Ethical Issues In

Cardiopulmonary Resuscitation

Dr. DoHA RASHEEDY ALY

Lecturer of Geriatric Medicine

Department of Geriatric and Gerontology

Ain Shams University

20/ 12/ 2012

CPR has the same goals as other

medical interventions:

•to preserve life.

•restore health.

•relieve suffering.

• limit disability.

One goal unique to CPR is the reversal of clinical

death, an outcome achieved in only a minority of

patients.

•The performance of CPR, may conflict with

the patient’s own desires or may not be in his

best interest.

•Decisions concerning CPR are complicated and

often must be made within seconds by rescuers who

may not know the patient or know of the existence of

an advance directive.

•In some instances resuscitation may not be

the best use of limited medical resources.

•Concern about costs associated with prolonged

intensive care should not preclude emergency

resuscitative attempts in individual patients.

Prognosis of CPR •CPR has a grim prognosis at any age.

• A 30 year Meta analysis of almost 20,000 cases of in

hospital CPR revealed that patients younger than 70

years of age had a success rate of 16.2 %versus 12.4

%for patients older than 70 years.

•72.9 % of post-CPR deaths were within 72 hours and

1.6 % of successfully resuscitated patients had a

permanent neurological impairment.

Schneider A. et al. In-hospital Cardiopulmonary Resuscitation: a

30-year review. J Am Board Fam Pract. 1993;6(2):91-101

• In frail elderly and demented patients survival

following CPR is dismal (0-4%) regardless of the

clinical setting and for patients in long term care

facilities CPR survival is essentially 0%.

Gordon M. CPR in Long Term Care: Mythical Reality or Necessary Ritual? Annals of Long-Term Care: Clinical

Care and Aging. 2003;11(4):41-49

Duration of CPR as well as the patient’s pre-arrest comorbidities

also significantly affect survival to hospital discharge

Rosenberg M, Wang C, Hoffman-Wilde S, et al. Results of cardiopulmonary resuscitation. Arch Intern Med

1993;153:1370–5.

Patients who are highly functional with fewer chronic illnesses,

hospitalized for a cardiac etiology, and closely monitored before the

arrest are more likely to benefit from CPR. In these circumstances,

CPR can be very successful, and elderly patients will benefit as much

as younger patients

Tresch DD, Thakur RK. Cardiopulmonary resuscitation in the elderly. Beneficial or an exercise in futility? Emerg

Med Clin North Am 1998;16:649–63.

•Writing a DNR order can be very difficult for many

physicians. Feelings of “giving up too soon” or not

doing enough to ultimately save the patient’s life are

difficult to deal with professionally and personally

even when the situation is clearly futile because our

training and mind set are to “defeat” death and

disease at any cost.

Ethical Principles

Ethical Principles

• Healthcare professionals should consider ethical, legal, and cultural

factors when caring for those in need of CPR.

• They should be guided by:

1. science.

2. the individual patient or surrogate preferences.

3. local policy.

4. legal requirements.

•Autonomy:

Right of patient to accept or refuse treatment

•Beneficence:

Are we providing benefit to patient or are we just delaying death

and prolonging suffering?

• Non maleficence

Do no harm, or further harm, CPR should not be initiated in futile

cases

• Justice

Duty to distribute limited health resources equally within a

society, and the decision of who gets what treatment

•Dignity and honesty

Patient’s right to be treated with dignity

Honesty in revealing information

OUT OF HOSPITAL SETTINGS

Criteria for Not Starting CPR in

Out-of Hospital Cardiac Arrest 1. Situations where attempts to perform CPR would place the

rescuer at risk of serious injury.

2. • Obvious clinical signs of irreversible death (eg, rigor mortis,

dependent lividity, decapitation, transection,or decomposition)

3. A valid, signed, and dated DNAR

Terminating Resuscitative

Efforts in Adult OHCA Rescuers who start BLS should continue resuscitation until one of

the following occurs:

1.Restoration of effective, spontaneous circulation

2.•Care is transferred to a team providing advanced life support

3.The rescuer is unable to continue because of exhaustion, the

presence of dangerous environmental hazards, or because

continuation of the resuscitative efforts places others in jeopardy

4.Reliable and valid criteria of death

criteria for termination of

resuscitation

•BLS

•ALS

BLS termination-of-resuscitation rule for adult OHCA.23.

Morrison L J et al. Circulation 2010;122:S665-S675

Copyright © American Heart Association

BLS of-resuscitation rule for adult OHCA.23.

ALS termination-of-resuscitation rule for adult OHCA.33.

Morrison L J et al. Circulation 2010;122:S665-S675

Copyright © American Heart Association

ALS of-resuscitation rule for adult OHCA.23.

IN HOSPITAL SETTINGS

Criteria for Not Starting CPR in

Adult IHCA •Few criteria can accurately predict the futility of

continued resuscitation. In light of this uncertainty,

all adult patients who suffer cardiac arrest in the

hospital setting should have resuscitative attempts

initiated unless the patient has a valid DNAR order

or has objective signs of irreversible death (eg,

dependent lividity).

•Oral DNAR orders are not acceptable.

•A DNAR order does not automatically preclude

interventions such as administration of parenteral

fluids, nutrition, oxygen, analgesia, sedation,

antiarrhythmics, or vasopressors, unless these

are included in the order. Some patients may

choose to accept defibrillation and chest

compressions but not intubation and mechanical

ventilation.

Contraindications

• The only absolute contraindication to CPR is a do-not-resuscitate

(DNR) order .

• A relative contraindication to performing CPR if medically futile,

although this is clearly a complex issue that is an active area of

research.

• Morrison LJ, Visentin LM, Kiss A, et al. Validation of a rule for termination of resuscitation in out-of-

hospital cardiac arrest. N Engl J Med. Aug 3 2006;355(5):478-87.

• Morrison LJ, Verbeek PR, Vermeulen MJ, et al. Derivation and evaluation of a termination of

resuscitation clinical prediction rule for advanced life support providers. Resuscitation. Aug

2007;74(2):266-75.

Withholding and Withdrawing CPR (Termination of Resuscitative

Efforts) Related To In-Hospital Cardiac Arrest

•Physician’s decision is based on consideration of

many factors:

1.witnessed versus unwitnessed arrest,

2.time to CPR,

3. initial arrest rhythm,

4.time to defibrillation,

5.comorbid disease

6.prearrest state

7.there is ROSC at some point during the resuscitative efforts.

When is CPR not of benefit?

• Knowledge of the probability of success with CPR could be used to

determine its futility. University of Washington School of Medicine

• CPR has been shown to be have a 0% probability of success in the

following clinical circumstances:

•Septic shock

•Acute stroke

•Metastatic cancer

•Severe pneumonia

• In other clinical situations, survival from CPR is extremely limited:

•Hypotension (2% survival)

•Renal failure (3%)

•AIDS (2%)

•Homebound lifestyle (4%)

•Age greater than 70 (4% survival to discharge from hospital)

Clinical Features That Change Predictive

Accuracy

• Young age

• Toxins or electrolyte abnormalities

• Profound hypothermia

• Drug overdose

CPR IN DEMENTIA

OHCA

• The impact of dementia on survival after cardiac arrest was

investigated by Dull et al. These authors considered CPR in the

presence of dementia “unwanted” because of poor survival

rates. only 3% of the residents survived to hospital discharge.

• In other studies, the discharge rate of nursing home residents

from the hospital after cardiac arrest ranged from 0 to 3.4% .

IHCA

• Even in a hospital, CPR is three times less likely to be

successful in patients with dementia than in patients who are

cognitively intact, and the success rate is almost as low as in

metastatic cancer (Ebell MH, Becker LA, Barry HC, Hagen M. Survival after in-

hospital cardiopulmonary resuscitation. A meta-analysis. J Gen Int Med 1998;

13(12):805-816.

• Age is another factor that decreases the success rate of CPR.

According to Red Cross

• all patients in cardiac arrest should receive resuscitation

unless:

(1) the patient has a valid "Do Not Attempt Resucitation" (DNAR)

order.

(2) the patient has signs of irreversible death such as rigor

mortis, decapitation, or dependent lividity.

(3) if there is no physiological benefit that can be expected

because the vital functions have deteriorated despite maximal

therapy for such conditions as progressive septic or cardiogenic

shock.

(4) A patient with a fractured rib may also be contraindicated for

CPR to avoid puncturing of vital organs by the fractured rib.

SUCCESS RATES OF CPR

• Various studies have found that initial in-hospital CPR

success rates range from 16.8 to 44%.

•Long-term survival (discharge from hospital) rates

range from 3.1 to 16.5%.

Brooks, S.C. et al. (2010). Out-of-hospital cardiac arrest frequency and survival: Evidence for

temporal variability. Resuscitation, 81(2) 175-181.

Myrianthefs, P. et al. (2003). Efficacy of CPR in a general, adult ICU. Resuscitation, 57(1) 43-48.

Withdrawal of life support is ethically

permissible under these circumstances

A recent meta-analysis of 33 studies of outcome of anoxic-ischemic

coma documented the following 3 factors to be associated with poor

outcome:

1.absence of pupillary response to light on the third day.

2.absence of motor response to pain by the third day.

3. bilateral absence of cortical response to median somatosensory

evoked potentials with the first week

Brain stem death

• UK's Department of Health Code of Practice governing use of

that procedure for the diagnosis of death:

• There should be no doubt that the patient’s condition – deeply

comatose, unresponsive and requiring artificial ventilation – is due to

irreversible brain damage of known aetiology.

• There should be no evidence that this state is due to depressant drugs.

• Primary hypothermia as the cause of unconsciousness must have

been excluded.

• Potentially reversible circulatory, metabolic and endocrine disturbances

must have been excluded.

• Potentially reversible causes of apnoea (dependence on the ventilator),

such as muscle relaxants and cervical cord injury, must be excluded.

the definitive criteria are:

• Fixed pupils which do not respond to sharp changes in the intensity of

incident light.

• No corneal reflex.

• Absent oculovestibular reflexes – no eye movements following the

slow injection of at least 50ml of ice-cold water into each ear in turn

(the caloric reflex test).

• No response to supraorbital pressure.

• No cough reflex to bronchial stimulation or gagging response to

pharyngeal stimulation.

• No observed respiratory effort in response to disconnection of the

ventilator for long enough (typically 5 minutes) to ensure elevation of

the arterial partial pressure of carbon dioxide to at least 6.0 kPa (6.5

kPa in patients with chronic carbon dioxide retention).

• Two doctors, of specified status and experience, are required to act

together to diagnose death on these criteria and the tests must be

repeated after “a short period of time ... to allow return of the patient’s

arterial blood gases and baseline parameters to the pre-test state”.

These criteria for the diagnosis of death are not applicable to infants

below the age of two months

Patient in deep apnoeic coma

االحكام الشرعية

جامعة ( مؤتمر الفقه اإلسالمي الثاني)

.اإلمام محمد بن سعود اإلسالمية

. وضع أجهزة اإلنعاش للمحتاج إليها فرض كفايةأن

الطبيب حق في الكفايات فروض من أنه الرئوي القلبي اإلنعاش حكم•

حكم إجراء يمكن فال الحالة هذه في له اختيار ال فإنه المريض أما

المسألة هذه على التداوي

يحسن ال وهو الموج يصارع الذي الغريق كوضعية هي المصاب وضعية تكون أنه اإلنعاش حكم•

.واجب فاإلنقاذ الهدم، من ركام تحت وقع من كوضعية أو السباحة،

حول السعودية العربية المملكة في واالفتاء العلمية للبحوث الدائمة اللجنة فتوى

:محددة مرضية حاالت في اإلنعاش إجراءات تنفيذ عدم

. إذا وصل المريض إلى المستشفى وهومتوفى: أوال

.إذا كانت حالة المريض غير صالحة لإلنعاش بتقرير ثالثة من األطباء المختصين الثقات : ثانيا

. إذا كان مرض المريض مستعصيا غير قابل للعالج وأن الموت محقق بشهادة ثالثة من األطباء: ثالثا

إذا كان المريض في حالة عجز أوفي حالة خمول ذهني مع مرض مزمن أومرض السرطان في : رابعا

مرحلة متقدمة أومرض القلب والرئتين المزمن مع تكرار توقف القلب والرئتين وقرر ثالثة من األطباء

.المختصين الثقات ذلك

ثالثة بتقرير العالج على مستعصى الدماغ في بتلف اإلصابة على دليل المريض لدى وجد إذا :خامسا

.الثقات المختصين األطباء من

األطباء من ثالثة رأي حسب معين لوضع مالئم وغير مجد غير والرئتين القلب إنعاش كان إذا :سادسا

آالت وضع في المريض أولياء رأي إلى يلتفت وال اإلنعاش آالت الستعمال فالحاجة الثقات المختصين

.اختصاصهم من ليس ذلك لكون أورفعها اإلنعاش

ال نهايتها بأمراض المصابين المرضى أن " المركزة العناية جمعيات من عدد قررت وقد

العناية أقسام إلى يقبلوا ال أن يجب المركزة العناية من استفادتهم معها يرجح وال شفاؤها يرجى

".المركزة.

متى يجوز إيقاف اإلنعاش القلبي الرئوي

ورفع أجهزة اإلنعاش وضع أنه كما فعله، يجوز ال المعصومة النفس حياة إنهاء إلى يؤدي الذي العمل أن االصل•

. وضعها الواجب أن بمعنى كفاية فرض المريض وإنقاذ إنعاش في تساعد التي األجهزة

بعضها حاالت أربع من يخلو ال الرئوي القلبي لإلنعاش وحاجته المريض حال فإن هذا تقرر إذا•

,وعدمه الجواز بين متردد وبعضها ,يجوز ال وبعضها ,الرئوي القلبي اإلنعاش إيقاف فيه يجوز

:هي والحاالت

أعضاء جميع وعملت لإلنعاش الجسم أجهزة استجابت إذا :األولى الحال•

على اإلنسان جسم في الدموية الدورة وعملت القلب ضربات وانتظمت التنفس

إلى المريض حال وعادت الرئوي القلبي اإلنعاش استخدام عن استغنى الجسم أن بمعنى حال، أتم

.حيا يعتبر فإنه ال أم غيبوبة حال في كان وسواء القلب، وضربات التنفس جهة من الطبيعية حالتها

• من أحد المسألة هذه يخالف ولم المريض عن الرئوي القلبي اإلنعاش إيقاف يجوز الحال هذه ففي

العلماء

المخ تعطل وكذا لديه القلب فتعطل الحياتية األجهزة تعطلت إذا :الثانية الحال•

يعد ولم الدموية والدورة التنفس وتوقف نهائيا تعطال ووظائفه أجزائه بجميع

القلبي اإلنعاش إيقاف األطباء يقرر لذا ؛وطبا شرعا الوفاة لتحقق اإلنعاش يقبل الجسم

.المريض عن األجهزة ورفع والرئوي

• البدن فارقت الروح ألن اإلنعاش جدوى وعدم الوفاة لتحقق اإلنعاش إيقاف يجوز الحال هذه ففي

المعاصرين الفقهاء عند خالف بال وهذا وطبا، شرعا الشخص ومات تامة مفارقة

كانت سواء اإلنعاش أجهزة إلى بحاجة المريض يكون أن):الثالثة الحال•

وقد حيا، زال ما دماغه جذع لكن كذلك، تكن لم أو منها، ميئوسا حالته

هذه تحت ويندرج طويلة، مدة اإلغماء في ويستمر نباتية، حياة يعيش

إلنقاذه، الطبية األجهزة إلى بحاجة لكنه منه ميئوس غير مريض :الحال لكن منه ميئوس مريض .العالج مدة في يزيد ,أو األلم في يزيد عنه األجهزة رفع أن بمعنى

.حيا زال ما دماغه جذع

لها حاجة في ألنه المريض عن األجهزة ورفع اإلنعاش إيقاف شرعا يجوز ال الحال هذه ففي

عنه رفعها من ويتأثر

األجهزة عنه تنزع ال واعية مستقرة حياة فيه كان إذا الشخص إن...):الفقهاء بعض خالف وقد

وهي غيبوبة من ويعاني واعية غير المستقرة حياته كانت إن أما حياته، على تحافظ دامت ما

(ذلك عن مسؤولية وال ضمانا الطبيب يتحمل وال األجهزة رفع يجوز فإنه النباتية، الحياة حالة

بحيث الدماغ جذع يموت بأن الدماغية الوفاة حال وهي :الرابعة الحال•

عالمات الحال هذه في وتقوم غذاء، من إليه يرد ما قبول عن يتوقف

في كهربائي نشاط أي وعدم الحركة وعدم اإلغماء من الدماغ موت

أجهزة القيام بواسطة العمل في األخرى األجهزة وتستمر المخ، رسم

.والرئوي القلبي اإلنعاش

أنها أو شرعية وفاة تعد هل الدماغية الوفاة في المعاصرون الفقهاء اختلف وقد

اإلحتضار؟ حال في وصاحبه الموت مقدمة

ال اإلنعاش أجهزة عبر والتنفس القلب عمل بقاء مع الدماغ موت أن :األول القول

وإلى ..اإلنسان بموت يحكم حتى النبض عن القلب توقف من البد بل موتا يعد

.الفقهية المجامع بعض قال وبه المعاصرين العلم أهل من جمع ذهب هذا

توقف يشترط وال حقيقا موتا القلب موت دون الدماغ موت يعتبر :الثاني القول

العلم أهل من جمع ذهب وإليه اإلنسان بموت يحكم حتى النبض عن القلب

..بجده اإلسالمي الفقه مجمع ذهب وإليه المعاصرين

حكم إيقاف اإلنعاش القلبي الرئوي عن

المريض له أربع حاالت

إليها وعادت لإلنعاش الجسم أجهزة جميع استجابت إذا وذلك الجواز :األولى•

.الحيوية وظائفها جميع

فيتعطل تماما وظائفها عن الحياتية األجهزة تعطل حالة في كذلك الجواز :الثانية•

لتحقق اإلنعاش يقبل الجسم يعد ولم الدموية والدورة التنفس ويتوقف والمخ القلب

.اإلنعاش أجهزة رفع الحالة هذه في فيجوز ,وطبا شرعا الوفاة

اإلنعاش أجهزة إلى بحاجة الجسم كان إذا حالة في وذلك :الجواز عدم :الثالثة•

تتحقق ولم برفعها ويتأثر إليها بحاجة أنه مدام ال أم منها ميئوس حالته كانت سواء

.وطبا شرعا الوفاة

من األمران استوى إذا العدول األطباء رأي على بناء وعدمه الجواز :الرابعة•

موت ترجح فإذا.ضعيف ولو للحياة احتمال يوجد قد أنه أي عدمها أو الحياة إمكان

رفعها يجوز فإنه اإلنعاش أجهزة من فائدة ال وأنه منها ميئوس الحالة وأن الشخص

.فال وإال

تصنيف الحاالت الغير قابلة للشفاء

( هـ1412)هذا الموضوع في مجمع الفقه اإلسالمي في دورته السابقة في مدينة جدة بحث •

:و صدر عنه القرار التالي

مما تقتضيه عقيدة المسلم أن المرض و الشفاء بيد هللا عز وجل ، و أن التداوي و ( أ" )•

العالج آخذ باألسباب التي أودعها هللا تعالى في الكون ، و أنه ال يجوز اليأس من روح هللا

.رحمتهأو القنوط من

إن ما يعتبر حالة ميؤوسا من عالجها هو بحسب تقدير األطباء و إمكانات الطب ( ب)•

"المتاحة في كل زمان و مكان و تبعا لظروف المرض

و على هذا فإن مجمع الفقه اإلسالمي ترك تقدير هذه الحاالت لألطباء و إلمكانات الطب •

. المتاحة

الذي التدريجي تفاقمها عنها يعرف و لها عالج ال و عضال بأمراض المصابون المرضى : اوالا •

الذي و له عالج ال الذي المنتشر السرطان ذلك مثال و . تبعد أو تقرب فترة خالل بالوفاة ينتهي

.أشهر مدة خالل بالوفاة سينتهي أنه المشابهة الحاالت من طبيا يعرف

في المتوفرة العالجية الوسائل كل معهم فشلت الذين و المركزة العناية قسم في المرضى : ثانياا •

للحياة منهم للموت أقرب هم هؤالء و .نهائية شبه حالة إلى الحال بهم فانتهى الصحية حالتهم تحسين

أجهزة معه تفد لم الذي و الدم في شديد بتسمم المصاب المريض ذلك مثال و .احتضار حالة في هم و

يسمى ما هذا و) المرض تطور وقف في المختلفة األدوية و الكلوي الغسيل و اإلصطناعي التنفس

.(المتعددة األعضاء فشل حالة طبيا

التام عجزهم إلى أدت شديدة عصبية بأمراض المصابون المرضى : ثالثاا • أمل ال نحو على فكريا

حوله من فيه يعرف ال نحو على الشديد بالخرف المصاب الهرم الشيخ ذلك مثال و .تحسنهم في طبيا

.الغائط و بالبول يتحكم ال و حاجاته أداء على يقدر ال و

بالغة إصابة المخ قشرة إصابة بذلك يقصد و المستمرة النباتية بالحاالت المصابون المرضى : رابعاا •

و الوعي عن تام غياب حالة في المريض هذا فمثل . سليمة الدماغ جذع وظائف بعض بقاء مع دائمة

حياة إلى اقرب حياة يعيش فإنه لذلك و يغلقهما و عينيه يفتح و الطعام يهضم و يتنفس أنه إال اإلدراك

.الحوادث ضحايا بعض في الحاالت هذه مثل تشاهد و .اإلنسان حياة إلى منها النبات

الفقه مجمع قرر كما –الدماغي الموت حاالت للشفاء القابلة غير الحاالت مفهوم في يدخل ال و•

الميت حكم – اإلسالمي

•

الدالئل المستخدمة لتقرير أن المريض مصاب بحالة غير قابلة للشفاء -ب •

كمدددقط. يعتمدددألطباء دددقرطرطأن يددد طغريطباقلدددلطفدددعطىقمادددلطلابددد قرطااددد طملدددقطيعددد طء دددق طملددد طبادددق طب بدددق ل•فعا طس لطب ثقلطفإريطمعضطغنوبعطسد ءقريطبلدأل ط. يعتمألوريطرطذلكطاا طخرببهتمطبلبخص لطرطهذبطبجملقل

وطمندقرطااد طذلدكطيند بطبل دحطغريط قلدلط. ب نقومللطلاعالجطأنتهيطمقلوفقةطخاللطملدألةطغبمعدلط سطسدتلطغ ده .مل يضهطيتوىعطهلقطملصعطملبقمه

ومل طبلوبضحطغريطملثلطهذبطبل غيط جتهقديطمل ينطااد طفا دلطبل د طوطييدتأ لطغريطفده طف دهطااد ط،دوطين دين ط•ومندقرطااد طذلدكطفدإريطملثدلطهدذدطبلتندألي ب طىدألطحتتمدلط. فإريطحتأليألط ألوثطبلوفدقةطغوطادألملهقطهدوطغملد طف دي

. بخل أ

• • وطلاتنا لطمل طب تمق طهذبطبخل أطفإريطبل توىطبلصقدبةطا طبلاجنلطبلألبئملطلا أوثطبلعام لطوطبإلفتقرط

هدطب رتءتطغريطيتأنقطمل طباقللطفعطبلنقمالطلاب قرطثالثلطمل طباء قرط3/6/1409بلصقدبةطمتقبيخط.ب ختصنيطبلثنقة