Copd va benh tim mach dr nguyen thanh hien

COPD VAØ

BEÄNH TIM MAÏCH

(COPD and cardiovascular disease )

Bs Nguyễn Thanh Hiền

DÀN BÀI

KẾT LUẬN

TIẾP CẬN CHẨN ĐÓAN VÀ ĐIỀU TRỊ

CÁC BỆNH TM THƢỜNG GẶP/COPD

CAÙC BIỂU HIỆN TOÅN THƢƠNG TIM MAÏCH / COPD

CƠ CHẾ TỔN THƢƠNG TIM MẠCH/ COPD

TẠI SAO CẦN QUAN TÂM ĐẾN BỆNH TIM MẠCH/COPD

LƢU Ý DÙNG THUỐC ĐT BỆNH TM VÀ COPD

Ramsey.SD, Hobbs.RDH. Proc Am Thorac Soc. 2006; vol 13: 635- 640

BỆNH TIM MẠCH VÀ COPD:NGUYÊN NHÂN

TỬ VONG VÀ TÀN PHẾ HÀNG ĐẦU

Cần phát triển chiến lƣợc tầm soát và

giảm nguy cơ TM kết hợp với COPD

CHẨN ĐOÁN BTM/COPD DỄ HAY KHÓ?

A. Dễ

B. Khó

C. Không dễ không khó

CHẨN ĐOÁN BTM/COPD KHÔNG DỄ

Lâm sàng :

Đều có t/chứng khó thở về đêm, khi thay đổi tƣ thế, ho

XQ phổi : Hình ảnh xung huyết phổi che lấp hình ảnh khí phế

thũng

Trắc nghiệm chức năng phổi: Biến chứng tắc nghẽn khi thở vào và tt giãn phế quản

đều gặp ở COPD và BTM ( CHF, bệnh mạch vành ,

loạn nhịp…)

Le Jemtel.T.H: Diagnostic and therapeutic challenges in Patients With Coexistent Chronic Obstructive Pulmonary Disease and

Chronic Heart Failure. JACC 2007; 49: 171-180.

Sin.D.D, Man.S.E.P: Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at increased risk of cardiovascular diseases.

Circulation. 2003;107: 1514-1519.

Khi gặp một bệnh nhân COPD nghi ngờ đồng mắc

bệnh tim mạch, BS nên làm gì?

A. Xem xét yếu tố nguy cơ tim mạch hay tiền sử

bệnh tim mạch

B. Xem XQ Tim Phổi Thẳng

C. Làm ECG

D. Chuyển cho BS tim mạch


1. Có nhiều YTNC TM or có TSử bệnh TM

- LS gợi ý suy tim

3.ECG không S sâu ở V5-V6 có dạng R or Rs

4 dấu hiệu nghi

ngờ BN COPD

có kèm BTM

2. XQ tim phổi thẳng : Bóng tim to

+ có hình giọt nƣớc

4. Điều trị COPD tích cực không hiệu quả + có biểu

hiện xung huyết phổi nặng trên LS và XQ

N.T. Hieàn vaø P. N. Vinh: Nhöõng thay ñoåi veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò BN COPD vaø suy tim keát hôïp. Thôøi söï TMH. 2007, 111: 2-10


Bóng tim to , không có hình giọt nước

N.T. Hieàn vaø P. N. Vinh: Nhöõng thay ñoåi veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò BN COPD vaø suy tim keát hôïp. Thôøi söï TMH. 2007, 111: 2-10


N.T. Hieàn vaø P. N. Vinh: Những thay ñoåi veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trị BN COPD vaø suy tim keát hợp. Thời söï TMH.2007, 111: 2-10


N.T. Hieàn vaø P. N. Vinh: Những thay ñoåi veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trị BN COPD vaø suy tim keát hợp. Thời söï TMH.2007, 111: 2-10


KHÓ KHĂN KHI LỰA CHỌN

ĐIỀU TRỊ BTM /COPD

Thuốc TM có thể làm xấu đi tình

trạng hô hấp và ngƣợc lại

Bệnh COPD: Dễ làm tăng nguy cơ

ngộ độc của các thuốc TM

CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG

TIM MẠCH/ COPD

YTNC chung: thuốc lá 1

Thiếu oxy mạn Nhịp tim nhanh 2

Tăng không khí Kiềm hô hấp 3

Dùng thuốc đồng vận Beta.

4

5 Yếu tố viêm Thúc đẩy nhanh XVĐM vành Bệnh

tim thiếu máu cục bộ

COPD nhƣ là một YTNC tim mạch:

Curkendall.S.M et al: Cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann epidemiol 2006; 16: 63- 70.

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructuve pulmonary disease 2006.

Holguin.F et al: Comorbidity and mortality in COPD Related Hospitalizations in the United States, 1979 to 2001. Chest 2005; 128: 2005-2011.

Giả thuyết về cơ chế

biến cố TM

trong viêm phổi

THƢỜNG XẢY RA

TRONG 3 NGÀY ĐẦU

ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÕNG BIẾN

CHỨNG TIM MẠCH/BN COPD?

CÁC DẠNG TỔN THƯƠNG TIM MẠCH/COPD

Hậu quả của COPD:

Tăng áp phổi và suy tim phải

Suy tâm trƣơng thất trái/ Bn COPD

Loạn nhịp tim

Bệnh kết hợp:

THA

Bệnh mạch vành

Loạn nhịp tim

Suy tim

Bệnh van tim

Bệnh cơ tim ..

Suy tim trái

Falk.JA et al: Cardiovascular disease in COPD. Proc Am Thorac Soc 2008; vol 5; p:543 – 548.

Francis.SG: Hurst’ The Heart 2002; p: 655-675. Tutar.E et al: ECHO cardiographie Evaluation of left ventricular diastolic function in COPD. Am

JC 1999, vol 38; p: 1414-1416.

Hiện diện bệnh kết hợp không làm thay đổi

ĐT COPD và bệnh kết hợp cũng phải được

ĐT như BN không có COPD

Bốn bệnh TM thường gặp là: THA, BMV, ST

và loạn nhịp.

Global Strategy for Diagnosis, Management and

Prevention of COPD: ĐIỀU TRỊ BỆNH KẾT HỢP

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

BỆNH MẠCH VÀNH (BMV)

BMV:ẢNH HƢỞNG CỦA COPD LÊN BMV

BN bị COPD mức độ trung bình đến nặng ( thể tích

thở ra gắng sức trong một giây [FEV1] < 60%,

nguyên nhân tử vong tim mạch tối thiểu là 27%.

cứ mỗi FEV1 giảm 10% , tỷ lệ tử vong do tim mạch

lại tăng lên 28% và biến cố mạch vành không tử

vong chiếm tỷ lệ gần 20%

Tỷ lệ : 33,6% bn bmv có COPD

Bệnh sinh : Hút thuốc lá, Viêm ( Hs-CRP), Tuổi

cao


Noth.I et al: Management of Pts with severe COPD and CAD. Up todate 2016

ẢNH HƢỞNG CỦA COPD LÊN BMV



ĐÁNH GIÁ VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH MẠCH VÀNH Ở BN COPD

Các triệu chứng khó thở và căng tức ngực thƣờng gặp ở cả

bệnh mạch vành và COPD.

Ở BN COPD từ trƣớc, khi triệu chứng khó thở và căng tức

ngực không kiểm soát đƣợc cần nghĩ đến COPD kháng trị

hoặc có kết hợp với bệnh mạch vành.

Quan tâm đến việc bổ sung thêm các cận lâm sàng để chẩn

đoán xác định bệnh mạch vành.

Thông thƣờng, dùng siêu âm tim gắng sức bằng Dobutamin,

MSCT MV để tầm soát vì do tình trạng hạn chế gắng. Tình

trạng co thắt phế quản của BN COPD thƣờng là một chống

chỉ định cho trắc nghiệm xạ hình tƣới máu cơ tim.

Gold 2016

BỆNH MẠCH VÀNH / COPD

Dấu hiệu gợi ý:

Kèm YTNC tim mạch

Đau ngực, suy tim

ECG, XQ …

CÁC BIỆN PHÁP CHẨN ĐOÁN :

ECHO TIM: Chất lƣợng hình ảnh kém

MSC ≥ 64 lát cắt, MRI tim, xạ hình tim

Chụp mạch vành

ĐÁNH GIÁ VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH MẠCH VÀNH Ở BN COPD

ĐIỀU TRỊ: COPD VÀ BỆNH MACH VÀNH

Điều trị bệnh mạch vành ở BN COPD:

BMV nên đƣợc ĐT theo hƣớng dẫn điều trị BMV hiện

hành vì không có một bằng chứng nào cho thấy rằng BMV

ở BN COPD cần đƣợc điều trị khác biệt.

Có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân BMV đƣợc chỉ định

điều trị bằng thuốc ức chế bêta, ĐB do cơn đau thắt ngực

hoặc sau nhồi máu cơ tim.

ĐT bằng thuốc ức chế bêta 1 có chọn lọc cho thấy an

toàn tuy nhiên điều này chỉ đƣợc chứng minh một cách

tƣơng đối bằng các nghiên cứu ngắn hạn.

Hiệu quả của thuốc ức chế bêta 1 có chọn lọc khi đƣợc

chỉ định điều trị bệnh mạch vành lớn hơn so với nguy cơ

tiềm tàng khi dùng nó để điều trị ngay cả khi BN bị COPD

mức độ nặng. Falk.JA et al: Cardiovascular disease in COPD. Proc Am Thorac Soc 2008; vol 5; p:543 – 548.

Noth.I et al: Management of Pts with severe COPD and CAD. Uptodate 2015

.

ĐIỀU TRỊ: COPD VÀ BỆNH MẠCH VÀNH

Điều trị COPD/ BN bệnh mạch vành:

COPD nên đƣợc điều trị giống nhƣ thƣờng lệ vì không

có một bằng chứng nào cho thấy rằng BN COPD cần đƣợc

điều trị khác biệt khi có phối hợpBMV.

Kết luận này dựa trên bằng chứng từ những nghiên

cứu lớn dài hạn ở BN COPD, nhƣng không có nghiên cứu

lớn dài hạn nào cho BN có COPD và bệnh mạch vành kết

hợp.

Mặc dù không có nghiên cứu về thuốc điều trị COPD ở

BN đau thắt ngực không ổn định nhƣng cần đặc biệt lƣu ý

tránh dùng thuốc ức chế bêta liều cao ở BN COPD.

GOLD 2016

Có thể dùng chẹn Beta: bisoprolol, metoprolol ,

nebivolol

Thuốc ức chế kênh calcium: lựa chọn thay thế or

dùng phối hợp

Ivabradine nếu:

Có CCĐ của chẹn Beta OR chƣa đủ hiệu quả

NHỊP XOANG VÀ TẦN SỐ TIM > 70 lần/ph

ĐIỀU TRỊ: BỆNH MẠCH VÀNH

VAI TRÒ IVABRADINE

Kim Fox et al: Relationship between in Ivabradine treatment and cardiovascular outcome in Pts with stable CAD

and LV systolic dysfunction with limitng angina: a subgroup analysis of the randomized controlled BEAUTIFUL

trial. EHJ 31/08/2009. Doi: 10.1093/eurheartj/ehp358.

Có thể sd ivabradine cho Bn BMV ổn định, TS tim lúc nghỉ >70

lần/ph không dung nạp or chống chỉ định BB

PCI: An toàn trên Bn COPD

CABG: KHÔNG áp dụng BN COPD nặng và bệnh MV ( Tăng TV )

tỉ lệ tử vong sau mổ ở nhóm COPD nhẹ và trung bình tƣơng tự

nhóm không bị COPD

BN phẫu thuật :

Điều trị nội khoa tối ƣu trƣớc ( Đánh giá CN hô hấp )

Cn thiệp tối ƣu lên chức năng hô hấp sau mổ

Theo dõi sát nhịp tim và can thiệp kịp thời

Sử dụng PT xâm lấn tối thiều



.

ĐIỀU TRỊ CHUNG: BỆNH MẠCH VÀNH

ESC 2013

GUIDELINE ĐIỀU TRỊ BMV ỔN ĐỊNH

GUIDELINE ĐIỀU TRỊ ĐTN ỔN ĐỊNH

Khi cần giãn PQ tác dụng kéo dài, nên bắt đầu

bằng thuốc kháng cholinergic tác dụng dài (

ipratropium, tiotropium ).

Phối hợp corticoid cộng với kích thích beta 2 tác

dụng dài dạng hít nếu kháng cholinergic đơn

độc không hiệu quả

Theophyllin là thuốc hàng 3 và không đƣợc sử

dụng ở BN hẹp MV có ý nghĩa trừ khi tất cả các

thuốc giãn PQ không hiệu quả hay chống chỉ

định



SUY TIM

(CHF): Chronic Heart Failure

SUY TIM: PHÁT HIỆN CHF TRONG ĐỢT CẤP COPD

Le Jemtel.T.H: Diagnostic and therapeutic challenges in Patients With Coexistent Chronic Obstructive Pulmonary Disease

and Chronic Heart Failure. JACC 2007; 49: 171-180.

Roversi S, Fabbri ML, Sin D, Agusti A. ERJ. 2016; published ahead of print.

ERS: CHẨN ĐOÁN COPD KÈM SUY TIM

COPD: chronic obstructive pulmonary disease;

HF: heart failure; HFpEF: heart failure with

preserved ejection fraction; HFrEF: heart failure

with reduced ejection fraction #more specific but

less frequent.

PHÁT HIỆN CHF/ COPD ỔN ĐỊNH

PHÁT HIỆN CHF/ COPD ỔN ĐỊNH

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ SUY TIM

TL : Opie LH. Drug for the Heart. Elsevier Saunders 2012, 8th ed p.201

Các thuốc CM giảm

/có thể TV, cải thiện

tr/ch:

ACEIs

Chẹn Beta

Kháng ldosterol

Nitrate-hydralzine

(da đen)

Chẹn beta là CCĐ tƣơng đối trong hen, nhƣng không phải

là CCĐ tuyệt đối trong COPD. Thƣờng dùng loại chẹn beta

chọn lọc cao (i.e. bisoprolol, metoprolol succinate, or

nebivolol).

Corticoid uống có thể gây giữ nƣớc và phù, dẫn tới làm

xấu đi tình trạng suy tim. Corticoid hít là an toàn.

TAP và suy tim phải là biến chứng nặng của COPD và gây

sung huyết ngoại biên. Cần lƣu ý phân biệt với BN có bệnh

tim trái đi kèm

Non-invasive ventilation, cùng với ĐT bảo tồn giúp cải

thiện tiên lƣợng BN suy hô hấp cấp do đợt cấp COPD or

siuy tim trong tinh trạng OAP

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ SUY TIM/COPD

Beta blockers may be considered in patients who have

reactive airway disease or asymptomatic bradycardia but

should be used cautiously in patients with persistent

symptoms of either condition.

Beta-blockers are contraindicated in asthma but not in

COPD, although a selective beta-1 adrenoceptor

antagonist (i.e. bisoprolol, metoprolol succinate, or

nebivolol) is preferred.

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management

of Heart Failure

HƢỚNG DẪN MỚI SỬ DỤNG BB/BN COPD

Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ at Amgen, Inc-- on May 20, 2016

Downloaded from http://eurheartj.oxfordjournals.org/ by guest on May 21, 2016

Chỉ định suy tim & đối tƣợng BN đã đƣợc FDA phê duyệt

CORLANOR đƣợc chỉ định để giảm nguy

cơ nhập viện vì suy tim xấu đi ở BN:

1.ST mạn tính ổn định

2.EF ≤ 35%

3.Nhịp xoang, tần số tim lúc nghỉ ≥ 70 lần/ph

4.Đã ĐT liều tối đa dung nạp or có chống chỉ

định BB

ESC 2016

LOẠN NHỊP TIM

a. NHỊP NHANH TIM ĐA Ổ (MAT)

b. RUNG NHĨ

Tỷ lệ: 60-84%, đặc biệt trong đợt kích phát

Loạn nhịp tim nguy hiểm: • MAT( nhịp nhanh nhĩ đa ổ )

• Rung nhĩ

• Nhịp nhanh thất có triệu chứng

Bệnh sinh : • Thiếu oxy

• Nhiễm toan, rối loạn điện giải

• FEV 1 giảm

• Thuốc ( digoxin, theophyllin, kích thích beta 2 )

LOẠN NHỊP TIM / COPD

Falk.ja et al: cardiovascular disease in copd. proc am thorac soc 2008; vol 5; p:543 – 548.

Arroliga.ac et al: Arrhythmia in copd. up todate 2015

ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP: NT CHUNG

Tương tự chỉ dẫn chung

Khi điều trị loạn nhịp ở BN COPD, phƣơng pháp điều trị thay đổi tùy

vào loại và mức độ nặng của loạn nhịp, cũng nhƣ triệu chứng LS

riêng biệt trên từng BN. Phƣơng pháp điều trị chung:

• Tối ƣu hóa điều trị COPD: thở Oxy (đảm bảo SpO2 90-94%), đảo

ngƣợc tình trạng co thắt PQ, và điều trị tăng CO2 máu bằng

thuốc DPQ và hỗ trợ hô hấp. Trong một số trƣờng hợp, kích

thích beta tác dụng ngắn là điều trị then chốt cho đợt cấp COPD,

và nên đƣợc chỉnh liều để vừa có tác dụng dãn phế quản, giảm

khó thở, vừa không gây thay đổi nhịp tim quá mức.

• Điều trị các YTNC gây loạn nhịp: NMCT, RLĐG, RL thăng bằng

kiềm toan và RL chuyển hóa, đặc biệt hạ Kali và Mg, phải đƣợc

chẩn đoán và điều trị.

• Tránh sử dụng đồng thời các thuốc gây QT dài.

• Chỉnh liều hay tạm ngƣng Theophylline.

48

NHỊP NHANH NHĨ ĐA Ổ

Tần số sóng P >100 lần/phút .

Xuất hiện trên cùng 1 chuyển đạo , có ít nhất :

3 dạng sóng P khác nhau

3 PR có độ dài khác nhau

3 khoảng PP khác nhau

3 RR khác nhau ( RR không đều )

Giữa T &P có đẳng điện

Có thể kèm Block AV

NHỊP NHANH NHĨ ĐA Ổ (MAT)

Verapamil và metoprolol là lựa chọn ƣu tiên khi điều trị MAT.

Khi dùng Verapamil, phải theo dõi SpO2 máu, và thở Oxy nếu

cần để duy trì SpO2 90-94%. Về mặt lý thuyết, ức chế Calci có

thể làm giảm PaO2 ở BN bệnh lý phổi do giảm sự dãn mạch

do thiếu Oxy ở các ĐM và tiểu ĐM phổi cung cấp máu ở các

vùng vốn đã bị thông khí kém.

Dù có sự lo ngại về việc gây co thắt PQ của ức chế beta ở BN

COPD, một tổng quan hệ thống đã nhận thấy metoprolol (ức

chế beta 1 chọn lọc) đã làm giảm đáp ứng thất từ 24 đến 40%

BN trong 4 NC đƣợc miêu tả (45 BN) mà không gây một triệu

chứng nào của đợt cấp COPD.

Verapamil đƣợc dùng thƣờng quy trong điều trị MAT hơn là

Diltiazem do tài liệu ủng hộ việc dùng Diltiazem quá ít, dù có

một NC case-series đã báo cáo sự thành công của Diltiazem

liều bolus và duy trì TTM trong điều trị MAT. Multifocal atrial tachycardia. 2016 UpToDate

NHỊP NHANH NHĨ ĐA Ổ (MAT)

Giảm magne sulphat/máu:

• Là yếu tố gây LN, đb MAT và VT.

• Dùng magnesium có td ức chế MAT (ngoại trừ

trƣờng hợp tăng magnesium )

• Bolus 1,5g TM/5-10 ph, sau đó truyền TM 0,5-1g/h

tùy thuộc từng BN. Thƣờng dùng 3-7 ngày tùy theo

khoảng QT và nồng độ magnesium

• Giảm nửa liều ở BN suy thận nhẹ. Không dùng cho

BN suy thận từ TB trở lên

• BN giảm magnesium nhẹ, có thể bổ sung bằng

đƣờng uống magnesium oxide 400 mg 2 lần/ng

RUNG NHĨ /COPD Loạn nhịp trên thất, bao gồm RN, là loạn nhịp thƣờng

gặp ở BN COPD.

RN phải chẩn đoán phân biệt với nhịp nhanh nhĩ đa

ổ_thƣờng kém đáp ứng với shock điện chuyển nhịp,

nhƣng sẽ chậm lại với điều trị bệnh lý sẵn có hay với ức

chế Calci NDP.

Điều trị ƣu tiên một cũng là điều trị quan trọng nhất trong

trƣờng hợp này là điều trị bệnh phổi sẵn có, điều chỉnh

thiếu Oxy máu và RL thăng bằng kiềm toan.

Điều trị RN bằng thuốc chống loạn nhịp hay chuyển nhịp

có thể không hiệu quả nếu tình trạng mất bù hô hấp

không đƣợc điều chỉnh.

Theoyphylline và kích thích beta có thể gây RN và gây

khó khăn trong kiểm soát đáp ứng thất

RUNG NHĨ /COPD

Kiểm soát TẦN SỐ thƣờng thành công và an toàn với

ức chế Calci NDP và có thể với amiodarone.

Digoxin có thể dùng kết hợp với ức chế Calci đặc biệt

trong TH chức năng thất trái giảm.

Thận trọng dùng chẹn beta chọn lọc

Ở BN kháng trị, đốt điện nút AV hay tạo nhịp thất có thể

cần thiết để kiểm soát đáp ứng thất.

Đề nghị- Class I:

BN phát triển RN trong COPD đợt cấp: Điều chỉnh

thiếu oxy và nhiễm toan là biện pháp đầu tiên (mức C)

Nên sử dụng chẹn kênh Calcium (Diltiazem và

Verapamil) để kiểm soát đáp ứng thất ở Bn COPD

nếu không có CCĐ (mức C)

Thực hiện Shock điện chuyển nhịp ở Bn COPD nếu

có rối loạn huyết động do RN (mức C)

ACC/AHA/ESC 2014 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. JACC . 2014

Arroliga.AC et al: Arrhythmias in COPD. Up todate 2015

ĐIỀU TRỊ: RUNG NHĨ

KIỂM SOÁT ĐÁP ỨNG THẤT

KẾT LUẬN

COPD tăng nguy cơ bị BTM - Vốn là 2 bệnh

phổ biến và thƣờng kết hợp, đặc biệt ở

ngƣời lớn tuổi .

Cần tuân theo quy trình chẩn đoán khi nghi

ngờ tổn thƣơng TM/COPD ( BNP, SAT và

các trắc nghiệm hình ảnh khác ..)

Cần lƣu ý các thuốc điều trị TM /Bn COPD

và thận trọng khi dùng thuốc điều trị COPD/

Bn tim mạch

CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÝ THẦY CÔ

VÀ ĐỒNG NGHIỆP

Rennard SI. Proc Am Thorac Soc. 2005;2:94-100.

Viêm tại phổi

Mạn Cấp

TNF-α

C-reactive

Protein

Xơ vữa động

mạch tiến

triển

Autonomic

Instability

Rối loạn nhịp

IL-6

Fibrinogen

Đông máu

GM-CSF

Neutrophils

Viêm

GM-CSF = granulocyte-macrophage colony stimulating factor

IL = interleukin TNF = tumor necrosis factor

CƠ CHẾ TỔN THƢƠNG TIM MẠCH/ COPD

The Journal of Clinical Hypertension Vol 15 | No 12 | December 2013: 925-930.

HƯỚNG DẪN MỚI Sử dụng BB/bn COPD

COPD là nguyên nhân đứng thứ ba gây tử vong tại Mỹ và thường phối hợp với một hay nhiều bệnh lý khác. Trong khi đã có những bằng chứng thuốc ức chế bêta giúp cải thiện tỷ lệ bệnh lý và tử vong khi sử dụng nó trong một số bệnh lý tim mạch, nhưng số liệu ghi nhận được cho thấy rằng các nhà lâm sàng thường không thích kê toa thuốc này cho BN có COPD kèm theo vì liên quan đến vấn đề co thắt phế quản, mặc dù bằng chứng cho thấy nhóm BN này dung nạp thuốc rất tốt. Hướng dẫn điều trị COPD cũng phù hợp với nhóm BN có bệnh lý tim mạch phối hợp và ủng hộ vai trò của thuốc ức chế bêta trong điều trị một số bệnh lý tim mạch đặc biệt ngay cả trong bệnh cảnh COPD ở mức độ nặng. Việc tuân thủ theo các hướng dẫn điều trị này có thể giúp giảm rõ rệt tỷ lệ bệnh lý và tử vong trong nhóm BN COPD. Hơn nữa, các điều trị hiện hành của COPD thường có liên quan đến tình trạng gia tăng các biến cố tim mạch. Cần có thêm nghiên cứu để làm sáng tỏ và hướng dẫn trong điều trị các BN COPD.

Ức chế bêta và COPD: Hạn chế dùng có phải là thích hợp?

Bảng. Hƣớng dẫn sử dụng ức chế bêta trong bệnh mạch vành và COPD

The Journal of Clinical Hypertension Vol 15 | No 12 | December 2013: 925-930.

HƢỚNG DẪN MỚI Sử dụng BB/bn COPD

Ức chế bêta và COPD: Hạn chế dùng có phải là thích hợp?

Bệnh lý Hiệu quả của ức chế bêta Khuyến cáo trong COPD

Suy tim

Giảm ảnh hƣởng của hệ thống thần kinh giao cảm

trên tim

Giảm tỷ lệ bệnh lý và tử vong trong suy tim tâm thu

Sử dụng cho BN suy tim tâm thu theo khả năng dung nạp của BN

Bệnh mạch

vành

Giảm tỷ lệ bệnh lý và tử vong sau NMCT cấp

Giảm triệu chứng cơn đau thắt ngực ổn định.

Sử dụng cho BN ổn định sau NMCT theo khả năng dung nạp của BN

Có thể sử dụng ức chế bêta, ức chế canci, nitrat cho triệu chứng đau thắt ngực

Rung nhĩ Kiểm soát đáp ứng thất

Duy trì nhịp xoang

Có thể sử dụng ức chế bêta, ức chế canci, or digoxin

Tăng huyết

áp

Có khả năng nguy cơ đột quỵ, không có hiệu quả

trên nguy cơ NMCT

Không còn là thuốc ƣu tiên sử dụng

Thuốc ƣu tiên sử dụng (vd: lợi tiểu, ức chế

canci, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể)

trƣớc khi sử dụng ức chê bêta.

Sử dụng BB

- Giảm liều tạm

thời: Tr/ch

xấu đi

- Ngƣng thuốc:

BN không

dung nạp

Bắt đầu liều

thấp, khoảng

cách tăng liều

dài hơn.

Đề nghị

dùng BB ở

tất cả CHF

kèm COPD

1 2 3

Adam.K.F et al: Executive summary: HFSA 2006 comprehensive HF practice guideline. Journal of cardiac failure 2006, vol 12, number 1: 10 – 38.

Le Jemtel.T.H: Diagnostic and therapeutic challenges in Patients With Coexistent Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Chronic Heart Failure.

JACC 2007; 49: 171-180.

The Journal of Clinical Hypertension Vol 15 | No 12 | December 2013: 925-930

COPD đang dung phun khí dung để điều trị co thắt phế

quản: ngưng BB.

COPD và suy tim ổn định, chỉ dùng MDI để ĐT duy trì:

bắt đầu BB.

Sử dụng BB

Adam.K.F et al: Executive summary: HFSA 2006 comprehensive HF practice guideline. Journal of cardiac failure 2006, vol 12, number 1: 10 – 38.

Le Jemtel.T.H: Diagnostic and therapeutic challenges in Patients With Coexistent Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Chronic Heart Failure.

JACC 2007; 49: 171-180.

The Journal of Clinical Hypertension Vol 15 | No 12 | December 2013: 925-930

Khi cần giãn PQ tác dụng dài: Bắt đầu bằng thuốc kháng

Cholinergic tác dụng dài (tiotropium)

Khi cần sử dụng kích thích Beta 2, LƢU Ý:

Nguy cơ:

Loạn nhịp

Tình trạng suy tim xấu đi

Đề nghị:

Vẫn sử dung khi cần ( khí dung, MDI, uống )

Sử dùng liều thấp



THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD/ BN TIM MẠCH

Kháng cholinergic:

Đơn trị liệu không hiệu quả

Phối hợp corticoid và kích thích beta 2 tác dụng dài

dạng hít

Theophyllin:

Là thuốc hàng 3

Không dùng cho Bn hẹp mạch vành có ý nghĩa ( trừ

khi tất cả thuốc giãn PQ không hiệu quả OR có CCĐ)

THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD/ BN TIM MẠCH

Định nghĩa. Tăng áp phổi khi:

• Gia tăng động mạnh phổi trung bình ≥ 25mmHg

lúc nghỉ đƣợc đo bởi thông tim phải.

Tăng áp động mạch phổi là tình trạng bệnh lý đƣợc

đặc trƣng bởi tăng áp tiền mao mạch phổi và kháng

lực mạch máu phổi > 3 WU với điều kiện không kèm

những nguyên nhân gây tăng áp tiền mao mạch phổi

nhƣ: tăng áp phổi do bệnh phổi, tăng áp phổi do

thuyên tắc mạch mạn tính và bệnh khác.

TĂNG ÁP PHỔI (PH) VÀ SUY TIM PHẢI

KHUYẾN CÁO NĂM 2015 CỦA ESC/ERS VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP PHỔI

• Phân loại chính. Tăng áp động mạch phổi

Tăng áp phổi do bệnh tim trái

Tăng áp phổi do bệnh phổi hoặc thiếu oxy

Tăng áp phổi do huyết khối mạn tính và các tình

trạng tắc nghẽn động mạch phổi khác.

Tăng áp phổi với cơ chế không rõ ràng và/hoặc

nhiều cơ chế .



Phân loại huyết động PH do bệnh phổi

Thuật ngữ Huyết động (thông tim phải)

COPD/xơ phổi vô căn/xơ phổi kết

hợp khí phế thũng không PH

PAPm < 25 mmHg


hợp khí phế thũng với PH

PAPm ≥ 25 mmHg


hợp khí phế thũng với PH nặng

PAPm ≥ 35 mmHg hoặc PAPm ≥ 25

mmHg kèm với cung lƣợng tim thấp

(CI < 2.5l/p) không thể giải thích

nguyên nhân khác



Tỷ lệ: 20-30%

Mức độ PH: Nhẹ, trung bình

Tăng khi gắng sức, khi ngủ

Tiến triển :Chậm 0,4-0,6 mmHg/năm (COPD nặng : 3 mmHg/năm)

Tiên lƣợng xấu

Falk.JA et al: Cardiovascular disease in COPD. Proc Am Thorac Soc 2008; vol 5; p:543 – 548 .Hosenpud.JD, Greenberg.BH:

right heart failure. In congestive HF. 3th 2007; p: 373-394. Crawford.M:.Cardiology 2010: 1161


TĂNG ÁP PHỔI VÀ SUY TIM PHẢI

Các phương pháp đánh giá bệnh nhân:

ECHO TIM

MRI TIM

BNP

THÔNG TIM


.Hosenpud.JD, Greenberg.BH: right heart failure. In congestive HF. 3th 2007; p: 373-394. Crawford.M:.Cardiologu 2010: 1161-1169

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TĂNG HA

1. Xác định chẩn đoán

2. Xác định tổn thƣơng dƣới lâm sàng

3. Xác định biến chứng

4. Phân nhóm THA

5. Diễn tiến điều trị và các thuốc đã dùng.Khả

năng dung nạp thuốc.

6. Bệnh kết hợp

7. Có phải tăng HA thứ phát không?

8. Điều kiện kinh tế của bệnh nhân

PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP

71

Phân loại HATT (mm Hg) HATTr (mm Hg)

HA tối ưu <120 <80

HA bình thường <130 <85

HA bình thường cao 130-139 85-89

THA độ 1 (nhẹ) 140-159 90-99

THA độ 2 (trung bình)

160-179 100-109

THA độ 3 (nặng) ≥180 ≥110

THA tâm thu đơn độc ≥140 <90

Tiền Tăng huyết áp: kết hợp HA bình thường và Bình thường cao, nghĩa là HATTh từ 120 – 139 mmHg và HATTr từ 80 – 89 mmHg.

PHÂN TẦNG NGUY CƠ

72

HA (mm Hg) các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan k tr/ch or bệnh

Bình thường cao

Độ 1 (HATT 140-159

hoặc HATTr 90-99)

Độ 2 (HATT 160-179

hoặc HATTr 100-109)

Độ 3 (HATT

>180 hoặc HATTr>

110)

Không có yếu tố nguy cơ

Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình

Nguy cơ cao

Có 1-2 yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung bình


Nguy cơ cao

Có từ 3 yếu tố nguy cơ trở lên,

Nguy cơ thấp đến

Trung bình


đến cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ

cao

Tổn thương cơ quan đích, Suy thận mạn giai đoạn 3 hoặc Đái tháo đường.


đến cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao đến rất cao

Bệnh tim mạch có triệu chứng, bệnh thận mạn ≥ độ 4, hoặc Đái tháo đường có tổn thương CQ đích / nhiều yếu tố nguy cơ

Nguy cơ rất

cao

Nguy cơ rất

cao

Nguy cơ rất

cao

Nguy cơ rất cao

ĐỀ NGHỊ CÁC PP ĐIỀU TRỊ THA BAN ĐẦU

73

khi HA của bệnh nhân vượt ngưỡng qui định cho

điều trị bằng thuốc, có thể dùng thuốc để đạt

mức đích khuyến cáo (không cần thay đổi lối

sống trước rồi mới dùng thuốc), bên cạnh phải

thực hiện can thiệp lối sống xuyên suốt quá trình

điều trị

THA: MỞ ĐẦU

Bệnh tăng huyết áp vô căn, hen phế quản và COPD

là những bệnh mạn tính phổ biến ở ngƣời trƣởng

thành nên việc điều trị bệnh tăng huyết áp có kèm

hen phế quản và COPD cũng thƣờng gặp.

Thuốc ức chế beta có thể gây ra đợt cấp hen phế

quản mạn, trái lại ít gặp tình trạng này ở COPD.

Thuốc ức chế men chuyển (ACEI) đƣợc dùng phổ

biến để điều trị tăng huyết áp có thể gây ho khan và

thƣờng dễ gây nhầm lẫn với bệnh lý hô hấp tiềm ẩn.

Do vậy ACEIs cũng không là chọn lựa ƣu tiên.

ĐT thế nào là hợp lý nhất?

ĐT THA Ở BN COPD:

• THA cần ĐT theo hƣớng dẫn hiện hành, vì chƣa có

bằng chứng về có khác biệt ĐT THA kèm COPD.

Chẹn beta chọn lọc có vai trò ít hơn trong ĐT

DT COPD Ở B NTHA:

• COPD nên đƣợc ĐT theo hƣớng dẫn hiện hành

ĐT THA/COPD

THA là bệnh lý kết hợp thường gặp nhất ở BN COPD

và có ý nghĩa tiên lượng

GOLD 2016

Thuốc ƣu tiên: Ức chế calcium

Lợi tiểu,

Ức chê RAAS (UCTH>UCMC)

Thuốc cần lƣu ý: Ức chế beta: có thể gây ra đợt cấp HPQ, trái lại ít

gặp tình trạng này ở COPD ổn định

Ức chế men chuyển (ACEI) có thể gây ho khan

Weinberger.SE & Kaplan.NM: treatment of hypertension in asthma and COPD. Uptodate 2015

ĐIỀU TRỊ: THA

78

XU HƯỚNG THAY ĐỔI PHỐI HỢP THUỐC

TRONG ĐIỀU TRỊ THA

changes

CCB

ARB

Diuretics

Beta Blocker

Alpha Blocker

ACE inhibitor

CCB

ARB

Thiazide

diuretics

Beta Blocker

Alpha Blocker

ACE inhibitor

2003 ESH-ESC 2007 ESH-ESC

Lợi tiểu thƣờng đƣợc phối hợp

ngay từ đầu

ESH/ESC 2013

không còn coi phối

hợp chẹn Calci+Chẹn

beta giao cảm nhƣ

một ƣu tiên (nét rời).

KHÔNG PHỐI HƠP

UCMC VÀ ARB

KẾT HỢP THUỐC

ĐIỀU TRỊ THA

ESH/ESC 2007 và 2013 có gì khác?

ƢCMC

Giãn tĩnh mạch

Giảm phù chân

Hiệu quả trên BN có renin cao

Không có hiệu quả chống thiếu

máu cơ tim

ƢCMC

Ƣc chế hệ renin-

angiotensin

Chống suy tim, hiệu

quả trên BN suy thận

Mistry et al. Expert Opin Pharmacother. 2006;7:575–581; Sica. Drugs. 2002;62:443–462;

Quan et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2006;6:103113.

Tác dụng

hiệp đồng

BP

Chẹn Calci

Giãn tiểu động mạch

Gây phù chân

Hiệu quả trên BN có renin thấp

Giảm thiếu máu cơ tim

Chẹn Calci

Hoạt hóa RAS

Không có lợi ích

trên BN suy tim,

suy thận

Chẹn Calci + Ức chế RAS

hiệp đồng tác dụng

Cân bằng Áp lực lọc cầu thận

Chẹn Calci + UCMC

L-type Ca

channels

Tăng Áp lực lọc cầu thận

Chẹn Calci

L-type Ca

channels

Giảm đƣợc protein niệu do cân bằng

áp lực lọc cầu thận

Peti-Peterdi; Abstract ESC 2010 (submitted)

83

J Cardiovas Med 2015

CÁC GIAI ĐOẠN CỦA CHUỖI BỆNH

LÍ TIM MẠCH TÍCH HỢP

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ

COPD/ BN TIM MẠCH

GLOBAL STRATEGY FOR DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND PREVENTION OF COPD

MANAGE STABLE COPD: PHARMACOLOGIC THERAPY

Patient

RecommendedFirst choice

Alternative choice Other Possible Treatments

A SAMA prn

or SABA prn

LAMA or

LABA or

SABA and SAMA

Theophylline

B LAMA

or LABA

LAMA and LABA SABA and/or SAMA

Theophylline

C

ICS + LABA or

LAMA

LAMA and LABA or LAMA and PDE4-inh. or

LABA and PDE4-inh.

SABA and/or SAMA Theophylline

D

ICS + LABA and/or LAMA

ICS + LABA and LAMA or ICS+LABA and PDE4-inh.

or LAMA and LABA or

LAMA and PDE4-inh.

Carbocysteine SABA and/or SAMA

Theophylline

III. 1. TĂNG AÙP PHOÅI ( PH ) VAØ SUY TIM PHA ÛI SINH LÝ BỆNH PH/COPD:

CHỦ YẾU GÂY HẸP LÕNG MẠCH

Crawford.M:.Cardiology 2010: 1162

Nguyên nhân vaø cơ cheá chưa rõ.

Các giả thuyết về cơ chế:

Di chuyển sáng trái quá mức của vách liên thất

Giảm CO thất P Giảm tiền tải thất T Giảm đổ đầy thất T

( chậm mở dòng van 2 lá vào thời kì đổ đầy)

Thiếu oxy Giảm khả năng thƣ giãn hai thất do ảnh hƣởng

lên quá trình di chuyển Calcium trong TB

Thực hành: Rà soát bệnh tim trái / COPD khi :

Đã điều trị COPD tích cực mà không giảm

Chú ý : BN có YTNC tim mạch

Điều trị: Chưa thống nhất

Francis.SG: Hurst’ The Heart 2002; p: 655-675. Tutar.E et al: ECHO cardiographie Evaluation of left ventricular diastolic function

in COPD. Am JC 1999, vol 38; p: 1414-1416.

SUY TÂM TRƢƠNG THẤT TRÁI /COPD

Nguyên taéc:

Toái öu tình traïng ñoå ñaày TP

Haïn cheá toái ña aûnh höôûng ngoaïi biên cuûa suy tim phaûi

Ñiều trị oxy lieäu phaùp: Raát quan troïng .

Chæ ñịnh thởû oxy liên tuïc keùo daøi:

PaO2 ≤ 55mmHg or SaO2 ≤ 88% khi nghæ

PaO2: 56-59 mmHg or SaO2 89% keøm baèng chöùng suy tim

phaûi, tăng HC ( Hct > 56% )

PaO2 > 60mmHg or SaO2 > 90% keøm beänh MV yù nghóa hay

TMCBCT caáp tính



Hosenpud.JD, Greenberg.BH: Right heart failure. In Congestive HF. 3th 2007; p: 373-394

ĐIỀU TRỊ:

TĂNG ÁP PHỔI- SUY TIM PHẢI

Định nghĩa Đặc tính Phân nhóm lâm sàng

Tăng áp phổi PAPm ≥ 25 mmHg Tất cả

Tăng áp tiền mao mạch phổi

PAPm ≥ 25 mmHg PAWP ≤ 15 mmHg

1. Tăng áp ĐMP. 3. Tăng áp phổi do bệnh phổi.

1. Tăng áp phổi do huyết khối mạn tính.

2. Tăng áp phổi với cơ chế không rõ ràng và/hoặc nhiều yếu tố

Tăng áp hậu mao mạch phổi.

Tăng áp hậu mao mạch phổi riêng biệt.

Kết hợp tăng áp tiền- hậu mao mạch phổi

PAPm ≥ 25 mmHg. PAWP > 15 mmHg. DPG <7mmHg và/ hoặc PVR ≤ 3 WC. DPG ≥ 7mmHg và/ hoặc PVR > 3 WC.

1. Tăng áp phổi do bệnh tim trái.

5. Tăng áp phổi do cơ chế không rõ ràng và/hoặc nhiều yếu tố .

Kích thích beta 2:

• Thận trọng

• Thuốc: ƣu tiên MDI or khí dung

Lợi tiểu: • Khi có phù nhiều

• Hết sức thận trọng

• Phác đồ: Truyền TM Dopamin ngƣỡng thận và furosemide (IIb)

Giãn mạch: • Nitric oxide hít

Thuốc tăng sức co bóp: • Digoxin:Loạn nhịp nhanh trên thất (rung nhĩ nhanh),or kèm suy tim

Trái, or suy tim phải quá mức

• Dobutamin: Không gây tăng áp lực ĐMP

ĐIỀU TRỊ:

TĂNG ÁP PHỔI – SUY TIM PHẢI

Leblond.IT et al: PE in Pts with unexplained exacerbation of COPD: Prevalence and risk factors.

Ann Intern Med 2006, 144: 390-396.

25% khó thở không giải thích đƣợc/ đợt cấp

COPD PE : Thử D-Dimer khi cần

Tiếp cận chẩn đoán:

PHÁT HIỆN CHF/ ĐỢT CẤP COPD

KIỂM SOÁT ĐÁP ỨNG THẤT/ TÌNH HUỐNG CẤP TÍNH

Chỉ định này hiện nay đã

không đƣợc chấp nhận

KIỂM SOÁT TẦN SỐ /TÌNH HUỐNG KHÔNG

CẤP TÍNH

Health & Medicine

Copd va benh tim mach dr nguyen thanh hien