Clase h digestiva2015

HEMORRAGIA DIGESTIVA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2012

HEMORRAGIA DIGESTIVA

POLICLINICO CENTRAL SAN JUSTO

100 AOS

DR .MARCELO B.ARGAARAS

2015

Es una de las urgencias mdicas ms frecuentes.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAEpidemiologia: *En EEUU 165 casos / 100.000 habitantes/ ao con 500.000 internaciones anuales.

*Mortalidad global del 13-14 %, que no desciende desde la dcada del 60.

Mortalidad de los episodios agudos de HDA no variceal 4-10% y del 18-30% en la hemorragia variceal.

Emergency Medicine .Rosen 2012 : 248

Epidemiologia:Datos contradictorios: ULCERA PEPTICA

SANGRADO POR AINES

Gastrointest. Endoscopy Clin. N.Am. 2011(21): 567

EPIDEMIOLOGIAHemorragia digestiva alta: 76-90% Anatmicamente proximal al ligamento de Treitz en el duodeno distal Peor pronstico y mayor mortalidad El 60% de las muertes son por varices o lcera peptica Ms frecuentemente inestabilidad hemodinmica

Hemorragia digestiva baja: 10-24% Anatmicamente distal al ligamento de Treitz Mortalidad 4%

EPIDEMIOLOGIA

HDB. Hospitalizacion anual: 20-30/100mil1/3 de la HDAEl riesgo de HDB aumenta mucho con la edadPromedio 70aos .

(Strate et. al .AJC 2005)

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAREPRESENTA EL 20 AL 30 % DE LAS HEMORRAGIAS DIGESTIVAS.EL 80 % CESAN EN FORMA EXPONTANEA.MAYOR EN EL SEXO MASCULINO.MAS FRECUENTES A MAYOR EDAD.LA MAYORIA ORIGEN COLONICO.MENOR REPERCUCION HEMODINAMICA QUE LAS HDA.

PRESENTACIONHemorragia digestiva alta: Hematemesis: sangre roja o borra de cafe Melena (prdida mnima de 50 ml) Hematoquezia (10%)Hemorragia digestiva baja: Hematoquezia Melena

ENTERORRAGIA: es la hemorragia proveniente de la mucosa intestinal.

PROCTORRAGIA: es la hemorragia, por el ano, de sangre roja originada en el recto o en el canal anal.

Melena: sangre ya qumicamente alterada y de color negro bri- llante. Resulta en heces negruzcas, muy pegajosas y mal olien- tes.HEMATOQUECIA: es la deposicin de sangre pura o heces sanguinolentas o a veces con cogulos.

Otras presentaciones para no olvidar: *Sincope *Anemia sintomtica: palpitaciones, angor, confusin, disnea *Dolor abdominal *Shock hipovolmico/ Shock indiferenciado *Cadas en el anciano *Paro CARDIACO

No olvidar que la hemorragia digestiva puede ser manifestacin o complicacin de enfermedades o cuadros subyacentes graves:

*Sepsis severa *Sndromes hemorragparos

Factores a favor de una hemorragia digestiva alta: *Historia de melena *Melena al examen *Sangre o borra de caf en sonda nasogstrica

Factor en contra de hemorragia digestiva alta: *Coagulos mezclados con materia fecal

interrogatorio

*Contexto: constipacin, vmitos previos *Cantidad y sntomas asociados *Apariencia: sangre roja o borra de caf, cogulos por recto , melena o sangre roja. *Antecedentes relevantes.

Antecedentes importantes: *Hemorragia digestiva previa (60% sangran de la misma lesin) *Enfermedad heptica: hipertensin portal *Alcohol *AINES, Corticoides, Anticoagulantes, Antiagregantes, Betabloqueantes, Quimioterapia *Fumador *Edad > 60 aos *Comorbilidades: ICC, DBT, neoplasias, IRC, enfermedad coronaria *Aneurisma de aorta abdominal *Estenosis artica o angiodisplasias

Presentaciones que pueden sugerir etiologa:

*Ulcera pptica: dolor en epigstrio o cuadrante superior derecho *Ulcera esofgica: odinofagia, reflujo gastroesofgico,, disfagia *Desgarro de Mallory Weiss: vmitos, tos previa a hematemesis (aumento de la presin intragsrica) *Hemorragia variceal o gastropatia hipertensiva portal: ictericia, debilidad, ascitis. *Neoplasia: disfagia, prdida de peso, saciedad precoz.

Datos que pueden sugerir etiologa:

*Gastritis erosiva: antecedente de TEC, intubacin, trauma, quemado, coagulopatia, uso crnico de corticoides *Hemobilia: trauma, instrumentacin de la va biliar, litiasis biliar *Fistula aortoduodenal: dolor abdominal o lumbar, aneurisma de aorta no reparado o reparado.

Diagnsticos diferenciales:

*Epistaxis *Hemptisis *Hemorragia orofarngea *Medicamentos: hierro, bismuto *Sangrado vaginal, hematuria macroscpica, alimentos.

Causas principales de hemorragia digestiva alta:No variceal *Ulcera duodenal 28% *Ulcera gstrica 26% *Gastritis erosiva 13% *Esofagitis 8%

Variceal *Vrices gstricas y esofgicas 12%

En el 7-25% de los casos no se encuentra causa del sangrado

Causas principales de hemorragia digestiva baja: *Enfermedad diverticular 30% (solo en el 5% sangrado masivo) *Enfermedades anorrectales 14-20% (hemorroides y fisura anal) *Ectasias vascular (malformacin arteriovenosa y angiodisplasias) 10% *Plipos 9% *Cncer 8% *Isqumia (isquemia mesenterica- colitis isqumica) 12% * Enfermedad inflamatoria intestinal 9%

No se encuentra causa en el 8-14% de los casos

HEMORRAGIA DIGESTIVACausa alta que mata rpidamente: *Variceal

Causa baja que mata rpidamente: *Fistula aortoentrica (rara)

Factores de riesgo para hemorragia digestiva alta:*Infeccin por H. Pylori *AINES *Historia de lcera *Edad de > 60 aos *AINES con corticoides o anticoagulantes

Factores que complican la evaluacin y resucitacin:

*Prdida oculta, prdida espordica de sangre, dificultad para predecir, localizar y controlar la hemorragia

*Comorbilidades que enmascaran los cambios en los signos vitales, la inestabilidad hemodinmica y demoran la resucitacin Emergency Departmen Resuscitation of the Critically Ill 2011: Cap 11: 99

HEMORRAGIA DIGESTIVAClasificacin segn severidad: Tipo PAS FC Hipotensin Ortosttica ________________________________________________ Leve > 100 mmHg < 100/min. No________________________________________________ Severa < 100 mmHg > 100/min. Si

Hemorragia digestiva grave:

*Descenso significativo del hematocrito. *Cambios en los signos vitales. *Shock hemorrgico. *Hematemesis o hematoquezia abundante.

Condiciones que aumentan la mortalidad: *Edad > 60 aos *Enfermedades asociadas: Cardiopatia isqumica DBT Neoplasia EPOC Insuficiencia cardaca Insuficiencia renal *Anticoagulacin crnica *Shock hipovolmico *Recidiva precoz de la hemorragia

Examen fsico: Presin arterial y ortostatismo (si es posible) FC: taquicardia o bradicardia paradojal Frecuencia respiratoria/saturacin de O2 Color de piel y mucosas Perfusin tisular

Examen fsico: Examen y tacto rectal.

Signos de hepatopata crnica: ascitis, asterixis, ictericia, hepatoesplenomegalia, telangiectasias.

Dolor abdominal, RHA aumentados, dolor a la descompresin, defensa

Laboratorio: Hematocrito/Hb como valor basal y luego seriado cada 2 - 8 hs. dependiendo del estado clnico Recuento de plaquetas TP Hepatograma Urea Creatinina Grupo y Factor a hemoterapia

Sonda nasogstrica: Dbito: tipo y magnitud y recurrencia(signo vital) Un aspirado negativo no excluye hemorragia digestiva alta

Lavado gstrico: Sin beneficio teraputico Podra facilitar la endoscopia al remover cogulos, sangre fresca o material particulado.

COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICAIndicaciones generales : *Monitoreo y evaluacin de la hemorragia digestiva alta *Descompresin del estomago (perforacin u obstruccin) *Reducir incidencia y riesgo de vmitos *Reducir el reflujo y vmitos y consecuente aspiracin en paciente intubado *Administracin de medicacin o contraste oral en paciente incapaz de tragar *Deteccin de hernia gstrica transdiafragmatica *Ileo prolongado**

Clinical Procedures en Emergency Medicine Roberts-Hedges 2014:809

COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICAContraindicaciones: *Sospecha de fractura de base de crneo Colocar *Trauma mediofacial orogstrica *Coagulopatia

*Estenosis esofgica *Lesin por lcalis (causticos) *Antecedente de by pass gstrico o procedimientos con colocacin de bandas

COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICAComplicaciones: *Hemorragia *Colocacin intracraneal *Colocacin pulmonar *Neumotorax *Vmitos y nuseas *Perforacin *Sinusitis *AspiracinClinical Procedures en Emergency Medicine Roberts-Hedges 2014:809

COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA


Inspeccionaro insertar un dedo enguantado para verificar la fosa mas permeable

Anestesiar la nariz,nasofaringe y orofaringepor al menos 5 minutosantes del procedimientoIdeal: nebulizar conlidocaina (4 ml al 4%)porque reduce el disconfortnasal y faringeo

Aplicar vasoconstrictortpico: fenilefrina 0,5% o oximetazolina 0,05%

Aplicar lidocaina viscosa 2% en elpiso de la fosa nasalllevando a que pase dentro de la nasofaringe y que sea deglutida

SONDAS NASOGASTRICASTipo Levin: 12- 20 French

1 French = 0,33 mmTipo Levine 18 F= 6 mm de dimetro (externo)



Medir la distanciade la punta de lanariz al conducto y al apendice xifoidesagregar 15 cm ms y marcar la distanciatotal

Mientras el pacientetoma sorbos de aguase pasa rpidamentela sonda coordinando con la deglucin delpaciente hasta llegara la profundidad predeterminada

Paciente sentado.Pasar lentamente lasonda nasogtrica por el piso de de la ventana de la nariz hasta que llegue a la nasofaringe

Se valora la colocacinde la sonda con la aspiracin e insuflacincon jeringa tipo Toomey



Unir el tubo a la bolsa colectora

Fijar la sonda nasogstrica a lapiel de la nariz

Otros estudios complementariosECG En pacientes > 50 aos o con enfermedad coronaria previa, dolor torcico, disnea, hipotensin persistente.

Rx de abdomen simple / TAC de abdomen En sospecha de abdomen agudo perforativo y/o obstructivo.

Rx de toraxDiagnstico diferencial de hemptisis!!

Endoscopia alta:

Urgente: * Dbito de sangre roja por SNG * Sangrado activo con inestabilidad hemodinmica * Sangrado masivo

EL GRAN PROBLEMA

Endoscopia alta:

Diferido: dbito tipo borra de caf por SNG paciente estable En general dentro de las primeras 24hs. (identifica lesin en el 78-95% de los casos), posteriormente disminuye el rdito diagnstico.

DESGARRO DE MALLORY WEISS

ULCERA GASTRICA LA ENDOSCOPIA PERMITE IDENTIFICAR LOCALIZACION, CAUSA , RIESGO DE RESANGRADO YREALIZAR SI ES NECESARIO EL TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

VARICES ESOFAGICAS

ULCERA DUODENAL

* Reanimacin simultanea a los procedimientos diagnsticos

*Va area

*Accesos venosos-Fluidos Dos vas perifricas de grueso calibre/cristaloides

*Transfusin de glbulos rojos- plasma fresco

*Correccin de TP y plaquetopenia

Va area:*Considerar siempre el riesgo de aspiracin.

*En general en pacientes hemodinmicamente inestables con hemorragia digestiva se recomienda la intubacin antes de realizar procedimientos endoscpicos o invasivos.

*Utilizar la secuencia de intubacin rpida (SIR)con ketamina como inductor(esquema de shock)

*Tener preparado el material de aspiracin.

ESQUEMA de DROGAS para SIR EN SHOCK

DROGA_________ DOSIS___ PARA 70KG__ _ 80KG__ 90KG__---------------------------------------------------------------------------------------------------1)Ketamina 1,5mg/kg 2 ml 2,4ml 2,7ml

2)Succinilcolina 1,5mg/kg Amp= 100mg = 2ml 2 ml 2,4ml 2,6ml ____________________________________________________________________En caso de contraindicacin de Succinilcolina reemplazar por:Vecuronio en dosis paralizante: 0,1mg/kg: fco. Ampolla diluido en 10 ml.de sol.fisiol. 7ml 8ml 9ml

SITIOS: tibia distal, femur distal, tibia proximal, humero proximal, esternn, espina ilaca anterosuperior.

VIA INTRAOSEA-PRESOFUSOR

ECOGRAFIA PARA ACCESOS VENOSOS PERIFERICOS

Tratamiento inicial con lquidos:

El Shock hemorrgico requiere una inmediata hemostasia y una rpida infusin de sangre y derivados.

* Reanimacin simultanea a los procedimientos diagnsticos *Circulacin

Mantener la Hb por encima de 9 g/dl en pacientes criticamente enfermos, > 55 aos o con mltiples comorbilidades o enfermedad cardaca y por encima de 7 g/dl en los pacientes de bajo riesgo.

Si recibe 4 o ms unidades de GR debe recibir plasma fresco o usar protocolo 1UGR/ 1U plasma/1 plaquetas

* Reanimacin simultanea a los procedimientos diagnsticos *Circulacin

En pacientes con hemorragia digestiva variceal se recomienda mantener un nivel 7-8 g/dl (Hto 25%) y no sobrepasarlo dado que una elevada restitucin de GR puede elevar la presin portal.

Mantener las plaquetas por encima de 50.000/mm3 con plaquetas. Transfundir plaquetas si hay hemorragia que amenaza la vida y el paciente toma aspirina 0 clopidogrel (disfuncin plaquetaria)

Mantener un RIN menor a 1,8 con plasma fresco.

Tratamiento medicoEn todo paciente con hemorragia digestiva alta hasta tener diagnstico etiolgico dar inhibidores de la bomba de protones (IBP) y en aquellos que tienen estigmas de alto riesgo que han requerido tratamiento endoscpico.

No hay evidencia de detengan agudamente el sangrado, pero disminuyen la incidencia de resangrado, requerimiento tranfusional, necesidad de ciruga y duracin de hospitalizacin.

Fundamento de la supresin cida:La supresin cida en la hemorragia digestiva alta no variceal lleva al control del sangrado por refuerzo de los mecanismos hemostticos que incluyen la estabilizacin de los agregados plaquetarios y cogulos de fibrina.

Los agregados de plaquetas y cogulos de fibrina son altamente dependientes del pH y slo posible con pH mayor a 6, por lo que el objetivo teraputico es lograr una pH > 6 con los inhibidores de la bomba de protones. Gastrointest Endoscopy Clin N Am (2011) 21:671

Tratamiento medico:

Inhibidores de la bomba de protones(IBP): Omeprazol o pantoprazol o esomeprazol: Dosis de carga: 80 mg en bolo EV seguido de 8 mg/hora en infusin por 72 hs.

Los antagonistas H2(ranitidina) NO demostraron beneficio en hemorragia digestiva

Tratamiento medico

Prokineticos: en pacientes con sangrado severo o con importantes coagulos: para mejorar visualizacin endoscpica

Eritromicina: Dosis : 3 mg/ Kg en 20-30 minutos EV 30-90 minutos antes de la endoscopia

Metoclopramida


VARICESESOFAGICAS

ESOFAGO NORMAL

Tratamiento medico:

Hemorragia variceal: drogas vasoactivas ( producen vasoconstriccin esplcnica y disminucin de la presin portal) Somatostatina(amp = 3 mg): hasta 5 das 250 microg en bolo(se puede repetir en la 1 hora si hay resangrado), con infusin continua de 250-500 microg/h.

Terlipresina(NR Glypressin amp.= 1mg): hasta 5 das Primeras 48 hs: 2 mg EV cada 4 hs hasta control del sangrado, mantenimiento: 1 mg EV cada 4 hs para prevenir el resangrado Gastroenterol Clin N Am (2011) 40:561

Tratamiento medico:

Hemorragia variceal: drogas vasoactivas(vasoconstriccin esplcnica) Octretide(NR Sandostatin Lar amp de 10-20-30 mg): 2-5 das Dosis de carga: 50 microgramos en bolo EV seguido de 50 microgramos/hora en infusin

Vasopresina + nitroglicerina: mximo por 24 hs 20 unidades de vasopresina en 20 minutos EV, luego 0,2-0,4 unidades/minuto en infusin hasta un mximo de 0,8U/minuto asociada a nitroglicerina 40-400 microg./min Efectos adversos importantes. Si no se dispone de las anteriores. Gastroenterol Clin N Am (2011) 40:561

Tratamiento medico:

Hemorragia variceal:

Taponamiento con Baln: Medida temporal para los pacientes con hemorragia incontrolable debido a vrices utilizando diversos dispositivos: en nuestro medio: Baln de Segstaken Blakemore

El paciente debe ser intubado previamente a su colocacin.

Tasa de xito inicial 60-90%

Complicaciones en el 14% de los casos

Resangrado al desinflar en el 50%

Tratamiento medico: Taponamiento con Baln:Hemorragia variceal: Indicaciones: Paciente inestable con sangrado variceal masivo en los siguientes escenarios: *Endoscopia no disponible *Endoscopia no satisfactoria para controlar el sangrado *Fracaso del cese del sangrado con drogas vasoactivas

Tratamiento medico:

Taponamiento con Baln:Hemorragia variceal:

Contraindicaciones: *Antecedente de estenosis esofgica *Cirugia reciente gstrica o esofgica

Tratamiento medico: Taponamiento con Baln:Hemorragia variceal: Complicaciones: *Obstruccin de va area *Ruptura esofgica *Neumonitis por aspiracin *Dolor *Ulceracin en labios, boca, lengua *Erosin de mucosa gstrica o esofgica


Puerto deAspiracin gstricaBaln gstrico200-250 ml de aireBaln esofgico< 45 mmHg con airePuerto deinflacinesofgicaPuerto deinflacingstricaMarcas en cm

Colocacin del Blon:

*Baln gastrico y esofgico: controlar fuga y luego desinflados, clampearlos*Lubricarlo con xilocaina*Cabecera a 45 o decubito lateral izquierdo*Pasar las sondas por va oral hasta por lo menos la marca de 50 cm*Aspirar por los puertos esofgico y gstrico

Colocacin del Blon:*Inflar el baln gstrico ( si es posible con control radiolgico) y clampearlo*Traccionar hasta encontrar resistencia*Aspirar por baln gstrico y esofgico, si persiste positivo, inflar el baln esofgico, a no ms de 45 mmHg*Clampear el puerto del baln esofgico*La traccin se mantiene con 1 litro de suero*Mantener aspiracin continua de los puertos por 12 hs.

HEMORRAGIA DIGESTIVAColocacin del Baln:*Luego de varias horas sin sangrado, desinflar 5 mmHg cada 3 hs. hasta llegar a 25 mmHg *Considerar desinflar varios minutos el baln esofgico cada 5-6 hs para disminuir la incidencia de isquemia y necrosis*Cuando la hemorragia est controlada y el paciente estable el baln se saca a las 24 hs de su colocacin






PuertogstricoClinical Procedures en Emergency Medicine Roberts-Hedges 2014:809









Tratamiento medico:El 20% de los pacientes con cirrosis hospitalizados por hemorragia digestiva tienen infeccin bacteriana

Antibiticos: como profilaxis de peritonitis bacteriana espontnea por 7 das-Indicar la primera dosis antes de la endoscopa. En hemorragia digestiva en pacientes con cirrosis: variceal como no variceal Ceftriaxone: 1 gr. /da EV Ciprofloxacina: 400 mg /d EV

Tratamiento endoscpico:

En vrices esofgicas: 1 bandas( de eleccin) 2 opcin escleroterapia

Tratamiento endoscpico:

En hemorrgia no variceal: Inyeccin (adrenalina), clips, cauterizacin escleroterapia(alcohol absoluto), coagulacin.

Endoscopia alta:Cuando repetir? Si hay recurrencia de sangrado y tienen lesiones de alto riesgo. Si repite sangrado luego de segunda endoscopia se debe recurrir a tratamiento radiolgico intervencionista(angiografa con embolizacin) o ciruga.

Tratamiento angiogrfico:Angiografa del tronco celiaco /AMS

EmbolizacinVasopresinaTIPS

TIPS:

Shunt portosistemicoTransyugular Intraheptico

Evolucin de la hemorragia digestiva alta:

Cese espontneo: 80%

Requieren terapia endoscpica: 20% con efectividad en el 90% de los casos

Resangrado: 6-10% Gastrointest. Endoscopy Clin. N. Am. 2011(21):56

Factores que predicen el resangrado: Edad Historia de lcera sangrante Shock Presencia de comorbilidades Nivel bajo de Hb inicial < 10 g/dl Sangre fresca( vmito, aspirado, rectal) Origen del sangrado: bulbo duodenal posterior, curvatura menor alta Tamao de la lcera > a 1cm Estigmas endoscpicos de sangrado reciente o activo Falta de uso de inhibidores de la bomba de protones luego de la endoscopa

Estratificacin de riesgo: Score de Blatchford(clnico) Score AIMS65(clnico) Score de Rockall(clnico-endoscopico) Score de Forrest (endoscpico)

Estratificacin de riesgo:Score de Blatchford(clnico)Variable Puntaje_______________________________________________PAS 100-109 mmHg 1PAS 90-99 mmHg 2 100 1Melena 1Sncope 2Enfermedad heptica 2Insuficiencia cardaca 2

Estratificacin de riesgo:Score de Blatchford(clnico)Variable Puntaje_______________________________________________Hb 12-13 hombre/10-12 mujer 1 10-12 hombre 3 < 10 6_______________________________________________Nitrgeno ureico mg% o (urea mg%)) 18,2-22,4 ( 39 48 ) 2 22,4-28 ( 48 60 ) 3 28-70 ( 60 150 ) 4 > 70 ( >150 ) 6

Estratificacin de riesgo:Score de Blatchford(clnico)Para indicar teraputica endoscpica o tranfusional temprana en hemorragia digestiva alta no varicosa.

Puntaje de 0(cero) se asocia con baja probabilidad de intervencin temprana con una certeza del 99%. Endoscopia electiva.

Estratificacin de riesgo:Score AIMS65(clnico) Albumina < 3 g% RIN > 1,5 Alteracin del estado mental(confusin, estupor, coma) PAS < 90 mmHg Edad > 65 aos

Estratificacin de riesgo:

Score AIMS65 (clnico) Factores de riesgo Mortalidad %________________________________________________ 0 0,3 1 1 2 3 3 9 4 15 5 25

Estratificacin de riesgo:Score de Rockall(clnico-endoscopico) Variable Puntos_______________________________________________ < 60 aos 0 60-79 aos 1 >80 aos 2_______________________________________________PAS >100 FC 100 FC >100 1PAS 100/ min. PAS < 115 mmHg Sincope Ausencia de dolor abdominal al examen Sangrado rectal grosero Uso de aspirina Ms de dos comorbilidades

La presencia de ms de tres factores indica un 84% de riesgo de sangrado severo

Indicaciones quirrgicas:

*Inestabilidad hemodinamica con sangrado activo *Sangrado recurrente persistente *Sangrado activo con necesidad de ms de 6 U de GR en 24 hs

Surg Clin NA (2014) 94:55

Profilaxis de lceras por estrs:Indicaciones :Factores de riesgo mayores:*Ventilacin mecnica*Coagulopatia( plaquetas < 50000/mm3, RIN > 1,5, kptt > 2 veces el normal)

*Historia de lcera gastroduodenal o hemorragia digestiva en el ltimo ao*Trauma encefalocraneano, trauma medular, quemado Up to date 2014

Profilaxis de lceras por estrs:Indicaciones :

Factores de riesgo menores: 2 o ms de los siguientes*Sepsis severa*Uso de glucocorticoides (> 250 mg/da de hidrocortisona)*Internacin en UTI > a 1 semana*Sangrado gastrointestinal oculto por ms de 6 das

Up to date 2014

Profilaxis de lceras por estrs:

IBP: Omeprazol: 40 mg cada 12 hs

PREGUNTAS..???

MUCHAS GRACIAS!

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