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HOSPITAL REGIONAL PRESIDENTE JUAREZ DE OAXACA
ISSSTEMEDICINA INTERNA
ERIKA BEATRIZ CARLOCK VELAZQUEZMEDICO INTERNO DE PREGRADO
CASO CLINICO
FICHA DE IDENTIFICACION:
MUJER
59 AÑOS DE EDAD
JUBILADA
ESCOLARIDAD SECUNDARIA
ORIGINARIA Y RESIDENTE DE OAXACA
ERIKA BEATRIZ CARLOCK VELAZQUEZMEDICO INTERNO DE PREGRADO
CASO CLINICO
AHF: DM2, HAS, ERC, CARDIOPATIA.
APNOP: NIEGA APEGO A INDICACIONES DIETETICAS, SEDENTARIA.
ERIKA BEATRIZ CARLOCK VELAZQUEZMEDICO INTERNO DE PREGRADO
CASO CLINICO
ANTECEDENTES:
DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE 11 AÑOS DE DIAGNÓSTICO,CON MANIFESTACIONES TARDIAS: RETINOPATIA DIABÉTICA
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 11 AÑOS DEDIAGNOSTICO
DX DE SX NEFROTICO SECUNDARIA A DIABETES DE 6 MESESDE EVOLUCION MANEJADO EN HRAEO
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO DE RECIENTE DIAGNOSTICO?
ERC SEC A NEFROPATIA DIABETICA MANEJADA CON HD DESDEHACE UN MES EN HRAEO
QX. 2 CESAREAS
TRANSFUCIONALES NEGATIVOS
ALERGICOS NEGATIVOS
ERIKA BEATRIZ CARLOCK VELAZQUEZMEDICO INTERNO DE PREGRADO
CASO CLINICO
MOTIVO DE HOSPITALIZACIÓN
CUADRO CLINICO DE 1 SEMANA DEEVOLUCION CARACTERIZADO POR DISNEAPROGRESIVA HASTA LA ORTOPNEA, EDEMAGENERALIZADO Y DECAIMIENTO INTENSO,ACUDIENDO A HRAEO A SESION DEHEMODIALSIS, SIN PRESENTAR MEJORIA, PORLO QUE SOLICITO TRASTALADO A ESTAUNIDAD MEDICA POR SER DERECHOHABIENTE ISSSTE.
ERIKA BEATRIZ CARLOCK VELAZQUEZMEDICO INTERNO DE PREGRADO
CASO CLINICO
FISICAMENTE:
SV:TA 125/68 MMHG, FC 86 X MIN, FR 36 X MIN, T 36.9°C
INSPECCION GENERAL:
FEMENINA, EDAD APARENTE MAYOR A LAREFERIDA, HUBICADA EN LAS 3 ESFERASCOGNITIVAS, SOMNOLIENTA, EN ANASARCA,SIN MARCHA.
ERIKA BEATRIZ CARLOCK VELAZQUEZMEDICO INTERNO DE PREGRADO
CASO CLINICO
CABEZAY CUELLO:
MUCOSAS DESHIDRATADAS, CON EDEMA FACIAL, REFLEJOSPUPILARES PRESENTES DISMINUIDOS, CON OXIGENOSUPLEMENTARIO. PULSOS CAROTIDEOS DISMINUIDOS ENINTENSIDAD INJURGITACION YUGULAR.
TORAX :
PULMONARES CON ESTERTORES SUBCREPITANTESDISEMINADOS, CON INTEGRACION DE SX DE DERRAMEPLEURAL BIBASAL, PRECORDIO POCO AUDIBLE, FOCOSRITMICOS, A LA MOVILIZACION CON ALTERACIONES DELRITMO (B-T).
ERIKA BEATRIZ CARLOCK VELAZQUEZMEDICO INTERNO DE PREGRADO
CASO CLINICO
ABDOMEN: GLOBOSO, BLANDO Y DEPRESIBLE, FLANCOIZQ DOLOROSO A LA PALPACION, SIGNO DE LA OLAPOSITIVO, HEPATOMEGALIA SIN HEPATALGIA, PERISTALSISDISMINUIDA EN FRECUENCIA E INTENSIDAD.
PELVIS: GENITALES FEMENINOS, VELLO DISTRIBUCIONGINECIODE, TENESMO VESICAL.
EXTREMIDADES: INTEGRAS, MTS FUERZA 3/5, MPS 2/5,CON VARICES PROFUNDAS, ROTS DISMINUIDOS. CAMBIOSEN LA SUPERFICIE DE MSPS, COLORACION OSCURA,RESEQUEDAD, DESCAMACION, Y GODETE +++.
ERIKA BEATRIZ CARLOCK VELAZQUEZMEDICO INTERNO DE PREGRADO
CASO CLINICO LABORATORIOS 29/05/12:
EGO: NO POR ANURIA
COELSTEROL 123
TG 255
VALORES ABSOLUTOS DE LEUCOS:
GASOMETRICAMENTE SIN ALTERACIONES.
GLUC 92
BUNCREAT
402.8
NA,K,CL
130,3.2,97
ALBUM 2.60
LINFOCITOS 252
MONOCITOS 168
EOSINOFILOS 294
BANDAS 147
SEGMENTADOS
1239
HBHTO
6.319
LEU 2100
PLAQ 109
ERIKA BEATRIZ CARLOCK VELAZQUEZMEDICO INTERNO DE PREGRADO
CASO CLINICO
ERIKA BEATRIZ CARLOCK VELAZQUEZMEDICO INTERNO DE PREGRADO
CASO CLINICO
¿QUÉ DIAGNOSTICO INTEGRA HASTA EL MOMENTO?
ERIKA BEATRIZ CARLOCK VELAZQUEZMEDICO INTERNO DE PREGRADO
CASO CLINICO
ANASARCA (DERRAME PERICARDICO, DP, EDEMA GENERALIZADO)
FALLA RENAL
ANEMIA N-N SEVERA
HIPOALBUMINEMIA
HAS EN CONTROL
DM2 EN CONTROL
ERIKA BEATRIZ CARLOCK VELAZQUEZMEDICO INTERNO DE PREGRADO
CASO CLINICO
ECOCARDIOGRAMA 29052012:
CAVIDADES VENTRICULARES DE TAMAÑO NORMAL, FEVI 50%
CAVIDADES AURICULARES DE TAMAÑO SIN TROMBOS EN SU INTERIOR
VAVY SIGMOIDEAS ESTRUCTURALMNETE NORMALES
SE DOCUMENTO DERRAME PERICARDICO GLOBAL DE PREDOMINIOPOSTERIOR DE APROX. 700 ML QUE NO PRODUCE COLAPSO DE CAVIDADESDERECHAS.
***SE SUGIERE REALIZAR VENTANA PERICARDICA YA QUE EL PACIENTERENAL PRESENTA DERRAME PERICARDICO RECURRENTES ***
ERIKA BEATRIZ CARLOCK VELAZQUEZMEDICO INTERNO DE PREGRADO
CASO CLINICO
TRATAMIENTO
PERICARDIOCENTESIS DE 750 CC
HD DIARIA CON UF MAXIMA
SE INDICA CORRECION DE ANEMIA CON TRANSFUSION.
ERIKA BEATRIZ CARLOCK VELAZQUEZMEDICO INTERNO DE PREGRADO
CASO CLINICO
LIQUIDO DE DERRAME PERICARDICO:
LPMN +++, MN +, NO SE OBSERVAN BACTERIAS
RESULTADO DE CULTIVO NEGATIVO.
BAAR:LPMN ESCASO, MN ESCASO, NO SE OBSERVA BAAR.
ERIKA BEATRIZ CARLOCK VELAZQUEZMEDICO INTERNO DE PREGRADO
CASO CLINICO
CITOLOGICO
LEUCOS 2919 X MM3
ERITROS INCONTABLES
HISTIOCITOS +
CITOQUIMICO DE LDP
COLOR ROJIZO
ASPECTO LIGERO TURBIO
DENSIDAD 1.015
PH 8
HB 250/UL
GLUC: 90MG/DL
LDH: 1329 (100-190 U/L)
PROTEINAS TOTALES 3214 MG/DL
CONCLUSION: EXUDADO
ERIKA BEATRIZ CARLOCK VELAZQUEZMEDICO INTERNO DE PREGRADO
CASO CLINICO
LA PACIENTE PERSISTE CON MALAS CONDICIONES
GENERALES, NO SE HA TRANSFUNDIDO PORINCOPATIBILIDAD, Y SE DETECTA PICOS FEBRILES SINPREDOMINIO DE HORARIO NI FOCO INFECCIOSOAPARENTE.
VALORADA POR HEMATOLOGIA DIAGNOSTICANDOSEANEMIA HEMOLITICA.
SE SOLICITA PERFIL INMUNOLOGICO COMPLETO
ERIKA BEATRIZ CARLOCK VELAZQUEZMEDICO INTERNO DE PREGRADO
CASO CLINICO
PRUEBAS ESPECIALES:
AC ANTIMITOCONDRIALES: PATRON HOMOGENEO 1:320 (<1:80)
ANA: 8.3 (= O > 1.2)
ANTI SM>300 (>80)
AC IgG ANTI CARDIOLIPINAS: 1.27(= O > 23)
AC IgM ANTI CARDIOLIPINAS: 1.51(= O > 11)
ANTICOAGULANTE LUPICO LA1: 38 “(31 A 44)
ERIKA BEATRIZ CARLOCK VELAZQUEZMEDICO INTERNO DE PREGRADO
CASO CLINICO
PROTEINA C REACTIVA NEGATIVO FR POSITIVO 1:20 PFH GGT:125 PT 5.9 ALBUMINA 2.70 TGO: 10 FA: 148 DHL: 183 (81-234) COMPLEMENTO C3: 36 (90-180) COMPLEMENTO C4: 5.1 (17.40-52.20)
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CASO CLINICO
USG: LESION HEPATICA DIFUSA, INFLACION RENAL CRONICA BILATERAL.
ERIKA BEATRIZ CARLOCK VELAZQUEZMEDICO INTERNO DE PREGRADO
LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO
ERIKA BEATRIZ CARLOCK VELAZQUEZMEDICO INTERNO DE PREGRADO
CRITERIOS DE LA ARA PARA LES1. ERUPCION MALAR2. ERUPCION DISCOIDE3. FOTOSENSIBILIDAD4. ULCERAS BUCALES5. ARTRITIS6. SEROSITIS7. ENFERMEDAD RENAL8. TRASTORNO NEUROLOGICO9. TRASTORNO HEMATOLOGICO10. TRASTORNO INMUNOLOGICO11. AC ANTINUCLEARES
ERIKA BEATRIZ CARLOCK VELAZQUEZMEDICO INTERNO DE PREGRADO
CRITERIOS DE SLEDAI INDICE ACTIVIDAD LES (SLEDAI-TORONTO):
GRADO PUNTOS SIGNO DEFINICIÓN
8 ________ CONVULSIÓN RECIENTE (EXCLUIR METABÓLICO, DROGAS, INFECCIONES)*
8 ________ PSICOSIS PERTURBACIÓN SEVERA PERCEPCIÓN
REALIDAD, ALUCINACIÓN
INCOHERENCIA, DISOCIACIÓN, POBRE CTDO., CATATONIA.
8 ________ S. CEREBRAL ALT. FX MENTAL/INTELECTUAL.
ORGÁNICO PÉRDIDA CONCIENCIA, ATENCIÓN, INCOHERENCIA, INSOMNIO, MAREOS.*
8 ________ ALT. VISUAL CAMBIOS RETINA LES, EXCLUIR HTA.*
8 ________ ALT. NERVIOS NEUROPATÍA MOTORA N.C.
CRANEALES
________ CEFALEA LES CEFALEA INTENSA, PERSISTENTE,
MIGRAÑOSA, NO RESPONDE TX.
8 ________ ACV EXCLUIR HTA, TROMBOEMBOLIA.
________ VASCULITIS ULCERACIÓN, GANGRENA, NÓDULOS
BLANDOS DEDOS, INFARTO
PERIUNGUEAL, HEMORRAGIAS EN LLAMAS, BIOPSIA (+)
4 _______ ARTRITIS >ARTICULACIONES
4 ________ MIOSITIS MIALGA/DEBILIDAD PROXIMAL,
CPK, ALDOLASA ELEVADA, ELECTROMIOGRAFÍA ALT., BIOPSIA (+)
4 _______ CILINDROS HIALINOS, HEMÁTICOS,
GRANULARES EN ORINA.
4 _______ HEMATURIA >5 GR/C.*
4 _______ PROTEINURIA >0.5 MG/24H O ELEVADO.
4 _______ PIURIA >5GB/C.
2 _______ ERUPCIÓN PIEL EPISODIO NUEVO O RECURRENTE
RASH INFLAMATORIO.
2 _______ ALOPECIA NUEVA O RECURRENTE
2 _______ ULCERAS MUCOSA IDEM, ORAL/NASAL.
2 _______ PLEURESÍA DOLOR PLEURÍTICO +FROTE,
EFUSIÓN, ENGROSAMIENTO PLEURAL
2 _______ PERICARDITIS DOLOR PERICARDIAL + FROTE,
EFUSIÓN, ALT. EKG, ECO
2 _______ HIPOCOMPLEMENTEMIA DISMINUCIÓN CH50, C3, C4
2 _______ AUMENTO UNIÓN DNA >25%
1 ________ FIEBRE >38-C
1 ________ TROMBOCITOPENIA <100,00/MM3
1 ________ LEUCOPENIA <3,000.00/MM3
NUESTRA PACIENTE TIENE 9 PUNTOS.
ERIKA BEATRIZ CARLOCK VELAZQUEZMEDICO INTERNO DE PREGRADO
ÍNDICE ACTIVIDAD LÚPICA, QUE NOS INFORMA EN CUAL NIVEL SE ENCUENTRA NUESTRO PACIENTE EN ESE MOMENTO, A
SABER:
INACTIVIDAD 0-2.
LEVE >2<4.
MODERADA >4<8.
SEVERA O GRAVE 8 O >8.
ERIKA BEATRIZ CARLOCK VELAZQUEZMEDICO INTERNO DE PREGRADO
CASO CLINICO
TRATAMIENTO.
ERIKA BEATRIZ CARLOCK VELAZQUEZMEDICO INTERNO DE PREGRADO
CASO CLINICO
NO SE TOMA BX
PARA CALSIFICAR LA NEFRITIS LUPICA
ERIKA BEATRIZ CARLOCK VELAZQUEZMEDICO INTERNO DE PREGRADO
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