Casi clinici sulle complicanze stomali e peristomali - Nursing e riabilitazione del paziente stomizzato - 30.31-10-2012

Corso d’aggiornamento NURSING E RIABILITAZIONE DEL

PAZIENTE STOMIZZATO Prato, 30-31 ottobre 2012

Casi clinici sulle complicanze stomali e peristomali

Mario ANTONINI Infermiere Stomaterapista/Esperto Wound Care – ASL 11

Empoli [email protected]

[email protected]

GESTIONE DI UNA ILEOSTOMIA SU AMPIA DEISCENZA

CHIRURGICA CON SISTEMA DANSAC NOVA 2 CONVEX

14.05.2010

U.A., maschio, 67 anni. Il paziente viene sottoposto ad intervento chirurgico di RESEZIONE ANTERIORE DEL RETTO per Etp con confezionamento di Ileostomia di protezione.

Dopo l’intervento il paziente presenta:

- Assenza di feci dalla ileostomia.

- Vomito.

- All’esplorazione digitale dell’ansa efferente presenza di una interruzione (rotazione dell’ansa).

21.05.2010

Dopo circa 5 giorni il paziente viene sottoposto ad intervento chirurgico d’urgenza per resezione di ansa ileale e nuovo confezionamento di ileostomia di protezione.

Dansac Case Report: GESTIONE DI UNA ILEOSTOMIA SU AMPIA DEISCENZA

CHIRURGICA

1. La rotazione dell’ansa intestinale provoca una ischemia della stessa. Il forte stato infiammatorio si riflette sui tessuti circostanti rendendo critica la sutura chirurgica e la guarigione per prima intenzione.

2. Tessuto necrotico (fibrina).

3. Eritema di grado severo.

4. Edema – ematoma.

Dansac Case Report: VALUTAZIONE

Dansac Case Report: CLASSIFICAZIONE

Lesione prevalente

• L4 – Lesione ulcerativa (fibrinosa/necrotica)

Topografia

• La lesione interessa i quadranti I – II e III.

Classificazione

• L4, TI – II – III.

Dansac Case Report: TRATTAMENTO

24.05.2010.

Presidio utilizzato DANSAC NOVA 2

FOLDUP 70MM.

Si inizia a vedere materiale purulento

dalla ferita chirurgica.

Detersione della lesione con

abbondante Soluzione Fisiologica.

La lesione viene zaffata con

medicazione antimicrobica AMD Kendall

Kerlix.

COVIDIEN AMD KENDALL KERLIX.

Il presidio viene modellato per

permettere alla medicazione di

drenare il materiale purulento.

Apparecchiamento della stomia a

conclusione della medicazione.

Rinnovo della medicazione ogni 2

giorni.


La lesione come si presenta il 01.06.2010.

La sutura chirurgica ha iniziato a cedere e la lesione si è ingrandita.


Lesione prevalente

• L4 – Lesione ulcerativa (fibrinosa/necrotica)

Topografia

• La lesione si è estesa e adesso interessa tutti e quattro i quadranti.

Classificazione

• L4, TV.


La lesione si estende in profondità per

circa 10cm.

La lesione si divide ulteriormente i 3

ramificazioni (fistole).

Fistole.


Anche questa lesione si estende in

profondità per circa 10 cm.

Sede di futura fistolizzazione.


09.06.2010.

Rimozione definitiva dei punti di sutura.

Detersione con Soluzione Fisiologica.

Applicazione di granuli di IODOSORB.

Livellamento della cute peristomale con pasta protettiva.

Applicazione di AMD Kendall Kerlix.

Rinforzo della medicazione con placca idrocolloidale.

Applicazione di DANSAC NOVA 2 FOLDUP CONVEX 55MM.


22.06.2010. Detersione con Soluzione Fisiologica.

Applicazione di idrofibra con Argento.

Idrofibra con Ag (Aquacel Ag).

Applicazione di DANSAC NOVA 2 FOLDUP CONVEX 55MM.


Valutazione al 16.07.2010


Valutazione al 03.08.2010


Valutazione al 09.08.2010 Valutazione al 11.08.2010


Valutazione al 18.08.2010 Valutazione al 25.08.2010

CONCLUSIONI

Nonostante la vasta deiscenza della ferita chirurgica siamo riusciti a costruire una base d’impianto che consentisse di effettuare il trattamento della lesione con medicazioni avcanzate e permettesse al presidio di raccolta di rimanere in

situ per almeno due giorni.

Le condizioni del paziente assai scadenti (calo ponderale, insufficienza renale, anemia e diminuzione dei valori degli elettroliti) hanno reso necessario

dapprima un ricovero in Nefrologia e successivamente in Chirurgia dove ha effettuato la colonscopia (controllo anastomosi colo-rettale) ed immediatamente

dopo l’intervento di ricanalizzazione.

Inizio 14/ 05/ 2010

Fine 29/ 05/ 2009

Dansac Case Report: CONCLUSIONI

RIDUZIONE DI ABNORME TESSUTO IPERPROLIFERATIVO

Dansac Case Report: RIDUZIONE DI ABNORME TESSUTO IPERPROLIFERATIVO

19.08.2009

1. C.L., maschio, 65 anni, portatore di ileostomia di protezione da

oltre 10 anni a seguito di intervento chirurgico di

proctocolectomia totale per RettoColite Ulcerosa (RCU).

2. A maggio 2009 il paziente è stato nuovamente sottoposto ad

intervento chirurgico di dilatazione della stomia per stenosi

serrata.

3. Giunge presso il nostro Ambulatorio per la PRESCRIZIONE

DEL PRESIDIO DI RACCOLTA.


Ileostomia

(18mm ǿ)

Lesione iperproliferativa

(38mm ǿ)


Lesione prevalente

• LX – Lesione proliferativa (granulomi, depositi di ossalati, neoplasie)

Topografia

• La lesione interessa tutti e quattro i quadranti.

Classificazione

• LX, TV.

Dansac Case Report: DIAGNOSI

Presenza di segni clinici soggettivi quali bruciore e dolore e oggettivi quali il sanguinamento.

L’eziologia della lesione, sebbene non correttamente descritta dal paziente, è sicuramente da ascrivere a errata gestione della stomia con foro di diametro troppo elevato. La continua irritazione di materiale fecale ileale ha provocato la comparsa del tessuto iperproliferativo.

Al fine di inquadrare correttamente la tipologia della lesione il paziente è stato sottoposto a biopsia della lesione che ha rilevato: “Materiale inviato: mucosa peristomale, tre frammenti di cm 0,6 x 0,2 x 0,2; Diagnosi: nessuna documentabile proliferazione neoplastica nei frammenti in esame. Mucosa rivestita da epitelio pavimentoso composto, con discreta flogosi essudativa, produttiva ed angioplastica del corion (tessuto di granulazione)”.


↓NITRATO D’ARGENTO: trattamento protratto nel

tempo con discomfort del paziente dovuto alle ripetute causticazioni.

↓INTERVENTO CHIRURGICO: non preso in

considerazione a causa del recente intervento chirurgico di dilatazione della stenosi.

↑RIADATTAMENTO PROGRESSIVO DEL FORO DELLA

PLACCA: il diametro del foro della placca è stato progressivamente ridotto per proteggere la cute dalla irritazione delle feci e permettere la regressione del tessuto iperproliferativo.


19.08.2009 31.08.2009 30.09.2009

28.10.2009 18.12.2009


CONCLUSIONI

Al paziente è stata evitata la possibilità di ricorrere nuovamente ad un intervento chirurgico, ed anche di utilizzare una tecnica fastidiosa come quella

della causticazione del tessuto di granulazione con Nitrato d’argento.

Il rimodellamento graduale della foro della placca ha consentito al paziente:

1. Permanenza in situ del presidio per almeno due giorni.

2. Riduzione progressiva del tessuto di granulazione.

3. Riduzione progressivo del bruciore/dolore/sanguinamento.

4. Controlli ambulatoriali per il monitoraggio della guarigione.

Inizio 19.08.2009

Fine

18.12.2009

Dansac Case Report: CONCLUSIONI

NECROSI E FISTOLIZZAZIONE SU

URETEROCUTANEOSTOMIA

Cistectomia radicale con UCS bilaterale.

15.03.2010 UCS dx, necrosi peristomale, tessuto di necrosi nella sede del pregresso drenaggio

29.03.2010 Fistolizzazione della zona peristomale con la zona del pregresso drenaggio

29.03.2010 Medicazione a zaffo della lesione con KENDALL KERLIX (tre volte a settimana)

06.04.2010 Recupero dell’uretere rimasto beante, tramite apposizione di nuovi punti di sutura

15.04.2011 Medicazione con AQUACEL AG (due volte a settimana)

04.05.2010 Chiusura della lesione

PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE

Pyoderma Gangrenoso Peristomale (PPG)

Si tratta di una dermatosi neutrofila non infettiva1.

Malattie Infiammatorie Intestinali (IBD): Morbo di Crohn - RCU

Neoplasie ematologiche

Artrite reumatoide

Vasculiti

1BIBLIOGRAFIA: Beltrami M, Fornaciari G, “Localizzazioni extra-intestinali”. Infocrohn.altervista.org.

Clinicamente ha inizio con delle pustole sterili che rapidamente progrediscono e si trasformano in ulcerazioni molto dolorose e

di profondità e diametro variabili, caratterizzate dal classico bordo violaceo.

Il Pyoderma è spesso caratterizzato da ricorrenti

ulcerazioni cutanee con essudato muco purulento oppure

emorragico.

La diagnosi di Pyoderma Gangrenoso si basa sulla storia

delle malattie del paziente, sulla tipica presentazione cutanea, sul

reperto istopatologico e sulla esclusione di altre malattie che

possono avere un aspetto simile. L’eziologia del Pyoderma

Gangrenoso non è stata ancora chiaramente determinata2.

2BIBLIOGRAFIA: Wollina U, “Pyoderma gangrenosum – a review”. Orphanet Journal of Rare Diseases. 15 aprile 2007.

Complicanze stomali: PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE

Caso clinico3

Donna, 53 anni, sottoposta ad intervento chirurgico di colectomia totale per RettoColite Ulcerosa (RCU) con confezionamento di ileostomia. La paziente accede presso il nostro ambulatorio per l’educazione allo stoma-care. Lo stoma si presenta lievemente protruso rispetto al piano cutaneo addominale, sono presenti ancora i punti di sutura peristomali. La cute peristomale presenta una alterazione cutanea classificabile secondo SACS L4, TI-IV. Viene utilizzato un presidio di raccolta due pezzi, convesso a fondo aperto (DANSAC NOVA 2 55MM FOLDUP).

Antonini M, Militello G, YODERMA GANRENOSO PERISTOMALE: LA MATRICE MODULANTE DI PROTEASI PUÒ RAPPRESENTARE UNA NUOVA

FRONTIERA NEL TRATTAMENTO TOPICO? ATTI CONGRESSO AIOSS, 2011.

Complicanze stomali: PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE

TRATTAMENTO:

In data 05/08/2011 l’ulcerazione cutanea appare

ulteriormente estesa andando ad interessare anche i

piani cutanei sottostanti. La paziente manifesta

intenso dolore durante l’effettuazione della

medicazione (VAS = 10). Vista la rapida progressione

dell’ulcerazione si decide di sostituire il trattamento

topico della lesione con lo schema seguente:

• Detersione della lesione e della cute

peristomale con abbondante fisiologica.

• Impacco con Prontosan per circa 10/15 min.

• Applicazione di Matrice Modulante di Proteasi

(Promogran).

• Utilizzo di presidio con placca piana.

Medicazione effettuata quotidianamente.

Controllo ambulatoriale tre volte a settimana.

CONTROLLO

• Al controllo, dopo la rimozione dei punti

di sutura peristomali, la stomia si presenta al

pari con il piano cutaneo addominale.

• La cute peristomale è integra.

• La paziente sostituisce regolarmente il

presidio di raccolta ogni due giorni senza

problemi di distacco precoce.

La paziente torna presso l’ambulatorio a causa

della comparsa di una ulcerazione peristomale

classificabile secondo SACS L3, TI. Viste le

caratteristiche della ulcerazione che si

presenta con bordi violacei, in associazione a

diagnosi di RCU, viene sospettato un Pyoderma

Gangrenoso e, di conseguenza, viene

programmata una biopsia.

La medicazione della lesione viene effettuata

con il seguente schema:

• Detersione della lesione e della cute

peristomale con abbondante fisiologica.

• Impacco con Prontosan per circa

10/15 min.

• Applicazione di Idrofibra con Argento

(Aquacel Ag).

• Sostituzione del presidio convesso

con presidio a placca piana.. Medicazione

effettuata quotidianamente.. Controllo

ambulatoriale tre volte a settimana.

27.07.2011

La paziente viene sottoposta a biopsia cutanea (prelievo di

tre campioni).

In data 05/08/2011 l’ulcerazione cutanea appare

ulteriormente estesa andando ad interessare anche i piani

cutanei sottostanti. La paziente manifesta intenso dolore

durante l’effettuazione della medicazione (VAS = 10).

Vista la rapida progressione dell’ulcerazione si decide di

sostituire il trattamento topico della lesione con lo schema

seguente:

• Detersione della lesione e della cute peristomale

con abbondante fisiologica.

• Impacco con Prontosan per circa 10/15 min.

• Applicazione di Matrice Modulante di Proteasi

(Promogran).

• Utilizzo di presidio con placca piana. Medicazione

effettuata quotidianamente. Controllo ambulatoriale

tre volte a settimana.

13.08.2011

La paziente effettua la visita Gastroenterologica.

Inizia la terapia con DELTACORTENE.

In data 08/08/2011 viene consegnato il referto istologico con la seguente risposta:

NOTIZIE CLINICHE: Pyoderma?

MATERIALE INVIATO: Biopsia su lesione cutanea regione addominale peristomale.

MACROSCOPICA: quattro frammenti ciascuno del diametro di cm 0,3.

MICROSCOPICA: frammenti cutanei con lieve paracheratosi e marcata esocitosi linfocitaria dell’epidermide.

Nel derma superficiale e profondo è inoltre presente un discreto infiltrato infiammatorio linfo-plasmacellulare

con associati numerosi granulociti neutrofili, sullo sfondo di espressioni di vasculite leucocitoclasica.

DIAGNOSI: il reperto è compatibile con la prospettata diagnosi di PYODERMA GANGRENOSO.

La guarigione viene diagnosticata in data 16.09.2011. Ad un ulteriore controllo a distanza di due settimane

viene confermata la guarigione dal Pyoderma Gangrenoso.

È chiaramente visibile l’area interessante la pregressa ulcerazione, segno della progressione verso la

riepitelizzazione completa. Infatti, come viene riportato in letteratura, l’esito della guarigione della

ulcerazione è quello di una area iperpigmentata oppure di una cicatrice cribriforme.

Corso d’aggiornamento NURSING E RIABILITAZIONE DEL

PAZIENTE STOMIZZATO Prato, 30-31 ottobre 2012

Casi clinici sulle complicanze stomali e peristomali

Mario ANTONINI Infermiere Stomaterapista/Esperto Wound Care – ASL 11

Empoli [email protected]

[email protected]

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

mailto:[email protected]

Health & Medicine

Casi clinici sulle complicanze stomali e peristomali - Nursing e riabilitazione del paziente stomizzato - 30.31-10-2012