Consideraciones Anestésicas en Masas mediastinales

Carlos Arturo Sánchez Montoya

Residente de Anestesiología y Medicina Perioperatoria

ClínicaLas Américas

Contexto Clínico

• Grupo heterogéneo de tumores– Malignos

– Benignos

• Procedimientos– Terapéuticos

– Diagnósticos

• Morbimortalidad– Histología

– Localización y relacióm

Retos

• Entender

• Naturaleza de la masa

• Relación con estructuras vitales

• Patofisiología

• Preparación anestésica– Valoración preanestesica

– Manejo intraoperatorio de complicaciones cardiopulmonares

Anatomía

1. Mediastino superior

2. Mediastino anterior

3. Mediastino medio

4. Mediastino inferior

Anatomía

Presentación Clínica

• Dependiente – Tipo de tumor

– Síndromes sistémicos• Miastenia gravis

– Localización

– Relación con estructuras • Síntomas pulmonares

• Síntomas cardiacos

• Sx vena cava superior

– Edad de presentación clínica

Evaluación Preoperatoria

• Puntos importantes– Tamaño

– Relación con arbol bronquial y estructuras vasculares

– Efecto compresivo

• Imágenes– Diámetros vía aérea

– Estructuras cardiovasculares

• Ecocardiograma

• Función pulmonar?

Enfoque quirúrgico

• Procedimientos diagnósticos– Guiados por imagen

– Mediastinoscopia

– ultrasonografia transbronquial

– Anestesia local

• Quimioterapia y/o radioterapia

• Cx– Estereotomía, toracotomía, mediastinoscopia

cervical, toracoscopia

Manejo preoperatorio

• Pacientes con compromiso cardiorespiratorio

– Quimioterapia

– Radioterapia

• Disminuye complicaciones respiratorias POP

• Alterar la histología

– Esteroides

• Evidencia contradictoria?

• Masas mediastinales con compromiso árbol bronquial o trama vascular

Manejo Anestésico

• Local vs genera– Masas mediastinales anteriores sintomáticas

– Niños??

• Riesgos bajo anestesia general– Aumento de la obstrucción bronquial

• Disminución del volumen pulmonar

• Relajación musculo liso bronquial

• Reducción de la presión transpulmonar

– Compromiso hemodinamico

Manejo Anestésico

• Accesos vasculares

• Monitoria invasiva

• Pre inducción

• Ecotransesofagico

Inducción e intubación

• Depende sitio y extensión de la obstrucción– Intubación despierto fibro

• Alto riesgo

• Sintomáticos

• Intubación distal

– Inducción inhalatoria

– Dispositivos supragloticos?

– Inducción de rutina

• Uso de relajantes

Intubación

• Distal al sitio de obtrucción– Tubos microlaringeos

• Imposibilidad de superar obstrucción– Ventilación en jet

• Cambios en la posición

• Compromiso ventilatorio y hemodinamico– Esternotomia de ugencia

– Liberar obstrucción anterior

• Bypass cardiopulmonar

Ventilación

• Intubación proximal a la obstrucción– Mantener respiración

espontanea

– Asistencia

• Intubación distal a la obstrucción– Tolera ventilación manual

– Ventilación mecánica

Consideraciones Especiales

• Sx vena cava superior

– Predispone a mayor sangrado

– Edema vías respiratorios

– Acceso al sitio efector

– Medidas

• Cateter femoral

• Reserva hemoderivados

• Ventilación POP

• Clampeo venoso

Recuperación

• Cx no terapéuticas

• SVC: edema glotis y estridor

• Extubación

– Despierto

– Sin relajación residual

• Alto riesgo de reintubación

Complicaciones

• Incidencia 7-20%

• Obstrucción vía aérea

• Colapso cardiovascular

• Hipoxia e hipotensión

• No predicción de complicaciones

– % de obstrucción?

– Síntomas?

Bibliografía

Bibliografía

Bibliografía

Bibliografía

European Journal of Anaesthesiology 2009, 26:627–632