Cardio neuro.conectivo-ezo 2013

COMPLICACIONES MEDICAS Y QUIRURGICAS DEL EMBARAZO

CARDIOVASCULARES- NEUROLOGICAS-ENF TEJIDO CONECTIVO

ENFERMEDADEENFERMEDADES CARDIACAS Y S CARDIACAS Y EMBARAZOEMBARAZO

LA GESTANTE CON CARDIOPATIA

Generalidades

La mayoría de anormalidades cardiovasculares existen antes de la concepción.

El manejo preferentemente debe iniciarse antes de la concepción y mantenerse durante la gestación.

Afecta directamente la salud de dos individuos: Madre-Niño.

Causa indirecta mas frecuente de mortalidad materna

LA GESTANTE CON CARDIOPATIALA GESTANTE CON CARDIOPATIA

Objetivos

1. Establecer prioridades de salud1. Establecer prioridades de salud

La seguridad materna es la

máxima prioridad. El bienestar fetal debe considerarse, pero deben utilizarse los

procedimientos y medicaciones necesarias para proteger a la

madre.

LA GESTANTE CON CARDIOPATIALA GESTANTE CON CARDIOPATIAObjetivos

2. Proveer consejería: La mujer y su familia deben entender su 2. Proveer consejería: La mujer y su familia deben entender su cardiopatía.cardiopatía.

Casos en que la gestación debe evitarse o, si ocurrió, Casos en que la gestación debe evitarse o, si ocurrió, debe ser interrumpida.debe ser interrumpida.

Entender el potencial de pérdida fetal y de anormalidades Entender el potencial de pérdida fetal y de anormalidades en el neonato.en el neonato.

Limitar la actividad física ( menor de la que causa Limitar la actividad física ( menor de la que causa síntomas)síntomas)

3. Balancear los potenciales riesgos y beneficios de procedimientos 3. Balancear los potenciales riesgos y beneficios de procedimientos diagnósticosdiagnósticos

Seguros: EKG- EcocardiografíaSeguros: EKG- Ecocardiografía

Diferidos: Radiológicos y Radionucleares (salvo Diferidos: Radiológicos y Radionucleares (salvo

absolutamente necesarios) absolutamente necesarios)

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO

Volumen Minuto

- Aumenta hasta el 30 - 50% (4.5l/min -----> 6 l/min)

- debido: Resistencia vascular y PA

Vol. Sanguíneo y Pulso

- Mitad del total hacia las 8 sem y se maximiza hacia el 2° trimestre

- Trabajo de parto: 6.2 ---> 8.9 l/min

Frecuencia cardíaca: 10 -15 lat/min

No hay hiperdinamia ventricular izquierda.

Hipercoagulabilidad

EPIDEMIOLOGÍA

La cardiopatía y el embarazo tienen una frecuencia de 2 al 4% en la población general y son más frecuentes actualmente las cardiopatías congénitas que las reumáticas, esto se debe a dos motivos:

1) la fiebre reumática ha bajado su incidencia con el tratamiento antibiótico adecuado para problemas de tipo amigdalino en la infancia y 2) las cardiopatías congénitas se diagnostican y tratan más tempranamente y las pacientes tienen mejor calidad de vida y alcanzan la edad reproductiva

EFECTOS DEL EMBARAZO EN LA CARDIOPATÍA

1. La gestación afecta a la cardiopatía, sobrecargando la reserva funcional del corazón

2. Aumento de los fenómenos hemodinámicos mencionados, pero con tendencia a la descompensación

3. Insuficiencia cardiaca izquierda, derecha o ambas.

4. Insuficiencia cardiaca con muerte súbita de la paciente.

EFECTOS DE LA CARDIOPATÍA EN EL EMBARAZO

1. Aborto en 15% de los casos.

2. Parto pretérmino de 25 al 30% de los casos.

3. Cardiopatía congénita en 10 al 18% de los casos.

4. RCIU depende de la cardiopatía

5. Muerte perinatal tres veces más alta que la población general.

6. Sufrimiento fetal crónico.

DIAGNÓSTICO

Difícil: por cambios fisiológicos:

-Soplos sistólicos funcionales.

-Esfuerzo respiratorio se acentúa y a veces sugiere disnea.

-Edema miembros inferiores (2° mitad embarazo).

Clínica, Rx tórax, EKG, Ecocardio.

INDICADORES CLÍNICOS:

Síntomas:

- Disnea grave o progresiva.

- Ortopnea progresiva.

- Disnea paroxística nocturna.

- Hemoptisis.

- Sincope.

- Dolor precordial.

Signos:– Cianosis.– Dedos en palillo de tambor.– Ingurgitación yugular– Soplo sistólico > grado 3/6– Soplo diastólico– Cardiomegalia– Arritmia persistente– Desdoblamiento persistente del 2°

R.– Criterios de hipertensión pulmonar.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA (NYHA)

MANEJO

Individualizado.

En equipo: Cardiólogos, Obstetras, otros.

Limitar actividades físicas.

Prevenir infecciones.

Prevenir anemia.

No tabaco, no drogas.

Manejo de arritmias, hipertensión

MANEJO - CLASES I Y II

Control PrenatalPrevención y reconocimiento temprano de ICC ----- 40% Pactes. Clase I desarrollan ICC.

-Aparición de ICC es gradual.

- Alerta: Tos y rales basales persistentes.

- ICC grave: episodios asfixia, disminución de capacidad para realizar tareas habituales

Lo que el obstetra debe ofrecerle a la mujerembarazada con cardiopatía

1. Consulta en el control prenatal cada 30 días hasta la semana 31 del embarazo, después cada tres semanas o cuando surja algún problema, en forma concomitante con el cardiólogo

2. Observar medidas generales, como: dieta baja en sodio e ingerir una cantidad suficiente de líquidos durante el día.

3. Reposo relativo y evitar esfuerzos físicos para aligerar la carga extra a la función cardiaca. Se recomienda el decúbito lateral izquierdo, preferentemente con el uso de cabecera elevada.

4. Prescripción de fármacos y complementos vitamínicos y nutricionales en forma específica.

5. Realizar el perfil biofísico del feto y complementarlo con la cardiotocografía o prueba sin estrés.

b) La cardiotocografía o prueba sin estrés:

En esta prueba es sumamente importante la interpretación del trazo en la forma correcta, ya que a través de éste se tendrá el diagnóstico y pronóstico de la reserva fetal y se podrá decidir el momento y la forma del parto. Generalmente habrá de inclinarse por la operación cesárea para evitar un esfuerzo mayor y posible descompensación de la paciente, como cuando es por vía vaginal.

Resolución del embarazo.

Parto vs cesárea.

Decisión obstetra-cardiólogo-paciente.

En general el parto vaginal con adecuada analgesia y acortar segunda estadio de labor de parto es preferido en muchos pacientes

La mayor parte de las cardiópatas realizan el trabajo de parto espontáneo sin necesidad de estimulación.

La conducción del parto solo debe emplearse cuando sea estrictamente necesario. Están contraindicados los betamiméticos pues modifican la hemodinámica y aumentan el gasto cardíaco.

Buscar el parto espontáneo sin inducir pujos. Episiotomía.

Oxigenación por máscara o tenedor (si es necesario).

La anestesia de elección será el bloqueo pudendo. Si se presentan signos y síntomas de insuficiencia cardiaca se impondrá el tratamiento usual: diuréticos por vía endovenosa (furosemida: 1-3 mg/kg/dia) y digitálicos de acción rápida. En el trabajo de parto es posible realizar la analgesia con peridural continua.

Medir diuresis horaria.

Control en la administración de líquidos (no más de 75 mL/h).

Prevención en el posparto del edema agudo del pulmón.

Después del alumbramiento debe realizarse examen cardiovascular, tomar pulso, presión arterial y frecuencia respiratoria.

Debe evitarse toda pérdida de sangre y no administrar ergonovina. Ante una atonía uterina, emplear la Oxitocina por vía intramuscular o en venoclisis concentrada (no administrar en forma de bolos). Si se requiere hemoterapia, solo se debe indicar paquetes globulares.

Operación cesárea en los casos en que exista contraindicación obstétrica y/o fetal, pero con estos cuidados:

1.Vendaje de miembros inferiores.

2.Control estricto de la frecuencia cardiaca y respiratoria.

3.Oxigenación adecuada.

4.Tratamiento antibiótico.

5.Evitar intervenciones quirúrgicas prolongadas y manejos excesivos de la cavidad pélvica.

6.Manejo de dolor post-operatorio

En el puerperio

♦ Continuar con vendaje de los miembros inferiores.

♦ Movilización temprana.

♦ Anticoagulantes de bajo peso molecular.

♦ Enoxaparina sódica (Clexane) 20-.40-60 mg cada 24 horas (subcutánea).

♦ Nadroparina cálcica (Fraxiparine) 2,850 UI cada 24 horas (subcutánea).

♦ Aspirina.

A. Contraindicar o interrumpir la Gestación

Hipertensión pulmonarHipertensión pulmonar

Cardiomiopatía dilatada con I.C.C.Cardiomiopatía dilatada con I.C.C.

Síndrome de Marfan con dilatación de la Raiz Síndrome de Marfan con dilatación de la Raiz Aortica.Aortica.

Cardiopatías congénitas cianóticos.Cardiopatías congénitas cianóticos.

Lesiones obstructivas sintomáticos.Lesiones obstructivas sintomáticos.

ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES CON RIESGO MATERNO Y FETAL EXTREMADAMENTE ALTO

Válvulas protésicasVálvulas protésicas Coartación de AortaCoartación de Aorta Síndrome de MarfanSíndrome de Marfan Cardiomiopatia dilatada en mujeres asintomáticasCardiomiopatia dilatada en mujeres asintomáticas Lesiones obstructivas.Lesiones obstructivas.

ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES CON RIESGO MATERNO Y FETAL

EXTREMADAMENTE ALTO

B. Consejería Prenatal y Seguimiento Cercano

CARDIOPATIAS CONGENITAS

Shunts intracardiacos: CIA, CIV, PCA.

Generalmente bien tolerados por la madre.

• Similar caída en la resistencia vascular sistémica y pulmonar: No cambios en shunt.

• Se prefiere la corrección quirúrgica antes del parto.

ENFERMEDADES VALVULARES

Objetivos

•Profilaxis de Endocarditis.

•Profilaxis de fiebre reumática.

•Anticoagulación (Si requiere).

•Manejo de las complicaciones.

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EPILEPSIA Y

GESTACION

GINECO OBSTETRAFELIX CAMPOS ALCALA

HUACHO 2013

INTRODUCCION

Cifras conservadoras indican que alrededor de 50 millones de personas en el mundo padecen de epilepsia. De esta cifra un importante porcentaje corresponde a mujeres, la mayoría de ellas en edad reproductiva.

Aproximadamente 1 de cada 200 mujeres embarazadas sufre de epilepsia . Estos embarazos son considerados de alto riesgo por las altas tasas de complicaciones que presentan ya sea debido al tratamiento anticonvulsivante o a las convulsiones no controladas.

INTRODUCCION

CONVULSIÓN: Trastorno paroxístico del SNC caracterizado por una descarga neuronal anormal con pérdida o no de la conciencia.

EPILEPSIA: Enfermedad caracterizada por la tendencia a dos o más convulsiones recidivantes no provocadas por alguna lesión conocida.

Las crisis epilépticas: generalizadas o descarga eléctrica anormal de un determinado grupo neuronal, lo que puede ocurrir espontáneamente o ser provocados por eventos exógenos;

EPILEPSIA DURANTE EL EMBARAZO

Segunda enfermedad neurológica más prevalente hallada en mujeres embarazadas (después de la migraña)

Aumento frecuencia de las convulsiones:

1. Niveles subterapéuticos de FAC náuseas/vómitos

disminución motilidad GI

empleo de antiácidos

aumento del Volumen Plasmático

inducción enzimática

interrupción voluntaria

aumento del Filtración Glomerular

2. Cambios hormonales aumento de estrógenos

3. Privación del sueño e incumplimiento de tratamiento

4. Disminución del umbral convulsivo hiperventilación

agotamiento

EPILEPSIA Y GESTACION ↑ 90 % de las mujeres com epilepsia tienen un embarazo normal;

El Riesgo reducido de complicaciones obstétrica y fetal

PLAN ADECUADO Y MANEJO

TERAPEUTICO

Sopesar el riesgo de no tratar las crisis versus el tratamiento adecuado y los posibles efectos teratogénicos o complicaciones asociadas a los MACs.- Pudiendo estas causar efectos deletéreos sobre el embrión o feto, mayor

posibilidad de complicaciones durante el parto y el puerperio

Situaciones:

- Mujer con diagnóstico reconocido de epilepsia que entra en estado de gravidez (Epilepsia y Gestación propiamente dichas).

- Aparición de crisis durante la gestación en una paciente previamente asintomática (crisis asociadas a evento, desarrollo de una epilepsia, eclampsia).(Epilepsia gestacional)

PREGUNTAS Y DUDAS DE LA GESTANTE

Es necesario el uso de medicamentos antiepilépticos?

¿Qué efecto tiene los MAC sobre el feto?

¿Qué efecto que tienen epilepsia materna en el feto?

¿Qué efecto tiene el embarazo sobre la epilepsia?

Como debe ser manejada una paciente durante el embarazo y el parto?

Como debe ser manejada la paciente en el período post-parto?

Durante la gestación 25-33% de las mujeres experimentan un incremento de la frecuencia de sus crisis; un 5-25% reportan reducción de los eventos, pero la mayoría (60-83%) no informan cambios significativos.

No se puede definir ni pronosticar modificación de las crisis sobre la base de edad, raza, paridad, tipo de y frecuencia crisis, incluso en gestaciones previas y MACs (MEDICAMENTOS ANTICONVULSIVANTES).

RIESGOS: EPILEPSIA Y GESTACIÓN

Complicaciones Obstétricas:

- Riesgo moderado a severo: bajo peso al nacer, bajo score APGAR, hemorragias, desprendimiento prematuro de placenta;

- Mortalidad Perinatal: 2-3x mayor en los RNs de madre epiléptica; Estudio realizado →tasa alta (0,4-8%) de natimuerto, aborto y mortalidad neonatal → CAUSAS ASOCIADAS ???

- Mortalidad Reducida: adecuado manejo.

En comparación con las complicaciones producidas en las mujeres embarazadas sin epilepsia, se ha encontrado incremento de:

- Hemorragia vaginal

- Hiperémesis gravídica

- Abruptio placentae y parto prematuro

- Contracciones débiles durante el trabajo de parto (incremento de partos inducidos, rotura de membranas mecánica, mayor utilización de instrumentación obstétrica y de cesáreas el uso de medicamentos analgésicos como la meperidina en el post-parto inmediato disminuye el umbral convulsivo aumentando el riesgo de crisis).

- Los niveles séricos de MACs suelen aumentar en el puerperio.

COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS

EFECTOS DE LA EPILEPSIA SOBRE EL EMBARAZO

Menor índice de fecundidad

Ciclos anovulatorios

Elevación de prolactina en las convulsiones tonicoclonicas y parciales

Los MAC afectan el eje hipotalamo-hipofisis

EFECTOS DE EPILEPSIA SOBRE EL FETO:

- Riesgo teratogénico por los MACs;

- Hipóxia fetal: disminuición de flujo placentário, apnéa póst-ictal, Status Epilepticus,.. ( cuantas crisis? Duración de la crisis? Bradicardia fetal ?);

- Injúria al feto, aborto espontaneo o DPP durante convulsion sustentada (trauma);

- Hereditariedad: 2-3%.

EFECTO DE LA GESTACION SOBRE LAS CONVULSIONES:

- Alteraciones farmacocinéticas de las MACs;

- La privación del sueño y la adhesión inadecuada al tratamiento

- Status Epilepticus: 1,8%;

- Las Convulsiones son raras durante el parto.

MANEJO PRE-CONCEPCIONAL

Epilepsia no és contraindicacion para gestación;

Importante una consulta pré-concepcional: ↓riesgos de complicaciones;

Uso de ACO x uso de MAC: disminucion del efecto anticonceptivo → sistema hepático citocromo P-450 ;

Suplementación con ácido fólico : ácido fólico e fenitoína ↓ DTN; 4-5 mg/d 3meses antes de la concepción, durante el embarazo, continuar dosis de 5 mg/día

Necesidad de uso de MAC: Diagnóstico bien estabelecido? Frecuência de las crisis? Dosaje de MAC a usar? Suspension de riesgo de recurrência (12-32% → 6 a 12 meses póst suspension)?

FARMACOS ANTIEPILEPTICOS(FAE O MAC O DAE)

FAE demostrado efecto teratogenico

No debe abandonarse su uso

Abandono decisión conjunta: obstetra, neurólogo y deseo de la paciente

Abandono temporal: epilepsia leve con crisis aisladas abandono en primer trimestre, pero no hay evidencia

Efectos teratogenico: radicales libres, isquemia, supresión neuronal o inducción de apoptosis a nivel neuronal

FAC mas relacionados: acido valproico,

FAC MAS SEGURO: carbamacepina

Efectos de MACs(drogas antiepilepticas) sobre feto:

- Malformaciones: riesgo mayor de 4-10% que la poblacion en general (2-3%); riesgo politerapia > monoterapia;

- Malformaciones mas comunes: defectos de tubo neural, cardíacas, tracto urinário, anormalidades esqueléticas y paladar hendido

- Riesgo aumentado de malformaciones: específica DAE (valproato), combinacion de drogas, história familiar de malformaciones, etc..

- Mecanismo de teratogenicidad no es bien conocido: daño oxidativo al DNA, antagonismo del ácido fólico..

Malformaciones x MACs mas comunes:

- VALPROATO / DIVALPROATO (1500mg/dia): defectos de tubo neural, cardiopatias, malformaciones urogenitales, esqueléticas, craniofaciales, dismorfismos faciales;

- FENITOÍNA: paladar hendido, malformaciones cardíacas y genitourinárias;

- FENOBARBITAL: malformaciones cardíacas, orofaciales e genitourinárias;

- CARBAMAZEPINA: espina bífida (↓ 0,9%), asociada com una menor ocurrencia de malformaciones congênitas (0,2%); mas segura;

- LAMOTRIGINA (200mg/dia): 2,7-3,2% malformaciones después de la exposición durante el primer trimestre de MAC

- OTRAS MACs (gabapentina, topiramato, pregabalina..): informaciones limitadas a los riesgos, pero ↑ con politerapia;

- Alteraciones a largo plazo:

* Función neurológica y cognitiva del niño;

* Riesgos aumentados en politerapia o monoterapia con valproato;

* NECESIDAD de ESTUDO PROSPECTIVO!!!NECESIDAD de ESTUDO PROSPECTIVO!!!

Síndromes fetales por medicamentos anticonvulsivantes

Signos de estos síndromes son comunes entre sí, afectan en su mayoría la parte central de la cara y microcefalia, por lo que en la actualidad se habla de un síndrome anticonvulsivante fetal común a todos los MACs.

Con relación a los nuevos medicamentos anticonvulsivantes o de segunda generación, existen trabajos sobre su uso y posibilidad de teratogénesis en el embarazo de la mujer con epilepsia (gabapentin, vigabatrim), en general se cree que tengan los mismos riesgos y complicaciones vistos con los MACs tradicionales.

Todos los MACs están en categoría C o D. (Felbamato, Gabapentín, Lamotrigina, Oxcarbazepina y Topiramato están en la categoría C, Defectos de nacimiento en animales, pero no se han realizado estudios en humanos).

Epilepsia y Gestación

MANEJO EN LA GESTACION Y PARTO

Suplementacion de ácido fólico: objetivo manter 4mg/ml, principalmente durante la organogenesisorganogenesis

Considerando que:

- Meningomielocele= 4 sem

- Lábio leporino= 5 sem

- Defecto septo ventricular= 6 sem

- Paladar hendido= 10 sem

Screening de malformaciones (AFP sérico o amniocentesis para AFP entre 16-18 sem e US entre 18-20 sem); amniocentesis c/ 5% riesgo de aborto;

El Nível Sérico y reajuste de MAC: epilepsia refractaria al tratamiento propuesto; Nivel Serico de MACs se deben realizar em sem 5-6, semana 10 y despues de cada trimestre (por lo menos); excepto c/ lamotrigina e oxcarba, mayor frecuência de dosis;

Suplemento com vitamina K: último mes de gestacion; 10-20mg VO al dia; pctes que usan de Carbamazepina, Fenobarbital o Fenitoina (degradacion oxidativa de vit K, impidiendo la produccion de factores de coagulación dependientes);

Se indica Parto por Cesárea: frecuencia aumentada de crisis 3◦ trimestre o história prévia de Status Epilepticus durante stress severo;

MANEJO EN EL PUERPÉRIO

Reajuste de dosis: retornar a dosis inicial pré-concepcion; reducir o aumento de nível sérico de MAC en las primeras semanas post-parto; ex: lamotrigina (↓ clearance = ↑ NS);

Debe ser avisada de importancia de reposo, sueño y la sumisión a un tratamiento adecuado;

Precauciones en cuanto a riesgo de presentar crisis convulsiva cuando este con el RN por lo que es necesario un acompañante;

LACTANCIA MATERNA

No existe contraindicación para la lactancia, a pesar de que todos los medicamentos antiepilépticos están presentes en la leche materna. La carbamacepina,difenilhidantoina y el ácido valpróico son considerados compatibles con la lactancia según la Academia Americana de Pediatría.

Precaución en pacientes bajo tratamiento con fenobarbital, primidona o benzodiacepinzas, debido a los riesgos de sedación y depresión respiratoria a nivel neonatal. Se recomienda la suspensión de la lactancia cuando ocurre sedación del recién nacido, con repercusión sobre la curva de peso

Conducta en la primera crisis en la gestacion:

- Avalar existencia de condiciones asociadas a la gestacion como causa;

- Considerar examenes de neuroimagem dependendo de la fase gestacional (riesgo no interfiere la necesidad del examen): se sugiere evitar RM en el primer trimestre, dependiendo de la indicacion clínica (riesgo x benefício); evitar gadolíneo (efectos adversos fetales en estudos animales) .













ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y EMBARAZO

Las enfermedades del mesénquima se agrupan bajo una patogenia similar y corresponden primariamente a enfermedades autoinmunes, con reacción de hipersensiblidad de tipo III. Las enfermedades del mesénquima más importantes son:

1. Artritis reumatoide

2. Lupus eritematoso generalizado

3. Síndrome de Sjögren

4. Panarteritis nodosa

5. Polimiositis y dermatomiositis

6. Esclerodermia o esclerosis progresiva generalizada

7. Enfermedad mixta del tejido conectivo

DEFINICIÓN

También denominadas colagenopatías o reumáticas

Grupo de entidades sistémicas caracterizadas por inflamación.

Etiología desconocida

Patogenia autoinmune

Puede tener compromiso multisístemico

Con preferencia al sexo femenino en edad reproductiva

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Enfermedad autoinmune sistémica inflamatoria crónica, Se asocia con la presencia de anticuerpos patogénicos que resultan en formación de inumnocomplejos y daño tisular mediado por complemento, por lo que puede afectar diferentes órganos y sistemas y que se caracteriza por discurrir a brotes con periodos alternantes de remisión y actividad. Curso y pronóstico variables

Es la enfermedad autoinmune que con mayor frecuencia coincide con la gestación.

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ETIOPATOGENIA

Factores genéticos: Determinados HLA se vinculan al lupus: DR2 y DR3 . Se hereda, por lo tanto, la predisposición a desarrollar lupus

Factores hormonales: Los estrógenos facilitan la aparición de enfermedades autoinmunes porque son estimuladores de linfocitos B, que son los responsables de la producción de Ac

Factores ambientales: RUV, infeccion virica,embarazo


Frecuencia de activacion variable de 7- 70%

Episodios leves con alteraciones mucocutáneas musculoesqueléticas y hematológicas.

Activación es mas frecuente en el tercer trimestre o en el postparto.

Complicaciones obstétricas del LES

oPerdida gestacional (aborto: 20% o muerte fetal)

oLa restricción del crecimiento intrauterino(35%)

oLa prematuridad(33%)

oLa preeclampsia(13%) (administración de bajas dosis de aspirina )

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Complicaciones maternas

Brote lúpico (No está absolutamente establecido que el embarazo provoque un incremento en la actividad lúpica).

Nefropatía (depende fundamentalmente del estado de actividad que presenta la enfermedad en el momento de la concepción)

Complicaciones Fetales

Bloqueo cardiaco congénito y lupus neonatal

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Manejo de la paciente embarazada con LES

1. Valoración preconcepcional: Estimación del riesgo de complicaciones.

Contraindicaciones de embarazo en mujeres con LES

Hipertensión pulmonar grave

o Enfermedad pulmonar restrictiva grave

o Insuficiencia cardiaca

o Fracaso renal crónico

o Preeclampsia grave previa o HELLP a pesar de tratamiento con aspirina o heparina

o Ictus en los 6 meses previos

o Brote grave de lupus en los 6 meses previos

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CONTROL PRENATAL

Idealmente control preconcepcional

Diagnóstico precoz

Manejo de tercer nivel

Manejo multidisciplinario

Visitas médicas frecuentes

Determinar actividad clínica de LES

Determinar actividad serológica

Estudio de sedimento urinario y pruebas de función renal (identificar nefropatia lúpica)

Auscultar latido cardíaco en cada visita

USG entre 18 y 20 sem buscando defectos de conducción cardíaca ( bloqueo cardiaco)

Perfil biofisico desde la semana 28, evaluación doppler.

Tratamiento adecuado.


2. Plan de seguimiento durante el embarazo

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3. Seguimiento postparto

El parto y el puerperio es un momento clave en el seguimiento de estas pacientes. El parto puede ser el desencadenante de nuevos problemas, como el desarrollo de un brote lúpico o de una trombosis (tromboprofilaxis).

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Lactancia

La lactancia materna es la mejor opción de alimentación en el neonato y, por lo tanto, se debe animar a la madre a administrarla, siempre y cuando no existan contraindicaciones.

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TRATAMIENTO DEL LES

Protección Solar, educación, infección, fertilidad AINES Corticosteroides - topicos, baja dosis o alta dosis

(oral/IM/IV) Antimaláricos (hidroxicloroquina) Inmunosupresores - ciclofosfamida, azatioprina,

ciclosporina A, metotrexate EMBARAZO: Primigestas o con embarazos previos normales: No dar

tratamiento o dosis bajas de aspirina. Con pérdidas previas: Dosis baja de aspirina o HBPM. Pérdidas recurrentes: Aspirina o HBPM mas Prednisona.

MEDICAMENTOS

PERMITIDOS CONTRAINDICADOS CORTICOESTEROIDES

ASPIRINA

HIDROXICLOROQUINA

AZATRIOPINA

ALFAMETILDOPA

HIDRALACINA

AINES

CLORAMBUCIL

METOTREXATO

CICLOSPORINA

BLOQUEANTES BETA

BLOQUEANTES DE CANALES DE CALCIO

IECA

PARTO Y PUERPERIO

Las indicaciones de la vía del parto a elegir en estas pacientes no difieren a la de las demás pacientes.

Determinación de tiempos de coagulación, hemograma completo,

Pruebas de coagulación se corrigen

Se suspende aspirina al menos 8 días. En literatura menciona 24 horas previas.

En el postparto reiniciar con tratamiento previo al embarazo

No hay contraindicaciones para la lactancia materna.

CONTRAINDICACIONES PARA EL EMBARAZO

HTA PULMONAR GRAVE : ENF. PULMONAR RESTRICTIVA.

INSUFICIENCIA RENAL GRAVE: CREATININA ARRIBA DE 2.8: PEG, SD HELLP

BROTE LÚPICO GRAVE 6 MESES PREVIOS: INSUFICIENCIA CARDIACA.

Es reconocido como una causa de hipercoagulabilidad adquirida

Estado en el cual el cuerpo produce una gran cantidad de anticuerpos contra los fosfolípidos de las membranas celulares, con carga negativa.

Puede ser primario o secundario Ocurrencia de trombosis venosas, arteriales y/o pérdidas

fetales recurrentes.

Presencia de Anticuerpos Antifosfolípidos:

Anticuerpos Anticardiolipinas

Anticoagulante Lúpico

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO

Trombosis venosa recurrente Trombosis venosa profunda

Tromboembolismo pulmonar

Trombosis arterial recurrente Infarto de miocardio

Stroke (accidente cerebro-vascular)

Morbilidad en el embarazo Pérdidas fetales tempranas o tardías

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDICO

CRITERIOS DE CLASIFICACION DE SAAF

1) CRITERIOS CLINICOS

MORBILIDAD EN EL EMBARAZO-Tres o más abortos espontáneos consecutivos y no justificados por otros mecanismos y excluidas causas cromosómicas maternas o paternas u hormonales o anatómicas maternas-Una o más muertes fetales (10 o más semanas) inexplicables con fetos normales-Uno o mas Nacimientos prematuros en la semana 34 o anteriores por I) eclampsia o preeclampsia severa o II) insuficiencia placentaria

TROMBOSIS VASCULAR •1 o más eventos clínicos de trombosis arterial, venosa o de pequeños vasos en cualquier órgano o tejido ( confirmado por estudios por imágenes o histopatología) Para la confirmación histológica debe haber trombosis sin inflamación de la pared vascular

2) CRITERIOS DE LABORATORIOANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINAS

• IgG o IgM (títulos altos o moderados, >40 GPL, MPL en dos o más ocasiones con 12 semanas de diferencia) determinadas por metodo de ELISA standarizado

ANTICUERPOS ANTI- B2 GPI

• IgG o IgM ( título > percentilo 99 en dos o más ocasiones con 12 semanas de diferencia) determinadas por metodo de ELISA standarizado

ANTICOAGULANTE LÚPICO

• (en dos o más ocasiones con 12 semanas de diferencia) determinado según la Sociedad Internacional de trombosis y hemostasia.

CRITERIOS DE CLASIFICACION DE SAAF CRITERIOS DE CLASIFICACION DE SAAF

ASOCIACIÓN CON EL EMBARAZO

Mayor predisposición a fenómenos tromboembólicos. Los AAF se unen a las plaquetas generando agregación plaquetaria Aumentan la liberación de tromboxano y disminuyen la anexina v.

favorecen el daño endotelial. Fenómenos vasculares predisponen a fracaso en anidación y crecimiento

fetal, Conlleva a una isquemia placentaria. Pérdidas recurrentes Mayor incidencia de parto pre término ( sin tto sólo 10% llegan a término) RCIU severo Óbitos fetales( asociado a abruptio de placenta)

CONTROL PRENATAL

Visitas frecuentes

15- 20 sem buscar Hipertensión, proteinuria, anomalías fetales.

18-20 sem : USG fetal cada 4 semanas

PBF Y DOPPLER desde la semana 28.

Instaurar un tratamiento adecuado según trimestre.

http://www.google.com.sv/imgres?q=LUPUS+ERITEMATOSO+Y+EMBARAZO&start=267&um=1&hl=es&rlz=1W1ADSA_esSV406&biw=1280&bih=515&tbm=isch&tbnid=MJWcnzDhrLYxXM:&imgrefurl=http://comunidadbiomedica.blogspot.com/2011_12_01_archive.html&docid=Cdsfo7xqnnM1YM&imgurl=http://3.bp.blogspot.com/-qGqvnjJ0Gfw/Tt4kyNjeWCI/AAAAAAAABT4/H_1Q6L83ILY/s1600/Embarazo.jpg&w=750&h=520&ei=WC6GT-G7McqE8AH_76GZCA&zoom=1&iact=hc&vpx=300&vpy=128&dur=381&hovh=187&hovw=270&tx=124&ty=136&sig=112264805900575574280&page=17&tbnh=146&tbnw=180&ndsp=18&ved=1t:429,r:13,s:267,i:221

TRATAMIENTO DEL SAAF

PACIENTES ASINTOMÁTICOSPACIENTES ASINTOMÁTICOS

a) Disminuir los factores de riesgo de enfermedad vascular:

(mantener peso ideal , niveles de colesterol , actividad física adecuada , evitar anticonceptivos orales , controlar presión arterial , no fumar)

b) Antiagregantes ?: AAS 75-150 mg/díaAAS 75-150 mg/día

En pacientes asintomáticos con niveles altos de anticardiolipinas clase Ig G o con actividad de anticoagulante lúpico persistente , especialmente en aquellos con otros factores de riesgo agregados

d) Heparina de bajo peso molecular subcutánea

En pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía, reposo en cama por largo tiempo y/o durante el puerperio

TRATAMIENTO Y MANEJO

Durante el embarazo, los resultados perinatales mejoran con el uso de:

– Heparina 5.000 UI c/12 h (o de bajo peso molecular) vía subcutánea.

– Acido acetilsalicílico 100 mg/día oral. Una vez establecida la vitalidad embrionaria (5 a 7 semanas de amenorrea).

- Adicionalmente administrarse al menos 1 g de calcio diario debido al efecto osteopénico de heparina

ARTRITIS REUMATOIDEA - EMBARAZO

Enfermedad inflamatoria auto inmune que afecta la membrana sinovial de las articulaciones, la membrana sinovial, se inflama como resultado de un proceso complicado en el cual el sistema inmunológico del propio organismo se ataca a si mismo.

Frecuencia 1 a 2%

Es 2 veces mas frecuente en las mujeres


ETIOPATOGENIA

La reacción antígeno-anticuerpo origina una cascada inflamatoria inespecífica con activación de células T, células B, macrófagos, sinoviositos y osteoclastos que llevan a la liberación de moléculas efectoras inflamatorias del tejido sinovial como las interleucinas, estas explican las manifestaciones generales de la AR como ser la fatiga, malestar general y el aumento de reactantes séricos de la fase aguda en AR activa.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE A.R.

Rigidez matinal

Dolor y sensibilidad en por lo menos una articulación

Tumefacción durante 6 semanas como minino

Tumefacción articular simétrica

Nódulos subcutáneos

Osteoporosis peri articular

Prueba de factor reumatoideo positiva

Escasa precipitación de mucina en liquido sinovial

LABORATORIO: Prueba de latex positiva, anemia, VSG acelerada

ASOCIADO AL EMBARAZO

Aproximadamente el 70% de las mujeres con AR experimentan una mejoría en los síntomas durante el comienzo del segundo trimestre y se extiende a lo largo de seis semanas después del parto.

Puede estar asociado a RCIU, insuficiencia uteroplacentaria

La artritis reumatoide no suele presentar serios problemas cuando coexiste con el embarazo, ya que las formas con manifestaciones sistemáticas no suelen aparecer en edades fértiles.

El curso de la enfermedad nos se modifica básicamente y las recurrencias en el puerperio son habituales.

Tratamiento en el embarazo

Por lo general no necesitan tratamiento. Si una paciente está en tratamiento, debe suspenderlo previamente; y sí queda embarazada debe consultar al reumatólogo y ginecólogo.

En el puerperio puede reactivarse la enfermedad, por lo cual debe ser supervisada.

Puede utilizarse AINES hasta 6 semanas previo parto.

El acetaminofen es bastante seguro

ESCLERODERMINA Y ESCLEROSIS PROGRESIVA SISTEMICA

Trastorno que se caracteriza por alteraciones inflamatorias, fibroticas y degenerativas a nivel vascular, sinovial, piel, tracto digestivo, corazón, pulmones y riñones

Sintomatología :

Fenómeno de Raynaud

Tumefacción de la piel de los dedos

Dolor y rigidez articular

Miositis

Disfagia, esofagitis péptica

Fibrosis pulmonar y miocárdica

Enfermedad renal




SÍNDROME DE SJÖGREN I

Concepto

Trastorno inmunológico caracterizado por una destrucción linfocitaria progresiva de las glándulas exocrinas. Consiste en hipertrofia parotídea y lacrimal, queratoconjuntivitis seca, vaginitis seca y xerostomía. A menudo está asociado con trastornos autoinmunitarias.

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SÍNDROME DE SJÖGREN II

Efectos del síndrome en la paciente embarazada

A menudo está asociado con trastornos autoinmunitarios Tto de la enfermedad del tejido conectivo asociada.

Estas pacientes tienen mayor riesgo de pérdida fetal y de lupus neonatal en los hijos.

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ESCLERODERMIA Y EMBARAZO

La coexistencia de esclerodermia y embarazo es poco frecuente.

El embarazo puede influir de forma negativa en el curso de la enfermedad; algunas de las complicaciones son:

Dificultades para la expulsión en el momento del parto,

Incremento de la constipación, esofagitis y de la disfagia,

Insuficiencia cardíaca e incremento de la disnea secundaria a hipertensión pulmonar.

El desarrollo de insuficiencia renal, que puede ser rápida y grave si preexiste lesión renal y que se acompaña de hipertensión maligna.

Ante una preeclampsia o eclampsia que no responden al tratamiento habitual, la esclerodermia ha de ser la primera posibilidad a tener en cuenta dentro del diagnóstico diferencial.

ESCLERODERMIA EMBARAZO : CONTROL PRENATAL

Manejo multidisciplinario y de tercer nivel

Se recomienda una evaluación quincenal hasta el tercer trimestre, y después semanal.

Dicha evaluación comprendería un examen cardiopulmonar detallado, monitorización de la tensión arterial, examen de la función renal y del aclaramiento de creatinina (clearence de creatinina) en orina de 24 horas, control de peso, de los síntomas digestivos y del estado nutricional y realización de un tratamiento sintomático de los problemas musculosqueléticos.

En el momento del parto es conveniente la reducción de los anestésicos locorregionales. La anestesia general puede comportar complicaciones si la madre presenta lesiones orales o esofágicas, y es de alto riesgo si hay alteración de la función renal o hipertensión pulmonar.

DERMATOMIOSITIS- EMBARAZO

El embarazo tiene buen pronóstico cuando la DM está clínicamente inactiva.

Se ha encontrado restricción del crecimiento intrauterino, la morbilidad y mortalidad fetal, que va en paralelo con la actividad de la enfermedad

El tratamiento durante el embarazo se limita a administrar corticosteroides y azatioprina

El manejo de primera línea es con corticoides con prednisona, con dos regímenes: dosis altas (40-100 mg/día) y dosis bajas (7.5 a 30mg/día)

CONCLUSIONES

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Health & Medicine

Cardio neuro.conectivo-ezo 2013