CASO CLINICO FERNANDO JOSE BERTEL

BARRETOFT JESICA BALETA FT MONICA CANCHILA FT DIANA FLOREZFT MARIA M. MEZA FT SINDY MERCADO FT LILIANA SALAS FT STEFANIA TAPIA FT ANGELA VERGARA FT YULEIDIS GUZMANFT MARIA ISABEL VEGA

Anamnesis

Evaluación

Técnicas y procedimient

os Diagnosti

co

Tratamiento

ORDEN DEL DIA

DATOS PERSONALES

Nombre Edad 14 años Diagnostico Médico Pc con características

espasticasOrigen/Procedencia Sincelejo - sucreEPS Coosalud ESSAcudiente Madre Fecha de Evaluación 14-15 De agostoFecha de Inicio de Tto

25-26 de septiembre

Terapia Física 10 sesiones

Terapia Ocupacional 3 sesionesTerapia de Lenguaje 5 sesiones

INTENSIDAD TERAPEUTICA

MÉDICOS TRATANTES

Neurólogo infantil Daniel castaño Osorio

Ortopedista infantil

Jorge bossio Bermúdez

Fisiatra Wallberto rojas mullet

Prenatales • Embarazo deseado • Control medico a los

ocho meses de embarazo

• Presencia de varicela en el embarazo

Perinatales

• Parto por cesaría, el cual presento hipoxia neonatal, seguido de reanimación.

Postnatales • No presenta

ANTECEDENTES

FECHA PROCEDIMIENTO4 febrero del 2010

Cirugía de nariz

ANTECEDENTES QUIRURGICOS

Postura flexora pelvis en anteversion flexion plantar e

inversion DISPLACIA DE CADERA

Problemas en disociacion tronco/pelvis

Miembros superiors en guardia altaAcortamiento progresivo

mmII biarticulares

PC CON CARACTERÍSTICAS

ESPÁSTICAS

Evaluación

fisioterapéutica

SISTEMA CARDIOPULMONAR

Signos vitales

Simetría Leve asimetríaTipo de Tórax ( costilla alto relieve)

Perfusión Normal Patrón

respiratorioAbdominal

Relación I:E 2/1

ACCION ° D I D ICuello

Ext 0-45Flex 0-45

Tronco Flexext

0-300-30

ARCOS DE MOVILIDAD

ACCION ° D I D IRODILLA

Ext 0-60 0-60Flex 0-140 0-140

TOBILLO Dorsifplanti

0-50-45

0-80-45

PIEInver 0-45 0-45Ever 0-15 0-15

ARCOS DE MOVILIDADACCION ° D I D I

Hombro Ext 0-60 0-60Flex 0-120 0-90

Codo flex 0-1500-120

0-1500-75

Muñeca Inver 0 0Ever 0-45 0-45

AMA: (movilidad pasiva) :Retracción: tríceps, bíceps, pronadores y supinadores , mío paravertebrales, abdominales Iliopsoas, Recto Femoral, Tfl ,Isquiotibiales, Aductores, Gastrognemios, Tibial anterior.

MEDIDAS ANTOPOMETRICAS TALLA:

MASADERECHO IZQUIERDO

MUSLO SUP MED INF SUP MED INF31 28 24.5 30 39 25

PANTORRILLA 20 20

Atrofia muscular en miembros inferiores y superiores

SISTEMA NEUROMUSCULARTONO MUSCULAR ASHWORTH

CLASIFICACION DE LA ESCALA MODIFICADA DE ASHWORTH0: NO HAY AUMENTO DE TONO 1: MINIMA RESISTENCIA AL FINAL DEL AMA1+ RESISTENCIA EN < 50% DEL AMA2: RESISTENCIA EN LA MAYOR PARTE DEL AMA3: DIFICULTAD AL MOVIMIENTO PASIVO4: RIGIDEZ EN LA FLEXION O ESTENSION  

ESCALA DE TARDEU

GRADO DESCRIPCIÓN2 MMSS: Resistencia escasa a un Angulo

especifico a través del curso de estiramiento con no claro enganchamiento muscular

1 MMII: Resistencia a través del uso de estiramiento

SISTEMA NEUROMUSCULAR

POSTURA, TRASLADOS Y

DESPLAZAMIENTOS

Supino Cabeza ligeramente rotada hacia la derecha, por inactivación de musculatura de cuello, paravertebrales dorsales y falta de estabilidad escapular.Tronco inclinado e inactivo con mayor frecuencia hacia el lado derecho, elevación de hombro, flexión de codo y mano en puño. Sus miembros inferiores se encuentran en flexión en ambos miembros del lado derecho con relación al lado izquierdo, miembro inferior observa cadera inversión, rodilla flexionada, pies flexión plantar con inversión Fernando requiere de apoyo del terapeuta para pasar de decúbito supino a decúbito lateral. No es capaz de realizarlo por sí solo

prono

PRONO

Cabeza en posición facial hacia el lado izquierdo; pobre activación de los extensores, flexión de codo y continua mano inactiva en pronación, su miembro superior izquierdo adosado al cuerpo en completa flexión, caderas y rodillas en flexión , pie derecho e izquierdo en plantiflexión con inversión Desde esta posición Fernando no realiza rolido activo, solo lo realiza con ayuda del terapeuta

SEDENTE

Sedente

Asimetría corporal, observando cabeza en completa flexión por pobre activación de los músculos extensores de tronco, hombros redondeados hacia adelante, Hay pobre activación de la musculatura antigravitatoria de tronco, no hay variabilidad en el sedente y requiere de apoyo para mantenerse en esta posición.

Bípedo

Bípedo

No mantiene solo la posición; Cuando es sostenido en ella se observa: Pobre activación de músculos antigravitatorios, se observa caderas y rodillas flexionadas, e inestabilidad de los pies para mantenerlos neutros. No realiza bipedestación y por ende la marcha independiente.

GROSS MOTORFECHA DE EVALUACION 14-15 de

agosto25-26 de

septiembreDIMENSIÓN PORCENTAJE

A. Decúbito y Rolado 0% 0%B. Sedente. 60% 70%C. Gateo y Rodillas. 0% 0%D. Bípedo. 0% 0%E. Marcha , carrera y salto

0% 0%

PUNTAJE TOTAL 60% 70%

ESCALAS DE DESARROLLO MOTOR

GROSS MOTOR FUNCTION CLASIFICATION SYSTEM (GMFCS)

Evaluación NIVEL v

Actualmente NIVEL v

Elongación MuscularMovilización de Tejidos Blandos

Método Feldenkrais Neurodesarrollo

Terapia

física

DIAGNOSTICO TERAPEUTICO

COD .b7 deficiencia : estructuras relacionadas con las funciones neuromusculares y el

movimiento .( B710 –B730-B735-B740-B750-B760-B770.

COD. S7 estructuras relacionadas con el movimiento .( s710-s730 –s740-s750-s760.

COD.D4. limitaciones de las actividades relacionadas con la movilidad .( D410-D415-

D420-D430-D435-D440-D450-D455-D460-D465-D475)

DIAGNOSTICO SEGÚN CIF

DIAGNOSTICO FISIOTERAPÉUTICO APTA

PATRONC : DEFICIENCIA DE LA FUNCION MOTORA Y LA INTEGRIDAD SENSORIAL ,

ASOCIADA CON DESORDENES NO PROGRESIVOS DEL

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

PATRON B : DEFICIENCIA DE LA POSTURA

PATRON C: DEFICICIENCIA EN EL DESEMPEÑO

MUSCULAR PATRON I : DEFICIENCIA EN MOV. ARTICULADO , FUNCION

MOTORA , DESEMPEÑO MUSCULAR Y RANGO DE

MOVILIDAD .

NEUROMUSCULAR MUSCULOESQUELETICO

OBJETIVOS TERAPEUTICOS

Corto plazo Favorecer al

mantenimiento del control cefálico y del tronco

Mejorar equilibrio estático bajo periodo de tiempo inicial 30sg

Aumentar los arcos de movimientos en MMSS E MMII

Mediano plazo Adoptar la posición

cuadrúpeda Adoptar la posición

sedente en equilibrio estático con apoyo externo por periodo largos de tiempo

Lograr agarre de objetos en un tiempo de quince minuto

Evitar contracturas musculares

Largo plazo Lograr la bipedestación en 20 seg Ejecutar la marcha por periodos de tiempo Lograr la coordinación durante la ejecución de

la marcha Mejorar higiene postural

1. Mejorar la movilidad, estabilidad proximal y control de cabeza y tronco durante la ejecución de actividades funcionales en posturas bajas e intermedias.

2. Mejorar la movilidad funcional de segmentos corporales escapulo/pélvicos, relación dorso-lumbar, lumbar-pélvica y pélvica-femoral.

3. Brindar experiencias motoras de información propioceptiva durante el patrón de marcha favoreciendo adecuada integración sensorial y el desarrollo de actividades viso manuales coordinadas.

4. Instruir a familia en el manejo en casa y recomendaciones en las actividades diarias que estimulen mayor independencia funcional, alineación y organización postural especialmente en la sedestación.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Funciones mentalesSuperiores conservadasAMA

Retraccion musculuar

COGNOSCITIVA

FISICA

Redes de apoyo Primarias: MadreSecundarias: rehabilitar

SOCIAL

POTENCIAL REHABILITATORIO