio ??.


Signos de isquemia miocardica después de inyectar oxitocina: Signos de isquemia miocardica después de inyectar oxitocina: Comparación aleatoria, doble ciego de la oxitocina y Comparación aleatoria, doble ciego de la oxitocina y metilergonovina durante la cesárea.metilergonovina durante la cesárea.Svanstro. British Journal of Anaesthesia 100 (5): 683–9 (2008).

Tres grupos, cesárea, anestesia espinal, sin pre-Tres grupos, cesárea, anestesia espinal, sin pre-medicación, monitoreo básico + EKG de 12 medicación, monitoreo básico + EKG de 12 derivaciones + vectocardiografía.derivaciones + vectocardiografía.

10 UI IV o 0.2 mg de metilergonovina, monitoreo 10 UI IV o 0.2 mg de metilergonovina, monitoreo continuo durante 15 min.continuo durante 15 min.

Cardiólogos: Cambio en el voltaje, ↑FC,Cardiólogos: Cambio en el voltaje, ↑FC, Depresión ST, Cambios onda T.Depresión ST, Cambios onda T.

* Isquemia: segmento ST se ↑ mas de 50 * Isquemia: segmento ST se ↑ mas de 50 mmV(medidas V(medidas c /15 s).c /15 s).

Resultados (Universidad de Umea, Suecia (2008).Resultados (Universidad de Umea, Suecia (2008).

Anest. Espinal

20 px

Oxitocina (10UI)

20 px

Metilergo. (0.2 mg.)

10 px No EE. No Anes. (10UI)

FC 89/ 114 83/ 87 64/ 116

Depresion

ST

11 de 20 6 de 20 5 de 10

Cambio onda T

7 de 20 3 de 20 6 de 10

ST antes de los mxs…

37 mV 43 mV 6 mV

Seg ST 114 mV 43/ 54 mV 120 mV

Taquicardia transitoria, hipotensión, dolor Taquicardia transitoria, hipotensión, dolor torácico y signos de isquemia de acuerdo a torácico y signos de isquemia de acuerdo a lo registrado en el EKG y en la lo registrado en el EKG y en la vectorcardiografía están relacionados con la vectorcardiografía están relacionados con la

oxitocinaoxitocina y no con el embarazo, cirugía, y no con el embarazo, cirugía, nacimiento o bloqueo simpático de la nacimiento o bloqueo simpático de la anestesia espinal.anestesia espinal.


Síntomas RegistradosSíntomas Registrados

Oxitocina.Oxitocina.

Si 0.1 UI/kg FC y RVSSi 0.1 UI/kg FC y RVS 10 UI IV en bolo Isquemia.10 UI IV en bolo Isquemia.

Cual es la dosis permitida ??Cual es la dosis permitida ??

Confidential Enquiries into Maternal DeathsConfidential Enquiries into Maternal Deaths

(CEMD)(CEMD)

La CEMD y el Formulario Británico Nacional La CEMD y el Formulario Británico Nacional sugieren 5 UI en 5 minutos.sugieren 5 UI en 5 minutos.

Dosis efectiva mínima es de 0.35 UI.Dosis efectiva mínima es de 0.35 UI.

J. S Thomas, S.H. Koh, British Journal of Anaesthesia 98 (1): 116-19 (2007). J. S Thomas, S.H. Koh, British Journal of Anaesthesia 98 (1): 116-19 (2007). Departmen of Anaesthesia, Birminghan UK.Departmen of Anaesthesia, Birminghan UK.

Carvalho JCA.- Obstet Gynaecol 2004;104:1005-10.

5 UI Inyección IV lenta, se asocia gran estabilidad 5 UI Inyección IV lenta, se asocia gran estabilidad hemodinámica comparada con inyección de bolos rápidos.hemodinámica comparada con inyección de bolos rápidos.

The British National The British National Formulary.Formulary.

United United States.States.

10-40 UI/L.10-40 UI/L.

Int J Gynecol Obstet 1998;61:79-86.

British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain,2001. pág 373-6.

Pinder AJ.- Int J Obstet Anesth 2002;11:156-9.

30 px p/ Cesárea 30 px p/ Cesárea electiva recibieron electiva recibieron aleatoreamente 5 UI aleatoreamente 5 UI de oxitocina IV en de oxitocina IV en bolo y en infusión.bolo y en infusión.

Monitorización Monitorización continua invasiva.continua invasiva.

35 s Rec.110 s

Bolo Infusión

FC 102/

17

93/

10

PAM 89/

27mmHg

87/

8 mmHg

Sangrado 680ml 600ml

J. S Thomas, S.H. Koh, British Journal of Anaesthesia 98 (1): 116-19 (2007). Departmen of J. S Thomas, S.H. Koh, British Journal of Anaesthesia 98 (1): 116-19 (2007). Departmen of Anaesthesia, Birminghan UK.Anaesthesia, Birminghan UK.

““Efectos hemodinámicos de la oxitocina IV, en Efectos hemodinámicos de la oxitocina IV, en bolo o en infusión en mujeres sometidas a bolo o en infusión en mujeres sometidas a cesárea.”cesárea.”

P < 0.01P < 0.01

No ventajas con dosis arriba de 5 UI en cesárea electiva.

Sarna MC. Anesth Analg 1997;84:753-8.

Cesárea – Trabajo de parto.3UI Dosis bolo.

20UI/L Mantenimiento.

Vol. 107,No.1, January 2006 Obstetrics and Gynecology.

2 grupos de 48 px. p/ cesárea electiva.2 grupos de 48 px. p/ cesárea electiva. Al menos 4 hrs. recibieron oxitocina en Al menos 4 hrs. recibieron oxitocina en

labor.labor. Un grupo recibió 20 UI de oxitocina (1000 Un grupo recibió 20 UI de oxitocina (1000

de hartmann) mas 0.25 ergometrina.de hartmann) mas 0.25 ergometrina. Otro grupo 20 UI de oxitocina diluida en Otro grupo 20 UI de oxitocina diluida en

1000 cc. Hartmann.1000 cc. Hartmann.

M Balki, S Dhumne, S Kasodekar, J Kindgom, International Journal of Obstetrics and Gynecology, Department of Obstetric Anesthesia and Perinatology Banff Canada May 2007

Oxitocina-ergometrina administradas juntas no Oxitocina-ergometrina administradas juntas no reducen la pérdida de sangre en la cesárea por reducen la pérdida de sangre en la cesárea por inhibición del trabajo de parto.inhibición del trabajo de parto.

Monitoreo básico tipo IMonitoreo básico tipo I Anestesia peridural T4 lid. + epinefrina 2%Anestesia peridural T4 lid. + epinefrina 2% Objetivos a medir: sangrado, necesidad de Objetivos a medir: sangrado, necesidad de

bolos de útero tónicos, efectos adversos.bolos de útero tónicos, efectos adversos.

M Balki, S Dhumne, S Kasodekar, J Kindgom, International Journal of Obstetrics and Gynecology, Department of Obstetric Anesthesia and Perinatology Banff Canada

May 2007.

Oxitocina-ergometrina administradas juntas no Oxitocina-ergometrina administradas juntas no reducen la pérdida de sangre en la cesárea por reducen la pérdida de sangre en la cesárea por inhibición del trabajo de parto.inhibición del trabajo de parto.

ResultadosResultados

Oxitocina 20 UI + Ergometrina

0.25 mg

Oxitocina 20 UI

Sangrado 1218 cc 1299 cc

Hipotensión 21% 26%

Hipertensión 4% 17%

Náusea y vómito 42% 9%

Bolos rescate 21% 57%

Relajantes musculares 58.2%Relajantes musculares 58.2% Antibióticos 15.1Antibióticos 15.1 Látex 6.7Látex 6.7 Coloides 4.0%Coloides 4.0% Opioides 1.3% Opioides 1.3%

Incidencia de anafilaxis bajo anestesia.Incidencia de anafilaxis bajo anestesia.

J. Allergy Clin Inmunol 2005;115(suppl 2):S483-S523.

10% son fatales.

1:4,000-25,000.

IgE no cruza la placenta pero la inestabilidad IgE no cruza la placenta pero la inestabilidad materna puede poner en peligro la perfusión materna puede poner en peligro la perfusión placentaria.placentaria.

IgE se eleva a 48.7 U/ml. (normal menos de 20.4 IgE se eleva a 48.7 U/ml. (normal menos de 20.4 U/ml.)U/ml.)

Severos eventos cardiovasculares y pulmonares.Severos eventos cardiovasculares y pulmonares. Elevación de Triptasa soporta el Dx. de anafilaxia.Elevación de Triptasa soporta el Dx. de anafilaxia.

Clancy R.- Hunter Area Pathology Service. Comuniqué 1, Mayo 2006.

Fisher S.- Curr Allergy Clin Inmunol 2007;20:136-9.

La más La más descargadadescargada..La mejor La mejor calificada. calificada.

Su LL.- Cochrane database Syst Rev 2007 Julio 183): CD005457.

No justificada de primera elecciónNo justificada de primera elección.. 14 veces el costo. ($ 559.00).14 veces el costo. ($ 559.00). Inicio de acción a los 2 minutos y Inicio de acción a los 2 minutos y

V/M de 60 minutos.V/M de 60 minutos. Efectos adversos. (nauseas, vomito, Efectos adversos. (nauseas, vomito,

cefalea y dolor abdominal) (dolor cefalea y dolor abdominal) (dolor torácico, disnea, taquicardia y torácico, disnea, taquicardia y ansiedad) ansiedad)

Pregunta más frecuente.Pregunta más frecuente.

Borruto F.- Arch Gynecol Obstet 2009,01-Nov.

Existen diferencias entre oxitocina Existen diferencias entre oxitocina y carbetocina ?.y carbetocina ?.

Manfred Moertl.- University of Graz, Dep. of Anesthesiology, Graz,Austria,3 CN Systems Medizintechnik,Graz, Austria.

Estudio doble ciego (5 Uds. de oxitocina contra Estudio doble ciego (5 Uds. de oxitocina contra carbetocina 100 mcg)carbetocina 100 mcg)..

Se estudian los parámetros hemodinámicos no Se estudian los parámetros hemodinámicos no invasivos durante la cesárea.invasivos durante la cesárea.

84 pacientes G1, sanas.84 pacientes G1, sanas. Resultados: No diferencias en TA ni pérdidas Resultados: No diferencias en TA ni pérdidas

sanguíneas.sanguíneas. Conclusión: No diferencias hemodinámicas relevantes.Conclusión: No diferencias hemodinámicas relevantes.

Carbetocina u Oxitocina MetherginCarbetocina u Oxitocina Methergin

Pueden mejorar la TA reforzando el efecto.Pueden mejorar la TA reforzando el efecto.

Carbetocina oxitocina y metherginCarbetocina oxitocina y methergin

Riesgo de aumentar los EA.Riesgo de aumentar los EA.

HEMODYNAMIC CHANGES OF CARBETOCIN AND OXYTOCIN IN WOMEN UNDERGOING CESAREAN SECTION MANFRED MOERTLUniversity of Graz, Dept. of Anesthesiology, Graz,HEMODYNAMIC CHANGES OF CARBETOCIN AND OXYTOCIN IN WOMEN UNDERGOING CESAREAN SECTION MANFRED MOERTLUniversity of Graz, Dept. of Anesthesiology, Graz, Austria, 3 CNSystems Medizintechnik, Graz, Austria, 3 CNSystems Medizintechnik, Graz, AustriaAustria

Interacciones.Interacciones.

- Derivado de la ergonovina.- Derivado de la ergonovina.

- Considerado de segunda línea para tratamiento de atonía - Considerado de segunda línea para tratamiento de atonía uterina.uterina.

- Aprobado en 1946 por la FDA.- Aprobado en 1946 por la FDA.

- Mecanismo de acción: Antagonista de los receptores - Mecanismo de acción: Antagonista de los receptores serotoninérgicos en el musculo liso, produce contracciones serotoninérgicos en el musculo liso, produce contracciones uterinas.uterinas.

Metilergotamina (Methergin).Metilergotamina (Methergin).

Magann EF.- Obstet Gynecol Clin North Am.2005 Jun;32(2):323-32.

Agente se segunda línea para Hemorragia Postparto.Agente se segunda línea para Hemorragia Postparto. Estudios han demostrado que el misoprostol oral es igual de Estudios han demostrado que el misoprostol oral es igual de

efectivo que la oxitocina intravenosa.efectivo que la oxitocina intravenosa. Misoprostol 800 mcg VO Oxitocina 40 uds. IVMisoprostol 800 mcg VO Oxitocina 40 uds. IV Alta incidencia de temblor y fiebre.Alta incidencia de temblor y fiebre.

REVIEW ARTICLEREVIEW ARTICLE

The use of uterotonic drugs during caesarean sectionThe use of uterotonic drugs during caesarean section R.A. Dyer, D. R.A. Dyer, D. Van Dyk, A. Dresner. Van Dyk, A. Dresner. International Journal of Obstetric Anesthesia International Journal of Obstetric Anesthesia

(2010) 19, 313-319. (2010) 19, 313-319. ELSEVIERELSEVIER- Análogo de las PGE1.

- Aprobado por la FDA para manejo de ulcera gastro duodenal.

- La FDA no aprueba el uso de misoprostol para ninguna indicación obstétrica.

2006 ELSEVIER B.V. ALL RIGHTS RESERVED

Misoprostol.Misoprostol.

- Comparación entre misoprostol 400 mcg. vía oral contra oxitocina 10 u IM. En el - Comparación entre misoprostol 400 mcg. vía oral contra oxitocina 10 u IM. En el manejo activo del tercer periodo del trabajo de partomanejo activo del tercer periodo del trabajo de parto

- Se valora su éxito al revisar la concentración de hemoglobina 48 hrs. después del - Se valora su éxito al revisar la concentración de hemoglobina 48 hrs. después del parto.parto.

- No existen diferencias significativas en cuanto a la incidencia de hemorragia - No existen diferencias significativas en cuanto a la incidencia de hemorragia postpartopostparto

- Efectos colaterales frecuentes.- Efectos colaterales frecuentes.

Oral misoprostol versus intramuscular oxytocin in the active management of the third Oral misoprostol versus intramuscular oxytocin in the active management of the third stage of labour Afolabi E O, Kuti O, Orji E O, Ogunniyi S O Singapore Med J 2010; stage of labour Afolabi E O, Kuti O, Orji E O, Ogunniyi S O Singapore Med J 2010;

51(3) : 20751(3) : 207

Misoprostol Vs Oxitocina.Misoprostol Vs Oxitocina.

El corazón aumenta 12%El corazón aumenta 12%

Fisiología de la pacienteFisiología de la paciente embarazada.embarazada.

La FCLa FC 10-15% y hay cambios reversibles en ondas ST, T y Q. 10-15% y hay cambios reversibles en ondas ST, T y Q. Corazón elevado con latido apical más lateral, diámetro Corazón elevado con latido apical más lateral, diámetro

transverso agrandado.transverso agrandado. Soplo continuo por ingurgitación de la vena mamaria. Soplos Soplo continuo por ingurgitación de la vena mamaria. Soplos

sistólicos grado I a II por estado hipermetabólico del SCV.sistólicos grado I a II por estado hipermetabólico del SCV. de la resistencia periférica total y de la TA.de la resistencia periférica total y de la TA. Compresión A/C o hipotensión por bloqueo simpático.Compresión A/C o hipotensión por bloqueo simpático.

Mezcla de opioide y anestésico local.

Oxitocina.

Parto en la cultura Huichol.Parto en la cultura Huichol.

Este trabajo Este trabajo pretende establecer el uso racional de pretende establecer el uso racional de oxitocina durante la realización de una cesárea oxitocina durante la realización de una cesárea electiva.electiva.

En la cesárea no existen criterios uniformes, los En la cesárea no existen criterios uniformes, los regímenes de dosis son muy variados y parecen ser regímenes de dosis son muy variados y parecen ser empíricos. empíricos.


en bolo durante la Cesáreaen bolo durante la Cesárea

Mukesh.- Anesth Analg 1997;84:753-6.

Generalmente se utilizan 20 UI/500-1000cc. de Sol. Generalmente se utilizan 20 UI/500-1000cc. de Sol. Hartman en infusión endovenosa lenta y en ocasiones Hartman en infusión endovenosa lenta y en ocasiones se añaden 5-10 UI/IV en bolo.se añaden 5-10 UI/IV en bolo.

La dosis máxima es de 40-80 UI /1000ml en infusión a La dosis máxima es de 40-80 UI /1000ml en infusión a corto plazo y hasta 16 UI en bolo IV con un tiempo de corto plazo y hasta 16 UI en bolo IV con un tiempo de acción menor a 1 minuto y Vacción menor a 1 minuto y V½½ de 3 minutos. de 3 minutos.

El El aumentaraumentar la dosis no necesariamente produce una la dosis no necesariamente produce una disminución de la pérdida sanguínea y eventualmente disminución de la pérdida sanguínea y eventualmente podría producir un efecto deletéreo en la paciente.podría producir un efecto deletéreo en la paciente.


en bolo durante la Cesáreaen bolo durante la Cesárea

History and use of oxitocics, EJOG 2001;94:8-12.

ObjetivoObjetivo

DeDemostrar la presencia de alteraciones hemodinámicas mostrar la presencia de alteraciones hemodinámicas y de cambios electrocardiográficos al utilizar bolos de y de cambios electrocardiográficos al utilizar bolos de oxitocina durante una cesárea electiva.oxitocina durante una cesárea electiva.

Comparar las dosis de oxitocina utilizadas y sus efectos Comparar las dosis de oxitocina utilizadas y sus efectos adversos.adversos.

DiseñoDiseño

Ensayo clínico controlado, aleatorizado, doble ciego.Ensayo clínico controlado, aleatorizado, doble ciego. Grupo A:Grupo A: A las pacientes se les administraron 10 UI de A las pacientes se les administraron 10 UI de

oxitocina en bolo IV durante la cesárea al momento del oxitocina en bolo IV durante la cesárea al momento del alumbramiento.alumbramiento.

Grupo B:Grupo B: A las pacientes se les administraron 5 UI de A las pacientes se les administraron 5 UI de oxitocina en bolo IV.oxitocina en bolo IV.

Grupo C: Grupo C: A las pacientes se les administró Placebo A las pacientes se les administró Placebo (sustancia que no contiene medicamento) (sustancia que no contiene medicamento)

(Sin suspender la infusión de 20 UI de oxitocina/20 min y sus 3 (Sin suspender la infusión de 20 UI de oxitocina/20 min y sus 3 planes para 24 hrs).planes para 24 hrs).

Tamaño de muestra.Tamaño de muestra. El muestreo es no probabilístico hecho por conveniencia y El muestreo es no probabilístico hecho por conveniencia y

considerando 40% de diferencia entre grupos con (α 0.05 considerando 40% de diferencia entre grupos con (α 0.05 ß 0.20) se requieren 20 integrantes en cada grupo. ß 0.20) se requieren 20 integrantes en cada grupo.

a tolerado 0.050

Za (dos colas) 1.960

Za (una cola) 1.645b tolerado 0.200

Zb 0.842

K (dos colas) 7.849

K (una cola) 6.183

P (grupo A) 0.600

P (grupo B) 0.200

TM cada grupo (dos colas) 20

TM cada grupo (un cola) 15

Ensayo clínico, proporciones

Material y Método.Material y Método.

Después de la aprobación del comité de ética localDespués de la aprobación del comité de ética local y bajo y bajo consentimiento informado, se incluyeron 60 pacientes (20 consentimiento informado, se incluyeron 60 pacientes (20 por grupo) Programadas para cesárea electiva en el Servicio por grupo) Programadas para cesárea electiva en el Servicio de Obstetricia del Hospital Christus Muguerza Conchita, de Obstetricia del Hospital Christus Muguerza Conchita, Monterrey, N.L México, entre Septiembre y Octubre del 2008.Monterrey, N.L México, entre Septiembre y Octubre del 2008.

A las pacientes se les realizó un electrocardiograma A las pacientes se les realizó un electrocardiograma (GE Medical Systems Mac 1200)(GE Medical Systems Mac 1200) al momento de la al momento de la valoración pre anestésica, y otro durante la cesárea valoración pre anestésica, y otro durante la cesárea posterior al medicamento (oxitocina), los cuales posterior al medicamento (oxitocina), los cuales fueron valorados por médico cardiólogo. Además de la fueron valorados por médico cardiólogo. Además de la evaluación de T/A y FC con monitor de signos vitales evaluación de T/A y FC con monitor de signos vitales (Datascope Passport EL)(Datascope Passport EL) en posición decúbito supino, en posición decúbito supino, durante valoración pre anestésica, sala de quirófano, durante valoración pre anestésica, sala de quirófano, y después de la administración de oxitocina en bolo y después de la administración de oxitocina en bolo IV, valorados por el medico anestesiólogo.IV, valorados por el medico anestesiólogo.

Material y Método.Material y Método.

……

El medicamento se administró con jeringas ( Bd Becton Dickinson El medicamento se administró con jeringas ( Bd Becton Dickinson Plastipak 10ml ) pre cargadas con 10 UI oxitocina, 5 UI, o solución Plastipak 10ml ) pre cargadas con 10 UI oxitocina, 5 UI, o solución fisiológica (placebo), IV en forma lenta al momento del alumbramiento fisiológica (placebo), IV en forma lenta al momento del alumbramiento placentario.placentario.

Todas las pacientes recibieron bloqueo epidural continuo con 400 mg. de Todas las pacientes recibieron bloqueo epidural continuo con 400 mg. de Lidocaína al 2 % con epinefrina 1:200 000. Previa hidratación con 1000 Lidocaína al 2 % con epinefrina 1:200 000. Previa hidratación con 1000 ml de solución Ringer Lactato (Hartmann) y lateralización del útero hacia ml de solución Ringer Lactato (Hartmann) y lateralización del útero hacia la izquierda mediante la cula izquierda mediante la cuñña de Crawford.a de Crawford.

Criterios de Inclusión, Exclusión y Criterios de Inclusión, Exclusión y Eliminación.Eliminación.

Inclusión:Inclusión: Pacientes embarazadas, programadas para Pacientes embarazadas, programadas para cesárea electiva (18 a 40 años), disponibilidad de cesárea electiva (18 a 40 años), disponibilidad de participar en el estudio.participar en el estudio.

Exclusión:Exclusión: Pacientes con enfermedad cardiovascular Pacientes con enfermedad cardiovascular previa, enfermedad hipertensiva, alteraciones de la previa, enfermedad hipertensiva, alteraciones de la coagulación, diabetes, alergia a la oxitocina.coagulación, diabetes, alergia a la oxitocina.

Eliminación:Eliminación: Que se decida administrar otra sustancia Que se decida administrar otra sustancia diferente a la oxitocina (ergonovina, carbetocina), diferente a la oxitocina (ergonovina, carbetocina), electrocardiograma basal anormal, pacientes que electrocardiograma basal anormal, pacientes que decidan abandonar el estudio y que se administre decidan abandonar el estudio y que se administre anestesia general.anestesia general.

FinanciamientoFinanciamiento

No se requieren fuentes externas de financiamiento.No se requieren fuentes externas de financiamiento.

El costo del tratamiento para la cesárea será El costo del tratamiento para la cesárea será responsabilidad de la paciente. El EKG fue facilitado por responsabilidad de la paciente. El EKG fue facilitado por el hospital y valorado por el cardiólogo del hospital, la el hospital y valorado por el cardiólogo del hospital, la monitorización se llevó a cabo por el anestesiólogo, las monitorización se llevó a cabo por el anestesiólogo, las entrevistas y el seguimiento por el investigador, por lo entrevistas y el seguimiento por el investigador, por lo tanto no causaron costo a la paciente.tanto no causaron costo a la paciente.

Cambios Hemodinámicos y Electrocardiográficos con el uso de Oxitocina en bolo durante la cesárea

Departamento de Educación e Investigación en Salud Dr. Anselmo Garza Hinojosa Tel 81228122 ext 1074-1075

Dr. Filiberto Martínez Cabrales Tel 8111788474 Dr, Gustavo González Cordero Tel 81228132

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Estimada Señora: Por medio de este escrito dando cumplimiento a la Norma Oficial Mexicana NOM-SSA1-1998 en su punto 10.1.1, se le pide a Ud. Consentimiento (autorización) para incluirlo como paciente en una investigación medica cuyo nombre esta en el encabezado. El investigador a cargo es un servidor. Si acepta participar se espera de usted lo siguiente:

1. Se someterá a un pequeño cuestionario respecto a la edad, número de embarazos, semanas de embarazo, alergias a medicamentos, peso y talla.

2. Se asignara al azar a un grupo de tratamiento con diferentes dosis (Grupo A 10UI, Grupo B 5UI, Grupo C Placebo sin medicamento).

3. El medicamento a utilizar es la Oxitocina la cual se utiliza de manera rutinaria durante la cesárea, a las mismas dosis utilizadas en este estudio, para disminuir el sangrado post parto y mantener bien contraído el útero.

4. Se le realizara un electrocardiograma previo y otro durante la cirugía, así como también tomas de presión arterial en varios momentos durante el internamiento.

Todo esto sin causarle un costo o cargo extra a su cuenta de hospitalización. La Oxitocina puede tener como efectos secundarios (mareos, nauseas, sudoración, aumento de la frecuencia cardiaca, disminución de la presión arterial y a dosis muy altas retención de líquidos, edema pulmonar, isquemia cardiaca si presentara Ud. alguno de estos efectos recibirá la atención medica necesaria. Aun habiendo dado su consentimiento, es usted libre de retirarse de la investigación en cualquier momento, la consecuencia seria que sus datos no se evaluarían mas allá del punto de su separación, no hay ninguna otra implicación, ni presión sobre Ud.Del mismo modo esta investigación guardara anonimato absoluto de sus datos personales, No se prevé que Ud. Corra ningún riesgo ya que las tres formas de tratamiento son aceptadas y consideradas seguras por la ciencia medica se espera lograr con su participación mayor claridad sobre cual de los tres abordajes es el mas prometedor,

Monterrey N.L Fecha__________________

Paciente (nombre y firma)_________________________________________________ Testigo (nombre y firma)__________________________________________________ Testigo (nombre y firma)__________________________________________________ Investigador____________________________________________________________

Hoja de capturaHoja de captura


6

3 3

5

14

7

9

4 4

23

18-20 20-22 22-24 24-26 26-28 28-30 30-32 32-34 34-36 36-38 38-40

EDAD

Pacientes

W inf. Q1 Med Q3 w sup.

18 25.75 28 32 40


Gestas

28

84

20

1 2 3 >3

ResultadosResultadosSangrado Grupo A


Resultado

N del muestreo: 20

Mínima Máxima

300.000 500.000 + 133.771 800.000

400.000 500.000 600.000

Q1 Q3

Media + STD

Med (Q2)

Sangrado Grupo B


Resultado

N del muestreo: 20

Mínima Máxima

350.000 527.500 + 128.222 800.000

400.000 500.000 600.000

Q1 Q3

Media + STD

Med (Q2)

Sangrado Grupo C


Casos de Hipotensión (Grupo A)Casos de Hipotensión (Grupo A)

No cruza la línea del uno.


Casos de Hipotensión (Grupo B)Casos de Hipotensión (Grupo B)

Cruza la línea del uno.


Electros Anormales (Grupo A)Electros Anormales (Grupo A)



Electros Anormales (Grupo B)Electros Anormales (Grupo B)



Riesgo relativo de hipotensión y EKG anormales en grupos A y B comparados con el grupo C (placebo)

Electrocardiogramas anormales.Electrocardiogramas anormales.

0

2

4

6

8

10

12

14

A(10U) B(5U) C(Placebo)

ECG

4 Anormalidad de onda T, considerar isquemia anterior, intervalo QT prolongado.

1 ritmo sinusal normal, no se puede excluir infarto anterior.

2 ritmo sinusal normal, tendencia del eje a la derecha intervalo QT prolongado.

1 intervalo QT prolongado, anormalidad del segmento ST.

1 anormalidad inespecífica de la onda T. 5 anormalidad ST inespecífica.

Alteraciones ECG (14 con 10 U).

6 anormalidad ST inespecífica. 2 complejo ventricular prematuros. 2 anormalidad de ST marcada, posible

lesión inferior sub-endocárdica. 1 intervalo QT prolongado.

Alteraciones ECG (11 con 5 U).

Grupo control (3)

2 intervalo QT prolongado. 1 taquicardia sinusal, tendencia del eje

a la derecha, posible infarto septal.


De los 20 pacientes incluidos en el grupo al que se le De los 20 pacientes incluidos en el grupo al que se le administraron 10UI de oxitocina el 50% de ellos administraron 10UI de oxitocina el 50% de ellos presentó Hipotensión presentó Hipotensión RR RR 2.50 IC 95 (1.013 a 6.668)

De los 20 pacientes incluidos en el grupo al que se le De los 20 pacientes incluidos en el grupo al que se le administraron 10UI de oxitocina el 70% presentó administraron 10UI de oxitocina el 70% presentó Electros Anormales Electros Anormales RR 4.667 IC 95% (1.857 a 13.154)

No se observó diferencia significativa en la cantidad de No se observó diferencia significativa en la cantidad de sangrado en ninguno de los grupos.sangrado en ninguno de los grupos.

Tomando en cuenta los resultados obtenidos, Tomando en cuenta los resultados obtenidos, se observa que mientras se utilicen bolos de se observa que mientras se utilicen bolos de oxitocina de 10UI existe mayor probabilidad de oxitocina de 10UI existe mayor probabilidad de presentar hipotensión así como electros presentar hipotensión así como electros anormales en sus diferentes manifestaciones, anormales en sus diferentes manifestaciones, durante un procedimiento, el cual se cree durante un procedimiento, el cual se cree electivo, en el que aparentemente se tienen electivo, en el que aparentemente se tienen controladas todas las posibles complicaciones.controladas todas las posibles complicaciones.

ConclusionesConclusiones


La oxitocina es una potente droga vasoactiva.La oxitocina es una potente droga vasoactiva. No existen criterios uniformes, las dosis son muy No existen criterios uniformes, las dosis son muy

variadas, es recomendable utilizarla a dosis bajas variadas, es recomendable utilizarla a dosis bajas y lentas en bolo o en infusión continua y lentas en bolo o en infusión continua controlada. controlada.

Debe ser utilizada con Debe ser utilizada con precauciónprecaución, sobre todo en , sobre todo en pacientes hemodinámicamente inestables. El pacientes hemodinámicamente inestables. El uso de 5UI en 5 min. ofrece una relativa uso de 5UI en 5 min. ofrece una relativa alternativa.alternativa.

El aumentar la dosis no produce una disminución El aumentar la dosis no produce una disminución de la pérdida sanguínea y si aumenta los efectos de la pérdida sanguínea y si aumenta los efectos adversos.adversos.

J. S Thomas, S.H. Koh, British Journal of Anaesthesia 2007 ,98 (1): 116-19.J. S Thomas, S.H. Koh, British Journal of Anaesthesia 2007 ,98 (1): 116-19.

Mukesh.- AnesthAnalg 1997;84:753-6.Mukesh.- AnesthAnalg 1997;84:753-6.


Un bolo de oxitocina profiláctica como 0.35 a 0.5 UI Un bolo de oxitocina profiláctica como 0.35 a 0.5 UI utilizada en cesárea electiva en una paciente que no utilizada en cesárea electiva en una paciente que no estuvo en labor, puede reducir significativamente el estuvo en labor, puede reducir significativamente el sangrado.sangrado.

José C.A. Carvalho.- American College of Obstetrician and Gynecologists Vol 104, No 5, part 1 Nov 2004.

La co-administración de oxitocina más ergometrina no La co-administración de oxitocina más ergometrina no reduce el sangrado trans-operatorio comparado con la reduce el sangrado trans-operatorio comparado con la administración de oxitocina sola.administración de oxitocina sola.

M Balki.- International Journal of Obstetrics and Gynecology, Department of Obstetric Anesthesia and Perinatology Banff Canada May 2007


La oxitocina permanece como fármaco de La oxitocina permanece como fármaco de primera elección en el tratamiento de la atonía primera elección en el tratamiento de la atonía uterina después de la cesárea.uterina después de la cesárea.

Aún no se ha establecido el régimen adecuado Aún no se ha establecido el régimen adecuado de infusión.de infusión.

Yamaguchi, Cardoso and Torres .- Revistra Brasileira de Anestesiología vol 57 No 3 Maio-Junho 2007

El conocimiento detallado de los efectos del El conocimiento detallado de los efectos del fármaco estudiado, debe ser un elemento que fármaco estudiado, debe ser un elemento que nos guíe en la atención segura M/F, antes y nos guíe en la atención segura M/F, antes y

después del parto.después del parto.

Health & Medicine

Cambios hemodinámicos con oxitocina