EsófagoHernia Hiatal y Trastornos Motores

Dr Héctor Gabriel EynardDr Héctor Gabriel Eynard

Facultad de Ciencias MédicasFacultad de Ciencias Médicas

UNCUNC

Objetivos

Repaso de anatomía y fisiologíaRepaso de anatomía y fisiología SíntomasSíntomas Métodos complementarios de diagnósticoMétodos complementarios de diagnóstico DefiniciónDefinición Conducta Conducta

Síntomas

DisfagiaDisfagia Pirosis Pirosis Ardor retroesternalArdor retroesternal RegurgitaciónRegurgitación Sensación de “ahogos nocturnos” Sensación de “ahogos nocturnos” Eventuales bronco espasmos , disfoníaEventuales bronco espasmos , disfonía AnemiaAnemia

Métodos Diagnósticos

Radiología ContrastadaRadiología Contrastada Endoscopía y biopsiaEndoscopía y biopsia pH metríapH metría MANOMETRÍAMANOMETRÍA Otros ( TAC, RNM etc)Otros ( TAC, RNM etc)

Disfonía. Laringitis

Edema Subglótico Obliteración Glotis

DiagnósticoEficacia de los distintos estudios

Hernia HiatoHernia Hiato RGERGE Repercusiones Repercusiones EsofágicasEsofágicas

RadiologíaRadiología ++++++ ++ ++

EndoscopiaEndoscopia ++ ++ ++++++

ManometríaManometría ++ ++++ ++++

pHmetríapHmetría ---- ++++++ ++

IsótoposIsótopos ---- ++++ ----

Radiología

Hernia HiatalHernia Hiatal Esófago intraabdominalEsófago intraabdominal Acortamiento esofágicoAcortamiento esofágico Hernia ParaesofágicaHernia Paraesofágica Vaciado gástricoVaciado gástrico Permeabilidad del píloroPermeabilidad del píloro

Hernia Hiatal

Manometría

pH metría

Endoscopia

Hernia hiatal

Salida del contenido a través del continente Salida del contenido a través del continente por orificio natural pre existentepor orificio natural pre existente

Tipo I ( deslizamiento)Tipo I ( deslizamiento) Tipo II ( para esofágica)Tipo II ( para esofágica) Tipo III (mixta)Tipo III (mixta)

Hernia Hiatal. Clasificación

Hernia tipo I (Hernia tipo I (deslizamientdeslizamiento)o) Hernia tipo II Hernia tipo II (paraesofágica(paraesofágica))

Clasificación

A: Tipo I (deslizamiento)A: Tipo I (deslizamiento) B: Tipo II B: Tipo II

(paraesofágica)(paraesofágica) C: Tipo IIIC: Tipo III

Hernia Hiatal Tipo I

Unión gastroesofágica migra Unión gastroesofágica migra hacia el mediastino posteriorhacia el mediastino posterior

No implica incompetencia de No implica incompetencia de cardias.cardias.

Es la más frecuenteEs la más frecuente Edad promedio: 40 añosEdad promedio: 40 años

Hernia Hiatal tipo I Síntomas

Enfermedad del Reflujo Enfermedad del Reflujo GastroesofágicoGastroesofágico

Incompetencia del Esfínter Incompetencia del Esfínter Esofágico Inferior (LES)Esofágico Inferior (LES)

Disminución “clearence” Disminución “clearence” esofágicoesofágico

Persistencia de jugo gástrico en Persistencia de jugo gástrico en contacto con la mucosa contacto con la mucosa esofágicaesofágica

Pirosis, ardor retrosternal, Pirosis, ardor retrosternal, disnea y ahogos nocturnosdisnea y ahogos nocturnos

Síntomas posicionales Síntomas posicionales

SíntomasSíntomas

CompatiblesCompatibles

concon

Enfermedad Enfermedad

dede

Reflujo Reflujo

Gastro esofágico Gastro esofágico

Diagnóstico

ClínicaClínica Endoscopía y biopsia (Barrett)Endoscopía y biopsia (Barrett) ManometríaManometría pH metríapH metría ¿Rx contrastada?¿Rx contrastada?

Conducta y Objetivos Terapéuticos

Aliviar los SíntomasAliviar los Síntomas Curar la EsofagitisCurar la Esofagitis Prevenir las complicacionesPrevenir las complicaciones

Tratamiento Médico Cirugía

Tratamiento médico

Dieta ( fraccionada, pobre en grasas, libre Dieta ( fraccionada, pobre en grasas, libre de irritantes gástricos)de irritantes gástricos)

Disminución de pesoDisminución de peso Levantar cabecera de camaLevantar cabecera de cama Omeprazol y gastroquinéticosOmeprazol y gastroquinéticos Evaluación a los 6 mesesEvaluación a los 6 meses

Tratamiento Médico

Omeprazol PlaceboOmeprazol Placebo

Curación CuraciónCuración Curación74-81% 6-14%74-81% 6-14%

SupresiónSupresiónOmeprazolOmeprazol

6 meses 6 meses Esofagitis > 80%Esofagitis > 80%

Hertzl et al Gastroenterology 1988;95:903-912. Sontag et al

Gastroenterology 1992;102:109-118

Esofagitis

4-8semanas

Gastroenterology 1992;102:109-118

Gastoenterology1997;112:383-387

Tratamiento Médico

Altamente eficazAltamente eficaz SeguroSeguro Sin MorbilidadSin Morbilidad A largo plazo: A largo plazo:

Difícil mantenerDifícil mantener CostosoCostoso

Tratamiento quirúrgico

Cirugía antireflujoCirugía antireflujo Cirugía de Nissen (laparoscópico o cielo Cirugía de Nissen (laparoscópico o cielo

abierto)abierto) Cirugía Transtorácica (Belsey)Cirugía Transtorácica (Belsey) OtrasOtras

Principios del Tratamiento Quirúrgico

““Una efectiva cirugía Una efectiva cirugía antireflujo es aquella que antireflujo es aquella que

restaura adecuadamente la restaura adecuadamente la competencia del cardias”competencia del cardias”

Nissen Laparoscópico

A corto y mediano A corto y mediano plazoplazo

EfectivaEfectiva Satisfacción 96 %Satisfacción 96 % Normalización a exposición Normalización a exposición

de ácido 91-97 %de ácido 91-97 % ↑↑ Presion EEI de 8,3 a 16,2 Presion EEI de 8,3 a 16,2

mmHGmmHG 90 % de satisfacción a largo 90 % de satisfacción a largo

plazo (calidad de vida)plazo (calidad de vida)

Ann Surg 237(5):638-649,2003

Indicaciones

Fracaso al Tratamiento MédicoFracaso al Tratamiento Médico Recurrencias FrecuentesRecurrencias Frecuentes Intolerancia al tratamiento médicoIntolerancia al tratamiento médico

RegurgitaciónRegurgitación Hernia ParaesofágicaHernia Paraesofágica Manifestación Extraesofágica ?Manifestación Extraesofágica ? Barret ?Barret ? Preferencia delPreferencia del PacientePaciente

Reflexión

“La cirugía antireflujo es una alternativa comparable en eficacia al tratamiento

farmacológico del pcte con ERGE”(Grado B de recomendación, nivel 2 de Evidencia)

2828

Esófago de Barrett

Aumenta riesgo Adenoca. 50 vecesAumenta riesgo Adenoca. 50 veces Terapéutica agresiva ?Terapéutica agresiva ? IBP continuan con exposición al ácido ?IBP continuan con exposición al ácido ? Exposición asintomática al ácido aumenta Exposición asintomática al ácido aumenta

el riesgo de cancer ?el riesgo de cancer ? Tratamiento Médico vs Cirugía ?Tratamiento Médico vs Cirugía ?

Reflujo Gastroesofágico

Historia naturalHistoria natural

ERGESin

esofagitis50-70 %

Evolución favorable

Conesofagitis30-50 %

Barrett 12 %

Estenosis 10%

Úlcera5 %

Hemorragia2 %

Clasificación

A: Tipo I (deslizamiento)A: Tipo I (deslizamiento) B: Tipo II (paraesofágica)B: Tipo II (paraesofágica) C: Tipo IIIC: Tipo III

Tipo IIHernias Paraesofágicas Cardias en posición Cardias en posición

abdominalabdominal Migración visceral al Migración visceral al

mediastinomediastino Defecto hiatalDefecto hiatal Mayor EdadMayor Edad

Hernias ParaesofágicasSíntomas

DisfagiaDisfagia Plenitud post prandialPlenitud post prandial DisneaDisnea Bronco aspiraciónBronco aspiración HematemesisHematemesis A veces obstrucción gástrica por vólvulo A veces obstrucción gástrica por vólvulo

Hernias Paraesofágicas Tratamiento Quirúrgico ¿Porque ?

Alta posibilidad de complicaciónAlta posibilidad de complicación Estrangulación Estrangulación PerforaciónPerforación Hemorragia severaHemorragia severa Dilatación agudaDilatación aguda

Alta mortalidadAlta mortalidad

Skinner, Belsey. J Thorac Cardiovasc Surg 53:33-54,1967Skinner, Belsey. J Thorac Cardiovasc Surg 53:33-54,1967

Trastornos motores del esófago

Se manifiestan como trastornos en la degluciónSe manifiestan como trastornos en la deglución Trastornos en el segmento farigoésofágico Trastornos en el segmento farigoésofágico

(discordinación neuro muscular)(discordinación neuro muscular) Trastornos en el cuerpo esofágico (espasmo Trastornos en el cuerpo esofágico (espasmo

difuso o segmentario)difuso o segmentario) Trastornos en el EEI (Acalasia)Trastornos en el EEI (Acalasia)

3535

Acalasia

SíntomasSíntomas

Disfagia severa paradojalDisfagia severa paradojal RegurgitaciónRegurgitación

A veces dolor epigástrico o retrosternalA veces dolor epigástrico o retrosternal Pérdida de pesoPérdida de peso

Acalasia

Métodos diagnósticosMétodos diagnósticos

Radiología contrastadaRadiología contrastada EndoscopíaEndoscopía ManometríaManometría

Acalasia

Falta de relajación del esfínter esofágico Falta de relajación del esfínter esofágico inferiorinferior

Disminución de peristalsis del cuerpo Disminución de peristalsis del cuerpo esofágicoesofágico

Países desarrolados: Degeneración Países desarrolados: Degeneración neurogénica idiopática.neurogénica idiopática.

Países subdesarrollados: Países subdesarrollados: Enfermedad de Enfermedad de ChagasChagas

Acalasia

Acalasia

Esófago sigmoideo

> 6 cm diámetro

Acalasia

TratamientoTratamiento

DilataciónDilatación Inyección de BotoxInyección de Botox Cirugía (miotomia)Cirugía (miotomia)

Dilatación

Resultados a largo plazo Dilatación vs MiotomíaResultados a largo plazo Dilatación vs Miotomía Excelentes o buenos: 50 % vs 89%Excelentes o buenos: 50 % vs 89% Moderados o malos: 50% vs 11%Moderados o malos: 50% vs 11%

Nro de dilataciones: 3 (2-5)Nro de dilataciones: 3 (2-5) Seguimiento medio 9 años.Seguimiento medio 9 años.

Tygat et al. Gastroenterology 2000; 118: A626Ellis FH Jr. Br. J. Surg. 1993; 80: 882-885

Botox

Se necesita realizar en varios lugares de la Se necesita realizar en varios lugares de la unión gastroesofagicaunión gastroesofagica

Solo 2/3 de los pacientes con acalasiaSolo 2/3 de los pacientes con acalasia

2/3 de los pacientes requieren dosis repetidas2/3 de los pacientes requieren dosis repetidas

Pacientes tratados con botox van a requerir Pacientes tratados con botox van a requerir cirugíacirugía

Indicaciones Quirúrgicas

Todo paciente con diagnóstico de certeza de Todo paciente con diagnóstico de certeza de acalasia sin contraindicación para ser acalasia sin contraindicación para ser operado.operado.

4545

Objetivos de la cirugía

Aliviar la disfagia Prevenir el reflujo

Miotomía

Miotomia hora 12 Fibras Circulares

Reflexión

““Es necesario personalizar la opción del Es necesario personalizar la opción del tratamiento quirúrgico e informar al tratamiento quirúrgico e informar al

paciente de su existencia y de sus beneficios paciente de su existencia y de sus beneficios y riesgos”y riesgos”

““En general, el contexto, la experiencia del En general, el contexto, la experiencia del equipo quirúrgico y las preferencias del equipo quirúrgico y las preferencias del

paciente ejercen un papel relevante”paciente ejercen un papel relevante”

Muchas Gracias!

Muchas GraciasMuchas Gracias