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CÁNCER DE COLON, RECTO Y ANO
Cristian David Villota Camilo Ernesto ZorrillaJuan Sebastián Zúñiga
Decimo semestre – Medicina
INTRODUCCIÓN• El cáncer colorrectal es una
neoplasia de tipo adenocarcinoma en casi todos los casos (98%).
• su variedad radica en el tipo de diferenciación del tumor, que puede ser bien, moderadamente o mal diferenciado.
• Dependiendo de su localización, la formación de la masa tumoral es distinta; a nivel proximal (25%) tiende a crecer como masa polipoidea exofítica, y a nivel distal (25%) son usualmente lesiones anulares y circulares.
• Las dos presentaciones del cáncer penetran directamente en la pared intestinal con el curso de los años, que posteriormente pueden formar masas consolidadas en la superficie de la capa serosa
INTRODUCCIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO
RIESGO CARACTEÍRSTICASRiesgo alto (RR>4) Edad avanzada
País de nacimientoPoliposis familiar adenomatosaCáncer colorrectal hereditario no polipósicoColitis ulcerativa de larga evolución
Riesgo moderado (RR 2-1.4) Alto consumo de carnes rojasAdenoma previo Irradiación pélvica
Riesgo modesto (RR 1-0) Dieta rica en grasaAlcoholCigarrilloObesidadTalla grandeColecistectomíaAlto consumo de azúcar
FACTORES PROTECTORES
RIESGO CARACTEÍRSTICASProtección moderada (RR<0.6)
Actividad física aumentadaAINE/ASA
Protección modesta (RR 0.9-0.6)
Dieta rica en frutas y vegetalesDieta rica en fibraIngestión alta de folato o metioninaConsumo alto de calcioReemplazo hormonal en postmenopausia
FACTORES GENÉTICOS
FACTORES GENÉTICOS
CUADRO CLÍNICO• Rectorragia 57%• Dolor 53%• Pérdida de peso 35%• Cambios en el habito intestinal 25%• Obstrucción 22%• Diarrea 18%•Masa 8.1%• Perforación 3%• Hallazgo incidental 2.5%
DIAGNÓSTICO• COLONOSCOPIA Y BIOPSIA
DIAGNÓSTICO• COLON POR ENEMA DE BARIO
DIAGNÓSTICO• COLONOSCOPIA VIRTUAL
ESTADIFICACIÓN
CANCER DE RECTO
GENERALIDADES DEL CANCER COLORECTAL
Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición
• Este tipo de cáncer es uno de los más frecuentes del Tracto GI• La mayoría son diagnosticados en ptes mayores de 50 años. Se
recomienda tamizaje a partir de esta edad.• Por debajo de los 40 años ocurre en un 6-8% de los casos.• Se puede ver en ptes jóvenes con formas hereditarias y
familiares.• Predominio masculino en el cáncer rectal.
ETIOLOGÍA
Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición
La etiología exacta no es conocida.
ENFERMEDAD GENÉTICA
En una línea germinal
La enfermedad hereditaria
Mutación somática
Carcinoma esporádico
ETIOLOGÍA
Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición
Edad
Antecedente personal de
cáncer colorrectal o
pólipos colorrectales
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Factores relacionados con el estilo
de vida
Antecedente familiar de
cáncer colorrectal o
pólipos adenomatoso
s
Síndromes hereditarios
Factores relacionadas con el estilo
de vida.
Antecedentes étnicos y raciales
PÓLIPOS
Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición
Se clasifican en neoplásicos y no neoplásicos
POLIPOS NEOPLASICOS (adenomatosos):• Presentes en mas del 25% de los ptes >50 años• Son lesiones displásicas.• Pueden ser benignos o malignos.• Comprenden 3 variedades:
VARIEDAD FRECUENCIA GRADO DE MALIGNIDAD
Tubulares 80% <5%
Tubulovellosos 10% 20-25%
Vellosos 5-10% 40%
PÓLIPOS
Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición
POLIPOS NEOPLASICOS (adenomatosos):• 40% de los canceres de colon se originan en pólipos preexistentes• 60% de ptes con cáncer colorectal tienen pólipos coexistentes.• 5-7% contienen un carcinoma insitu
Haggit ha clasificado la profundidad de la invasión asignado valores de 0-4 desde la cabeza hasta la submucosa de la pared intestinal.
0 Carcinoma confinado a la mucosa
1 Cabeza del pólipo
2 Cuello del pólipo
3 Tallo del pólipo
4 Submucosa de la pared colónica subyacente
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.Copyright © 2012 Saunders, An Imprint of Elsevier. Colon Cancer.
PÓLIPOS
Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición
POLIPOS NEOPLÁSICOS
Clasificación de Kikuchi: Invasión en pólipos sésiles malignos
Sm1 Invasión leve en la muscular de la mucosaSm2 Invasión intermediaSm3 Invasión submucosa profunda extendida
hasta la muscularis propia
PÓLIPOS
Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición
Pólipo adenomatoso
detectado
Colonoscopia completa
Extirpacion colonoscópica
del pólipo
Seguimiento con
colonoscopia cada 3 años
POLIPOS NEOPLÁSICOS
INDICACIONES DE LA COLECTOMÍA:
Ptes con carcinoma residual Ptes con elevado riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos:
Márgenes positivos o menores de 2mm Mala diferenciación Invasión nivel 4 Invasión vascular o linfática
PÓLIPOS
Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición
POLIPOS NO NEOPLÁSICOS
• Hiperplásicos• Inflamatorios• Hamartomatosos• De la mucosa
POLIPOS HIPERPLÁSICOS:• Son muy comunes en el colon• Menores de 5mm• No tienen displasia• Los mayores de 2cm tienen riesgo de degeneración maligna• Pueden ser foco adenomatoso y displasia
PÓLIPOS
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POLIPOS NO NEOPLÁSICOS
POLIPOS INFLAMATORIOS:• Se ven en el contexto de una enfermedad inflamatoria intestinal.• No son premalignos.
POLIPOS HAMARTOMATOSOS:
Síndrome de Peutz-Jeghers Consiste en pigmentación en áreas mucocutáneas y hamartomas de musculo liso en el tracto GI.
Poliposis Juvenil: Es una de las causa mas comunes de sangrado GI en los niños.
Poliposis múltiple del colon: 10% de riesgo de cáncer en el tracto GI
PÓLIPOS
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POLIPOS NO NEOPLÁSICOS
POLIPOS HAMARTOMATOSOS:
Síndrome de Cowden: Hamartomas en los 3 estratos embrionarios: (cáncer de tiroides, de seno, tricolemomas y cáncer GI
Síndrome de Ruvalcaba–Myre Smith: Alteraciones del desarrollo,: microcefalia
Síndrome de Cronkhite-Canadá: Cambios en la epidermis (alopecia, pigmentación cutánea, atrofia de uñas)
PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
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CANCER COLORECTAL
Esporádico (75%)
Familiares(10-15%)
Síndromes de Poliposis
hereditarios
Síndromes no polipósicos
hereditarios.
PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
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LA POLIPOSIS HEREDITARIA:(Pólipos intestinales múltiples y manifestaciones extraintestinales asociadas)
PAF: Mutación en el brazo largo del cromosoma 5 en el gen APC. Tienen riesgo de casi 100% a los 50 años. Existen algunas variantes:
TRATAMIENTO:1. Colectomía profiláctica con anastomosis iliorectal2. Proctocolectomía con bolsa de anastomosis ilioanal.
Síndrome de Gardner: adenomas colónicos y en ID, tumores desmoides
abdominales, osteomas, lipomas, fibromas y quistes sebáceos.
Síndrome de Turcot: Poliposis intestinal y en SNC
PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
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POLIPOSIS HEREDITARIA
Poliposis colónica adenomatosa
atenuada
10-100 pólipos en el colón derecho.
Síndrome de adenoma plano
hereditario.
Alto riesgo de cáncer colorectal
PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
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SINDROME NO POLIPOSICO HEREDITARIO
Síndrome de Lynch I (región proximal
del colon)
Ptes jóvenes.Aprox 70%
desarrollará cáncer
Síndrome de Lynch II (tumores colónicos, de endometrio, gástricos, tracto urinario alto, ovario,
páncreas y de mama)
5-7% desarrollará cáncer.
DIAGNÓSTICO
Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición
• La mayoría son adenocarcinomas• La extirpación local amplia en la pelvis usualmente es imposible por estar en
contacto con el sistema urogenital.• Para el tto si es necesario se debe sacrificar la continencia fecal y la función sexual.
DIAGNÓSTICO• Tacto rectal: informa sobre el tamaño, consistencia, la ulceración y la fijación de
tejidos blandos.• La exploración proctoscópica y ecografía endorrectal (endosonografía): nos
permite ver el estado del tumor (T) ayuda a tomar una decisión qca adecuada.
DIAGNÓSTICO
Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición
DIAGNÓSTICO
Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición
DIAGNÓSTICO
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Evaluación local: (T)
Evaluación regional: La estadificación de los ganglios linfáticos . TC, ultrasonografía endoscópica, RMN, examen
pélvico y anticuerpos monoclonales..
Evaluación sistémica: RX de tórax, TC abdominal,
angioresonancia, pruebas de función hepática, PET
(metástasis, recurrencia tumoral), antígeno
carcinoembrionario.
TRATAMIENTO
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TTO QCO
Procedimientos que conservan los esfínteres
funcionales
Anastomosis coloanal
Resecciones abdominoperineales
Comprende la extirpación del extremo distal del colon, así como el recto y el ano
Casos donde el tumor invade el esfínter anal o pte con función pobre de dicho esfínter.
TRATAMIENTO
Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición
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CLASIFICACIÓN DE TUMORES DE RECTO SEGÚN SU UBICACIÓN ANATÓMICA EN RELACIÓN AL BORDE ANAL
Lesiones del Recto distal
0-6 cm
Lesiones del Recto medio
6-10 cm
Lesiones del recto proximal
11-15 cm
Tumores del recto
sigmoide
<15 cm
TRATAMIENTO
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EXTRIPACIÓN LOCAL
Endocopicamente
Fulguración Radiación
intracavitaria
Dentro de los primeros 1º cm de recto
Móviles al dia siguiente al tracto GI
Sin invasión linfática o vascularT2 N0 o menos
Microcirugía endoscópica transanal,
transesfintéricatranscoccigeamente
TRATAMIENTO
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PRINCIPALES PROCEDIMIENTOS
QCOS
Abordaje transabdominal
Reseccion abdominoperineal
Resección anterior baja
Anastomosis coloanal
Vía transesfinterina (york-Massom)
Vía transacra Kraske
TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO
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PTES CON CANCER DE RECTO LOCALMENTE AVANZADO
Tratamiento multimodal
radioterapia
Resección del tumor en bloque con los órganos comprometidos.
Radioterapia y quimioterapia
intraoperatoria.
TRATAMIENTO
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RECURRENCIA 2 AÑOS
Hígado 50%
Pulmón 10-20%
Hueso 5%
Cerebro <5%
TRATAMIENTO
CANCER DE ANO
CANCER DE ANO
1. Poco frecuente. 1-2% de los cáncer de colon2. 4to cáncer mas común en VIH (+)
3. Incidencia: 1 por cada 100.000 mas frecuente en ancianos y mujeres
1. Asociado con el VPH y relaciones sexuales de riesgo. Incidencia de 35 por cada 100.000 en HSH
2. incidencia : HSH VIH + :93% / HSH VIH - : 60%
CANCER DE ANO
CA epidermoide es el mas común
(83%)
AdenocarcinomaMelanomaSarcomalinfomas
Afecta mas mujeres que
hombres 1,4:1
IncidenciaPico en la sexta
decada
El ca del margen anal afecta mas a hombres y el del
canal anal afecta a las mujeres
CANCER DE ANO
Trauma físico crónico
tabaquismo
Infecciones (bacterianas, vírales)
Antecedente de radiación ionizante
VIH+VPH(16,18)
FACTORES DE RIESGO
DEFINICION Y ANATOMIA
Canal anal y margen anal Ganglios femorales e inguinales superficiales
Línea dentada y canal anal proximal
Ganglios hipogástricos, pudendos internos y obturadores
metástasis Extrapelvicas son muy infrecuentes <10% (7% hígado, 2%pulmo, 1% resto de órganos)
DRENAJE LINFATICO
Crecimiento local agresivo
Enfermedad avanzada 50%
Compromiso ganglionar 30-45%
Compromiso linfático es relacionado con el
tamañoTumores <2cm: (<15%)
Tumores 2-5 cm:(35% de incidencia)
Tumores >5cm(>40%)
CANCER DE ANO
Aprox. 65% se cura
30% dolor, sangrado, sensación de masa rectal
usualmente el hallazgo es incidental al examen rectal o por adenopatía inguinal
CANCER DE ANO
DIAGNOSTICO
tamizaje S: 81% E:63%VPP: 46% VPN:95%
Recomendaciones: no relaciones sexuales, no cremas o enemas en las 24 hrs previas.
CITOLOGIA ANAL
• Usa los mismos criterios del sistema Bethesda para evaluación y clasificación del Ca. Cérvix.
Normal ASCUS. cel. escamosas atípicas de significado indeterminado)
LIEB. lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
LIEA. lesión intraepitelial escamosa de alto grado. NIA 2 NIA 3 o Ca in situ
INSUFICIENTE
CLASIFICACION
NIA 1 NIA 3Zona de
transformación o unión escamo
columnar
CANCER DEL CANAL ANAL
ESTADIFICACIÓN