تب خونريزي دهنده کريمه کنگوتب خونريزي دهنده کريمه کنگو

Crimean- Congo Hemorrhagic Crimean- Congo Hemorrhagic Fever (CCHFFever (CCHF((

دهنده خونريزي هاي دهنده تب خونريزي هاي تبويروسي:ويروسي:

لسا لسا تب تبريفت دره ريفت تب دره تب

كنگو كريمه دهنده خونريزي كنگو تب كريمه دهنده خونريزي تبابولابولزرد زرد تب تبدانگ دانگ تب تب

كليوي سندرم با دهنده خونريزي كليوي تب سندرم با دهنده خونريزي تبآمريكا جنوب دهنده خونريزي آمريكا تب جنوب دهنده خونريزي تب

اهميت تب هاي خونريزي دهنده اهميت تب هاي خونريزي دهنده

شدن آندميك به شدن تمايل آندميك به تمايلوخامت و وخامت شدت و شدت

عوارض و مير و مرگ ميزان بودن عوارض بال و مير و مرگ ميزان بودن بالكشنده و شديد موارد بدليل اقتصادي كشنده زيان و شديد موارد بدليل اقتصادي زيان

- و درماني مراكز رستان بيما در سريع انتقال - توانايي و درماني مراكز رستان بيما در سريع انتقال تواناييجامعهجامعه

مناسب ويروسي ضد درمان وجود مناسب عدم ويروسي ضد درمان وجود عدممناسب واكسن نبودن دسترس مناسب در واكسن نبودن دسترس در

جامعه در وحشت و رعب جامعه ايجاد در وحشت و رعب ايجاد

تاریخچه تاریخچه

19421942اولين مورد دركريمه اولين مورد دركريمه

19441944 نفر نفر200200 اپيدمي در كريمه اپيدمي در كريمه

19461946 مورد انتقال بيمارستاني مورد انتقال بيمارستاني 55 تركمنستان تركمنستان

19561956شيوع در كنگو شيوع در كنگو

19691969 شناخت عامل كريمه همان عامل كنگو شناخت عامل كريمه همان عامل كنگو

CCHFCCHF

تب خونريزي دهنده ويروسي كريمه كنگوتب خونريزي دهنده ويروسي كريمه كنگو

CCHFCCHF ويروسويروسعامل: عامل:

BunyaviridaeBunyaviridae خانوادهخانواده

NairovirusNairovirus گونهگونه

تب خونريزي دهنده کريمه کنگوتب خونريزي دهنده کريمه کنگو 77

Crimean- Congo Hemorrhagic Fever Crimean- Congo Hemorrhagic Fever (CCHF)(CCHF)

تبدار بيماري تبدار ييک بيماري توسط خونريزيخونريزيييک کيه اسيت ويروسيي دهنده توسط کيه اسيت ويروسيي دهنده ها منتقل مي ها منتقل مي NairovirusNairovirusويروسهاي گروه بونياويريده جنس ويروسهاي گروه بونياويريده جنس

شود.شود.

ويروس ويروس سيه ايجاد CCHF ,Dugbe ,Nairobi SheepCCHF ,Dugbe ,Nairobi Sheepسيه باعث ايجاد باعث بيماري ميشوند.بيماري ميشوند.

.ويروسها توسط کنه هاي آرگاسيده و آکسويده منتقل مي شوند. ويروسها توسط کنه هاي آرگاسيده و آکسويده منتقل مي شوند))HyalomaHyaloma((

،پختيه پختيه، ويروس در خون خشيک شده، گوشيت بيين مي pH<6pH<6ويروس در خون خشيک شده، گوشيت از بيين مي از رود.رود.

Larvae

Nymphs

Adults

Eggs

trans-ovarial

trans-stadial

trans-stadial

trans-stadial

Human

Small vertebrates

Small vertebrates

LivestockBirds and Larges vertebrates

Amplifier hosts for virus and ticks

CCHFCCHFراه انتقال بيماريراه انتقال بيماري

Hospital

تب خونريزي دهنده کريمه کنگوتب خونريزي دهنده کريمه کنگو 99

مي کند. اما مي کند. اما ويروس بسياري از حيوانات وحشي واهلي را گرفتارويروس بسياري از حيوانات وحشي واهلي را گرفتاردر پرندگان مقاومت نسبت به ويروس ديده شده است (بجز شتر در پرندگان مقاومت نسبت به ويروس ديده شده است (بجز شتر

مرغ).مرغ).

کنه در تمام مراحل رشد خود از مرحله لرو تا مرحله بلوغ آلوده کنه در تمام مراحل رشد خود از مرحله لرو تا مرحله بلوغ آلودهکننده مي باشد.کننده مي باشد.

: بيماري انتقال :راههاي بيماري انتقال راههايگزيده شدن توسط کنه آلودهگزيده شدن توسط کنه آلوده–له کردن کنه آلودهله کردن کنه آلوده–تماس مستقيم با خون ومواد آلوده داميتماس مستقيم با خون ومواد آلوده دامي–تماس مستقيم با خون و مواد آلوده کننده انسان در بيمارستانهاتماس مستقيم با خون و مواد آلوده کننده انسان در بيمارستانها–مواردي هم به دنبال چيدن پشم گوسفندان ديده شده استمواردي هم به دنبال چيدن پشم گوسفندان ديده شده است–

تب خونريزي دهنده کريمه کنگوتب خونريزي دهنده کريمه کنگو 1010

.بطور کل ويروس سيستم رتيکولواندوتليال را درگير مي کند.بطور کل ويروس سيستم رتيکولواندوتليال را درگير مي کند

پاتوژنز بيماري

آسيب به سيستم ميکروواسکولر

افزايش نفوذ پذيري عروق

شکستگي عروق

افت فشار خون

خونريزي و شوک

تب خونريزي دهنده کريمه کنگوتب خونريزي دهنده کريمه کنگو 1111

بيماري بيماري 19561956 بيماري در منطقه کريمه شرح داده شد و در سال بيماري در منطقه کريمه شرح داده شد و در سال 19441944در سال در سال مشابهي در منطقه کنگو ديده شد که متوجه شدند عامل هر دو بيماري مشابه مشابهي در منطقه کنگو ديده شد که متوجه شدند عامل هر دو بيماري مشابه

است (تب کريمه کنگو).است (تب کريمه کنگو).

:پيدميولوژي پيدميولوژي:ا --1515 روز است. بيماري مرگ و مير حدود روز است. بيماري مرگ و مير حدود 1212--33 دوره کمون بيماري دوره کمون بيماري ا درصد دارد. درصد دارد.3030

: بيماري شيوع :مناطق بيماري شيوع مناطقآفريقاآفريقا–خاورميانهخاورميانه–بالکانبالکان–نواحي جنوبي شوروي سابقنواحي جنوبي شوروي سابق–غرب چينغرب چين–

: هدف :جمعيت هدف جمعيت

در – (مردان شود مي ديده جنسسي دوگروه هسر در و سسنين تمام در در بيماري (مردان شود مي ديده جنسسي دوگروه هسر در و سسنين تمام در بيماري معرض تماس بيشتري هستند).معرض تماس بيشتري هستند).

تب خونريزي دهنده کريمه کنگوتب خونريزي دهنده کريمه کنگو 1212

دو اپيدمي در پاکستان و افغانستان گزارش شدکه در دو اپيدمي در پاکستان و افغانستان گزارش شدکه در 19981998در سال در سال نفر از آنها فوت کردند. در افغانستان نفر از آنها فوت کردند. در افغانستان 22 نفر مبتل شدند و نفر مبتل شدند و44پاکستان پاکستان

نفر از آنها فوت کردند. نفر از آنها فوت کردند.1212 نفر مبتل شدند و نفر مبتل شدند و 1919

مواردي از بيماري در کوزوو، آلباني، ايران، پاکستان و مواردي از بيماري در کوزوو، آلباني، ايران، پاکستان و 20012001در سال در سال آفريقاي جنوبي گزارش شد.آفريقاي جنوبي گزارش شد.

در 6060(ه.ش) (ه.ش) 13531353درسسال درسسال دهنده خونريزي تبدار بيماري مورد در دهنده خونريزي تبدار بيماري مورد گزارش شد. گزارش شد.CCHFCCHFاردبيل، سراب، خلخال با احتمال اردبيل، سراب، خلخال با احتمال

تب خونريزي دهنده کريمه کنگوتب خونريزي دهنده کريمه کنگو 1313

سسال سسال در از 13531353در مثبت سسرولوژي تهران کشتارگاههاي دامهاي در از مثبت سسرولوژي تهران کشتارگاههاي دامهاي در CCHFCCHF.گزارش شد. گزارش شد

سسال سسال در وآذربايجان 13781378در شهرکرد در بيماري باليني مورد اوليسن وآذربايجان شهرکرد در بيماري باليني مورد اوليسن غربي توسط کشت وآزمايش سرولوژيک ثابت شد.غربي توسط کشت وآزمايش سرولوژيک ثابت شد.

،وبلوچستان سسيستان اسستانهاي در بيماري موارد بيشتريسن وبلوچستان، اکنون سسيستان اسستانهاي در بيماري موارد بيشتريسن اکنون اصفهان وگلستان وجود دارد. اصفهان وگلستان وجود دارد.

مورد مشکوک بيماري گزارش شده است مورد مشکوک بيماري گزارش شده است 410410طبق آخرين آمارها طبق آخرين آمارها مورد آن توسط سرولوژي به اثبات رسيده است. مورد آن توسط سرولوژي به اثبات رسيده است.160160که که

تب خونريزي دهنده کريمه کنگوتب خونريزي دهنده کريمه کنگو 1414

: بيماري :عليم بيماري عليمشروع بيماري با تب ناگهاني و ميالژي مي باشد. شروع بيماري با تب ناگهاني و ميالژي مي باشد. –

روز) عليم روز) عليم 33طي چند روز بعد(حدودطي چند روز بعد(حدود–بي اشتهاييبي اشتهاييتهوع و استفراغتهوع و استفراغسردرد شديدسردرد شديدگيجيگيجيفتوفوبيفتوفوبيافزايش حساسيت پوستيافزايش حساسيت پوستي.درد شکم يا سينه ايجاد مي شود.درد شکم يا سينه ايجاد مي شود

تب خونريزي دهنده کريمه کنگوتب خونريزي دهنده کريمه کنگو 1515

:معاينه:معاينه پر خوني ملتحمهپر خوني ملتحمه–

تندرنس عضلت و شکمتندرنس عضلت و شکم–

هايپوتانسيون وضعيتي(در ابتدا)هايپوتانسيون وضعيتي(در ابتدا)–

تاکي کارديتاکي کاردي–

پتشي بخصوص در ناحيه آگزيلپتشي بخصوص در ناحيه آگزيل–

برافروختگي پوست سروقفسه سينهبرافروختگي پوست سروقفسه سينه–

تورم اطراف چشم، لنفادنوپاتيتورم اطراف چشم، لنفادنوپاتي–

بزرگي کبد و زرديبزرگي کبد و زردي–

لثه و بيني ) – ا، هماچوري، خونريزي از لثه و بيني ) در نهايت خونريزيهاي چند کانوني(ملن ا، هماچوري، خونريزي از در نهايت خونريزيهاي چند کانوني(ملنيِيي ريوي، يِيي ريوي، وعليم انسفالوپاتي، تشنج وکما ديده مي شود (نارسايي کبد، نارسا وعليم انسفالوپاتي، تشنج وکما ديده مي شود (نارسايي کبد، نارسا

نارسايي کليه).نارسايي کليه).

The CCHF clinic: ticks bite, cutaneous rash

The CCHF clinic: petechiae and ecchymoses

The CCHF clinic: hemorrhages

تب خونريزي دهنده کريمه کنگوتب خونريزي دهنده کريمه کنگو 1919

:آزمايشگاه:آزمايشگاه

لکوسيتوز در مراحل اوليه بيماري و لکوپني در مراحل آخر، لکوسيتوز در مراحل اوليه بيماري و لکوپني در مراحل آخر، CBCCBCدر در –لنف آتيپيک، آنمي مختصر و ترومبوسايتوپني ديده مي شود.لنف آتيپيک، آنمي مختصر و ترومبوسايتوپني ديده مي شود.

وکراتين فسفوکيناز ديده مي وکراتين فسفوکيناز ديده مي ASTAST افزايش بيليروبين، افزايش بيليروبين، LFTLFTدر در –شود.شود.

ESRESRافزايش مختصر در افزايش مختصر در –

Bleeding TimeBleeding Timeافزايش افزايش –

وافزايش ترومبوپلستين خون وافزايش ترومبوپلستين خونPtPtافزايش افزايش –

افزايش مگا کاريوسيتهاي مغز استخوانافزايش مگا کاريوسيتهاي مغز استخوان–

RBCRBCدر آزمايش ادرار در آزمايش ادرار –

تب خونريزي دهنده کريمه کنگوتب خونريزي دهنده کريمه کنگو 2020

:عليم زير پروگنوز را بدتر مي کند:عليم زير پروگنوز را بدتر مي کند

روز اول بيماري يا کمتر روز اول بيماري يا کمتر 33 در در 100000100000کاهش پلکتها کمتر از کاهش پلکتها کمتر از – در هر زمان ديگر در هر زمان ديگر2000020000از از

ميلي گرم در دسي ليترميلي گرم در دسي ليتر77هموگلوبين کمتر از هموگلوبين کمتر از –

PT_PTTPT_PTT شامل اختلال ت شامل اختلال ت DICDICعليم عليم –

نارسايي کبدي ،ريوي يا نارسايي چند عضو نارسايي کبدي ،ريوي يا نارسايي چند عضو–

تب خونريزي دهنده کريمه کنگوتب خونريزي دهنده کريمه کنگو 2121

:اتولوژي اتولوژي:پ پبزرگي کبد، نکروز وسيع سلولهاي کبدي، نکروز انعقادي در گلومرولهاي کليهبزرگي کبد، نکروز وسيع سلولهاي کبدي، نکروز انعقادي در گلومرولهاي کليه–

:تشخيص:تشخيصشرح حال ومعاينه( مسافر ت به مناطق اندميک در شرح حال مهم است.) شرح حال ومعاينه( مسافر ت به مناطق اندميک در شرح حال مهم است.) –

آزمايشا تآزمايشا ت–

باديهاي – آنتتي بيماري تتا دهتم باديهاي در روز ششتم آنتتي بيماري تتا دهتم از روش IgM, IgGIgM, IgGدر روز ششتم استفاده بتا از روش استفاده بتا ELISAELISA .در سرم بيمار قابل شناسايي مي باشند. در سرم بيمار قابل شناسايي مي باشند IgMIgM ماه و ماه و 44 تا تا IgGIgG سال سال 55 تا تا

قابل شناسايي مي باشند.قابل شناسايي مي باشند.

با روش با روشPCRPCR .مي توان ژنوم ويروس را براحتي شناسايي کرد. مي توان ژنوم ويروس را براحتي شناسايي کرد

درمان را کی شروع میکنیمدرمان را کی شروع میکنیم معیارهای معیارهایharveyharvey: : داشته باشد تحت درمان قرار میگیرد: داشته باشد تحت درمان قرار میگیرد:1212درصورتی که بیمار جمع امتیازات بیشتر از درصورتی که بیمار جمع امتیازات بیشتر از

2222

بیشترازیکهفته کمترازیکهفته سابقه تماس با عامل عفونی

2 3 گزش کنه ياله کردن (بادست(بدون دستکش

2 3 تماس مستقیم باخون تازه يا ساير بافتهای حیوانی

2 3 تماس مستقیم با خون ومواد دفعی بیمار اثبات

شده

1 2 اقامت يامسافرت دريک محیط روستائی که احتمال تماس با دام يا کنه بوده اما نمیتوان انرا اثبات کرد

نشانه ها وعلئمنشانه ها وعلئم

شروع ناکهانی

1 حداقل برای يکبار38تب بیشتراز

1 سردرد شديد

1 درد عضلنی

1 حالت تهوع با يا بدون استفراغ

3 تمايل به خونريزی: پتشی يا اکیموز يا خونريزی از بینی يا هماتوری يا ملنا

2323

روز اول بیماری روز اول بیماری55يافته های بالینی در طی يافته های بالینی در طی

1 9000 ویا لکوسیتوز بال ی 3000لکوپنی کنتراز

12

150000ترومبوسیتوپنی کمتر از ...........................100000

1 روز3 يا پلکت کمتراز wbc% 50يا کاهش

1 PT غیرطبیعی

1 PTT غیرطبیعی

1 واحد در لیتر100حداقل به میزان ALTافزايش

1 واحد درلیتر100حداقل به میزان ASTافزايش

2424

تب خونريزي دهنده کريمه کنگوتب خونريزي دهنده کريمه کنگو 2525

:درمان:درمانداروي ضد ويروس ريباويرين به شکل تزريقي وخوراکي در داروي ضد ويروس ريباويرين به شکل تزريقي وخوراکي در –

دسترس مي باشدکه به نظر مي رسد نوع تزريقي آن دسترس مي باشدکه به نظر مي رسد نوع تزريقي آن روزه). روزه).1010موثرتر باشد (درمان موثرتر باشد (درمان

–3030 mg/kgmg/kg ،1515 بصورت دوز واحد، بصورت دوز واحد mg/kgmg/kg روز اول هر روز اول هر44 براي براي ساعت ساعت88 روز بعد هر روز بعد هر66 براي براي mg/kgmg/kg 7.57.5 ساعت، ساعت،66

درمان بصورت خوراکي شروع مي شود.درمان بصورت خوراکي شروع مي شود.–

در موارد زير درمان تزريقي است:در موارد زير درمان تزريقي است:–وجود عليموجود عليم CNSCNS:اختلالت متابوليک شامل: اختلالت متابوليک شامل

–HH p p1/71/7 زير زير دهيدراتاسيون بيش از ده درصددهيدراتاسيون بيش از ده درصد–استفراغ شديداستفراغ شديد–– BPBP (سيستوليک) کمتر از) سيستوليک) کمتر از mmhgmmhg 90 90

تب خونريزي دهنده کريمه کنگوتب خونريزي دهنده کريمه کنگو 2626

: حمايتي :درمانهاي حمايتي درمانهاي

بستري فوري بيمار بدون ايجاد ترومابستري فوري بيمار بدون ايجاد تروما–

مايع درماني صحيح بيمارمايع درماني صحيح بيمار–

تجويز داروهاي کارديوتونيکتجويز داروهاي کارديوتونيک–

باال بردن فشار خون بيمارباال بردن فشار خون بيمار–

درمان عفونتهاي باکتريال(ثانويه)درمان عفونتهاي باکتريال(ثانويه)–

FFP-PLTFFP-PLT جايگزينيجايگزيني–

تب خونريزي دهنده کريمه کنگوتب خونريزي دهنده کريمه کنگو 2727

: کنترل و :پيشگيري کنترل و پيشگيري واکسسن واکسسن CCHFCCHF اروپاي شرقي در تهيسه و از مغز موش اروپاي شرقي (غيسر فعال) در تهيسه و از مغز موش (غيسر فعال)

بکار برده شدبکار برده شد

سمپاشي دامها و اماکن دامي بخصوص در فصل فعاليت کنه ها (بهار سمپاشي دامها و اماکن دامي بخصوص در فصل فعاليت کنه ها (بهار –و پاييز)و پاييز)

استفاده از پرمترين روي لباس و پوستاستفاده از پرمترين روي لباس و پوست–رعايت اصول ايمني هنگام کار با الشه دام در کشتارگاهها و قصابيهارعايت اصول ايمني هنگام کار با الشه دام در کشتارگاهها و قصابيها–پر هيز از تماس مستقيم پوست و مخاط با خون، ترشحات، گوشت دام پر هيز از تماس مستقيم پوست و مخاط با خون، ترشحات، گوشت دام –

آلوده حين کشتن دامآلوده حين کشتن داماحتياط پرسنل بيمارستان در تماس با بيماراحتياط پرسنل بيمارستان در تماس با بيمار–جمع آوري صحيح سر سوزنها و ساير مواد آلوده کننده انسانجمع آوري صحيح سر سوزنها و ساير مواد آلوده کننده انسان–استفاده از دستکش هنگام خوردکردن گوشتاستفاده از دستکش هنگام خوردکردن گوشت–

) آلوده فرد ترشحات با مسستقيم تماس صسورت در ) آلوده فرد ترشحات با مسستقيم تماس صسورت در NeedleNeedle ( (پروفيلکسسي پروفيلکسسي بصسورت هسر 200200بصسورت ريباويريسن گرم هسر ميلسي ريباويريسن گرم ساعت 1212ميلسي ساعت

روز توصيه مي شود. روز توصيه مي شود.55بمدت بمدت

13891389 – سال – سال CCHFCCHFفراوانی و مرگ موارد قطعی فراوانی و مرگ موارد قطعی

تب خونريزي دهنده کريمه کنگوتب خونريزي دهنده کريمه کنگو 2929

در ايرانCCHF انتشار جغرافيائي موارد محتمل -1شکل

تب خونريزي دهنده کريمه کنگوتب خونريزي دهنده کريمه کنگو 3030

، مخازن و ناقلين آنCCHF سيكل -2شکل

3131

Thank s f o r Your At t en t i onThank s f o r Your At t en t i on