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CRISIS HIPERTENSIVACRISIS HIPERTENSIVA
MARCOS PEREZ ATENCIAMARCOS PEREZ ATENCIA
MEDICO INTERNOMEDICO INTERNO
HONACHONAC
20082008
GeneralidadesGeneralidades
En algunos casos es un síndromeEn algunos casos es un síndrome
HTA principal factor de riesgo HTA principal factor de riesgo cardiovascularcardiovascular
HTA es la elevación de la PA HTA es la elevación de la PA persistente y/o crónicapersistente y/o crónica
OMSOMS: “elevación crónica de la : “elevación crónica de la presión sanguínea sistólica, de la presión sanguínea sistólica, de la diastólica o ambas, en las arterias”diastólica o ambas, en las arterias”
DefinicionesDefiniciones
CRISIS HIPERTENSIVA: elevación de la CRISIS HIPERTENSIVA: elevación de la PA superior 220/120 mmhgPA superior 220/120 mmhg
Puede ocasionar alteraciones Puede ocasionar alteraciones estructurales o funcionalesestructurales o funcionales
Urgencia hipertensiva: elevación Urgencia hipertensiva: elevación severa de la PA sin daño de órgano severa de la PA sin daño de órgano dianadiana
Crisis hipertensivaCrisis hipertensiva
Emergencia hipertensiva: Riesgo Emergencia hipertensiva: Riesgo vital evidente manejo de inmediatovital evidente manejo de inmediato
Falsa crisis HTA: elevación transitoria Falsa crisis HTA: elevación transitoria de la PA, reactiva al stress, dolor, de la PA, reactiva al stress, dolor, etc.etc.
EpidemiologiaEpidemiologia
20% de la poblacion20% de la poblacion
Sobre 50 años prev: 50%Sobre 50 años prev: 50%
Sobre 80 años es de 65%Sobre 80 años es de 65%34% afroamericanos34% afroamericanos
NHANES III: 19.661:NHANES III: 19.661: 25,4% raza blanca25,4% raza blanca HH
23,2% mejicanos – americanos23,2% mejicanos – americanos
31% afroamericanos31% afroamericanos
21% raza blanca21% raza blanca MM
21,6 mejicanos - americanos21,6 mejicanos - americanos
EpidemiologiaEpidemiologia
EpidemiologiaEpidemiologia
Incidencia: bienal en hombres 30 – Incidencia: bienal en hombres 30 – 39 es 3,3% y aumenta 6,2% entre 70 39 es 3,3% y aumenta 6,2% entre 70 y 79 añosy 79 años
En mujeres 1,5% y 8.6%En mujeres 1,5% y 8.6%
Crisis HTA: entre 1 – 2% Crisis HTA: entre 1 – 2%
EtiologiaEtiologia
FisiopatologíaFisiopatología
Aumento PA Autorregulación
ON – bradicininas -
histamina
Flujo renal: macula densaFlujo cerebral:
Ph
1. Vasodilatación: arteriolas y venas
del SCP2. Disminución de la
frecuencia y contractilidad
cardiaca
FisiopatologíaFisiopatología
Fisiopatología Fisiopatología
No autorregulaciónNo autorregulación
Daño tisularDaño tisular
Exceso de autorregulación = Exceso de autorregulación = isquemia de órganosisquemia de órganos
Evaluación inicialEvaluación inicialSe ha controlado previamente la presión?Se ha controlado previamente la presión?
Se conoce hipertenso; tiene antecedentes Se conoce hipertenso; tiene antecedentes familiares?familiares?
Ha recibido medicación para la hipertensión?Ha recibido medicación para la hipertensión?
Ha consumido antidepresivos, cocaína o Ha consumido antidepresivos, cocaína o anfetamina?anfetamina?
Tiene antecedentes de enfermedad renal?Tiene antecedentes de enfermedad renal?
Presenta cefaleas, mareos, visión borrosa, Presenta cefaleas, mareos, visión borrosa, nauseas, debilidad, dolor precordial o dorsal, nauseas, debilidad, dolor precordial o dorsal, disnea, palpitaciones, temblores o palidez? disnea, palpitaciones, temblores o palidez?
Evaluación inicialEvaluación inicialEl examen físico y los exámenes básicos deben incluir:El examen físico y los exámenes básicos deben incluir:
Palpación de pulsos periféricos: asimetrías, arteriopatías Palpación de pulsos periféricos: asimetrías, arteriopatías Auscultación cardiopulmonar: presencia de soplos, tercer o Auscultación cardiopulmonar: presencia de soplos, tercer o cuarto ruido.cuarto ruido.
Examen neurológico: alteraciones en el estado psíquico, Examen neurológico: alteraciones en el estado psíquico, visión, reflejos, fuerza o sensibilidadvisión, reflejos, fuerza o sensibilidad
Fondo de ojo: presencia de hemorragias, exudados o edema Fondo de ojo: presencia de hemorragias, exudados o edema de papilade papila
Radiografía de tórax: cardiomegalia, signos de congestión Radiografía de tórax: cardiomegalia, signos de congestión pulmonar, disección de la aortapulmonar, disección de la aorta
Electrocardiograma: signos de isquemia o hipertrofia, Electrocardiograma: signos de isquemia o hipertrofia, arritmiasarritmias
Laboratorio: presencia de alteraciones renales, Laboratorio: presencia de alteraciones renales, hematológicas, metabólicashematológicas, metabólicas
CRISIS HIPERTENSIVACRISIS HIPERTENSIVA
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Reducir no mas de 25%Reducir no mas de 25%
160/100 mmhg160/100 mmhg de 2 a 6 horas de 2 a 6 horas
Manejados en UCIManejados en UCI
Normotension en días o semanaNormotension en días o semana
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Clasificar como:Clasificar como:
Hipertensión aisladaHipertensión aislada
Urgencia hipertensiva: Cuidados Urgencia hipertensiva: Cuidados generalesgenerales
Emergencia hipertensiva: UCIEmergencia hipertensiva: UCI
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
TRATAMIENTOTRATAMIENTOLa vía sublingual o IMLa vía sublingual o IM
Los medicamentos IV no deben ser Los medicamentos IV no deben ser utilizados fuera de UCIsutilizados fuera de UCIs
La PAD debe reducir 10 – 15% o La PAD debe reducir 10 – 15% o aproximadamente a 110mmhg en 30 – 60 aproximadamente a 110mmhg en 30 – 60 minmin
Disección aortica: rapidamente 10 – 15minDisección aortica: rapidamente 10 – 15min
PAS: < 120 mmhg PAM: < 80 mmhg PAS: < 120 mmhg PAM: < 80 mmhg
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Pasar a vía oralPasar a vía oral
Natriuresis =Natriuresis = volumen = SSNvolumen = SSN
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
NitroprusiatoNitroprusiato: potente vasodilatador: potente vasodilatador
Metabolización ONMetabolización ONInestable en sol. AlcalinasInestable en sol. AlcalinasInf. 0.25µg a 5µg/kg/minInf. 0.25µg a 5µg/kg/minEfecto 30 segEfecto 30 segNo aumenta retorno venosoNo aumenta retorno venosoMejora funcion ventricular izquierdaMejora funcion ventricular izquierdaIntoxicacion Intoxicacion
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
NitroglicerinaNitroglicerina: vasodilatador: vasodilatadorEfecto 1 – 2 minEfecto 1 – 2 minDura 3-5minDura 3-5minDosis 5 - 200µg/kg/minDosis 5 - 200µg/kg/minAntianginoso, Anti-HtaAntianginoso, Anti-HtaDisminuye volumen diastolicoDisminuye volumen diastolicoAumenta vol. Sanguineo cerebralAumenta vol. Sanguineo cerebralIsquemia del miocardio y FVIIsquemia del miocardio y FVI
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
NicardipinaNicardipina: bloq. Ca : bloq. Ca dihidropiridinicodihidropiridinico
Vasodilatador coronario y cerebralVasodilatador coronario y cerebral
100 veces mas soluble en H2O100 veces mas soluble en H2O
Inicio de accion 5 – 15 minInicio de accion 5 – 15 min
Duracion 4 - 6 horas Duracion 4 - 6 horas
Dosis 5 – 15 mg/horaDosis 5 – 15 mg/hora
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
LabetalolLabetalol: antagonista : antagonista αα1 y 1 y ββ adrenergicoadrenergico
Venodilatacion sistemicaVenodilatacion sistemica
Accion 5 minAccion 5 min
Duracion 3 – 6 horasDuracion 3 – 6 horas
Bolos 20 – 80mg en 10minBolos 20 – 80mg en 10min
Inf. Mantenimiento 0.5 a 2mg/minInf. Mantenimiento 0.5 a 2mg/min
Diseccion aortica y feocromocitomaDiseccion aortica y feocromocitoma
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
EsmololEsmolol: Bloq. : Bloq. ββ11
Acción ultracortaAcción ultracorta
Vida ½ de 9 minVida ½ de 9 min
Hidrólisis por esterasasHidrólisis por esterasas
Ideal en pacientes críticosIdeal en pacientes críticos
Dosis 200 - 400 µg/kg/min por 4 minDosis 200 - 400 µg/kg/min por 4 min
Mantenimiento 50 – 300 µg/kg/minMantenimiento 50 – 300 µg/kg/min
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
HidralazinaHidralazina: vasodilatador arteriolar: vasodilatador arteriolar
MA: no conocidoMA: no conocido
Inicio de accion: 15 – 30minInicio de accion: 15 – 30min
Duracion 3 – 8 horasDuracion 3 – 8 horas
Dosis: bolo de 10 – 20 mg IV o 10 – 50 Dosis: bolo de 10 – 20 mg IV o 10 – 50 mg IMmg IM
Pre – eclampsia y eclampsiaPre – eclampsia y eclampsia
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
Enalaprilato: Enalaprilato: IECAIECA
Inicio de accion 15 minInicio de accion 15 min
Duracion 12 – 24 horasDuracion 12 – 24 horas
Admon. Bolos repetidos de 0.625 a Admon. Bolos repetidos de 0.625 a 1.25mg en 5 min x 6 horas1.25mg en 5 min x 6 horas
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
FentolaminaFentolamina: Bloq. Alfa: Bloq. Alfa
arterial y venosoarterial y venoso
Inicio 2 minInicio 2 min
Duracion 10 – 15 minDuracion 10 – 15 min
Admon. Bolo 2 – 5 mg cada 10minAdmon. Bolo 2 – 5 mg cada 10min
Feocromocitoma, interaccion IMAO – Feocromocitoma, interaccion IMAO – tiramina tiramina
CUADROS CLÍNICOS QUE PUEDEN CUADROS CLÍNICOS QUE PUEDEN ADOPTAR LAS CRISIS ADOPTAR LAS CRISIS
HIPERTENSIVASHIPERTENSIVASEncefalopatía hipertensivaEncefalopatía hipertensiva: flujo : flujo cerebral se mantienecerebral se mantiene
Falla autorregulaciónFalla autorregulación
Aumento flujo cerebral – Rotura BHE – Aumento flujo cerebral – Rotura BHE – HT intracraneal – EHTAHT intracraneal – EHTA
Síntomas: cefalea, estupor, Síntomas: cefalea, estupor, convulsiones, exudados algodonosos y convulsiones, exudados algodonosos y hemorragias en llamahemorragias en llama
Disección de aorta: Disección de aorta: desgarro desgarro circunferencial o transversal de la circunferencial o transversal de la intimaintima
Sintomas: dolor intensoSintomas: dolor intenso
CUADROS CLÍNICOS QUE PUEDEN CUADROS CLÍNICOS QUE PUEDEN ADOPTAR LAS CRISIS ADOPTAR LAS CRISIS
HIPERTENSIVASHIPERTENSIVAS
Edema agudo de pulmónEdema agudo de pulmón: : aumento de la resistencia a la aumento de la resistencia a la eyeccion del VIeyeccion del VI
Disnea, tos, expectoracionDisnea, tos, expectoracion
EKG: hipertrofia ventricular y EKG: hipertrofia ventricular y sobrecarga sistolica.sobrecarga sistolica.
CUADROS CLÍNICOS QUE PUEDEN CUADROS CLÍNICOS QUE PUEDEN ADOPTAR LAS CRISIS ADOPTAR LAS CRISIS
HIPERTENSIVASHIPERTENSIVAS
Cardiopatía isquemicaCardiopatía isquemica: resultado : resultado del dolor o ansiedaddel dolor o ansiedad
Evitar descenso rápido de PA Evitar descenso rápido de PA
CUADROS CLÍNICOS QUE PUEDEN ADOPTAR LAS CRISIS
HIPERTENSIVAS
Enfermedad cerebrovascular:Enfermedad cerebrovascular:
Preeclampsia y eclampsiaPreeclampsia y eclampsia
Hipertensión acelerada y Hipertensión acelerada y maligna maligna
CUADROS CLÍNICOS QUE PUEDEN CUADROS CLÍNICOS QUE PUEDEN ADOPTAR LAS CRISIS ADOPTAR LAS CRISIS
HIPERTENSIVASHIPERTENSIVAS
TRATAMIENTO EN TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES
DIFERENCIASDIFERENCIAS