Upload
priscilla-pineda
View
15
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALAFACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS Y DE LA
SALUDESCUELA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE CLÍNICA
TEMA: SOAP
MACHALA 21, DE ENERO DEL 2014
NOMBRE:- PINEDA AYALA PRISCILLA JACQUELINE Nº 19
CURSO: CUARTO “A”DOCENTE: DR. VICTOR LANCHI
ZUÑIGA
AÑO LECTIVO2014-2015
SU
MA
RIO
SOAPSUBJETIVO 3OBJETIVO 4ANALISIS 5 – 15
- DX. SINDROMICO 5 – 8 - DX. TOPOGRAFICO 9 – 11 - DX. ETIOLOGICO 12 – 15
PLAN 16-18 - PLAN DIAGNOSTICO 16- PLAN TERAPEUTICO 17- PLAN PRONÓSTICO 18
3/18UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALAFACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS Y
SALUDESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS
CASO CLÍNICO DEL “HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA” HC Nº: 205702
ÁREA DE CLÍNICA
SU
BJE
TIV
O
APP: Síndrome Down (discapacidad intelectual del 75 %), Cardiomiopatía No Definida, tratada con Enalapril 5 mg día.APF: Madre con HTA, padre con HTA y ACV.
Paciente de 30 años de edad, sexo M; familiar (hermana) refiere que desde hace +/- 15 días a su ingreso presentó tos productiva de color amarillento sin acompañarse de alza térmica automedicándose bisolvon; cuadro se exacerba acompañándose de disnea de pequeños esfuerzos y hace 15 minutos a su ingreso presenta coloración violeta azulado que es predominante en rostro y levemente en manos.
4/18UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALAFACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS Y
SALUDESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS
CASO CLÍNICO DEL “HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA” HC Nº: 205702 ÁREA DE CLÍNICA
OB
JETIV
OSIGNOS VITALES:FC: 111 lpm TA: 100/60 Tº: 38,5ºC FR: 44´ Sat. O2: 64%Peso: 80kg Altura: 1,61 IMC: 30,86
Facie mongólica – cianótica. Biotipo pícnicoPiel: sudorosa, cianosis central en mucosas y mejillas; abundante panículo adiposo.Uñas: amoratadas, llenado capilar >2 sg.Mucosas: secas, coloración violeta azulado.
TÓRAX:Frémito aumentado en Cs Ps. Roncus en 1/3 medio de pulmón derecho, sibilancias en ambos Cs Ps, estertores crepitantes bibasales.Soplo sistólico en foco tricúspide. R1 – R2 sincrónicos con el pulso.
SIGNOS VITALES:FC: 111 lpm TA: 100/60 Tº: 38,5ºC FR: 44´ Sat. O2: 64%Peso: 80kg Altura: 1,61 IMC: 30,86
Facie mongólica – cianótica. Biotipo pícnicoPiel: sudorosa, cianosis central en mucosas y mejillas; abundante panículo adiposo.Uñas: amoratadas, llenado capilar >2 sg.Mucosas: secas, coloración violeta azulado.
5/18UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALAFACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS Y
SALUDESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS
CASO CLÍNICO DEL “HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA” HC Nº: 205702 ÁREA DE CLÍNICA
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
Biometría Hemática Completa:WBC: 7,43 (Neutr. 50,4% Lymp. 35%)RBC: 5,47 Hgb: 17,9 Hct: 55,6 PLT: 183Gasometría:pH: 7,35 PaO2: 62,4 PaCO2: 54,1 HCO3: 27,6EKG:Eje Desviación Derecha, BCRD.Ecocardiograma Transtorácico: Cámaras derechas dilatadas con volúmenes aumentados, Insuficiencia Trícuspídea (Moderada) y Pulmonar (Leve); Hipertensión Pulmonar.
Abdomen no doloroso a la palpación profunda, RHY –
Extremidad móviles, signo de Godet -
6/18UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALAFACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS Y
SALUDESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS
CASO CLÍNICO DEL “HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA” HC Nº: 205702 ÁREA DE CLÍNICA
Signo - Sintomatología:Tos productivaDisnea de pequeños esfuerzosFC: 111 lpm Tº: 38,5ºC FR: 44´Piel: sudorosa, cianosis central Uñas: amoratadas, llenado capilar >2 sg.Frémito aumentado en Cs Ps. Roncus en 1/3 medio de pulmón derecho.Sibilancias en ambos Cs Ps.Estertores crepitantes bibasales.Soplo sistólico en foco tricúspide.
7/18UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALAFACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS Y
SALUDESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS
Carlos Abel. “Síndrome Condensativo”, Clasificaciones y Esquemas Diagnósticos Clínicos. (Ed. 2013) (II ed., pág. 400). Santiago, Chile.
anális
is:
DX
. SIN
DR
ÓM
ICO
Síndrome CondensativoSíntomas: disnea, tos productiva.Signos: taquipnea, hiperemia, frémito aumentado en campo pulmonar derecho, estertores crepitantes bibasales.
Síndrome de Respuesta Inflamatorio Sistémica (SRIS)
Signos: taquipnea, hiperemia, taquicardia.
Sintomático RespiratorioSignos: tos + espectoración >15 días.
8/18UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALAFACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS Y
SALUDESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS
Carlos Abel. “Síndrome Condensativo”, Clasificaciones y Esquemas Diagnósticos Clínicos. (Ed. 2013) (II ed., pág. 400). Santiago, Chile.
anális
is:
DX
. SIN
DR
ÓM
ICO
Planteamiento del Problema:Síndrome Down (discapacidad intelectual del 75 %)Cardiomiopatía No Definida, tratada con Enalapril 5 mg día.
Insuficiencia RespiratoriaSíntomas: disnea.Signos: taquipnea, cianosis central, Sat. O2: 64%Gasometría: PaO2: 62,4 PaCO2: 54,1
Insuficiencia Cardíaca:SÍNTOMAS: disnea de pequeños esfuerzos, tos.SIGNOS: cianosis central, llenado capilar >2’’, sibilancias en ambos Cs Ps (ASMA CARDÍACA), estertores crepitantes bibasales.BHC: RBC: 5,47 Hgb: 17,9 Hct: 55,6
9/18UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALAFACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS Y
SALUDESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS
A. Torres Martí. “INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO” EN: Medicina Interna de Farreras Rozman C. 175 Edición. Barcelona – España. 2010. ELSEVIER. pp. 699 -
715
anális
is:
DX
. TO
PO
GR
ÁFI
CO
Insuficiencia Cardíaca
El riesgo del 35 – 60 % que sufren los pacientes con Síndrome de Down de padecer anomalías cardíacas.
Síndrome Condensativo
Ocupación alveolar que delimita infiltración neutrofílica y exudado de proteínas plasmáticas, provocando alveólos perfundicos, no ventilados.
10/18UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALAFACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS Y
SALUDESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS
A. Torres Martí. “INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO” EN: Medicina Interna de Farreras Rozman C. 175 Edición. Barcelona – España. 2010. ELSEVIER. pp. 699 -
715
Insuficiencia Respiratoria
Alteración de la ventilación alveolar, difusión alveolocapilar, en la relación VA/Q.
MediadorInflamatorio
Ap.Respiratorio
Ap.Cardiovascu
lar
↑ de secreciónBroncoconstricci
ónEdema de mucosa
↑ de permeabilidad
vascularVasodilatación
11/18UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALAFACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS Y
SALUDESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS
Carlos Abel. “Síndrome Condensativo”, Clasificaciones y Esquemas Diagnósticos Clínicos. (Ed. 2013) (II ed., pág. 400). Santiago, Chile.
DX. ETIOLÓGICO
SÍNDROMECONDENSATIV
O
Infeccioso
Tumoral
Inflamatorio
SRSIRS
Tuberculosi
s
Bacteriana
Viral
Micótico
Cardíaco
Otros
12/18UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALAFACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS Y
SALUDESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS
A. Torres Martí. “INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO” EN: Medicina Interna de Farreras Rozman C. 175 Edición. Barcelona – España. 2010. ELSEVIER. pp. 699 -
715
NEUMONÍA
Comunitaria
CO-MORBILIDADES
VirusMycoplasm
aLegionella
Atípica
Típica
Intrahospitalaria
Neumococo
Moraxella C.
Haemophilus
I.
Clebsiella
27/30
UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALA/FACULTAD DE CIENCIAS
QUIMICAS Y D ELA SALUD/ESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS
13/18UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALAFACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS Y
SALUDESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS
Gary D. Webb, Jeffrey F. Smallhorn “CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS” en Tratado de Cardiología. Braunwald 9º Edición. Barcelona – España. 2013.
ELSEVIER. pp. 1429 - 1450
INS
UFIC
IEN
CI
AC
AR
DÍA
CA
NYHAGrado III
AgudaCrónicaMixta
CavidadesDerechas
SÍNDROMEDOWN
ACIANÓTICAS
CIANÓTICAS
CanalAuriculoventricul
arComunicaciónInterauricular
Comunicación Interventricular
Tetralogía de Fallot
14/18UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALAFACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS Y
SALUDESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS
Gary D. Webb, Jeffrey F. Smallhorn “CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS” en Tratado de Cardiología. Braunwald 9º Edición. Barcelona – España. 2013.
ELSEVIER. pp. 1429 - 1450
Soplo sistólico BCRD Insuficiencia
Cardíaca Derecha Hipertensión
PulmonarCARDIOPATÍASCONGÉNITASACIANÓTICAS
ComunicaciónInterauricular
CanalAuriculoventricul
ar
Comunicación Interventricular
OSTIUM PRIMUNOSTIUM SECUNDUM
SENO VENOSOSENO CORONARIO
15/18
INS
UFIC
IEN
CI
AR
ES
PIR
ATO
RI
ACON
HIPERCAPNIA
AgudaSubagu
daCrónicaMixta
SINHIPERCAPNIA
Parénquima Pulmonar Sano
Enfermedades Pulmonares
Crónicas
Difusas (EDEMA PULMONAR)
Localizadas
Parénquima Pulmonar Anómalo
Enfermedades Pulmonares Agudas
UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALAFACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS Y
SALUDESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS
R. Rodríguez - Riosín “ENFERMO RESPIRATORIO CRÍTICO” en Medicina Interna de Farreras Rozman C. 17º Edición. Barcelona – España. 2010.
ELSEVIER. pp. 634 - 641
CARDIOGÉNICO
NO
CARDIOGÉNICO
MIXTA
16/18UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALAFACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS Y
SALUDESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS
R.Blesa González “Enfermedades de Alzheimer y otras demencias degenerativas” en Medicina Interna de Farreras Rozman C. 175 Edición.
Barcelona – España. 2010. ELSEVIER. pp. 1873 -1877
Pla
n D
iagn
óst
ico
Biometría Hemática Completa. Gasometría o Pulsioximetría de control. Baciloscopía de esputo Radiografía de Tórax Electrocardiograma - EKG Ecocardiografia Transtorácia - ETT Ecocardiografía Transesofágica ETE – EIC Prueba de Reactividad Vascular Pulmonar – PRVP
Biometría Hemática Completa:WBC: 7,43 (Neutr. 50,4% Lymp. 35%)RBC: 5,47 Hgb: 17,9 Hct: 55,6 PLT: 183Gasometría:pH: 7,35 PaO2: 62,4 PaCO2: 54,1 HCO3: 27,6 EB: -1,5
16/18UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALAFACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS Y
SALUDESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS
R.Blesa González “Enfermedades de Alzheimer y otras demencias degenerativas” en Medicina Interna de Farreras Rozman C. 175 Edición.
Barcelona – España. 2010. ELSEVIER. pp. 1873 -1877
Pla
n D
iagn
óst
ico
16/18UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALAFACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS Y
SALUDESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS
R.Blesa González “Enfermedades de Alzheimer y otras demencias degenerativas” en Medicina Interna de Farreras Rozman C. 175 Edición.
Barcelona – España. 2010. ELSEVIER. pp. 1873 -1877
Pla
n D
iagn
óst
ico
17/18UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALAFACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS Y
SALUDESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS
R.Blesa González “Enfermedades de Alzheimer y otras demencias degenerativas” en Medicina Interna de Farreras Rozman C. 175 Edición.
Barcelona – España. 2010. ELSEVIER. pp. 1873 -1877
Pla
n T
era
peú
tico
Medidas generales Oxigenoterapia por mascarilla Broncodilatadores (BB y/o Anti-Ach) Anticoagulante: HBPM IPDE - 5 ATB: BL + Macrólido. Intervención quirúrgica bajo control ecográfico por ETE o
EIC
27/30
UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALA/FACULTAD DE CIENCIAS
QUIMICAS Y D ELA SALUD/ESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS
18/18UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALAFACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS Y
SALUDESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS
CASO CLÍNICO DEL “HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA” HC Nº: 205702 ÁREA DE CLÍNICA
Pla
n P
ronóst
ico
Regular