CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COPD

Cập nhật Chẩn đoán & Điều trị COPDtheo GOLD 2017 và các Khuyến cáoGS.TSKH.BS. Dương Qúy SỹĐại Sứ Hội Hô hấp Châu Âu tại Việt Nam. Thành viên GINA và GOLDKhoa Sinh lý -Thăm dò Chức năng. BV Cochin - ĐH Y Khoa Paris DescartesKhoa Hô hấp, Dị ứng và Hồi sức. Đại học Y khoa Penn State - Hoa KỳTrường CĐYT Lâm Đồng

HỘI NGHỊ KHOA HỌC HƯỞNG ỨNG NGÀY THẾ GIỚI

PHÒNG CHỐNG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

- 16/11/2016 -

GOLD NATIONAL LEADERS

Lãnh đạo GOLD các Quốc gia

Lãnh đạo GOLD các Quốc gia

TÓM TẮT NHỮNG ĐIỂM MỚI TRONG KHUYẾN CÁOCHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN

Định nghĩa COPD đã được xem lại để có thể đưa vào sựtác động của triệu chứng và vai trò của sự bất thườngnhu mô phổi và đường dẫn khí trong việc hình thànhCOPD

Nguồn gốc của sự hình thành COPD đã được thảo luậnvà có sự liên quan giữa yếu tố chủ thể (host factors) vàmôi trường phơi nhiễm (environmental exposures)

COPD: phổ biến, dự phòng – điều trị được, đặc trưngbởi triệu chứng hô hấp trường diễn và giới hạn luồngkhí do bởi bất thường đường dẫn khí và/hoặc phếnang thường do tiếp xúc với các hạt hoặc khí độc hại

Triệu chứng hô hấp thường gặp là khó thở, ho và/hoặc khạc đàm được người bệnh ghi nhận

Yếu tố nguy cơ chính là thuốc lá, tuy nhiên tiếp xúc vớinhững yếu tố môi trường như nhiên liệu sinh khối vàô nhiễm không khí cũng có thể là nguy cơ. Bên cạnhđó, còn có yếu tố chủ thể tiên định của cá thể bịCOPD. Bao gồm, bất thường về di truyền, về sự pháttriển và theo tuổi

CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUANĐIỂM CHÍNH YẾU

ĐỊNH NGHĨA 2016Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), a common preventable and treatable disease, is characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with an enhanced chronic inflammatory response in the airways and the lung to noxious particles or gases.

ĐỊNH NGHĨA 2017Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a common, preventable and treatable disease that is characterized by persistent respiratory symptoms and airflow limitation that is due to airway and/or alveolar abnormalities usually caused by significant exposure to noxious particles or gases.

CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN

ĐỊNH NGHĨA 2016COPD là bệnh phổ biến dự phòng và điều trị được, đặctrưng bởi giới hạn dòng khí thường là tiến triển và kết hợpvới tăng đáp ứng viêm ở đường dẫn khí và ở phổi với hạt vàkhí độc hại.

ĐỊNH NGHĨA 2017COPD là bệnh phổ biến dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi triệu chứng hô hấp trường diễn và giới hạn dòng khí dođường dẫn khí và/hoặc bất thường ở phế nang thường do bởi tiếp xúc với hạt và khí độc hại..


Woodruff PG. N Engl J Med 2016

Nguyên nhân, sinh bệnh học và GPB của COPD

Bệnh sinh Rối loạn phát triển phổi

Tăng suy giảm

Tổn thương phổi

Viêm ở phổi và hệ thống

Bệnh nguyênThuốc lá và ô nhiễm

Yếu tố chủ thể

Bệnh học Đường dẫn khí nhỏ rối loạn

hoặc bất thường

Khí phế thủng

Tác động hệ thống

Giới hạn dòng khí

Giới hạn dòng

khí trường diễn

Biều hiện LS Triệu chứng

Cơn kịch phát

Bệnh đồng mắc

Nguyên nhân, sinh bệnh học và bệnh học của COPDGOLD 2016

Bệnh ĐDK nhỏViêm ĐDKXơ và ứ đàm ĐDKTăng sức cản ĐDK

Phá hủy nhu môMất phần kết nối phếnangGiảm giật đàn hồi

GIỚI HẠN DÒNG KHÍ

Tần suất

o BOLD: COPD= 384 triệu/2010, tần suất chung: 11.7% (95% (CI) 8.4%–15.0%)

o 3 triệu người chết/năm

o Tăng tình trạng hút thuốc lá ở nước đang phát triển vàdân số già ở nước thu nhập cao: tần suất trong 30 nămtới và 2030 > 4,5 triệu người chết/năm do COPD và cóliên quan đến COPD

Bệnh đi kèm

o Bệnh tim mạch, rối loạn cơ xương, tiểu đường có liênquan đến thuốc lá, tuổi tác và COPD

o Ảnh hưởng đến sức khỏe, tương tác với điều trị COPD

o Nguyên nhân nhập viện và chi phí


Tử vong

o Tăng do tăng nạn hút thuốc lá

o Tăng tuổi già trên dân số thế giới nhất là ở nước có thunhập cao

Gánh nặng kinh tế

o Nước đang phát triển: chi phí trực tiếp ít quan trọnghơn ảnh hưởng công việc và hiệu suất gia đình vì khôngcó chính sách hỗ trợ

o 1 BN bị COPD phải có 1 người nghỉ làm để chăm sóc tạinhà (= 2người nghỉ)

Gánh nặng xã hội

o Nguyên nhân hàng thứ 5 của giảm DALY


Yếu tố di truyền

o Nguy cơ gia đình bị giới hạn dòng khí đã đượcquan sát thấy ở người hút thuốc lá có quan hệ anhchị em bị COPD nặng yếu tố di truyền + môitrường sự nhạy cảm

o Đơn gen: matrix metalloproteinase 12 (MMP12)

Tuổi và giới

o Nữ: nhạy cảm hơn? Bị nặng hơn?

o GPB: tổn thương đường dẫn khí nặng hơn namgiới với cùng mức độ phơi nhiễm với khói thuốc lá

CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUANYẾU TỐ ẢNH HƯỞNG VÀ GÂY TIẾN TRIỂN

Lung growth and developmentCHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUANTIẾN TRIỂN CỦA FEV1 THEO THỜI GIAN

FEV1

Lứa tuổi

khảo sát

Phơi nhiễm với các hạt độc hạio Ô nhiễm không khí: ảnh hưởng sự trưởng thành và phát

triển của phổio Children’s Health Study: nồng độ cao NO2 và hạt < 2.5 μm

(PM2.5) giảm chức năng hô hấp 5 lần (FEV1 < 80% tiênđoán) giảm NO2, PM2.5: giảm nguy cơ giảm CNHH

o Tương quan phơi nhiễm ngắn với mức cao và dài hạn vớimức thấp vẫn chưa rõ

Điều kiện kinh tế xã hộio Thấp tăng nguy cơ bị COPD; Vai trò sự nghèo khó: chưa

rõ Hen và Tăng phản ứng tính PQo Tăng phản ứng tính PQ yếu tố tiên đoán độc lập cho

COPD và tử vong, nguy cơ giảm CNHH


Kim V. Chest 2011; 140(3): 626-33.

VPQ mãno Fletcher và cs: không có mối liên quan đến sự tăng suy

giảm CNHHo Tăng tiết nhầy tang suy giảm FEV1o Người trẻ hút thuốc lá + VPQ mãntăng nguy cơ bị

COPDo Tăng nguy cơ số lần và mức độ năng cơn kịch phát

Nhiễm trùngo HIV: tăng khởi phát khí thủng phổi và COPD do thuốc láo Lao:

+ nguy cơ cho COPD+ vừa chẩn đoán phân biệt vừa là bệnh đồng mắc


Bệnh học

o Thay đổi ở đường dẫn khí, nhu mô phổi và mạch máu phổi

o Tổn thương viêm mãn tính: tăng hiện diện TB viêm

o Viêm và thay đổi cấu trúc ở đường dẫn khí tăng theo độnăng bệnh và tồn tại sau ngưng thuốc lá

o Viêm hệ thống: +/- , có vai trò trong bệnh đồng mắc

Bệnh sinh

o Stress oxit hóa

o Mất cân bằng Protease – Antiprotease

o TB viêm: + tăng ĐTB, BCĐN trung tính, Lympho Tc1, Th1, Th17 và ILC3 + một số BN: tăng BC ái toan, Th2/ILC2 (ACOS)

o Chất gây viêm: cytokine và tiền cytokine, yếu tố tăng trưởng

CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUANBỆNH HỌC, BỆNH SINH VÀ SINH LÝ BỆNH

Sinh lý bệnho Giới hạn dòng khí và hiện tượng bẫy khío Bất thường về trao đổi khío Tăng tiết nhầyo Tăng áp phổio Đợt kịch phát: Viêm phổi, huyết khối, suy tim cấpToàn thâno Tổn thương cơ xương và suy kiệto Bệnh tim mạch do thiếu máu cục bộo Suy tim, Loãng xươngo Thiếu máu, Tiểu đườngo Hội chứng chuyển hóa

CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUANBỆNH HỌC, BỆNH SINH VÀ SINH LÝ BỆNH

CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU- CHẨN ĐOÁN -

CÁC TRIỆU CHỨNG• Khó thở• Ho mãn tính• Khạc đàm

YẾU TỐ NGUY CƠ• Yếu tố chủ thể• Thuốc lá• Nghề nghiệp• Ô nhiễm trong nhà/ngoài

PHẾ DUNG KÝCần thiết để chẩn đoán

CON ĐƯỜNG ĐI ĐẾN CHẨN ĐOÁN COPD

CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU- TRIỆU CHỨNG -

Dấu chỉ điểm chính cho chẩn đoán COPD

Nếu những dấu hiệu này có ở người >40 tuổiCần thực hiện Phế dung ký

Khó thở: Tiến triển theo thời gianXấu hơn khi gắng sứcTrường diễn

Ho mãn tính: Có thể từng đợt và không có đàmKhó khè tái phát

Khạc đàm mãn tính Không có dạng nào có thể cho là COPDNhiễm trùng hô hấp dưới tái phátBệnh sử có yếu tố nguy cơ: Chủ thể (gen, bẩm sinh/phát triển bất thường…)

Hút thuốc láKhói bếp và nhiên liệu sưởi ấmBụi nghề nghiệp, hơi, khói, khí và hóa chất

Tiền sử gia đình COPD và/hoặc yếu tố niên thiếu:Cân nặng thấp lúc sanh, nhiễm trùng hô hấp thời ấu thơ

Nhiễm trùng hô hấp dưới tái phát

CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU- TRIỆU CHỨNG -

GOLD 2016

CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU- PHẾ DUNG KÝ -

Phế dung ký - Bình thường Phế dung ký – Tắc nghẽn

Phân độ nặng của giới hạn dòng khí (dựa vào FEV1 sau hít thuốc DPQ)Bệnh nhân có FEV1/FVC <0,70

NhẹTrung bìnhNặngRất nặng

CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU- ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI THEO GOLD 2016 -

Ng

uy

cơ

(Ph

ân

bậc

GO

LD

giớ

ih

ạn

luồ

ng

kh

í)

Ng

uy

cơ

(Tiề

nc

ăn

cơ

nk

ịch

ph

át)

mMRC 0-1

CAT< 10

mMRC >2

CAT >10

Triệu chứng

(C)Ít triệu chứng

Nguy cơ cao

(D)Nhiều triệu

chứng

Nguy cơ cao

(A)Ít triệu chứng

Nguy cơ thấp

(B)Nhiều triệu

chứng

Nguy cơ thấp

Định nghĩa

Đợt kịch phát COPD được định nghĩa là đợt cấp tính xấu đi củatriệu chứng hô hấp và cần phải điều trị phối hợp thêm. Tình trạngnày được phân loại: nhẹ (ĐT=SABD), trung bình(ĐT=SABD+ATB+oral CS), nặng (nhập viện/cấp cứu)

BC ái toan

BC ái toan: tăng tiên đoán đợt cấp COPD ở BN điều trị =LABA (không kèm ICS)

Đợt kịch phát: ICS/LBA vs LABA hiệu quả điều trị tốt hơn ở BN cóBC ái toan cao

Chỉ điểm sinh học của nguy cơ đợt kịch phát

Tiên đoán hiệu quả điều trị với ICS trong dự phòng cơn KP

Đánh giá bệnh mãn tính khác đi kèm (Bệnh đồng mắc)

CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU- ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ ĐỢT KỊCH PHÁT -

“ABCD” của GOLD 2011 cập nhật

Bước phát triển từ PD ký PD ký + triệu chứng + đợt kịch phát

Có một số hạn chế quan trọng

o Không tốt hơn phân độ theo PD ký trong tiên đoán tỷ lệ tử vongvà một số kết quả sức khỏe khác

o Kết quả Nhóm D: bị thay đổi bởi 2 thông số: CNHH và/hoặc bệnhsử đợt kịch phát gây nhầm lẫn

o Do vậy công cụ đánh giá ADCD đã được đề nghị tách phân độ PD ký ra

Một số khuyến cáo điều trị: phân nhóm ADCD sẽ được thực hiệndựa vào triệu chứng của người bệnh và bệnh sử đợt kịch phát

PD ký + triệu chứng + bệnh sử đợt kịch phát: vẫn là vấn đề sốngcòn trong chẩn đoán, tiên lượng và xem xét các tiếp cận điều trịquan trọng khác

CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU- XEM LẠI ĐÁNH GIÁ PHỐI HỢP -

mMRC 0-1

CAT< 10 mMRC >2

CAT >10


Nguy cơ cao

(D)Nhiều triệu

chứng

Nguy cơ cao


Nguy cơ thấp

(B)Nhiều triệu

chứng

Nguy cơ thấp

Triệu chứng

Phế dung ký

xác định

chẩn đoán

Đánh giá giới

hạn dòng khí

Đánh giá triệu

chứng/nguy

cơ đợt KP

Tiền căn đợt

kịch phát

≥2 hoặc

≥1 Phải

nhập

viện

0 hoặc 1

Không

nhập

viện

Cụ thể hóa phương thức đánh giá theo ABCD

CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU- ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI -

Thiếu alpha-1 antitrypsin (AATD)

Hình ảnh học

Thể tích phổi và khả năng khuyếch tán

Độ bão hòa oxy và KMĐM

Thử nghiệm gắng sức và hoạt động thể lực

CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU- ĐÁNH GIÁ KHÁC -

CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT -

Ngưng thuốc lá

Vaccin phòng ngừa (chủng ngừa)

CHƯƠNG 3. DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ- NGƯNG THUỐC LÁ VÀ CHỦNG NGỪA -

Chủng ngừa cho COPD ổn định

Chủng ngừa cúm làm giảm bệnh nặng và tử vong ở BN COPDVaccin PPSV23 giảm tần suất bị Viêm phổi CĐ ở BN <65 tuổi + FEV1 <40% và BN cóbệnh đồng mắc (Chứng cứ B)Dân số ≥65 tuổi: PCV13 làm giảm du khuẩn huyết và bệnh lý do phế cầu nặng vàxâm lấn (Chứng cứ B)

CHƯƠNG 3. DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ- THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD ỔN ĐỊNH -

Thuốc dùng duy trì trong COPD

Thuốc Hít (mcg) Phun KD Uống Tiêm (mg) Tg tác dụng (h)(mg/ml)



Thuốc Hít (mcg) Phun KD (mg/ml) Uống Tiêm (mg) Tg tác dụng (h)



Thuốc Hít (mcg) Phun KD Uống Tiêm (mg) Tg tác dụng (h)(mg/ml)



ĐIỀU TRỊ KHÁC

CHƯƠNG 3. DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ- ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ, GIẢM NHẸ, CUỐI ĐỜI -

CHƯƠNG 3. DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ- ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP -

CHƯƠNG 4. ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH- MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ -

Mục tiêu điều trị COPD giai đoạn ổn định

• Giảm triệu chứng• Cải thiện khả năng gắng sức• Cải thiện tình trạng sức khỏe

và

• Dự phòng bệnh tiến triển• Dự phòng và điều trị đợt KP• Giảm tử vong

Giảm triệu chứng

Giảm nguy cơ

Khói thuốc lá

Ô nhiễm trong nhà và bên ngoài

Phơi nhiễm nghề nghiệp

CHƯƠNG 4. ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH- XÁC ĐỊNH VÀ GIẢM TIẾP XÚC VỚI YẾU TỐ NGUY CƠ -

CHƯƠNG 4. ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH- ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC -



Điều trị bằng thuốc ban đầu

Nhóm bệnh nhân Nên chọn đầu tiên Chọn thay thế Thuốc khác có thể

GOLD 2016

GOLD 2017

mMRC 0-1

CAT< 10 mMRC >2

CAT >10


Nguy cơ cao

(D)Nhiều triệu

chứng

Nguy cơ cao


Nguy cơ thấp

(B)Nhiều triệu

chứng

Nguy cơ thấp

Triệu chứng

Phế dung ký

xác định

chẩn đoán

Đánh giá giới

hạn dòng khí

Đánh giá triệu

chứng/nguy

cơ đợt KP

Tiền căn đợt

kịch phát

≥2 hoặc

≥1 Phải

nhập

viện

0 hoặc 1

Không

nhập

viện

Cụ thể hóa phương thức đánh giá theo ABCD

CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU- ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI -

Nhóm A ► Phải cho thuốc giãn PQ: có thể loại tác dụng ngắn hay dài

► Phải duy trì nếu cải thiện triệu chứng

Đánh giáhiệu quả


Nhóm A

Tiếp tục, ngưng hoặc thửthuốc giãn PQ nhóm khác

Thuốc giãn phế quản

Nhóm B ► Điều trị ban đầu là LABD, SABD nếu cần theo nhu cầu

► Không có khuyến cáo cho việc chọn LABD nào, phụ thuộc vào cảm nhậncủa BN về giảm triệu chứng


LAMA + LABA

Thuốc GPQ tác dụng dài(LABA hoặc LAMA)

Triệu chứngvẫn còn

Nhóm B

Nhóm C ► Ban đầu là LABD, LAMA >LABA trong dự phòng kịch phát LAMA► Vẫn còn kịch phát: thêm LABD thứ 2 (LABA/LAMA) hoặc dùng LABA/ICS. Do ICS tăng nguy cơ viêm phổi ở 1 số BN chọn lựa đầu tay là LABA/LAMA


LAMA + LABA

Vẫn cònđợt kịch phát

Nhóm C

LABA + ICS

LAMA

Nhóm D ► Khuyến cáo dùng LABA/LAMA. ► Chọn lựa đầu tay LABA/ICS: nếu ACOS► Vẫn còn đợt kịch phát: LABA/LAMA/ICS. Đang nghiên cứu LABA/LAMA vs. LABA/LAMA/ICS


LAMA + LABA


Nhóm D

LABA + ICSLAMA

LAMA + LABA

+ ICS

Xem xét macrolide(tiền căn hút thuốc lá)

Xem xét RoflumilastNếu FEV1<50% và có

VPQ mãn


Vẫn cònTriệu chứng/đợt kịch phát

CHƯƠNG 4. ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH- ĐIỀU TRỊ KHÁC (Tab.4.9,p.94) -

Tự kiểm soát và đánh giá

Cai thuốc lá, chủng ngừa

Tập thể dục, phục hồi CNHH, tập gắng sức

Chế độ dinh dưỡng

Oxy liệu pháp

Thông khí cơ học không xâm lấn

Can thiệp qua nội soi và phẫu thuật

(Fig. 4.3, p. 9.3)

CHƯƠNG 4. ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNHĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC: OXY LIỆU PHÁP

Chỉ định Oxy liệu pháp cho bệnh nhân COPD

CHƯƠNG 5. ĐIỀU TRỊ ĐỢT KỊCH PHÁT- CÁC ĐIỂM CHÍNH YẾU -




CHƯƠNG 6. COPD VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC- CÁC ĐIỂM CHÍNH YẾU -

Bệnh đồng mắc (BĐM) ảnh hưởng lên diễn tiến bệnh

Không ảnh hưởng đến điều trị COPD và BĐM phải đượcđiều trị theo thông lệ (có bệnh COPD đi kèm)

K phổi thường gặp và là nguyên nhân tử vong chính yếu

Bệnh tim mạch là BĐM phổ biến và quan trọng của COPD

Loãng xương/trầm cảm thường gặp, quan trọng vàthường không được chẩn đoán, đi kèm với tình trạng sứckhỏe và dự hậu kém

Trào ngược DD-TQ làm tăng nguy cơ đợt kịch phát và tìnhtrạng sức khỏe kém

Nếu kèm nhiều bệnh đồng mắc , cần lưu ý việc điều trịthật đơn giản và dùng thuốc tối thiểu nhất

Trân trọng Cám ơn !

Health & Medicine

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COPD