RARE FORME DI IPERTIROIDISMO IN ETA’

EVOLUTIVA

Corrias Andrea Divisione Endocrinologia Pediatrica – Ospedale Infantile Regina

Margherita , Torino

Torino 22 gennaio 2011

Ipertiroidismo / Tireotossicosi Ipertiroidismo / Tireotossicosi Ipertiroidismo / Tireotossicosi Ipertiroidismo / Tireotossicosi nell’infanzia e nella adolescenzanell’infanzia e nella adolescenzanell’infanzia e nella adolescenzanell’infanzia e nella adolescenza

Patologie rare o Patologie rare o Patologie rare o Patologie rare o eccezionali in eccezionali in eccezionali in eccezionali in età evolutivaetà evolutivaetà evolutivaetà evolutiva

Prevalenza 0.1Prevalenza 0.1Prevalenza 0.1Prevalenza 0.1----3/100.000 casi di cui 3/100.000 casi di cui 3/100.000 casi di cui 3/100.000 casi di cui 90909090----95% Graves95% Graves95% Graves95% Graves----BasedowBasedowBasedowBasedow

Dallas J & Foley T, 2007

ααααβγβγβγβγ

P1

GDP

IPERFUNZIONE Gsαααα Protein / TSH receptor

Recettore del TSH

TSHIpertiroidismo congenito

familiare/sporadicodescritta per la prima volta nel 1982, 12 famiglie affette + 8 casi sporadici di trasmissione AD, mutazione germinale

Iperfunzione e proliferazione tissutale

↑↑↑↑ AMPC

GTP

GDP

P1

βγβγβγβγGTP +

↓↓↓↓idrolisi(↓↓↓↓attività intrinseca

GTPasica)

↑↑↑↑ Attivazione adenilato-ciclasi

McCune-Albright

Mutazione somatica

Entrambi anche trovati mutati nell’Adenoma tossico e nel raro

carcinoma tiroideo iperfunzionante

Vayda 2004

αααα

Ipertiroidismo non autoimmune

� 88/90 pazienti delle 24 famiglie descritte

con mutazione del Recettore del TSH sono

ipertiroidei.

� L’età di insorgenza è variabile: da

neonatale a senile (Karges,2005).

� Il gozzo è solitamente diffuso alla nascita

e diventa multinodulare in età adulta.

• Più severo del familiare!

• In genere l’esordio è neonatale

• Molto rara l’oftalmopatia:

Autoimmune>FNAH>SNAH

• Mutazioni diverse rispetto a

FNAH

• Sovente aborto, prematuranza

Sporadico (SNAH)Familiare (FNAH)

Gozu, 2010

e diventa multinodulare in età adulta.

� Fenotipo variabile da Ipertiroidismo

subclinico a ipertiroidismo severo con

ritardo mentale, ipoplasia faciale,

epatosplenomegalia

� Assenza di correlazione genotipo-fenotipo

� Usualmente ben controllabili con terapia

medica (Lee 2002), soloi casi severi

richiedono più cicli con radioiodio

(Supornsilchai, 2009).

• Sovente aborto, prematuranza

• la MAS è sporadica , non ereditaria . E’ causata da una mutazione che colpisce solo alcuni gruppi di cellule nell’embriogenesi

McCune Albright syndromeMcCune Albright syndromeMcCune Albright syndromeMcCune Albright syndrome

• La mutazione di un gene collocato sul cromosoma 20 in posizione q13.2, determina la formazione di un’anomala proteina Gs alfa , compresa nel sistema recettoriale della maggior parte degli ormoni prote ici

• La presenza della mutazione determina una continua attivazione del sistema con conseguente ipersecrezione ormonale ed iperattivazione cellulare .

� mutazione sporadica, postzigotica, non mutazione sporadica, postzigotica, non mutazione sporadica, postzigotica, non mutazione sporadica, postzigotica, non ereditaria,ereditaria,ereditaria,ereditaria, a carico del gene GNASa carico del gene GNASa carico del gene GNASa carico del gene GNAS ( ( ( ( 20q37)20q37)20q37)20q37) situatasituatasituatasituata alalalal codon 201 con Argcodon 201 con Argcodon 201 con Argcodon 201 con Arg����HisHisHisHis(R201H) o, più raramente Arg(R201H) o, più raramente Arg(R201H) o, più raramente Arg(R201H) o, più raramente Arg����

McCune Albright syndromeMcCune Albright syndromeMcCune Albright syndromeMcCune Albright syndrome

(R201H) o, più raramente Arg(R201H) o, più raramente Arg(R201H) o, più raramente Arg(R201H) o, più raramente Arg����CysCysCysCys(R201C)(R201C)(R201C)(R201C)

�mosaicismo cellularemosaicismo cellularemosaicismo cellularemosaicismo cellulare: diversa diversa diversa diversa percentuale di cellule mutate in ciascun percentuale di cellule mutate in ciascun percentuale di cellule mutate in ciascun percentuale di cellule mutate in ciascun tessutotessutotessutotessuto

αααα βγβγβγβγ

GTP

P1GDP

↓↓↓↓ idrolisi

*recettore

PROTEINA Gsα

CRF, ACTH, PTH, TSH,

LH/FSH, ADH, GHRH, etc.

Iperfunzione

αααα βγβγβγβγ

GTP

P1GDP

*recettore

CRF, ACTH, PTH, TSH,

LH/FSH, ADH, GHRH, etc.

Funzione normale

Iperfunzione e proliferazione tissutale

↑↑↑↑ AMPC

GTP

GDP

αααα βγβγβγβγGTP +

↓↓↓↓ idrolisi(↓↓↓↓ attivitàGTPasicaintrinseca)

↑↑↑↑ attivazione adenilato-ciclasi

Effetto ormonale

AMPC

GTP

GDP

αααα βγβγβγβγGTP +

idrolisi(attivitàGTPasicaintrinseca)

attivazione adenilato-ciclasi

Mutazioni riscontrate (R201H) nei pazienti con MAS

60

70

80

90

100%

patients49/113

patients10/14

totalpatients

0

10

20

30

40

50

60

L. de Sanctis JPEM, 2002

S. LumbrosoJCEM, 2004

R. RomanRev. Med Chil, 2001

49/113 patients22/61

patients81/188

Sindrome di McCune-Albright

Dumitrescu CR, Collins MT, Orphanet Journal of Rare Diseases, 2008

Ipertiroidismo Neonatale: segni / sintomi

Kratzsch J, Best Practice & Research Clinical Endoc rinology & Metabolism, 2008

Complicanze tipicamente fetali

• Arresto di crescita intrauterina• Mortalità ed aborto tardivo• Tachiaritmie fetali• Prematuranza

Complicanze tipicamente neonatali

• Aritmie e scompenso cardiocircolatorio neonatale

• Craniosinòstosi con microcefalia• Iperbilirubinemia

La malattia può essere severa nelle prime settimane di vita con insufficienza

cardiaca potenzialmente letale.

Viene segnalata una alta mortalità (25% dei casi )

Complicanze tipicamente neonatali

Ipertiroidismo neonatale – terapia

� MMI 0.5 MMI 0.5 MMI 0.5 MMI 0.5 –––– 1 mg/ kg / die o PTU 5 1 mg/ kg / die o PTU 5 1 mg/ kg / die o PTU 5 1 mg/ kg / die o PTU 5 –––– 10 mg/kg/die ( nei casi più severi , 10 mg/kg/die ( nei casi più severi , 10 mg/kg/die ( nei casi più severi , 10 mg/kg/die ( nei casi più severi , somministrazione mediante sondino nasogastrico o orogastrico )somministrazione mediante sondino nasogastrico o orogastrico )somministrazione mediante sondino nasogastrico o orogastrico )somministrazione mediante sondino nasogastrico o orogastrico )

� Saturated potassium iodine ( 48 mg di I per goccia) 1 gtt / die Saturated potassium iodine ( 48 mg di I per goccia) 1 gtt / die Saturated potassium iodine ( 48 mg di I per goccia) 1 gtt / die Saturated potassium iodine ( 48 mg di I per goccia) 1 gtt / die o Lugol soluzione gtt ( 8 mg di I per goccia ) : 1 gtt x 3 v / die ( in acqua o latte) o Lugol soluzione gtt ( 8 mg di I per goccia ) : 1 gtt x 3 v / die ( in acqua o latte) o Lugol soluzione gtt ( 8 mg di I per goccia ) : 1 gtt x 3 v / die ( in acqua o latte) o Lugol soluzione gtt ( 8 mg di I per goccia ) : 1 gtt x 3 v / die ( in acqua o latte)

� Propranolo ( 2 mg/kg/die ) in fialoidi da 5 mg Propranolo ( 2 mg/kg/die ) in fialoidi da 5 mg Propranolo ( 2 mg/kg/die ) in fialoidi da 5 mg Propranolo ( 2 mg/kg/die ) in fialoidi da 5 mg

� Talora viene consigliato MMI / PTU + LT4Talora viene consigliato MMI / PTU + LT4Talora viene consigliato MMI / PTU + LT4Talora viene consigliato MMI / PTU + LT4

� Nelle forme piu’ serieNelle forme piu’ serieNelle forme piu’ serieNelle forme piu’ serie� Prednisone 2 mg / kg / diePrednisone 2 mg / kg / diePrednisone 2 mg / kg / diePrednisone 2 mg / kg / die� Lanoxin 0.01 Lanoxin 0.01 Lanoxin 0.01 Lanoxin 0.01 –––– 0.02 mg/kg / die ogni 6 ore 0.02 mg/kg / die ogni 6 ore 0.02 mg/kg / die ogni 6 ore 0.02 mg/kg / die ogni 6 ore

� Nei casi particolarmente gravi agenti di contrasto radiografici contenenti iodio ( acido Nei casi particolarmente gravi agenti di contrasto radiografici contenenti iodio ( acido Nei casi particolarmente gravi agenti di contrasto radiografici contenenti iodio ( acido Nei casi particolarmente gravi agenti di contrasto radiografici contenenti iodio ( acido iopanoico 0.25 iopanoico 0.25 iopanoico 0.25 iopanoico 0.25 –––– 0.5 g/kg )0.5 g/kg )0.5 g/kg )0.5 g/kg )

� Controlli di laboratorio e riduzione della terapia ogni 2Controlli di laboratorio e riduzione della terapia ogni 2Controlli di laboratorio e riduzione della terapia ogni 2Controlli di laboratorio e riduzione della terapia ogni 2----3 settimane 3 settimane 3 settimane 3 settimane

� Intervento chirurgico nel caso di insuccesso terapeutico , Non radioI Intervento chirurgico nel caso di insuccesso terapeutico , Non radioI Intervento chirurgico nel caso di insuccesso terapeutico , Non radioI Intervento chirurgico nel caso di insuccesso terapeutico , Non radioI

� Risoluzione della malattia solitamente entro 2Risoluzione della malattia solitamente entro 2Risoluzione della malattia solitamente entro 2Risoluzione della malattia solitamente entro 2----3 mesi , talora 53 mesi , talora 53 mesi , talora 53 mesi , talora 5----6 , 6 , 6 , 6 , eccezionalmente 1 annoeccezionalmente 1 annoeccezionalmente 1 annoeccezionalmente 1 anno

Ipertiroidismo neonatalePermanente o Non Autoimmune

lo screening neonatale non serve

•molto più raro dell’autoimmune

• lo screening neonatale non serve ad evidenziare i casi con ipertiroidismo neonatale

pertanto deve essere condotto un attento esame anamnestico ed obbiettivo

Alterazioni tiroidee nella sindrome di McCune-Albright

Mastorakos G ( 1997 )63 casi con

patologia tiroidea dal 1936 al 1997

19 gozzi nodulari ( 14 ipertiroidei)

Sallum AC (2008 )85 casi con

patologia tiroidea55 ipertiroidismi clinici

12 ipertiroidismi subclinici19 gozzi nodulari ( 14 ipertiroidei)23 gozzi diffusi ( 20 ipertiroidei )18 ipertiroidismi senza gozzo

3 tireopatie autoimmuni

12 ipertiroidismi subclinici6 gozzi diffusi

5 gozzi nodulari7 con tireopatia non specificata

Feuillan P.P (1990 ) : studio caso controllo in 19 pazienti femmine MAS.

8 pazienti con TSH indosabile o al di sotto dei rang e di normalità. 6 pazienti con alterazioni strutturali tiroidee ai co ntrolli ecografici. Tutte queste pazienti presentano contemporaneamente anche il

quadro ipertiroideo.

L’Ipertiroidismo: clinica nella infanzia e adolescenza

Raza J, Raza J, Raza J, Raza J, 1999199919991999

Alterazioni tiroidee nella sindrome di McCune-Albright

Mastorakos G ( 1997 )63 casi con

patologia tiroidea dal 1936 al 1997

19 gozzi nodulari ( 14 ipertiroidei)

Sallum AC (2008 )85 casi con

patologia tiroidea55 ipertiroidismi clinici

12 ipertiroidismi subclinici19 gozzi nodulari ( 14 ipertiroidei)23 gozzi diffusi ( 20 ipertiroidei )18 ipertiroidismi senza gozzo

3 tireopatie autoimmuni

12 ipertiroidismi subclinici6 gozzi diffusi

5 gozzi nodulari7 con tireopatia non specificata

Feuillan P.P (1990 ) : studio caso controllo in 19 pazienti femmine MAS.

8 pazienti con TSH indosabile o al di sotto dei rang e di normalità. 6 pazienti con alterazioni strutturali tiroidee ai co ntrolli ecografici. Tutte queste pazienti presentano contemporaneamente anche il

quadro ipertiroideo.

Alterazioni tiroidee nella sindrome di McCune-Albright

Mastorakos G ( 1997 )63 casi con

patologia tiroidea dal 1936 al 1997

19 gozzi nodulari ( 14 ipertiroidei)

Sallum AC (2008 )85 casi con

patologia tiroidea55 ipertiroidismi clinici

12 ipertiroidismi subclinici19 gozzi nodulari ( 14 ipertiroidei)23 gozzi diffusi ( 20 ipertiroidei )18 ipertiroidismi senza gozzo

3 tireopatie autoimmuni

12 ipertiroidismi subclinici6 gozzi diffusi

5 gozzi nodulari7 con tireopatia non specificata

Feuillan P.P (1990 ) : studio caso controllo in 19 pazienti femmine MAS.

8 pazienti con TSH indosabile o al di sotto dei rang e di normalità. 6 pazienti con alterazioni strutturali tiroidee ai co ntrolli ecografici. Tutte queste pazienti presentano contemporaneamente anche il

quadro ipertiroideo.

Alterazioni ecografiche tiroidee in 31 soggetti affetti da sindrome di McCune-Albright seguiti

presso l’OIRM di Torino

� 7 presentano alterazioni strutturali in eutiroidismo (5 femmine + 2 maschi)

• 4 presentano quadri nodulari• 2 presentano un quadro di gozzo nodulare• 1 presenta solamente alterazioni strutturali • 1 presenta solamente alterazioni strutturali

diffuse senza gozzo.

� 3 presentano alterazioni strutturali in ipertiroidis mo(tutti e tre maschi)

• 1 presenta un quadro multinodulare senza gozzo• 1 presenta un gozzo multinodulare• 1 presenta un gozzo diffuso

Caratteristiche ecografiche di malignità

dati ecografici linfonodali maggiormente suggestivi di neoplasia tiroidea: assenza dell’ilo, forma ovalare del lnfonodo, ipoeco genicità, calcificazione, vascolarizzazione periferica

Niedziela M, 2006

FNAB

Marker tumorali

Programma nazionale linee guida

Marker tumorali (es. Galectina)

Elastografia

Riscontro di due carcinomi tiroidei: Riscontro di due carcinomi tiroidei: 1.papillare 2.carcinoma follicolare variante a cellule chiare

La MAS, può essere associata con lo sviluppo di tumori derivati dalle cellule follicolari ma il legame attualmente è meno dimostrato rispetto ad altre sindromi (Cowden, Poliposi adenomatosa familiare, Gardner, Carney complex, Werner, Pendred)

Nosè V, 2010

• Terapia medica con agenti antitiroidei

• Terapia chirurgica

• Terapiaradiometabolicacon131I

L’ ipertiroidismo: opzioni terapeuticheL’ ipertiroidismo: opzioni terapeuticheL’ ipertiroidismo: opzioni terapeuticheL’ ipertiroidismo: opzioni terapeutiche

• Terapiaradiometabolicacon131I

Età inizio terapia

Dose iniziale/

die

mg/kg Ultimo controllo

Controllo metabolico

Sospensione terapia

età

Età

1 2 aa e 3 mesi 5 mg 0,5 5 aa e 8

mesi

Buono 5 aa e

8 mesi

2 13 aa e 5 mesi 10 mg 0,2 15 aa e 11 Buono 15 aa e

Terapia con Metimazolo in 4 soggetti con Sindrome di McCune Albright

2 13 aa e 5 mesi 10 mg 0,2 15 aa e 11

mesi

Buono 15 aa e

11

mesi

3 5 aa e 7 mesi 5 mg 0,2 8 aa e 11

mesi

Ripresa

ipertirtir.

9 aa 10 aa

4 3 aa e 4 mesi 5 mg 0,3 6 aa e 8

mesi

Buono 6 aa e

8 mesi

Terapia medica

• Confronto metimazolo - propiltiouracileMMI PTU

• Emivita maggiore minore

Tionamidi

• Emivita maggiore minore• Effetto più lento più rapido• Dosi d’attacco 0,5-1 mg/kg/die 5-10 mg/kg/die

• Dosi mantenimento 0,2-0,4 mg/kg/die * 2-4 mg/kg/die

He et al (2004) confermano l’efficacia della monosomministrazione

Aumentata attività 5-deiodinasica con conseguente aumentata conversione di T4 in

T3 con diminuzione del rapporto T4/T3

Celi F, 2008

L'ipertiroidismo : effetti collaterali della terapia con tionamidi

Rivkees 2009

L'ipertiroidismo : effetti collaterali della terapia con tionamidi

Terapia farmacologica con tionamidi. Effetti collaterali

1. Non tali da richiedere la sospensione immediata del trattamento(talora necessario però loswitch delle tionamidi)

• Rash cutaneo e/o prurito: nel 5% dei soggetti trattati,• Rash cutaneo e/o prurito: nel 5% dei soggetti trattati,regredisce con trattamento anti-istaminico.

• Lieve leucopenia.

2. Tali da fare sospendere immediatamente il trattamento ( rari )� Agranulocitosi

� ittero colestatico (MMI),

� epatocitotossicità (PTU),

� artralgie acute

• TiroidectomiaTiroidectomiaTiroidectomiaTiroidectomia totaletotaletotaletotale oooo subtotalesubtotalesubtotalesubtotale• ÉÉÉÉ lalalala terapiaterapiaterapiaterapia chechecheche controllacontrollacontrollacontrolla piùpiùpiùpiù rapidamenterapidamenterapidamenterapidamente lalalala tireotossicositireotossicositireotossicositireotossicosi ((((1111----2222 settimane)settimane)settimane)settimane)....• LaLaLaLa piùpiùpiùpiù diffusadiffusadiffusadiffusa inininin EuropaEuropaEuropaEuropa....• CondizionataCondizionataCondizionataCondizionata dalladalladalladalla esperienzaesperienzaesperienzaesperienza specificaspecificaspecificaspecifica dell’operatoredell’operatoredell’operatoredell’operatore....• IndicazioniIndicazioniIndicazioniIndicazioni ::::

�preferenzapreferenzapreferenzapreferenza dadadada parteparteparteparte deldeldeldel pazientepazientepazientepaziente�scarsascarsascarsascarsa “compliance““compliance““compliance““compliance“ conconconcon terapiaterapiaterapiaterapia medicamedicamedicamedica oooo terapiaterapiaterapiaterapia radiometabolicaradiometabolicaradiometabolicaradiometabolica

L'ipertiroidismo : terapia chirurgicaL'ipertiroidismo : terapia chirurgicaL'ipertiroidismo : terapia chirurgicaL'ipertiroidismo : terapia chirurgica

�scarsascarsascarsascarsa “compliance““compliance““compliance““compliance“ conconconcon terapiaterapiaterapiaterapia medicamedicamedicamedica oooo terapiaterapiaterapiaterapia radiometabolicaradiometabolicaradiometabolicaradiometabolica�nodulinodulinodulinoduli sospettisospettisospettisospetti oooo tumoretumoretumoretumore conosciutoconosciutoconosciutoconosciuto�strumastrumastrumastruma rilevanterilevanterilevanterilevante�inadeguatoinadeguatoinadeguatoinadeguato “uptake““uptake““uptake““uptake“ allaallaallaalla scintigrafiascintigrafiascintigrafiascintigrafia�necessitànecessitànecessitànecessità didididi rapidorapidorapidorapido controllocontrollocontrollocontrollo delladelladelladella malattiamalattiamalattiamalattia�segni/sintomisegni/sintomisegni/sintomisegni/sintomi didididi ostruzioneostruzioneostruzioneostruzione oooo compressionecompressionecompressionecompressione deglideglideglidegli organiorganiorganiorgani vicinivicinivicinivicini�etàetàetàetà inferioreinferioreinferioreinferiore aaaa 5555 annianniannianni

Ipertiroidismo: terapia radiometabolica nella Sindrome di McCune Albright

We suggest the treatment of choice of hyperthyroidism in MAS patients should be 131I administration because:

a) hyperthyroidism is very likely to recur after withdrawal of antithyroid medication;

b) the morbidity of these patients is elevated; c) Oophorectomized patients do not need to be advised to avoid procreation c) Oophorectomized patients do not need to be advised to avoid procreation

during the months after 131I administration; d) finally, even in the usual cases of hyperthyroidi sm in childhood, 131I

treatment is becoming more popular world wide.

Massimo E. Dottorini*, Eugenio Inglese*, Massimo E. Dottorini*, Eugenio Inglese*, Massimo E. Dottorini*, Eugenio Inglese*, Massimo E. Dottorini*, Eugenio Inglese*, Massimo Salvatori*, Alberto Signore*, Massimo Salvatori*, Alberto Signore*, Massimo Salvatori*, Alberto Signore*, Massimo Salvatori*, Alberto Signore*, Sebastiano Squatrito Sebastiano Squatrito Sebastiano Squatrito Sebastiano Squatrito ˚̊̊̊ e Paolo Vitti e Paolo Vitti e Paolo Vitti e Paolo Vitti ˚̊̊̊**** Associazione Italiana di Medicina Nucleare Associazione Italiana di Medicina Nucleare Associazione Italiana di Medicina Nucleare Associazione Italiana di Medicina Nucleare

IL TRATTAMENTO RADIOMETABOLICO DELL'IPERTIROIDISMO

**** Associazione Italiana di Medicina Nucleare Associazione Italiana di Medicina Nucleare Associazione Italiana di Medicina Nucleare Associazione Italiana di Medicina Nucleare ˚̊̊̊ Società Italiana di Endocrinologia Società Italiana di Endocrinologia Società Italiana di Endocrinologia Società Italiana di Endocrinologia Gruppo di lavoro "Dosimetria in radioterapia Gruppo di lavoro "Dosimetria in radioterapia Gruppo di lavoro "Dosimetria in radioterapia Gruppo di lavoro "Dosimetria in radioterapia metabolica" della Associazione Italiana di Fisica in metabolica" della Associazione Italiana di Fisica in metabolica" della Associazione Italiana di Fisica in metabolica" della Associazione Italiana di Fisica in MedicinaMedicinaMedicinaMedicina

VERSIONE AGGIORNATA FEBBRAIO 2005VERSIONE AGGIORNATA FEBBRAIO 2005VERSIONE AGGIORNATA FEBBRAIO 2005VERSIONE AGGIORNATA FEBBRAIO 2005

Ipertiroidismo / Tireotossicosi Ipertiroidismo / Tireotossicosi Ipertiroidismo / Tireotossicosi Ipertiroidismo / Tireotossicosi nell’infanzia e nella adolescenzanell’infanzia e nella adolescenzanell’infanzia e nella adolescenzanell’infanzia e nella adolescenza

Dallas J & Foley T, 2007

Neoplasms of the Thyroid (Adapted, and Revised, from WHO Classification)

Caratteristiche dell’adenoma:

• circondati da capsula fibrosa completa• chiara distinzione istologica tra la parte

endonodulare e quella fuori dal nodulo• Compressione del parenchima tiroideo

circostante• Uniformità dell’architettura interna• Assenza di multinodularità nella rimanente

tiroide

Adenomas A. Follicular

1. Colloid variant 2. Embryonal

De Groot LJ and Pacini F. Thyroid Nodules in The Th yroid and its Diseases. http://www.thyroidmanager.org/Chapter18/18-noduletx t.htm Ikbal CW 2009.

tiroide

• ~ 1% sono adenomi tossici

2. Embryonal 3. Fetal 4. Hurthle cell variant

B. Papillary (probably malignant)C. Teratoma

Patogenesi:

• mutazione attivante il recettore del TSH

• Più raramente noduli autonomi legati a mutazione della Gsa

• Casistica 120 (maschi 30, femmine 90) • Età di comparsa del nodulo tiroideo 11.5 + /-3.2• Lesioni benigne : 101(84%)• (95 sogg eutiroidei,

Incidenza della neoplasia tiroidea nei noduli tiroidei in età evolutiva

• (95 sogg eutiroidei, 6 ipertiroidei)

• Lesioni maligne: 19(16%)

•Gruppo SIEDP Arch Ped Adol Med, 2010

Adenoma follicolare 5Adenoma di Hurthle 1

Caratteristiche cliniche e strumentali dei pazienti con adenoma tossico in età evolutiva

• Dati di laboratorio e strumentali

• TSH , fT4 , fT3 (in caso di tireotossicosi )

• Scintigrafia tiroidea ( nei casi con quadro di tireotossicosi e/o con TSH ridotto)

Dati clinici

► Segni / sintomi di ipertiroidsmo

► Dimensioni del nodulo

► Linfopatia

Adenoma follicolare autonomo

Terapia adenoma tossico

• Terapia chirurgica • Iniezione percutanea di etanolo sotto • Iniezione percutanea di etanolo sotto

guida US• Radiometabolica

Adenoma TSH-secernente

autore anno n ° casi età (anni )

NAKAYAMA Y 2010 1 8

LIST JV 1999 1 0.6

AVRAMIDES A 1992 1 11

MENON PS 1988 1 11MENON PS 1988 1 11

Terapia adenoma TSHsecernente

• Chirurgia • Analoghi della somatostatina + chirurgia• Analoghi della somatostatina + chirurgia• Radioterapia

CONCLUSIONE

• Le forme di ipertiroidismo sono generalmente poco comuni in età pediatrica e la maggior parte di esseè rara o eccezionale

• Necessario approccio anamnestico accurato soprattutto nelle forme non

Tipo di patologiaRelativa incidenza

adenoma tossico (sintomatologia da ipertiroidsmo quando il nodulo è

superiore a 3.5 cm di diametro )

rara

McCune Albright raraaccurato soprattutto nelle forme non familiari

• Utile orientamento laboratoristico-strumentale appropriato a seconda delle varie cause

McCune Albright rara

Ipertiroidismo familiare da mutazione

attivante il gene del TSH

molto rara

Carcinoma papillare eccezionale

resistenza agli ormoni tiroidei

molto rara

adenoma TSH secernente

eccezionale

TSH fT3 TRAb AbTPO

Basedow ↓ ↑↑ + +

Tiroidite cronica subacuta ↓ ↑ - ++

Adenoma tossico ↓ ↑ - -

MAS ↓ ↑ - -

Ipertiroidismo non autoimmune ↓ ↑ - -

Adenoma TSH secernente ↑ ↑ - -

Approccio laboratoristico…

… e strumentaleecodoppler per valutare la vascolarizzazione ed eventuale presenza di nodi, le modificazioni delle dimensioni tiroidee e nodulari nel follow-up La scintigrafia quasi esclusivamente nel sospetto d i adenoma tossico.FNAB nei nodi superiori a 1 cm o con particolari caratteristiche ecostrutturali (esclusi adenomi tos sici)

Cause di ipertiroidismo / tireotossicosi non autoimmuniCause di ipertiroidismo / tireotossicosi non autoimmuniCause di ipertiroidismo / tireotossicosi non autoimmuniCause di ipertiroidismo / tireotossicosi non autoimmuni

Tipo di patologiaTipo di patologiaTipo di patologiaTipo di patologia Relativa incidenzaRelativa incidenzaRelativa incidenzaRelativa incidenza TerapiaTerapiaTerapiaTerapia

adenoma tossico (sintomatologia

da ipertiroidsmo quando il nodulo è superiore a 3.5 cm di diametro)

rara Chirurgica

Medica , chirurgica o McCune Albright rara

Medica , chirurgica o RadioI

Ipertiroidismo familiare da mutazione

attivante il gene del TSH molto rara chirurgica o RadioI

Carcinoma papillare eccezionale chirurgica + radioI

adenoma TSH secernente

eccezionale chirurgica

resistenza agli ormoni tiroidei

molto rara medica

HUNG W, 2004HUNG W, 2004HUNG W, 2004HUNG W, 2004

GRAZIE PERL’ATTENZIONE

Hokusai K.