FARMACODERMIAS PINEDA GARCÍA YORMAN ISAC

DERMATOLOGÍA GRUPO 7CM26

FARMACODERMIAS reacciones adversas manifestadas en

la piel producidas por medicamentos usados por cualquier vía que sean absorbidos y que pasan a la circulación general.

haptenos : no desencadenan una reacción antigenica; sin embargo, al unirse a otros elementos pueden adquirir dicha propiedad.

la mayoría en promedio ocurre entre la primera y tercera semana por factores intrínsecos y extrínsecos (inmunológicos y no inmunológicos)

FACTORES NO NMUNOLÓGICOS 1. Activación de las vías

efectoras. Las drogas pueden liberar directamente mediadores quimicos de los mastocitos o causar alteraciones en el metabolismo del acido araquidónico (por ejemplo, opiaceos), lo que genera urticaria.2. Sobredosis: exageración de la acción farmacológica del medicamento;(por ejemplo, vasodilatadores perifericos).3. Acumulación. Es el depósito de la sustancia o de sus metabolitos en piel, mucosas o celulas fagociticas cutaneas(por ejemplo, argiria [depósito de plata]

FACTORES NO INMUNOLOGICOS

4. Efectos secundarios o colaterales: acción farmacológica de la droga, pero no son un objetivo terapeutico primario (por ejemplo alopecia por quimioterapeuticos).

5. Desequilibrio ecológico: esteroides sistemicos y antibióticos de amplio espectro, en dosis altas o por tiempo prolongado, favorecen la alteración en la flora normal de la piel o de mucosas (por ejemplo, candidiasis).

6. Interacción medicamentosa competencia por los mismos sitios de fijación en la proteina plasmatica por parte de los medicamentos (AINE-ACENOCUMARINA-HEMORRAGIA)

FACTORES NO INMUNOLOGICOS 7. Alteración metabólica: favorecen la

presencia de dermatosis o exacerben la preexistente (por ejemplo, el litio exacerba la psoriasis, los yoduros pueden precipitar una reacción leprosa).

8. Idiosincrasia. Es una respuesta cualitativamente anormal a un medicamento por un determinado tipo de personas, sin intervención de factores inmunológicos.

9. Intolerancia. Se trata de una respuesta cuantitativamente anormal, es decir, producida por dosis pequeñas del farmaco que por lo general no causan daño. Este defecto personal parece estar originado por la carencia de algunas enzimas determinadas geneticamente.

FACTORES INMUNOLOGICOS Tipo I. También conocida como

inmediata o anafiláctica, es mediada por IgE. requiere de un marcador

genético determinado con transmisión multifactorial que condicione un exceso en la producción de IgE (que en condiciones normales existe en muy pequeña cantidad),

misma que al fijarse en células portadoras de mediadores químicos, favorece su liberación (por ejemplo, urticaria, angioedema).

Tipo II. Citotóxica. En este tipo la respuesta va dirigida a un antígeno unido a una célula blanco

IgG, IgM, linfocitos killer, linfocitos T citotóxicos, neutrófilos y complemento.

no se han demostrado mecanismos citotóxicos primarios por drogas en células cutáneas (por ejemplo, púrpura trombocitopénica)

FACTORES INMUNOLOGICOS Tipo III. Por complejos inmunes. el antigeno no se encuentra

unido a celulas, sino que esta en su forma libre circulando por torrente sanguineo o puede fijarse en algunos tejidos

se crean anticuerpos en su contra para formar complejos inmunes (predomina IgG o IgM)

Tipo IV. Conocida como hipersensibilidad tardia

Mediada por linfocitos T, que liberan citocinas (estimulantes de macrófagos) y causan el daño

la via oral es una de las señaladas como responsable mas a menudo. Algunos autores

consideran que la sustancia en contacto con la mucosa

estimula la producción de inmunoglobulinas (IgA secretoria, IgE y, ocasionalmente, IgM), lo que da lugar a uniones y elementos de alto peso molecular y por tanto, de mayor riesgo.

DETALLES QUE SUGIEREN UNA FARMACODERMIA

1. Inicio súbito. 2. Diseminación del proceso. 3. Presencia de prurito. 4. Aparición en el mismo sitio. 5. Presentación por brotes. 6. Automedicación. 7. Enfermedad previa. 8. Sugerencia del mismo paciente. 9. Desaparición paulatina en poco tiempo.

EXANTEMA MORBILIFORME (RASH)

Erupción cutánea leve (de las más comunes) máculopapular morbiliforme (semejante a la del sarampión) o escarlatiniforme

inicio súbito, brusco, a menudo simétrica, tronco y después presenta distribución acral confluye en zonas de presión, flexión o

traumatismo cursa con prurito (que suele ser intenso);

llega a producir congestión de mucosas y afección de palmas de las manos y plantas de los pies.

malestar general y ocasionalmente febrícula. Recidiva con la nueva administración del

fármaco Medicamentos causales: penicilina

(amoxicilina), sulfas, fenilbutazona, barbitúricos, nitrofuranos e hidantoinatos.

URTICARIA ronchas eritematosas pruriginosas, mismas que

pueden ser pequeñas o de varios centimetros, abarcando gran parte de la zona donde se asientan

por su caracter fugaz quiza se manifieste sólo como dermografismo

Angioedema: extravasación de liquido y depósito en espacios virtuales (labios, lengua, epiglotis),

muerte al individuo por obstrucción de vias aereas por choque anafilactico.

El promedio de presentación es de unos cuantos minutos hasta 36 horas.

todos los medicamentos pueden producir este sindrome aunque principalmente: antibióticos, salicilatos, fenitoina, sulfas y nitrofuranos.

ERITEMA PIGMENTADO FIJO “antipirinides de Brocq” aparición periódica, en el mismo sitio y en otros,

de manchas eritematosas con tendencia a ser circulares.

figuras “caprichosas bien delimitadas, presenta vesiculas o ampollas en su superficie, cursan con prurito moderado y al cabo de un tiempo presentan una pigmentación violacea, cafe o negruzca.

la hipercromia va siendo mas oscura y desaparece con mayor dificultad, incluso puede llegar a ser permanente.

en cualquier parte de la superficie cutanea, aunque es mas frecuente en parpados, alrededor de la boca y en el glande.

Medicamentos causales: sulfas, analgesicos, fenoftaleina, efedrina, antibióticos.

ERITRODERMIA: DERMATITIS EXFOLIATIVA Eritema hasta cubrir 90% de la superficie

cutanea, aspecto acartonado, de piel estirada que en ocasiones no permite la oclusión adecuada de orificios naturales, lo que da lugar a pseudoectropión y boca entreabierta.

Pliegues maceración y/o eccema y en otras se produce exfoliación en forma de escama fina, furfurácea, que se desprende con mucha facilidad, de modo que cuando el paciente se quita la ropa deja caer miles de pequeñas escamas.

cabello se torna quebradizo e incluso se cae, las uñas presentan deformidad, color amarillento e incluso desprendimiento.

adenomegalias, principalmente de tipo reactivo.

fiebre, escalofrios e incluso taquicardia. Medicamentos causales: anticonvulsivantes,

arsenicales, penicilina, estreptomicina

ERUPCIONES ARCENEIFORMES Es una reacción no alergica irritación del epitelio ductal pilosebaceo

producido por la excreción del farmaco sospechoso

predomina en tronco pero la cara tambien se ve afectada, es de inicio súbito y se extiende con rapidez.

se evidencian mayor número de papulas queratósicas y al menos inicialmente no se aprecian comedones, la piel puede tener un aspecto untuoso y algunas pústulas.

Medicamentos causales: anovulatorios, corticosteroides, isoniacida, halógenos, vitamina B12.

ALOPECIA Son perdidas variables del pelo, por lo

general de la cabeza y rara vez axilar, púbico y corporal.

No inflamacion folicular o interfolicular por medicamentos que interfieren en la

replicación de la matriz durante la fase anagena.

cuarto dia y hasta las dos semanas tras haber iniciado la quimioterapia, y se recupera entre uno y tres meses posterior a la misma.

Medicamentos causales: talio, ciclofosfamida, azatioprina, halopurinol y otros quimioterapicos.

FOTOSENSIBILIDADES radiaciones luminicas 200-400nm provocan

fenómeno inmunológico: absorción de dichas radiaciones por las celulas que sufren cambios moleculares.

sustancias antigenicas capaces de desencadenar sensibilización, posiblemente de tipo celular.

Daño directo sin intervención de algún fenómeno inmunológico.

eritema difuso, piel congestiva y prurito presente en zonas expuestas.

Medicamentos causales: griseofulvina, tetraciclinas, piroxicam, psoralenos, sulfas, clorotiazida.

FOTOSENSIBILIDAD: DISCROMIAS manifestación que puede verse en piel,

mucosas, submucosas e incluso en uñas con amplia diversidad de tonalidades.

hiperpigmentación postinflamatoria, el estimulo de la actividad melanocitica de algunas drogas e incluso el depósito de los metabolitos en la dermis y en los macrófagos tisulares.

Medicamentos causales: hidantoina, cloroquinas, bromo, metales pesados, fenotiazina.

PURPURA aparición en la piel de petequias y equimosis hemoptisis, hematemesis, epistaxis: se involucran los

procesos de coagulación, sobre todo las plaquetas, por hemorragias en otras partes del cuerpo

Causas no bien conocidas: mecanismos inmunológicos complejos (citotoxicidad en elementos formes)

En ocasiones el ataque vascular es mas intenso y profundo y se presentan lesiones de tipo eritema nudoso, lívedo reticular (red venosa marcada en piernas y muslos) y lesiones de vasculitis alergica (púrpura palpable).

Medicamentos causales: metamizol, sulfas, indometacina, salicilatos.

ERITEMA POLIMORFO Según su gravedad y extensión puede ser tipificada como el síndrome Stevens-Johnson (eritema polimorfo mayor, ectodermosis erosiva pluriorificial

menos de 5% de las farmacodermias y es mas frecuente en mujeres segunda y cuarta decadas de vida

“incubación” en promedio de siete dias, inicio repentino y puede cursar con malestar general, mialgias, artralgias, fiebre y faringodinia (MUERTE en EV)

lesiones son simetricas, predominan en tronco anterior y posterior, antebrazos, codos, manos (región dorso-palmar), rodillas y pies. Llegan a presentarse en cualquier parte de la superficie cutanea

caracterizadas por placas eritematosas que pueden tener papulas, vesiculas, ampollas e incluso lesiones habonoides; su forma y tamaño son variables, aunque la lesión clasica es “en diana” o “tiro al blanco”.

CLINICA: afección vascular, lesiones tipo purpúrico, erosiones, ampollas y costras alrededor de orificios naturales (mucosas oral, conjuntival, nasal, vaginal, rectal e incluso gastrointestinal, de modo que produce erosiones)

ERITEMA POLIMORFO síndrome de Lyell o “del gran quemado (necrólisis

epidérmica tóxica (NET): grado maximo de daño celular

“incubación” de entre uno y 21 dias: separación masiva de la epidermis de la dermis por necrosis de la membrana de unión y probablemente de los puentes de anclaje entre esas dos capas de la piel; desprendimiento en capa de extensas zonas de la epidermis que dejan a la dermis desprotegida “higo maduro”

malestar general, sintomas vagos, congestión de mucosas, eritema difuso con ligero ardor y/o, de modo que basta una simple presión para desprenderla (Nikolsky +).

Medicamentos causales: fenilbutazona, barbitúricos, hidantoina, sulfas, penicilina, griseofulvina, carbamazepina.

• TOXICODERMIA BULOSA: vesiculas o ampollas en diferentes partes del cuerpo un tanto inespecificas, transitorias y sin mayor sintomatologia

• sulfonamidas, fenoftaleina, furosemida, metamizol.

LUPUS POR FARMACOS malestar general, fiebre, mialgias, artralgias,

hepatoesplenomegalia, serositis eritema en alas de mariposa en cara, eritema

difuso en cuello y tórax, puede haber erupción papular, descamación e incluso telangiectasias, ronchas, lesiones semejantes a eritema polimorfo y de manera ocasional úlceras orales y se calcula que un tercio de estos pacientes desarrollan fotosensibilidad.

DX LAB: anticuerpos antinucleares, anticuerpos contra DNA de cadena simple y celulas LE, a veces leucocitopenia y trombocitopenia,

Patogenesis: posible predisposición genetica. Medicamentos causales: procainamida, isoniacida,

griseofulvina, hidralazina, penicilina, hidantoina, sulfas

PÉNFIGO INDUCIDO POR DROGAS

entidades de larga duración: se pueden encontrar anticuerpos IgG o mas rara vez IgM fijados a estructuras epidermicas o subdermicas.

Las ampollas son flacidas, llegan a tener la apariencia de descamación, costras o lesiones seborreicas, pueden afectar cualquier parte del cuerpo, pero las areas mas frecuentes son cara, piel cabelluda, tórax anterior y posterior, en tanto que la afección de mucosas es inusual.

Medicamentos causales: penicilamina, rifampicina, penicilina

PSEUDOPORFIRIA reacción fototóxica casi indistinguible de la

porfiria cutanea tarda. Eritema con formación de ampollas de

diversos tamaños que aparecen al menor traumatismo y son desencadenadas o agravadas por la luz solar.

Medicamentos causales: alcohol, andrógenos, barbitúricos, cloroquinas, griseofulvina.

DRESS (reacción medicamentosa con eosinofilia y sintomas sistemicos)

reacción adversa a un farmaco, de naturaleza idiosincrasica y mecanismo desconocido

evidencia fiebre, exantema cutaneo, edema acral y compromiso de órganos internos.

Se da en la segunda y octava semanas de iniciado el tratamiento con el farmaco

primera manifestación es la fiebre, presente en la mayoria de estos pacientes; entre 24 y 48 horas despues aparecen un exantema máculo-papular pruriginoso en cara, extremidades superiores y tronco, tras lo cual se extiende en forma caudal

tipico es el edema facial y periorbitario, puede incluir pustulosis generalizada, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, sindrome de Stevens-Johnson o incluso necrólisis epidermica tóxica.

FARMACOS CAUSALES : carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, primidona, lamotrigina, alopurinol, captopril, diltiazem, fenilbutazona, metildopa, trimetoprim sulfametoxazol, sulfona y terbinafina.

DIAGNOSTICO eminentemente clinico El interrogatorio

“detectivesco” en relación con los medicamentos que la persona acostumbra tomar, pues la regla general es que tales pacientes “nunca toman nada” y “nunca se enferman”= polifarmacia.

Determinar el farmaco causal : pruebas in vivo e in vitro

PRUEBAS “IN VIVO”

3. Pruebas intradérmicas: Pequeñas cantidades de los farmacos sospechosos a fin de observar si hay o no respuesta inflamatoria.

PELIGRO: falsas positivas y falsas negativas, por lo que dista de ser un examen confiable.

1. Descontinuar los medicamentos sospechosos y observarla evolución del cuadro

• en las púrpuras y la eritrodermia la resolución de las lesiones toma mucho tiempo, en ocasiones varios meses despues de suspender el farmaco.

2. Exposición a la droga

• peligroso si la entidad bajo revisión puso en riesgo la vida del individuo (por ejemplo, cuadro de angioedema, sindrome de Stevens-Johnson, sindrome de

• Lyell)

• por lo que este metodo no es aconsejable.

PRUEBAS IN VITRO PRUEBA DE TRANSFORMACIÓN BLASTOIDE

DE LOS LINFOCITOS: mide la proliferación de celulas T frente un medicamento (esto lo confirmó el dato de que los medicamentos interactúan con el receptor especifico de las celulas T)

Dicha prueba es la mas sensible, pero es muy dificil de transferir a cualquier situación clinica.

FACTOR DE INHIBICIÓN DE MIGRACIÓN DE LOS MACRÓFAGOS (MIF)

DEGRANULACIÓN DE BASÓFILOS Y MASTOCITOS: que indicarian actividad de dichas celulas frente a medicamentos supuestamente inductores de hipersensibilidad.

TRATAMIENTO en algunos casos no es necesario hacer otra cosa

ademas del retiro de la droga, ya que el cuadro empieza a remitir en forma paulatina.

Los antihistaminicos pueden ser útiles, ya que en muchos de los casos en forma secundaria hay liberación de este mediador quimico (su efecto suele ser ligeramente sedante y disminuye el prurito, sobre todo aquellos que son de primera generación)

casos graves puede usarse adrenalina IV o IM corticosteroides endovenosos (antiinflamatorio y

antialergico importante y muy útil)-EFECTO REBOTE Pentoxifilina: derivado de las xantinas que tiene

acción sobre el factor de necrosis tumoral alfa, con buenos resultados en los casos de sindrome de Stevens-Johnson y sindrome de Lyell.

Tambien se ha empleado la inmunoglobulina humana para tratar el sindrome de Lyell.