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Cáncer Primario de Origen DesconocidoDr. Arturo Melgar Pliego
R3 de Medicina Interna
Objetivo
Conocer su Definición Conocer sus Clasificaciones Conocer sus estirpes histológicas mas frecuentes Conocer sus características Clínicas Conocer su Abordaje Diagnostico
Conocer, hasta Donde Buscar el Tumor Primario
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Introducción:
Los COD representan el 3% de todos los diagnósticos de cáncer.
Grupo heterogéneo, con gran variedad de presentaciones clínicas y hallazgos patológicos.
Al diagnóstico generalmente se presenta como neoplasia avanzada, rara vez es curable y suele ser refractaria a la quimioterapia.
Las nuevas técnicas de imagen y anatomía patológica han dado lugar a un aumento del diagnostico de cáncer primario “desconocido”.
Cancer of Unknown Primary Site. Gauri R. Varadhachary, M.D., Martin N. Raber, M.D. N Engl J Med 2014;371:757-65.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Definición:
Grupo heterogéneo de cáncer metastásico cuyo sitio anatómico primario permanece oculto después de una investigación detallada.
Briasoulis E, Tolis C, Bergh J, Pavlidis N. ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and followup of cancers of unknown primary site (CUP). Ann Oncol 2005;16:Suppl 1:i75-i76
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Fernández Cotarelo M, Guerra Vales JM. Aspectos fundamentales del diagnóstico del cáncer de origen desconocido. Rev. Clin. Esp.2009; 209(07) :347-51
COD representa 3% de todos los diagnósticos de cáncer
Incidencia anual de 7-12 casos por 100.000/Año
Representa el 8°tipo de cáncer más frecuente y la 4ª causa más común de muerte por cáncer.
Afecta con más frecuencia a varones (5:4) en la séptima década de la vida.
Epidemiología:
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Fernández Cotarelo M, Guerra Vales JM. Aspectos fundamentales del diagnóstico del cáncer de origen desconocido. Rev. Clin. Esp.2009; 209(07) :347-51
Epidemiología:
Edad promedio 65 años.
Supervivencia Global de 6 a 12 meses.
Solo el 20% son sensibles a Quimioterapia
Pronostico Malo
Supervivencia a 5 años del 11%
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Briasoulis E, Pavlidis N. Cancer of unknown primary origin. The oncologist. 1997; 2: 142-152.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Etiología
Hipótesis:
El tumor primario retrocede luego de la metástasis o permanece en su expresión mínima y no es detectable
El tumor primario fue erradicado por la respuesta inmunológica del cuerpo
Park, Jong Sun et al. “Detection of Primary Sites in Unknown Primary Tumors Using FDG-PET or FDG-PET/CT.” BMC Research Notes 4 (2011): 56.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Desconocida
Características del COD
La biología única de estos tumores permanece desconocida.
Diseminación precoz
Ausencia clínica del COD en la presentación
Agresividad
Patrón metastasico no predecible
Park, Jong Sun et al. “Detection of Primary Sites in Unknown Primary Tumors Using FDG-PET or FDG-PET/CT.” BMC Research Notes 4 (2011): 56. PMC. Web. 12 Aug. 2015.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Clasificación:
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Cancer of Unknown Primary Site. Gauri R. Varadhachary, M.D., Martin N. Raber, M.D. N Engl J Med 2014;371:757-65.
Clasificación:
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Briasoulis E, Pavlidis N. Cancer of unknown primary origin. The oncologist. 1997; 2: 142-152.
Características Clínicas
Park, Jong Sun et al. “Detection of Primary Sites in Unknown Primary Tumors Using FDG-PET or FDG-PET/CT.” BMC Research Notes 4 (2011): 56. PMC. Web. 12 Aug. 2015.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Se desarrollan síntomas o signos en relación con la localización de las lesiones metastasicas.
Un 60% de los paciente tiene más de dos lugares afectados al momento de la clínica.
Los Ganglios linfáticos, Hígado, Pulmón, Hueso y Pleura son los más comúnmente afectadas.
El deterioro generalizado y la perdida de peso son los signo mas frecuentes
Características Clínicas
Park, Jong Sun et al. “Detection of Primary Sites in Unknown Primary Tumors Using FDG-PET or FDG-PET/CT.” BMC Research Notes 4 (2011): 56. PMC. Web. 12 Aug. 2015.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
La mayoría de pacientes tiene Anorexia, perdida de peso y fatiga.
Síntomas mas frecuente es dolor en el 75%
Otros Síntomas frecuentes son los: Respiratorios Digestivos Hepatomegalia Ascitis Nódulos cutáneos Dolor Óseo
Diagnostico
Clinical guideline – Metastatic malignant disease of unknown primary origin, 2010.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Fase diagnóstico inicial
Identificar un sitio primario, el cual podría guiar la decisión terapéutica.
Determinar malignidad no epitelial, la cual podría ser tratada de acuerdo a su origen (linfoma, melanoma, sarcoma y tumor de células germinales).
Establecer malignidad epitelial metastásica sin un sitio de origen conocido.
Diagnostico
Park, Jong Sun et al. “Detection of Primary Sites in Unknown Primary Tumors Using FDG-PET or FDG-PET/CT.” BMC Research Notes 4 (2011): 56. PMC. Web. 12 Aug. 2015.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Es sumamente importante tener una adecuada: Anamnesis
Antecedentes Laborales Cirugías Previas etc.
Exploración Física Meticulosa y Repetida
Piel Ganglios Cuello Tórax Abodmen Tacto Rectal Genitales Mama Etc.
Diagnostico
Park, Jong Sun et al. “Detection of Primary Sites in Unknown Primary Tumors Using FDG-PET or FDG-PET/CT.” BMC Research Notes 4 (2011): 56. PMC. Web. 12 Aug. 2015.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Evaluación incluye anamnesis y examen físico completo, exámenes de laboratorio e imagen, aunque a menudo no se logra identificar el foco primario.
En mujeres, incluir evaluación ginecológica y mamografía.
En hombres, incluir examen de próstata y medición de antígeno prostático específico.
Elección de los nuevos procedimientos depende de la interpretación de la biopsia inicial.
Diagnostico
Park, Jong Sun et al. “Detection of Primary Sites in Unknown Primary Tumors Using FDG-PET or FDG-PET/CT.” BMC Research Notes 4 (2011): 56. PMC. Web. 12 Aug. 2015.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
PavlidisN, FizaziK. Carcinoma of unknown primary. Crit Rev Oncol Hematol. 2009 Mar; 69 (3): 271-8.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Diagnostico
Exploración lo mas concreta y dirigida.
La exploración va dirigida a diagnosticar tumores tratable y no a diagnostica a toda cosa el Tumor primario.
Se recomienda una exploración por sistemas
PavlidisN, FizaziK. Carcinoma of unknown primary. Crit Rev Oncol Hematol. 2009 Mar; 69 (3): 271-8.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Como Buscar el
CPOD
Histopatología
Inmunohistoquimica
Tecnología Molecular
Estudios de Imágenes
Radiología Convencional
Ultrasonido
PET scan
TAC & RMN
Estudios Endoscópicos
Panendoscopia
Broncoscopia Colonoscopia Proctoscopia Colposcopia
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Diagnostico Histopatológico
Microscopia óptica continúa siendo el primer paso a seguir en la identificación del tipo de tumor.
Permite clasificar las neoplasias en: adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado (70%), carcinoma poco diferenciado (15-20%), neoplasia poco diferenciada (5%), carcinoma epidermoide, carcinoma neuroendocrino y otros. (1%)
IHQ aporta información de gran valor, neoplasias poco diferenciadas.
Estudios de biología molecular y citogenética aportan información en tumores con marcadores genéticos específicos.
Cancer of Unknown Primary Site. Gauri R. Varadhachary, M.D., Martin N. Raber, M.D. N Engl J Med 2014;371:757-65.
PavlidisN, FizaziK. Carcinoma of unknown primary. Crit Rev Oncol Hematol. 2009 Mar; 69 (3): 271-8.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Diagnostico
PavlidisN, FizaziK. Carcinoma of unknown primary. Crit Rev Oncol Hematol. 2009 Mar; 69 (3): 271-8.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Diagnostico
Inmunohistoquimica
PavlidisN, FizaziK. Carcinoma of unknown primary. Crit Rev Oncol Hematol. 2009 Mar; 69 (3): 271-8.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Diagnostico
Marcadores Tumorales
Se considera la determinación de niveles séricos de PSA, α-FP y β-HCG.
Guías europeas recomiendan la determinación de PSA, α-FP y β-HCG
Guías norteamericanas incluyen el CA 125.
PavlidisN, FizaziK. Carcinoma of unknown primary. Crit Rev Oncol Hematol. 2009 Mar; 69 (3): 271-8.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Diagnostico
PavlidisN, FizaziK. Carcinoma of unknown primary. Crit Rev Oncol Hematol. 2009 Mar; 69 (3): 271-8.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Diagnostico
Eur Radiol 2009; 19: 731-44.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Diagnostico
Tasa de detección del tumor primario 37% Sensibilidad 84% Especificidad 84%
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Diagnostico
Adenocarcinoma
Constituyen aproximadamente el 70% de los COD.
Presentación clínica determinada por los lugares de afectación tumoral Hígado, pulmones, ganglios linfáticos, huesos.
Estudios clínicos deben centrarse principalmente en determinar la extensión de la enfermedad metastásica.
Primarios más frecuentemente identificados: pulmón, páncreas, árbol hepatobiliar y renal, correspondiendo a cerca de
dos tercios de los casos.
Park, Jong Sun et al. “Detection of Primary Sites in Unknown Primary Tumors Using FDG-PET or FDG-PET/CT.” BMC Research Notes 4 (2011): 56. PMC. Web. 12 Aug. 2015.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Diagnostico
Adenocarcinoma
Inmunohistoquímica: Identificación de tipos específicos
TAC abdominal: Sensibilidad: 10 a 35 %
PET –Scan: Sensibilidad: 20 a 30 %
Determinación de PSA sérico en hombres. Mamografía en mujeres con adenopatías axilares sospechosas. Estudios radiológicos o endoscópicos.
Park, Jong Sun et al. “Detection of Primary Sites in Unknown Primary Tumors Using FDG-PET or FDG-PET/CT.” BMC Research Notes 4 (2011): 56. PMC. Web. 12 Aug. 2015.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Diagnostico
Carcinoma poco Diferenciado Representan el 15-20 % de los COD.
Alta frecuencia de afectación mediastínica y retroperitoneal TAC de abdomen y pelvis de forma rutinaria.
Diagnóstico de un tumor de células germinales es de particular importancia, debido a la buena respuesta a la quimioterapia.
Altas concentraciones séricas de B-HCG y AFP puede sugerir el diagnóstico.
La tinción inmunohistoquímica puede ser útil en tumores específicos. Identificación del primario en el 10-20% de los casos.
Park, Jong Sun et al. “Detection of Primary Sites in Unknown Primary Tumors Using FDG-PET or FDG-PET/CT.” BMC Research Notes 4 (2011): 56. PMC. Web. 12 Aug. 2015.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Diagnostico
Neoplasias poco Diferenciado Representan menos del 5 % de los COD.
Certeza de malignidad, pero imposibilidad de distinguir entre carcinoma, sarcoma o neoplasia hematológica basado en MO.
Entre 35-65% resultan ser Linfomas no-Hodgkin, por lo que la IHQ se deben incluir anticuerpos contra el LCA, CD45.
Diagnóstico preciso es esencial ya que la terapia de estos tumores es muy diferente y puede ser curativa en algunos casos.
Park, Jong Sun et al. “Detection of Primary Sites in Unknown Primary Tumors Using FDG-PET or FDG-PET/CT.” BMC Research Notes 4 (2011): 56. PMC. Web. 12 Aug. 2015.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Diagnostico
Carcinomas de Células Escamosas Representa alrededor del 5 % de los COD.
Presentación clínica determinada por la zona predominante de metástasis: Linfadenopatía cervical media y superior :
Con mayor frecuencia debida a cáncer de cabeza y cuello. Evaluación más profunda a menudo incluye la TAC de cabeza
y cuello, laringoscopia directa y nasofaringoscopía.
PET se debe realizar si el sitio primario no puede ser identificado por TAC o endoscopia.
Park, Jong Sun et al. “Detection of Primary Sites in Unknown Primary Tumors Using FDG-PET or FDG-PET/CT.” BMC Research Notes 4 (2011): 56. PMC. Web. 12 Aug. 2015.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Diagnostico
Carcinomas de Células Escamosas
Linfadenopatía inguinal: Mayor parte de los pacientes tienen un sitio primario detectable
en área genital o anorrectal. Evaluación ginecológica y urológica, Tacto rectal y anoscopía se
debe realizar en ambos sexos.
Adenopatía en otros sitios: Por lo general representa una metástasis por cáncer de pulmón
primario.
Park, Jong Sun et al. “Detection of Primary Sites in Unknown Primary Tumors Using FDG-PET or FDG-PET/CT.” BMC Research Notes 4 (2011): 56. PMC. Web. 12 Aug. 2015.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Diagnostico
Carcinoma Neuroendocrino Representan cerca del 1 % de los COD
Carcinoma NE de bajo Grado: Carcinoide metastásico o tumores de células de los islotes Presentación sin un sitio primario evidente Generalmente con metástasis hepáticas. En algunos pacientes, sitios primarios identificados en intestino
o páncreas.
Park, Jong Sun et al. “Detection of Primary Sites in Unknown Primary Tumors Using FDG-PET or FDG-PET/CT.” BMC Research Notes 4 (2011): 56. PMC. Web. 12 Aug. 2015.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Diagnostico
Carcinoma Neuroendocrino Representan cerca del 1 % de los COD
Carcinoma NE de Alto Grado: Es mas agresivo Metástasis a múltiples lugares
Ganglios linfáticos Retroperitoneo Mediastino
Suelen ser carcinoides Intestino Páncreas
Park, Jong Sun et al. “Detection of Primary Sites in Unknown Primary Tumors Using FDG-PET or FDG-PET/CT.” BMC Research Notes 4 (2011): 56. PMC. Web. 12 Aug. 2015.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Tratamiento
Tratamiento específico en los casos en que es posible identificación de primario.
Enfermedad en situ es susceptible de cirugía y/o radioterapia.
Terapia sistémica debe ser considerada para enfermedad diseminada.
En la mayoría de los casos, el sitio primario no puede ser identificado
Cancer of Unknown Primary Site. Gauri R. Varadhachary, M.D., Martin N. Raber, M.D. N Engl J Med 2014;371:757-65.
PavlidisN, FizaziK. Carcinoma of unknown primary. Crit Rev Oncol Hematol. 2009 Mar; 69 (3): 271-8.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Tratamiento
Regímenes de quimioterapia empírica han mejorado los resultados.
Con una mediana de sobrevida de 10 a 12 meses.
Tasas de sobrevida a dos años de 20 –25%.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Tratamiento
Subgrupo Favorable
Mujer con adenocarcinoma papilar de cavidad peritoneal
Mujer con adenocarcinoma que involucra sólo nódulos axilares
Carcinoma de células escamosas que involucra nódulos cervicales
Cancer of Unknown Primary Site. Gauri R. Varadhachary, M.D., Martin N. Raber, M.D. N Engl J Med 2014;371:757-65.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Tratamiento
Subgrupo Favorable
Carcinoma neuroendocrino poco diferenciado: Hombre con metástasis Oseas y APE elevado (adenocarcinoma)
Adenopatía inguinal aislada (Carcinoma escamoso)
Paciente con tumor único, pequeño y potencialmente resecable
Cancer of Unknown Primary Site. Gauri R. Varadhachary, M.D., Martin N. Raber, M.D. N Engl J Med 2014;371:757-65.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Tratamiento
Subgrupo No Favorable
Adenocarcinoma metastásico a hígado u otros órganos
Ascitis maligna no papilar (adenocarcinoma)
Metástasis cerebrales múltiples ( adenocarcinoma o escamoso)
Metástasis múltiples pulmonares/pleurales (adenocarcinoma)
Enfermedad metastásica ósea múltiple (adenocarcinoma)
Cancer of Unknown Primary Site. Gauri R. Varadhachary, M.D., Martin N. Raber, M.D. N Engl J Med 2014;371:757-65.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Tratamiento
NCCN.Practice guidelines in oncology: Occult primary. Version 2010. National Comprehensive Cancer Network, Inc.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Pronostico
El pronóstico global del COD es malo.
Mediana de sobrevida de 5-12 meses.
Variación según histología del tumor y localización.
Sobrevida no es mejor en los pacientes en los que se identifica la neoplasia primaria.
Protocolos actuales recomiendan un manejo diagnóstico y terapéutico de acuerdo a características clínicas e histopatológicas.
Cancer of Unknown Primary Site. Gauri R. Varadhachary, M.D., Martin N. Raber, M.D. N Engl J Med 2014;371:757-65.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Conclusiones
Mejora en técnicas de imagen y anatomía patológica ha dado lugar a un aumento del diagnostico de COD.
Biopsia de los sitios más accesibles debe realizarse lo antes posible.
Pronóstico desfavorable en pacientes con múltiples sitios de metástasis, adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado, mayor edad.
Medición de marcadores tumorales no debe utilizarse como prueba de diagnóstico, aunque, puede ser útil en el pronostico y seguimiento de respuesta al tratamiento.
Cáncer Primario de Origen Desconocido
Conclusiones
Los protocolos actuales de manejo del COD NO se basan en la búsqueda de la neoplasia primaria, sino en la identificación de los pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento que prolongue su supervivencia, de acuerdo a las características clínicas e histopatológicas de cada caso.
Al optimizar el estudio diagnóstico, evitaremos además pruebas infructuosas en pacientes con escasas posibilidades terapéuticas y mal pronóstico a corto plazo.