carcinoma vesical (cancer de vejiga)

TÉLLEZ HERNÁNDEZ MARIANA 3710

DEFINICIÓN

Es una proliferación no regulada y excesiva de las células que invaden o se propagan en el tejido de la vejiga

EPIDEMIOLOGÍA

El cáncer de vejiga es el noveno cáncer más común a nivel mundial, con más de 330,000 casos diagnosticados cada año y más de 130 000 muertes.Es el segundo cáncer más común de las vías genitourinarias.

El cáncer de vejiga es la neoplasia maligna más común del tracto urinario, siendo el séptimo cáncer más común en los hombres y el número 17 en las mujeres.

La incidencia mundial es de 9 por cada 100,000 hombres y de 2 por cada 100,000 mujeres.En Latinoamérica, el cáncer de vejiga tiene una incidencia de 5.6 por cada 100,000 habitantes; en México corresponde al 14.4% de los cánceres genitourinarios, ubicándose como el cuarto más frecuente. La mortalidad en varones es de 3 por cada 100,000 y en mujeres de 1 por cada 100,000 con muy alta variación geográfica debido al acceso desigual a los servicios de salud.

La incidencia es mayor en blancos.Es más frecuente en varones (relación 2-3:1)Su edad de máxima incidencia se sitúa entre los 60 y 70 años

La mayor parte es de estirpe epitelial (transicional): 90% es urotelial; 6%, de células escamosas, y 2%, de adenocarcinomas

FACTORES DE RIESGO

El tabaquismo es el factor de riesgo más importante y aumenta el riesgo de padecer cáncer vesical de 2 a 3 veces. Se piensa que los causantes son la alfa y beta naftilamina.

Exposición ocupacional: en personas que trabajan con tintas, hules, petróleo, piel, imprentas, procesamiento del hierro y aluminio. Las sustancias carcinógenas ocupacionales son aminas aromáticas, Bencidina, beta-naftilamina y 4-aminobifenil.

Pacientes que han recibido tratamiento con ciclofosfamida

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CARCINOMA VESIC

AL


Las infecciones crónicas, litiasis infección ocasionada por Schistosoma haematobium debido al mecanismo y la irritación química que produce y sondas permanentes son factores de riesgo para desarrollar carcinoma escamoso de vejiga.

En cuanto a adenocarcinoma de vejiga se consideran factores de riesgo la extrofia vesical, persistencia del uraco y la cistitis glandular

PATOGENIASe desconocen los acontecimientos genéticos exactos pero se han encontrado diversas anomalías genéticas.

Perdida de material genético en el cromosoma 9 Mutaciones en p53El Cromosoma 11p contiene el protooncogén c- Ha- ras y las proteínas de este último están más expresadas.Eliminación de cromosoma 17p en tumores con invasión Eliminación de TP53Mutaciones de FGFr3 en papilomas y tumores de bajo grado.Mutaciones de Ras Tanto Ras como FGFr3 activan la via MAP cinasa.

CUADRO CLÍNICO

El signo de presentación más frecuente (85-90 % de los pacientes) es la hematuria asintomática que puede ser microscópica o macroscópica, continua o intermitente.

En el caso del adenocarcinoma de vejiga los pacientes pueden presentar mucosuria.

En un pequeño porcentaje de pacientes la hematuria se ve acompañada de síntomas de irritabilidad vesical como polaquiuria, tenesmo vesical, ardor miccional, urgencia y dolor, todos estos síntomas se correlacionan más con carcinoma in situ y tumores que invaden el trígono o cuello vesical

Los síntomas de enfermedad avanzada incluyen osteodinia por metástasis ósea o lumbalgia por metástasis retroperitoneal, ósea u obstrucción ureteral.

En la exploración física de pacientes con tumores de gran volumen o invasores se puede encontrar engrosamiento de la pared vesical o una masa palpable mediante una exploración bimanual bajo anestesia; si la vejiga no es móvil sugiere fijación de tumor a estructuras adyacentes por invasión directa, además en estos pacientes e puede presentar dolor en flanco por obstrucción ureteral y edema de extremidades inferiores

La hepatomegalia y la linfadenopatía supraclavicular son signos de enfermedad metastásica.

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Si hay metástasis ósea los pacientes pueden presentar fracturas patológicas La metástasis a piel es rara pero si ocurre se presenta como folículos linfáticos dolorosos con ulceración.

PRUEBAS DE LABORATORIO

En el examen general de orina el hallazgo más común es la hematuria, que puede acompañarse de piuria si hay una infección de vías urinarias agregada. En el caso de los pacientes con adenocarcinoma se pueden encontrar filamentos mucoides y en pacientes con oclusión ureteral (por tumor vesical primario o linfadenopatía) puede observarse azoemia.

En la biometría hemática podemos encontrar anemia debida a la perdida crónica de sangre, o por metástasis en la medula ósea.

La citología urinaria es un estudio en donde las células exfoliadas del urotelio normal y neoplásico pueden identificarse con rapidez en la orina expulsada, tiene una sensibilidad de 75 a 80 % en tumores de alto grado y alcanzando hasta un 90 % en el carcinoma in situ pero tiene una sensibilidad de 12 % en tumores de bajo grado. También este estudio es muy útil para evaluar la respuesta al tratamiento. Se pueden obtener cantidades más grandes de células al irrigar de manera suave la vejiga con solución salina isotónica a través de una sonda o cistoscopio.

Dentro de los marcadores tumorales tenemos el antígeno de tumor vesical (BTA), BTA TRAK, NMP22, BladderChek, Immunocyt, UroVysion. Estas pruebas pueden detectar en orina proteínas especificas del cáncer (NMP22/BTA) o citología aumentada mediante la identificación de la superficie celular o los marcadores citogenéticos en el núcleo (Immunocyt, UroVysion). Otras pruebas que están bajo investigación son la identificación del antígeno X de Lewis o de células uroteliales exfoliadas y la determinación de la actividad de la telomerasa en células exfoliadas. Estas pruebas mejoran la detección de cáncer vesical cuando se usan de manera individual o en combinación con la citología aunque aún se están realizando estudios para evaluar y determinar su papel en el diagnóstico y la vigilancia del cáncer vesical.

A continuación una tabla que nos indica la sensibilidad y especificidad de cada uno de los marcadores.

MARCADOR SENSIBILIDAD (%) ESPECIFICIDAD (%)NMP22 49- 68 86-88Prueba rápida BTA 57-83 68-85BTA TRAK 54-91 28-84Telomerasa 62-80 60- 99UroVysion 30-72 63-95

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InmunoCyt 76-85 63-75Citoqueratina 20 91 85

IMAGENOLOGÍA

Se emplea para evaluar las vías urinarias superiores

La urografía intravenosa es el estudio inicial en los pacientes con hematuria pero ahora ha empezado a ser remplazada por la urografía por tomografía computarizada que es más exacta para la evaluación de tumores pequeños, cavidad abdominal, parénquima renal y uréteres en pacientes con hematuria.En la urografía intravenosa podemos encontrar defectos de llenado en la vejiga (si son tumores de gran tamaño); los tumores no papilares, infiltrantes pueden producir la fijación o el aplanamiento de la pared vesical. También se utiliza la urografía intravenosa para detectar defectos de llenado en los cálices, la pelvis renal y los uréteres, así como hidronefrosis debida a obstrucción ureteral, que puede indicar la presencia de un tumor ureteral o lesiones infiltradas de manera profunda.

La tomografía computarizada se usa para caracterizar la extensión de la invasión a la pared vesical, detectar ganglios linfáticos pélvicos agrandados, la invasión a vísceras vecinas y estadificación de la enfermedad infiltrante. Debido a que los cánceres vesicales invasores pueden causar metástasis en pulmón y huesos la estadificación de las lesiones avanzadas se completa con radiografías torácicas y gammagrafía ósea, aunque puede evitarse esta última si la fosfatasa alcalina es normal.

La ecografía transabdominal posibilita la caracterización de masas renales y la detección de hidronefrosis y visualizar masas intraluminales en la vejiga. Combinada con radiografías simples de abdomen, puede ser tan precisa como la UIV para diagnosticar la causa de una hematuria. La vejiga se examina cuando está llena y los tumores aparecen como focos ecogénicos que se proyectan hacia la luz. La invasión de la pared vesical se reconoce cuando la pared normal, que es intensamente ecogénica, se interrumpe por tejido tumoral menos ecogénico.

La resonancia magnética está indicada en pacientes con insuficiencia renal o que tienen alergia al medio de contraste. Esta consigue mejores imágenes de la cúpula vesical por sus cortes sagitales, pero no aporta mayor información que la TC.

El PET con TC puede detectar metástasis microscópica en ganglios linfáticos con una sensibilidad de 70 % y una especificidad de 94%.

Cistouretroscopia

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Es un examen, en donde se coloca un cistoscopio flexible través de la uretra hasta la vejiga. A través del cistoscopio, se hace fluir agua o una solución salina para llenar la vejiga y así permitir una mejor observación de las paredes de la vejiga

Se requiere una descripción meticulosa de los hallazgos, que ha de incluir el lugar, tamaño, número, características del o los tumores (papilar o sésil), y/o alteraciones de la mucosa.Los tumores superficiales de bajo grado suelen aparecer como lesiones papilares únicas o múltiples. En cambio las lesiones de alto grado son más grandes y sésiles. El carcinoma in situ puede aparecer como áreas planas de eritema e irregularidad de la mucosa.

El uso de citoscopia fluorescente con luz puede mejorar la capacidad de detectar lesiones hasta en un 20 %.Se instila lentamente ácido 5-aminolevulinico o ácido hexaminolevulinato , un agente de imagen inerte, y se retiene durante al menos 1 hora. El hexaminolevulinato provoca la acumulación de porfirinas fotoactivas en células que proliferan rápidamente, como las neoplásicas. Al iluminarlo con luz azul con una longitud de onda de 360 a 450 nm, el tejido normal se ve de color azul, mientras que las porfirinas acumuladas en las células de rápida división aparecen de color rojo.

Una vez que el tumor se visualiza se programa al paciente para exploración bajo anestesia y resección transuretral o biopsia de la lesión sospechada.

RESECCIÓN TRANSURETRAL

Este procedimiento es considerado tanto diagnostico como potencialmente terapéutico. Se recomienda la resección profunda de la lesión para una adecuada etapificacion, se deben realizar biopsias en frio para evaluar la profundidad de la lesión así como para evitar daño térmico al tejido. Se coloca un tipo de cistoscopio rígido llamado un resectoscopio en la vejiga a través de la uretra y se eliminan tumores visibles mediante eletrocauterio.Tanto las biopsias como el tumor extraído se mandan a patología para su estudio.

El uso de cistoscopia fluorescente puede permitir una evaluación más precisa del grado en que se completa la resección del tumor.

BIOPSIA

Cuando aparecen áreas anormales de urotelio, se recomienda tomar biopsias con pinza fría o biopsias con resector.

Algunos médicos realizan por rutina biopsias de vejiga de urotelio con apariencia normal cerca y lejos del tumor, el valor de las biopsias aleatorias es controvertido aunque los datos de estas biopsias puede alterar el tratamiento hasta en el 7 % de

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los pacientes, se recomienda realizar estas biopsias aleatorias (mapeo vesical) en caso de citologías positivas y ausencia de tumor visible.El material obtenido debe enviarse para examen anatomopatológico.

ESTADIFICACIÓN Sistema TNM

La letra T se basa en el tamaño o extensión (alcance) del tumor primarioLa letra N indica el grado de diseminación a los ganglios linfáticos La letra M indica la presencia de metástasis.

TNMT tumor primarioTX Tumor primario inaccesibleT0 sin evidencia de tumor primario

Ta carcinoma papilar no invasivoTis carcinoma in situ: “tumor plano”T1 tumor que invade tejido conjuntivo subepitelialT2 tumor que invade músculo T2a tumor que invade la capa muscular superficial ( mitad interna)T2b tumor que invade la capa muscular profunda (mitad externa)T3 tumor que invade tejido perivesical

T3a tumor microscópicoT3b tumor macroscópico (tumor extravesical)T4 tumor que invade cualquier órgano de los siguientes: próstata, útero, vagina, pared pélvica, pared abdominalT4a tumor que invade próstata, útero y vagina T4b tumor que invade la pared pélvica o abdominal.N gangliosNX ganglios linfáticos regionales inaccesibles N0 sin metástasis a ganglios linfáticos regionales N1 metástasis en un solo ganglio linfático de 2 cm o menor N2 metástasis en un solo ganglio linfático mayor de 2 cm pero menos de 5 cm N3 metástasis en un ganglio linfático mayor de 5 cm M metástasis a distancia MX no se puede evaluar metástasis a distancia M0 no hay metástasis a distanciaM1 metástasis a distancia

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En la presentación inicial el 74 % de los tumores vesicales son superficiales o no han invadido musculo.

La invasión de la pared muscular se identifica en un 26 % de los pacientes; se encuentra metástasis regional o distante en un 25 % de los pacientes.En el diagnostico casi 47 % de los tumores son de alto grado y 53 % de bajo grado. La profundidad de la invasión de lámina propia es predictora de recurrencia y progresión.

La supervivencia libre de enfermedad es excelente para pacientes con patología superficial confirmada (pT0, pT1, pTIS, 80 a 88 %), en pacientes con tumores pT2 (53 a 80 %), pt3 (39-68 %) y pT4 (25-40%).Las metástasis a ganglios linfáticos son poco comunes en tumores de etapa baja pero es de 10-30 % para pT3a, 31-46% para pT3b y 35-64% para pT4

La recurrencia de los tumores esta relacionada con antecedentes de enfermedad y grado, cantidad y tamaño del tumor. Es más común en los primeros 12 a 24 meses después del diagnóstico. Los pacientes que tuvieron una recurrencia es más probable que tengan otra.

Los cánceres de vejiga superficiales recurren en su mayoría y requieren tratamiento adicional. La progresión de tumores Ta ocurre en < 6% y hasta 53 % de los tumores T1 progresan. En tumores de grado I la progresión ocurre en 10 al 20 % de los pacientes, en grado el grado II la progresión es 19-37% y del 33 al 84 % en tumores de grado III.

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PUNLMP casi nunca muestra riesgo de progresión.HISTOPATOLOGÍAEn el Informe histopatológico se debe incluir:-Tipo histológico• Neoplasias papilares o planas no invasoras• Neoplasias uroteliales invasoras-Grado histológicoProfundidad de la invasión tumoral en la pared de la vejiga, Informar si hay lamina propia y musculo presentes en la muestra

TIPO HISTOLÓGICO

El 90 a 95 % de los cánceres de vejiga son de origen epitelial y dentro de estos el más común es el carcinoma de células transicionales. El restante 5% lo constituyen adenocarcinomas y carcinomas escamosos principalmente.A continuación una tabla que enumera los diferentes tipos de carcinoma vesical.

Existe una clasificación para los carcinomas de células transicionales (urotelio) que se muestra a continuación.

Papiloma: Surgen aislados como estructuras pequeñas (0,5-2 cm) delicadas unidas superficialmente a la mucosa por un tallo fibrovascular.Tiene un epitelio que es histológicamente idéntico al urotelio normal.

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Neoplasias uroteliales papilares de bajo potencial maligno (NUPBPM)

Comparten muchas características histológicas con los papilomas, siendo las únicas diferencias su urotelio más grueso o el aumento de tamaño difuso del núcleo.

Carcinomas papilares uroteliales de bajo grado Se caracterizan por un aspecto ordenado tanto de su arquitectura como de la citología. Las células están homogéneamente distribuidas (es decir, mantienen la polaridad) y unidas entre sí. Existen indicios mínimos de atipia nuclear.

Cánceres uroteliales papilares de alto grado Contienen células que pueden mostrar uniones imperfectas y núcleos hipercromáticos grandes. Algunas de las células tumorales muestran una anaplasia franca. Es frecuente encontrar fi guras mitóticas, atípicas incluidas. Existe desorganización y pérdida de polaridad.

Carcinoma in situ (CIS o carcinoma urotelial plano) Se define por la presencia de células citológicamente malignas dentro del urotelio plano. El CIS varía desde una atipia citológica de todo el espesor a células malignas dispersas en un urotelio que es normal. Una característica frecuente es la ausencia de cohesividad. Aparece macroscópicamente como un área de enrojecimiento, granularidad o engrosamiento de la mucosa sin una masa intraluminal evidente.

CARCINOMA QUE NO AFECTAN A CELULAS DE TRANSICIÓN Carcinoma epidermoide

Representa entre el 5 y el 10 % de todos los canceres vesicales.Suele relacionarse con antecedentes de infección crónica, cálculos vesicales o usos crónico de sondas o con infección por Schistosoma haematobium.El grado de diferenciación citológica es muy variable, desde lesiones muy diferenciadas que producen abundante queratina, a tumores más anaplásicos con evidencias sólo focales de diferenciación escamosa.Estos tumores suelen ser invasores en el momento del diagnóstico.

AdenocarcinomaRepresentan menos del 2% de los carcinomas vesicales.Pueden verse precedidos por cistitis y metaplasiaEn el aspecto histológico secretan moco y pueden tener patrones glandulares, colides o de sello en anillo.Los adenocarcinomas primarios suelen surgir a lo largo del piso de la vejiga en cambio los que surgen del uraco se presentan en el domo.Al momento del diagnóstico a menudo hay invasión muscular.Supervivencia a cinco años menor al 40 % a pesar del tratamiento quirúrgico agresivo

Carcinoma indiferenciado

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Son raros representa menos del 2% y no tienen elementos epiteliales maduros Los tumores muy indiferenciados con características neuroendocrinas y carcinomas de células pequeñas tienden a ser agresivos

Carcinoma mixtoRepresenta del 4 al 6 % de total de cánceres vesicales, están compuestos por una combinación de patrones de transición, glandular, epidermoide o indiferenciado.El tipo más común tiene elementos de transición y epidermoides.

Cánceres epiteliales y no epiteliales rarosLos Epiteliales raros son: adenomas pilosos, tumores carcinoides, carcinosarcomas y melanomas.Los no epiteliales raros son feocromocitomas, linfomas, coriocarcinomas y tumores mesenquimatosos (hemangioma, miosarcoma, sarcoma osteogénico).

El cáncer de próstata, cuello uterino y el recto pueden afectar la vejiga por extensión directa.

MARCADORES MOLECULARES

La evaluación de marcadores moleculares con métodos inmunohistoquimicas en muestras de biopsia o cistectomía pueden arrojar información útil para el pronóstico.

Los estimuladores angiogénicos como los factores de crecimiento fibroblástico y el factor de crecimiento endotelial vascular, como los inhibidores angiogénicos, como trombospondina 1 y angiostatina regulan la angiogénesis. La cuantificación inmunohistoquimica de la angiogénesis en un tumor mediante la medición de la densidad de microvasos es un indicador pronóstico útil.La densidad microvascular se ha relacionado con metástasis a ganglios linfáticos, progresión de la enfermedad y supervivencia general de pacientes con cáncer vesical invasor tratado con cistectomía radical.Los pacientes con mutación de p53 tienen mayor riesgo de recurrencia y menor supervivencia que los pacientes con expresión normal de p53.La alteración del gen del retinoblastoma se relaciona con canceres de grado y etapa altos y menor supervivencia.Los pacientes con mutaciones en p53 y Rb tienen peor pronóstico y menor supervivencia.Otros marcadores que se pueden evaluar son el índice de proliferación y la E-caderina.

TRATAMIENTO

Selección de tratamiento

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Cáncer superficial (no invasor a muscular propia)

TRATAMIENTO

Ta de bajo potencial maligno (G1,G2)

RTUV y vigilancia

Ta de alto grado (G3) RTUV y tratamiento complementario intravesical con BCG.

Carcinoma in situ RTUV mas tratamiento complementario con BCG una dosis semanal durante 6 semanas y mantenimiento mensual por un año.

T1 de bajo riesgo (G1G2, solitarios).

RTUVmás terapia adyuvante intravesical con BCG

T1 de alto riesgo: (G3, multifocal, con invasión vascular y con recurrencia posterior a BCG).

RTUV mas tratamiento complementario con un esquema de BCG y cistectomia radical en caso de falla al mismo.

Cáncer invasor vesical (invasor a muscular propia)

Tumores confinados al órgano (T2a-T2b).

El tratamiento estándar es la cistectomía radical con linfadenectomia pélvica.Otras opciones son quimioterapia neoadyuvante mas cistectomía parcial. En pacientes que no aceptan la cirugía radical o con alta comorbilidad, o que deseen la preservación del órgano, una alternativa es la quimioradioterapia después de la RTUV máxima.*

*Los pacientes candidatos a preservación de vejiga son: pacientes con tumores menores de 5 cm etapa clinica T2, sin hidronefrosis y sin evidencia de metástasis linfáticas o distales

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Tumores localmente avanzados(T3a-T3b)

Quimioterapia neoadyuvante si se considera irresecable en la evaluación prequirúrgica.

Tumores irresecables (T4a-T4b).

Quimioterapia solao en combinación con cistectomía y/o radioterapia

cáncer metastásico Quimioterapia y radioterapia dependiendo de las comorbilidades que presente el paciente.

QUIMIOTERAPIA INTRAVESICALSe instila mediante una sonda en vejiga inmunoterápicos o antineoplásicos Este tratamiento puede tener un objetivo profiláctico o terapéutico. (Ver tabla)Cuando se instala de inmediato después de la RTUV actúa de manera profiláctica para reducir la implantación de células tumorales. También puede usarse de manera terapéutica para reducir el riesgo de recurrencia y progresión sobre todo para los tumores superficiales de bajo riesgo.Estos fármacos se administran la mayoría cada semana durante seis semanas pero cuando se usan de manera profiláctica se usa una sola dosis en cuanto se termina la RTUV.El tratamiento de mantenimiento puede disminuir a un más los índices de recurrencia.Podemos aumentar la eficacia del fármaco al aumentar el tiempo de contacto y la concentración del fármaco (restringiendo la ingesta de líquidos antes de la administración y pidiendo al paciente que evite orinar durante 1 o 2 horas después del procedimiento).

Uso Momento en el que se utiliza ObjetivoAdyuvante En RTUV Prevención de implantación Profiláctico Después de RTUV completa Prevención o demora de

recurrencia o progresión Terapéutico Después de RTUV incompleta Cura de enfermedad residual.

Mitomicina cEs un antibiótico antitumoral, forma un agente alquilante que produce rotura parcial del ADN en las células cancerosas e inhibe la división de estas células al interferir en la biosíntesis del DNA.La dosis usual es 40 mg en 40 cc de agua destilada o solución salina administrada una vez a la semana durante 6 semanas.La misma dosis se utiliza para una sola instilación profiláctica. Efectos secundarios se observan en 10 al 43 % de los pacientes y son síntomas de micción irritante incluida polaquiuria, tenesmo vesical y ardor miccional. También puede aparecer exantema en palmas y órganos genitales que es poco frecuente

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pero puede aliviarse si los pacientes se lavan las manos y los órganos geniales en el momento de orinar después de la administración intravesical.

TiotepaEs un agente antineoplásico que actúa sobre los puentes del ADN, mediante alquilación de la guanina en N-7, rompiendo el enlace entre la base de purina y el azúcar y liberando guanina alquilada.Efectos secundarios: cistitis leve que remite de manera espontánea, mielosupresion manifestada por leucopenia y trombocitopenia ocurre por la absorción sistémica.Debe obtenerse un hemograma completo en todos los pacientes antes de instilaciones sucesivas.

BCGTodavía no se conoce su mecanismo de acción Es el fármaco intravesical más eficaz para el tratamiento de CIS.La dosis es una vez por semana durante 6 semanas.Para los tratamientos de mantenimiento todavía no hay un régimen óptimo pero se ha usado instilaciones una vez por semana en intervalos de 3 a 6 meses durante los 3 años que siguen a la RTUV.Es la más efectiva para prevenir la progresión de canceres superficiales.Efectos adversos: polaquiuria, tenesmo vesical, cistitis hemorrágica.Administrar isoniazida (300 mg/día) y pirodixina (50 mg/día) si hay síntomas sistémicos leves o locales moderados y debe reducirse la dosis de BCG. Es necesario detener las instilaciones en pacientes con fiebre elevada prolongada > 39.4°C, prostatitis granulomatosa, sintomática o evidencia de infección sistémica, signos y síntomas de septicemia por BCG (fiebre elevada, escalofríos, confusión, hipotensión, insuficiencia respiratoria, ictericia) y tratar con isoniazida, rifampicina y etambutol.

Nuevos fármacos El interferón-alfa y valrubicina solo o tal vez e combinación pueden ser efectivos en pacientes en alto riesgo o en quienes no responden al tratamiento de primera línea.Otros como la gemcitabina y el docetaxel no han mostrado eficacia.

CIRUGÍA

RTUV resección transuretral de vejigaEs la forma inicial de tratamiento para todos los canceres vesicales.Permite un estimado de la etapa y grado de tumor y la necesidad de tratamiento adicional.

Hay que hacer un seguimiento cuidadoso en pacientes con canceres vesicales superficiales porque la enfermedad recurre en un 30 a 80 % de los pacientes, dependiendo del grado del cáncer, la etapa del tumor y la cantidad de tumores.

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En el caso de pacientes que presentaron al principio lesiones solitarias de bajo grado y que están libres de recurrencia en 3 meses se sugiere repetir la cistoscopia en un año. Los pacientes que se presentaron al principio con lesiones múltiples de alto grado (o ambas) y quienes tienen recurrencias en 3 meses es necesaria la cistoscopia a intervalos de 3 meses.

CISTECTOMÍA PARCIALPacientes con tumores solitarios infiltrantes (T1-T3) a lo largo de la pared lateral posterior o el domo de la vejiga son candidatos para cistectomía parcial.La enfermedad remota desde el tumor primario debe excluirse antes del procedimiento mediante biopsias aleatorias.Para reducir la implantación del tumor (contaminación de la lesión con células cancerosas durante la cirugía) puede usarse radiación de curso corto, dosis limitada (1000-1600 cGy) e instilarse un antineoplásico vesical antes del procedimiento.

CISTECTOMÍA RADICAL La cistectomía radical en el hombre debe de incluir la linfadenectomía pélvica (cuyos límites aún son motivo de controversia), la vejiga, la próstata y las vesículas seminales, y en la mujer la vejiga, el útero, ovarios, trompas de Falopio, cuello uterino, bóveda vaginal, uretra.

Este es el tratamiento de referencia para cáncer que invade músculo.

RADIOTERAPIARadiación con haz externo ( 5000 a 7000 cGy) en un periodo de 5 a 8 semanas.La radiación como monoterapia solo suele ofrecerse a los pacientes que son malos candidatos debido a edad avanzada o problemas médicos comorbidos significativosEl tratamiento en general es bien tolerado pero alrededor de 15 % presenta complicaciones intestinales, vesicales o rectales.

QUIMIOTERAPIAEl fármaco más activo es el cisplatino que cuando se usa solo produce respuestas en casi 30 % de los pacientes.Otros fármacos efectivos son metotrexato, doxorrubicina, ciclosfosfamida, vinblastina, gemcitabina y 5-fluorouracilo.El régimen de metrotexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino (MVAC) ha sido el de uso más común para pacientes con cáncer vesical avanzado. Este tratameinto tiene una toxicidad sustancial.

TRATAMIENTO DE COMBINACIÓNLa quimioterapia puede darse antes de una cistectomía radical planeada para reducir los índices de recurrencia y en casos seleccionados permitir preservación de la vejiga.

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La quimioterapia neoadyuvante seguida por cirugía mejora la supervivencia en pacientes con enfermedad invasiva cuando se compara con la cirugía sola.

La quimioradiación en pacientes con cáncer vesical invasivo tiene una recurrencia local común por lo que al final muchos de estos pacientes requerirán cistectomía.

FACTORES PRÓNOSTICOS

Invasión profunda de la pared de la vejiga.Grado patológico del tumor.Presencia versus ausencia de un carcinoma in situ.

Entre los cánceres sin invasión muscular, también son pronósticos los siguientes factores:

Número de tumores.Tamaño del tumor (por ejemplo, >3 cm o <3 cm).Invasión de la lámina propia (Ta vs. T1).Si el tumor es primario o recidivante.

SUPERVIVENCIA

SEGUIMIENTO

La evaluación del paciente con cáncer de vejiga no musculo invasores (Ta, T1) requiere para el seguimiento:

historia clínica que incluya síntomas miccionales y hematuria urianálisis cistoscopía y citología urinaria

Recomendando la evaluación cada tres meses los dos primeros años, semestralmente en los 2 o 3 años siguientes y luego en forma anual permanente.

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Es determinante como factor pronóstico para recurrencia realizar la primera cistoscopía a los 3 meses después de la resección transuretral endoscópica.

Después de cistectomía radical debe efectuarse determinación de: Creatinina Electrolitos séricos y citologías urinarias cada tres a seis meses por 2 años y posteriormente de acuerdo a evolución. Radiografía de tórax y estudios de imagen de abdomen y pelvis (TAC ó RMN) cada tres a 6 meses por 2 años. Citología uretral cada 6 a 12 meses particularmente si se encontró Tis en la vejiga o uretra prostática. Si se efectúo una derivación urinaria continente debe monitorearse para detectar deficiencia de vitamina B12 en forma anual.

CONCLUSIONESEl cáncer de vejiga es el cáncer más frecuente de las vías urinarias afectando en mayor proporciones a hombres de entre 60 y 70 años, siendo el factor de riesgo más importante el tabaquismo; la presentación clínica más frecuente es la hematuria asintomática, para el diagnóstico tenemos que valernos de diversos recursos de imagenología así como de la cistoscopia, siendo la biopsia el diagnóstico definitivo. El tipo histológico más común es el de células uroteliales. El tratamiento dependerá del grado de estatificación del tumor que puede ir desde una resección transuretral de vejiga con quimioterapia hasta una cistectomía radical.

REFERENCIASMcAninch JK, Lue TF. Smith y Tanagho. Urología general. 18° Edición. México. McGrawHill; 2014.Guía de práctica clínica para diagnóstico y tratamiento de cáncer de vejiga Manual CTO de medicina y cirugía.Octava edición. ENARM México. UrologíaCáncer de Vejiga oncoguia de INCAN Miguel Ángel Jiménez Ríos, Mario Solares Sánchez, Pedro Martínez Cervera, Jorge Martínez Cedillo, José Hinojosa Gómez, Jesús Zamora Moreno y Lesbia Rivera RubíExperiencia en el manejo del cáncer de vejiga con cistectomía radical, Mayorga-Gómez Edgar, Cornejo-Dávila Víctor, Palmeros-Rodríguez Alejandro, División de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, SSA. México D.F., México.Aplicación de nomogramas en México para cáncer de vejiga en pacientes del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, G. E. Mayorga, O. I. Ibarra, B. J. Sedano, O. L. Trujillo, D. V. Cornejo, R. A. Palmeros, Servicio de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México D.F., México

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Health & Medicine

carcinoma vesical (cancer de vejiga)