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Conferencia organizada por la ESAP 2012
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Determinación social de la salud: el debate actual
Jaime Breilh, Md. PhD. Universidad Andina - Ecuador
Santo Domingo, 7 de Diciembre de 2012
Universidad Autónoma de Santo Domingo
Facultad de Ciencias de la Salud
En memoria de la compañera Tirsa Barrios
Vivimos condicionados por nociones erradas
sobre el conocimiento y la
salud
Los medios de comunicación difunden
conocimientos científicos válidos y valores ciertos
para las políticas de salud
Todos los libros de metodología de la investigación son
esencialmente lo mismo
Lo social es externo y
secundario respecto a lo
biológico
Dos concepciones sobre la relación biológico -‐ social
X (Social)
X (Biológico)
X (Social)
Y (Biológico)
EDAD de la MENARQUIA Suecia, Noruega y EUA
024681012141618
1840 1960AÑOS
3 AÑOS de EDAD
Fuente: Tanner
La salud
depende del gasto en
hospitales y sistema curativo
CUBA
Tavernise Sabrina. Life Spans Shrink for Least-Educated Whites in the U.S. NewYorK Times, September 21, 2012, page A1
Mortalidad infantil: US vs Canadá, 1996 !Canada ! US !
!!
20% más pobre 6.5/1000 --- Segundo 5.2 --- Tercero 5.1 --- Cuarto 4.7 --- 20% más rico 3.9 --- Total 5.2 7.8
Gasto nacional en salud en Canada vs. Estados Unidos
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1960 1962 1964 1966 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002
% of GDP
Canada United States
Poder de compra ajustado al PIB per cápita: Canadá vs. Estados Unidos
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
1960 1962 1964 1966 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002
Year
Current International Dollars
CanadaUnited States
Zuberi, 2001: 17 Luxembourg Income Study, No. 27
Reducción en puntos porcentuales de tasas de pobreza mediante impuestos y transferencias
Tenemos que replantearnos esas nociones
para construir la salud
Todo el mundo valora en su propio cuerpo eso que llamamos salud, y tal vez precisamente por la fuerza del hecho empírico de que todos adverAmos la presencia de molestares o trastornos cuando senAmos haberla perdido, es que se ha impuesto la noción de salud como un problema ind iv idual , de carácter eminentemente psico-‐biológico, a la que se define como ausencia de enfermedad.
Desde esa visión que podríamos llamar biomédica, de la salud como ausencia de enfermedad, la políAca de salud suele concebirse como el conjunto de prioridades, planes, estrategias y programas restringidos a los espacios de asistencia o curación de casos de enfermedad.
En el intento por rebasar los estrechos límites de esa concepción, la Organización Mundial de la Salud con todo el peso de su aureola técnica, lanzó hace décadas una definición de salud que pretendía superar esa visión restringida, y la conceptualizó como: “el completo bienestar 3sico, mental y social y no apenas la ausencia de enfermedad.”
Pero al hablar de “el completo bienestar Msico, mental y social” se sigue reforzando una perspecAva de percepción individual, pues sólo desde las personas se pueden juzgar o percibir dichas facetas del bienestar.
El problema es que la salud no es un fenómeno esencialmente individual, ni percepAvo apenas, sino un proceso c o m p l e j o q u e , d e b i d o a l predominio de una visión biomédica se lo reduce al estrecho límite de los trastornos o malestares individuales y su curación.
La salud no comienza y se reproduce, única y esencialmente en las personas sino en la sociedad, y del que sólo parte de sus elementos se muestran y real i zan como efectos en los individuos.
El caso de “María X”
“María” acude al consultorio. Motivo de la consulta: a. Angustia b. Dolor cervical y dorso lumbar c. Ardor de estomago d. Fatiga
RELATO DE VIDA
• “María” trabaja en poscosecha, junto a 20 compañeras/os.
• El bus del recorrido le recoge a las 4h45 y la deja a las 19h00
• Extenuantes jornadas de alta exigencia, de pie, para cuotas por día de producción.
• 15 horas extras semanales. • 2 días de descanso al mes. • Sufre por tener que dejar a su
niño en casa encargado a un sobrino.
• Le duelen las articulaciones y brazos al final del día.
• A más de las molestias indicadas antes, ella y mayoría de compañeras experimentan condiciones altamente estresantes.
EN SU COMUNIDAD SE REPRODUCEN MASIVAMENTE LA CONTAMINACION Y LOS DESECHOS PELIGROSOS
LOS AGROTOXICOS ENTRAN EN LA CADENA ALIMENTARIA
LOS NIÑOS SE RECREAN ENTRE RESIDUOS QUÍMICOS
RESIDUOS DE PLAGUICIDAS EN AGUA Y SEDIMENTOS
SE ANALIZAN MUESTRAS DE AGUA Y SEDIMENTOS EN LABORATORIO
Área de cultivode papas
Área de cultivode habas y pastos
Área de producciónde flores
Puntos de muestreoANTES de papas
Punto de muestreoDESPUES de papas
Puntos de muestreoANTES de habas y pastos
Puntos de muestreoDESPUES de habas y pastos
Puntos de muestreoANTES de flores
Puntos de muestreoDESPUES de flores
Área de cultivode papas
Área de cultivode habas y pastos
Área de producciónde flores
Puntos de muestreoANTES de papas
Punto de muestreoDESPUES de papas
Puntos de muestreoANTES de habas y pastos
Puntos de muestreoDESPUES de habas y pastos
Puntos de muestreoANTES de flores
Puntos de muestreoDESPUES de flores
PUNTOS DE CONTAMINACION POR AGROTOXICOS
Efluente de finca de flores
Área de cultivode papas
Área de cultivode habas y pastos
Área de producciónde flores
Puntos de muestreoANTES de papas
Punto de muestreoDESPUES de papas
Puntos de muestreoANTES de habas y pastos
Puntos de muestreoDESPUES de habas y pastos
Puntos de muestreoANTES de flores
Puntos de muestreoDESPUES de flores
Área de cultivode papas
Área de cultivode habas y pastos
Área de producciónde flores
Puntos de muestreoANTES de papas
Punto de muestreoDESPUES de papas
Puntos de muestreoANTES de habas y pastos
Puntos de muestreoDESPUES de habas y pastos
Puntos de muestreoANTES de flores
Puntos de muestreoDESPUES de flores
Muestreo de Puntos de Agua en Comunidades y Zona de Fincas CH 1: Trazas de Betaendosulfan, Endosulfan, Hidroxicarbofurán; alta c. bact. y DBO5 alto
CH 2: Trazas y calidad semejantes
T2: Carbofurán; Metomil; Oxamil; Diazinón; Clorotalonil; Alfaendosulfán; Betaendosulfán; Sulfato de endosulfán; Dimetotato; c. bact, y DBO5 altos
AY1: Trazas y calidad semejantes
AY2: Carbofurán; metomil; Cadusafos; Dimetoao; Clorpirifos; Tiabendazole; muy alta contam bacteriana y DBO5
Efluente de finca de flores
PERDIDA DE BIOMASA EN REGION FLORICULTORA
Distrito Metropolitano de QUITO
Zona Floricultora de CAYAMBE
(18940 ha.)
(2179 ha.)
CONSUMO DE AGUA COMPARATIVO Quito vs. Cayambe
0,97
16
950
295,8
887,4
0 200 400 600 800 1000
Unidad campesina familiar
Hacienda ganadera
Finca floricultora
Urbano doméstico
Urbano doméstico + industrial
tipos
con
sum
o: u
rb y
ru
ral
m3/ha/mes
MONOPOLIZACION DEL AGUA
Tabla N° 9. Productos identificados en la Cuenca del Río Granobles, período 2004-2005
INGREDIENTE ACTIVO CULTIVO ETIQUETA GRUPO
QUIMICO alfa endosulfan F,P Amarilla Organoclorado
beta endosulfan F,P Amarilla Organoclorado
sulfato de endosulfan F,P Amarilla Organoclorado
Cadusafos F Azul Organofosforado Dimetoato F,P Rojo Organofosforado Clorpirifos F,P Rojo Organofosforado Diazinon F Rojo Organofosforado
Carbofuran F, P Rojo Carbamato Metomil F Rojo Carbamato Oxamil F Rojo Carbamato
Clorotalonil F,P Verde Aromático policlorado
Tiabendazol F,P Verde Benzidimidazole Fuente: Reporte de análisis CEEA, Laboratorio Ecotoxicología. Elaboración: O. Felicita CEAS.
DIVERSOS PATRONES o FORMAS DE EXPOSICION
LAS COMUNIDADES DE LA REGIÓN SE AFECTAN
SECCIONCONTAMINACION
0-3ESTRÉS
0-2CARGA
FISICA 0-2RUIDO
0-2 PUNTAJETIPOS por
PuntajeFumigación 3 2 2 1 8 AltoPoscosecha 2 2 2 1 7 AltoEmpaque frio 2 2 2 1 7 AltoCultivo 2 1 2 1 6 MedBodega 3 1 1 1 6 MedFertiriego 2 1 1 2 6 MedCompostaje 2 1 1 2 6 MedFertilización 2 1 1 2 6 MedCocheros 2 1 2 1 6 MedPropagación 2 1 1 1 5 MedMant taller 1 1 2 1 5 MedMonitoreo 2 1 1 1 5 MedMantenimiento servicios 2 1 1 1 5 MedCiculo Miniatura 1 1 1 1 4 MenJardines 1 1 1 1 4 MenServicios chofer 1 1 1 1 4 MenAdminstración 1 1 1 0 3 MenArea técnica 1 1 1 0 3 Men
Figura Nº 4 SECCIONES de FINCAS SEGÚN PELIGROSIDAD POTENCIAL (Procesos Dañinos Seleccionados)
TIPOS DE JORNADAS Y PROCESOS DE TRABAJO
COMPONENTES CALIFICACIONPDI (Físicos derivados de medios producción)PDIIa (Emanados de transformación de materia prima)PDIIb Emanados de contaminación biológica en producción)PDIII (Derivados de la exigencia laboral física)PDIV (Derivados de la organización del trabajo)PDV (Instalaciones y equipos peligrosos)Doméstica y laboral múltiplesSólo laboral multipleSólo doméstica múltipleDoméstica y laboral escasasLETALPELIGROSIDAD ALTAPELIGROSIDAD MEDIAPELIGROSIDAD MÍNIMAPERMANENTE (Perenne)CRONICA (Diaria)FRECUENTE (Semanal a mensual)EVENTUAL (Rara, 3 o 4 al año)Prolongada (mayor a 2 años)Mediana (6 meses a 2 años)Corta ((1 a 6 meses)Breve (menor de 1 mes)DIRECTA (Inmediata)PROXIMA (misma sección)CERCANA (Misma localidad de sitio de trabajo o doméstico)LEJANA (A más de 0.5 km)INCOMPLETO /BAJA CALIDADINCOMPLETO/DE CALIDADCOMPLETO INEFICIENTECOMPLETO/DE CALIDAD
CAPACITACION / INFORMACION PRACTICAMENTE AUSENTEINCOMPLETA/MALA CALIDADAMPLIA PERO SUPERFICIALCOMPLETA /DE CALIDADTOTAL (ESTRÉS+INMUNE+GENETICA)ALTAPARCIALMINIMA
Breilh, J. Proyecto Programa Nacional de Investigación para Protección de Ecosistemas y Salud en Agroindustria
Tomado:
EQUIPAMIENTO PROTECCION
VULNERABILIDAD
DURACION
DISTANCIA
DIMENSIONES PATRON DE EXPOSICION
CONTENIDO
DOSIS / MAGNITUD
FRECUENCIA
FUENTE
MODOS DE VIDA GRUPALES Y ESTILOS DE VIDA DETERMINAN PATRONES DE EQUIPOSICION
IMPACTO NEUROCOMPORTAMENTAL (PRUEBAS COMPUTARIZADO -NES2-)
Discriminador táctil
Clavijero
Dinamómetro
SE DETECTA INTOXICACION
Pruebas en Sangre
* PROBLEMAS CARACTERISTICOS DE LOS OBREROS (AS): moderada disminución de Ach; malnutrición; moderada depresión de la médula - inmune; moderada; incremento enzimas hepáticas; moderada inestabilidad genética, moderados trastornos de tensión arterial *ALTAS TASAS DE MORBILIDAD PERCIBIDA (dolor de cabeza persistente; calambres abdominales, babeo; mareo) *25% casos clínicos francos de toxicidad. *65% casos moderados (cosecha; poscosecha; fertiriego) * 56% de estresamiento / sufrimiento mental moderado y severo.
Retardo del Desarrollo de los Niños Expuestos Menores de 5 años.: • Niños de 3 a 23 meses: afectación destrezas motoras (30.1%) • Niños >48 meses: resolución de problemas (73.4%); destrezas motoras finas (28.1%) (Combinación de efecto agrotóxicos + deficiencia crianza y estimulación temprana) COMPARACION COM. BAJAS y ALTAS: • Niños menores (3-23 m.) de comunidades bajas más afectadas, del valle floricultor, con mayores porcentajes de retardo en todos los componentes, y los mayores en comunicación, destrezas motoras
finas y gruesas, y destrezas sociales.
El caso de un profesional
médico
El colega Mario pide ayuda:
• Cefalea persistente • Fa7ga crónica • Desmo7vación
Perfil de “Mario” (I)
• Residente (R2 gineco-‐obstetricia) • 34 años; casado • Hijo de obrero industrial; vive de su sueldo • Relación de dependencia: 4 personas (3 menores de 5 años)
Perfil laboral básico de “Mario” (II) • Ambiente psico-‐laboral: regular • Horas en turnos 3 úl7mos días: 44 hr (14.7 hr/día) • Temperaturas extremas, humedad y falta de ven7lación,
sustancias irritantes, posturas forzadas • Promedio sueño diario: 4 hrs • Rara vez ejercicio [sico • Con frecuencia come mal y de apuro • Empezó a fumar más desde que inicio este trabajo • Cambio de peso desde que empezó (IMC= 26) • Tiene a su cargo 35 pacientes; 5 casos quirúrgicos complicados
en úl7mo turno + 3 pequeñas cirugías + 15 tomas de muestras • 20 historias clínicas (anamnesis prolongadas) • 2 presentaciones de casos • Alta carga laboral
Índices de “Mario” (III)
• Índ. Maslach (“burnout”) emocional= 23 (Esc 1) • Índ. Maslach en despersonalización= 10 (Esc 2) • Índ. Maslach de realización = 1 (Esc 2) • Epistres (T de Breilh): A = 10 moderado y B= 16 severo • GHQ (T de Goldberg): A= 8 moderado y B= 12 severo • Dislipidemia • CORTISOL: A= 24,8; B= 6,1; y C= 6,1
– Disminución esperada: 9,9 ; disminución observada= 8,8
– Patrón cor7sol: 1
Dimensiones y relaciones estudiadas 1. Percepción de los niveles de estresamiento de los médicos mediante prueba EPISTRES y los niveles de percepción de agotamiento y vulnerabilidad. 2. Concomitantemente el nivel de cortisol sérico, leucocitos (especialmente neutrófilos), glicemia, colesterol, triglicéridos y tensión arterial en la población estudiada. 3. Grado de sufrimiento mental mediante la prueba GHQ (General Health Questionnaire de Goldberg). 4. Determinar la potencial asociación y correlación de los parámetros fisiológicos y de salud mental con los puntajes de EPISTRES y de sus componentes. 5. Patrones de relación entre los niveles de estresamiento con variables que expresen el modo de vida, con énfasis en los patrones laborales ligados a estrés, fatiga y “burnout”, la inserción social, las características de género y de otros procesos críticos de su vida (estado civil, número de hijos/as, la rotación que cursan/área hospitalaria, sexo, edad, afrontamientos profesionales y de estudios). 6. Establecer lineamientos de una política de transformación de los patrones estresantes del trabajo hospitalario de internos y residentes.
COMPLEJIDAD DEL MODELO DE VIDA DE LOS PROFESIONALES
DOMINIOS
SINGULAR
LA SOCIEDAD: Lógica social; sistema de organización de los servicios públicos; políticas y derechos laborales
LOS GRUPOS SOCIALES: Patrones de vida de los Profesionales en su clase social
GENERAL
PARTICULAR
LOS INDIVIDUOS, SUS FAMILIAS: relaciones familiares e individuales
“MODOS DE VIDA” ESTRUCTURADOS
“ESTILOS de VIDA” (Cotidianos) por LIBRE ALBEDRÍO
Los modos de vida en el perfil epidemiológico: determinación de los patrones de exposición y vulnerabilidad
Versión Word
Curva corAsol médicos Cuenca, 2011
• A= 20.84 mcg/dl (DE= 9.24) (Hora promedio de la toma 07h50)
• B= 11,96 mcg/dl (DE= 6,22) y (Hora promedio de la toma 17h08
• C= 12,11 mcg/dl (DE 6,29) (Hora promedio de la toma 17h15)
• En el lapso A- B hay un tiempo promedio de 9,29 hrs es decir teóricamente se esperaría una disminución de cortisol en promedio de 9,29 mcg/dl
• La diferencia observada entre Cortisol A y B es de 8,88 mcg/dl en promedio.
• Por tanto, descenso A – B observado es 2.1% menor que el esperado
Tipo de curva de corAsol
• 0 = descenso A-‐B normal observado igual o mejor que lo esperado.
• 2= descenso más alterado o enlentecido A B bajo las siguientes caracterísAcas: a)Que las dos lecturas A y B rebasen umbrales: AM 5 a 25 y PM 2 a 10; b) Que no haya descenso del % esperado para el número de horas del intervalo A-‐B;
• 1= descenso intermedio
Distribución de los profesionales del estudio según tipos de curva de descenso del Cortisol en lapso A – B
Tipo descenso Número Porcentaje
0 Normal 17 29,3
1 Intermedio 20 34,5
2 Lento 21 36,2
CorAsol y Epistres
• Se han efectuado pruebas de regresión y correlación entre los niveles de CorAsol A, B y C y las demás variables clínicas de laboratorio y la única correlación aunque baja es significaAva es entre CorAsol A y Epistres C (0,4 , con p=0.02).
Plot de los tres componentes rotados muestra cómo se compactan las variables alrededor de los tres ejes o
componentes referidos
Componentes principales (rotación Varimax)
• Componente1 que agrupó variables emocionales y de agotamiento;
• Componente 2 que agrupó los corAsoles; • Componente 3 que agregó los Epistres
Entonces…. Lo individual y lo colectivo en la salud
Salud como sujeto(s) concepto
La salud: noción polisémica y compleja
Salud como objeto
en la realidad
Campo de acción / PRAXIS
LOS DOMINIOS DEL OBJETO SALUD
SALUD INDIVIDUAL SALUD COLECTIVA
fenómenos que se producen, observan y
afrontan en la dimensión social o colectiva
fenómenos de salud que se observan, explican y atienden en las personas y sus familias
Determinación, mediaciones y patrones individuales de salud, estructuración de la cotidianidad, estilos de vida y formas de exposición y salud individuales
Determinación, mediaciones y patrones sociales de la salud;
modos de vida, patrones de exposición y perfiles colectivos
de salud
La teoría de los “determinantes sociales” de la salud como continuación del empirismo
funcional
Reflexión inicial: algunas preguntas y
lecciones de tendencias en salud
Grandes, lentas, e….invisibles
Las tendencias seculares poblacionales en
salud: Canadá y Estados Unidos
Clyde Hertzman
Expectativa de vida femenina en Finlandia vs. Repúblicas Bálticas
60
65
70
75
80
85
1950 1952 1954 1956 1958 1960 1962 1964 1966 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000
Life Expectancy At Birth, In Years
FinlandBaltic Average
Expectativa de vida masculina en Finlandia vs. Repúblicas Bálticas
60
62
64
66
68
70
72
74
76
1950 1952 1954 1956 1958 1960 1962 1964 1966 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000
Life Expectancy at Birth, In Years
FinlandBaltic average
También debemos replantearnos la
relación salud y ambiente
La ecología empírica funcionalista: Leavell-Clark Los paradigmas sobre el cambio climático
Paradigmas CAUSAL
GEOFÍSICOS
Paradigmas ANTROPOGÉNICOS
PARADIGMAS CONTRAPUESTOS SOBRE LA SALUD Y EL CLIMA
HISTORIA NATURAL de la ENFERMEDAD
H (- CONDICION SOCIAL)
A
(- HISTORIA)
M
(- ORIGEN SOCIAL)
HISTORIA NATURAL de la ENFERMEDAD (MODELO ECOLOGICO-FUNCIONAL)
(Cockburn,63 Leavell-Clark, 65)
PREPATOGENESIS PATOGENESIS
H A
M
(SISTEMA EN EQUILIBRIO)
(SISTEMA EN DESEQUILIBRIO)
HORIZONTE CLINICO
(no evidente) (incapacidad)
PREVENCION PRIMARIA
PROMOCION PROT.ESPECIFICA
PREVENCION SECUNDARIA
DG PRECOZ ATENCIÓN OPORTUNA
LIMITACION INVALIDEZ
PREVENCION TERCIARIA
REHABILITAC.
Ej: Paradigma de McMichael National Centre for Epidemiology and Population Health,
Australian National University
Lineal, causal geofísico:
[clima] è [rendimiento cosechas; flujos de agua; población de vectores y bacterias, etc. ]
è enfermedad
“Copenhagen”: calentamiento antropogénico
Figure 5: Human versus Solar influence since 1980 and projections to 2030
N. Hemisphere Temp. ReconstrucAon (blue); Instrumental Measurements (red)
William Reese. Vancouver: Climate change and the human prospect, UBC, 2007
EL CALENTAMIENTO GLOBAL
Stern, N. et al (2006) The Economics of Climate Change
Salidas erradas debido a debilidad o ausencia de
análisis antropogénico y crítico
Manipulación climática por geo-ingeniería
• Inyección de partículas azufradas en la estratósfera
• Creación de una nube “volcánica” • Desviación de radiación solar
• Empresas alrededor de productos y servicios ecológicos. Nuevas industrias, tecnologías bajas en carbono y energías eólica, biomasa, marina, solar; bajo instrumentos de mercado (Gordon Brown, Primer MIn. Reino Unido – Ley de Cambio Climático).
• Biocombustibles de nueva generación: hidrólisis enzimática .enzimas que reducen la celulosa, la lignina a compuestos fermentables; más litros por hectárea que el etanol de primera generación (Al Gore)
• Corporaciones alimentarias lideradas por vendedores minoristas se apropian de demandas ambientales, de garantía de calidad, de protección a los animales, comercio justo y otras (Harriet Friedmann. From colonialism to green entrepreneurs: social movements and emergence of food regimes, 2009)
El negocio del “Green washing”
DEBEMOS TRABAJAR PARADIGMAS ANTROPOGÉNICOS CRÍTICOS
S
Bajo un modelo civilizatorio como negación de la vida
N
NATURALEZA Y SOCIEDAD
SOPORTES/DEFENSAS SOCIALES
MODELO GLOBALIZACION
MODELO SOCIAL
SOPORTES VITALES de la BIOESFERA
Reservas: aire; agua; alimentación
Soportes y protección frente a otros elementos eco-sistémicos (especies, vectores, etc.)
Estabilidad climática
Estructuras de acceso a recursos y bienes artificiales y naturales
Modos de vida seguros que atenúan patrones de exposición a procesos nocivos
Protección colectiva “pública”
Patrones culturales saludables y protectores
CONDICIONES ASTRO Y GEOFISICAS
Paradigma crítico de la Prosperidad sin Crecimiento
Prosperity without growth report (Tim Jackson - UN Sustainable Development
Commission, march 2009 • Redefinición de la prosperidad como función directa del
crecimiento y como mero problema de sustento material (Amartya Sen: “capabilities for flourishing”). Requisitos de la prosperidad incluyen elementos sociales, culturales y psicológicos. El desenchufe (“decoupling” or continually declining material thoughput) es falsa solución al dilema del crecimiento.
• “Decouling” relativo medio factible (dism. energía necesaria para producir una unidad económica); “decoupling” absoluto, no sólo relativo al GDP, es más difícil. Eficiencia de procesos; sustitución de materiales y procesos; protección ecológica son limitados.
• Superar el consumismo y cambiar los estilos de vida. Comunidades de pequeña escala; hedonismo alternativo (cambio de fuentes de identidad, creatividad y significado)
• Mecanismos anti-consumistas: desmantelar las iniciativas perversas de competencia improductiva de status; y desarrollar nuevas estrategias para que la gente florezca en un sentido más comunitario y participe con sentido y creativamente.
Paradigma Crítico Biocéntrico (Acuerdo de los
Pueblos, Cochabama)
Acuerdo de los Pueblos (Cochabamba, abril 2010)
• Requerimos forjar un nuevo sistema que restablezca la armonía con la naturaleza y entre los seres humanos. Sólo puede haber equilibrio con la naturaleza si hay equidad entre los seres humanos.
Acuerdo de los Pueblos (Cochabamba, abril 2010)
• Derecho a la vida y a existir; • Derecho a ser respetada; • Derecho a la regeneración de su biocapacidad y continuación de
sus ciclos y procesos vitales libre de alteraciones humanas; • Derecho a mantener su identidad e integridad como seres
diferenciados, auto-regulados e interrelacionados; • Derecho al agua como fuente de vida; • Derecho al aire limpio; • Derecho a la salud integral; • Derecho a estar libre de la contaminación y polución, de desechos
tóxicos y radioactivos; • Derecho a no ser alterada genéticamente y modificada en su
estructura amenazando su integridad o funcionamiento vital y saludable.
• Derecho a una restauración plena y pronta por las violaciones a los derechos reconocidos en esta Declaración causados por las actividades humanas.
Biocentrismo (organizaciones indígenas, ecologistas y sociólogos cultiurales)
• Preeminencia de la vida • Teoría moral de respeto a la naturaleza • Cultura por y de la vida • Producción agro-ecológica • Racionalización energética
Paradigma crítico sociobiocéntrico:
cuestionamiento al biocentrismo “ingenuo” (economía política, la
epidemiología y ecología críticas)
Paradigma Crítico socio-biocéntrico
Determinación social
El metabolismo entre sociedad y naturaleza
S çè N
El gran movimiento de la vida forma una unidad dinámica; la vida sobre el planeta se desarrolla bajo la determinación de ese gran movimiento metabólico. Es una de las expresiones más amplias de la determinación social de la vida. Proceso complejo, interdependiente, que vincula a los seres humanos con la naturaleza a través de la producción.
EL “CALENTAMIENTO” CLIMATICO y SOCIAL
CAMBIOS de la SOCIEDAD
Comburente/fuelle
MODELO GLOBALIZACION
MODELO de ACUMULACION
ECONÓMICA DE GRAN ESCALA
CAMBIOS de la NATURALEZA
Combustible (calentamiento)
El caso del dengue: interpretación lineal (virus, mosquitos, criaderos y fumigación) versus determinación social de la transmisión
Focalizando prinicpalmente criaderos y mosquitos
107
Dengue: Modelo lineal (Paradigma positivista)(CIE-10 A90)
x1= virus (Arbovirus DEN1,DEN2,DEN3,DEN4 / group Flavivirus)
X2= vector (Aedes aegypti / Aedes albopictus) x3=mecanismos transmisión x4=atención médica x5= infraestructura sanitaryia x6= conductas x7= habitoss (higiene) x8= nutrición
y= casos
Procesos Socialmente determinados :
1. Transmisión 2. Polí7cas públicas y ges7ón 3. Capacidad colec7va de afrontamiento 4. Ecosistemas
Determinación social de la
transmisisón:
* Fuentes y dinámica infectiva;
* Patrones de exposición
humana;
* Tendencias de vulnerabilidad
EXPANSION DE AGROINDUSTRIAS BANANO, CAMARON Y PASTOS
Land Grabbing (El Guabo, El Oro – 1994 -‐ 2007)
Prop. Boanerges Pereira
Fuente: SIPAE, Atlas, 2011
CONTAMINACIÓN POR químicos, plásticos, y
CALENTAMIENTO (albedo)
Antes: Procesos agro-ecológicos, Biodiversidad (policultivos), No químicos, No plástico)
BABA
MIRA
LOJA
JAMA
TENA
PUYOMERA
PAUTE
NABON
GIRON
CAÑAR
DELEG
HUACA
GUANO
PIÑAS
DAULE
BALAO
MANTA
CHONE
JUNIN
SUCRE
PAJAN
SUCUA
MACAS
BAEZA
QUITO
MOCHA
QUERO
ZUMBA
ZUMBI
IBARRA
VINCES
CUENCA
EL PAN
SIGSIG
PUCARA
CALUMA
SUSCAL
TULCAN
ALAUSI
CHAMBO
PENIPE
PUJILI
ZARUMA
PASAJE
PACCHA
BALSAS
CHILLA
VALDEZ
MUISNE
BALZAR
MACARA
OLMEDO
CELICAPINDAL
ALAMOR
OLMEDO
PALORA
TAISHA
LORETO
AMBATO
PATATE
ZAMORA
OTAVALO
URCUQUI
MOCACHE
QUEVEDO
AZOGUESBIBLIAN
TRONCAL
BOLIVAR
GUAMOTE
CHUNCHI
CUMANDA
LA MANA
SIGCHOS
MACHALA
MILAGRO
COLIMES
SALINAS
AMALUZA
CALCETA
TOSAGUA
LOGROÑO
ARAJUNO
CAYAMBE
TARAPOA
PILLARO
TISALEO PELILEO
PALANDA
PAQUISHA
SANTIAGO
PABLO VI
PALENQUE
BABAHOYO MONTALVO
CATARAMA
VENTANAS
VALENCIA
GUALACEO
GUARANDA
EL ANGEL
RIOBAMBA
EL GUABO
ATACAMES
RIOVERDE
NARANJAL
CATAMAYO
SARAGURO
QUILANGA
JIPIJAPA
JARAMIJO
HUAMBOYA
EL CHACO
MACHACHI
LUMBAQUI
YANTZAZA
GUAYZIMI
COTACACHI
ATUNTAQUI
PIMAMPIRO
CHORDELEG
ECHEANDIA
LAS NAVES
CHILLANES
EL TAMBO
LATACUNGA
SAQUISILI
ARENILLAS
MARCABELI
PORTOVELO
NARANJITOGUAYAQUIL
PALESTINA
CATACOCHA
GONZANAMA
SOZORANGA
ZAPOTILLO
EL CARMEN
PICHINCHA
ARCHIDONA
SANGOLQUI
TABACUNDO
LA BONITA
EL PANGUI
SAN MIGUEL
PALLATANGA
SAN MIGUEL
EL CORAZON
HUAQUILLASSANTA ROSA
ESMERALDAS
EL TRIUNFO
EL SALITRE
CARIAMANGA
PEDERNALES
PORTOVIEJO
ROCAFUERTE
GUALAQUIZA
NUEVA LOJA
28 DE MAYO
SAN VICENTE
SAN GABRIEL
LA VICTORIA
ROSA ZARATE
SAN LORENZO
ELOY ALFARO
SAMBORONDON
PEDRO CARBO
SANTA LUCIA
MONTECRISTI
SANTA CLARA
SHUSHUFINDI
PUEBLO VIEJO
SAN FERNANDO
SANTA ISABEL
ISIDRO AYORA
CHAGUARPAMBA
PUERTO LOPEZ
PUERTO QUITO
SIMON BOLIVAR
FLAVIO ALFARO
SEVILLA DE ORO
VELASCO IBARRA
SAN JUAN BOSCO
VILLA LA UNION
GENERAL VILLAMIL
NARCISA DE JESUS
NUEVO ROCAFUERTE
SAN FELIPE DE OÑA
BAHIA DE CARAQUEZ
SAN JOSE DE CHIMBO
SANTIAGO DE MENDEZ
A. BAQUERIZO MORENO
BAÑOS DE AGUA SANTA
LOMAS DE SARGENTILLO
LA JOYA DE LOS SACHAS
EL DORADO DE CASCALES
GRAL. ANTONIO ELIZALDE
SAN JACINTO DE BUENA FE
PEDRO VICENTE MALDONADO
SAN MIGUEL DE LOS BANCOS
CRNL. MARCELINO MARIDUEÑA
SANTA ANA DE VUELTA LARGA
CARLOS JULIO AROSEMENA TOLA
PUERTO FRANCISCO DE ORELLANA
SAN JACINTO DE YAGUACHI NUEVO
PUERTO EL CARMEN DEL PUTUMAYO
SANTO DOMINGO DE LOS COLORADOS
GENERAL LEONIDAS PLAZA GUTIERREZ
74°0'0"W
74°0'0"W
76°0'0"W
76°0'0"W
78°0'0"W
78°0'0"W
80°0'0"W
80°0'0"W82°0'0"W
0°0'0" 0°0'0"
2°0'0"S 2°0'0"S
4°0'0"S 4°0'0"S
/ COLOMBIA
PERÚ
OC
EA
NO
PA
CÍF
ICO
MAPA DE TEMPERATURA MEDIA MULTIANUAL - SERIE 1965 - 1999
0 50 100 15025Km.
INSTITUTO NACIONAL DE METEOROLOGIA E HIDROLOGIA
SIMBOLOGÍA
Cabeceras cantonales
Límite del EcuadorProyección UTM Zona 17 SDatum Horizontal: PSAD 56
ESC 1: 1 000 000
LEYENDA
6-8
8-10
10-12
12-14
14-16
16-18
18-20
20-22
22-24
24-25
25-26
26-27
Temperatura (°C)
Curva (corta) de temperatura ambiental (Machala, 1965-85) Datos exploratorios
23,7
24,6
24,3
23,7
23,9
24,9
24,1
23,6
25,3
24,1
24,3
23,6
24,7 24,8
24,9
25,3
24,6
24,1
25,2
26
24,5 y = 0,0544x - 82,931
R² = 0,27451
23
23,5
24
24,5
25
25,5
26
26,5
1960 1965 1970 1975 1980 1985
TENDENCIA DE TEMPERATURA
Media Temperatura
Lineal (Media Temperatura)
Fuente. INAMHI Proyecto UASB UBC
HUEVO
LARVA
PUPA MOSQUITO
ADULTO
MOSQUITO ADULTO
INFECTADO
PERSONA INFECTADA CON VIRUS DENGUE
MOSQUITO ADULTO
INFECTADO
OVOPOSICION
PERSONA SANA
3 dias
6 dias
TIEMPO (DIAS)
2 dias
35 dias
Shortening mosquito´s life cycle and viral replication times
Agroindustria+desarrollo neoliberal de la ciudad-‐ >>> subsunción del desarrollo del vector, virus y criaderos: * Producción banano agrotóxicos matan peces, anfibios (sapos, ranas) depredadores de mosquitos (larvas y adultos) * Producción agro deforestación liquida refugios de predadores * Agroindustria destruye biodiversidad y biomasa contribuye a calentamiento acorta ciclo vital mosquito y 7empo replicación virus acelera tasa de transmisión * Degradación urbana construcción de fuentes infec7vas mul7plicación de criaderos peridomiciliares * Modos de vida pobres construcción de patrones de contacto, patrones de mezcla e incremento de suscep7bles
Área de Salud 1 Área de Salud 2
DISEÑO INVESTIGACIÓN – PROYECTO MACHALA
Par Intervención Control
1 4 10
2 6 15
3 13 7
4 5 16
5 19 1
6 8 11
7 9 2
8 3 18
9 12 20
10 14 17
Diseño intervención y control Design (Machala)
Se estableció grilla para separar clusters de 250 casas, que con la no respuesta asegurara como mínimo 100 familias por cluster. Al principio se asignaron pares aleatorios por las dos áreas. Finalmente con los resultados de fase 1 se parearon clusters por comparatividad de INSOC y PPP
¿Podemos
comprender la salud con los
paradigmas empíricos
funcionales?
PERFILES TIPICOS DE DETERIORO DE LA SALUD EN PAISES PERIFERICOS, SOMETIDOS A ACUMULACION ACELERADA
ENFERMEDADES PRINCIPALMENTE ASOCIADAS CON PRODUCCION
SUBALTERNA Y EXTREMA POBREZA
ENFERMEDADES PRINCIPALMENTE ASOCIADAS CON MODOS DE PRODUCCION EMPRESARIALES,
TECNOLOGIAS PELIGROSAS, CONSUMISMO
MALNUTRICION POR DIETA BARATA: DESNUTRICION /DIABETES
TRANSMISIBLES
CANCERES DE LA MODERNIDAD (con precursores químicos y de radiación: mama; resp.; SNC; leucemias
TOXICIDAD (múltiples); MALFORMACIONES
PERFIL HIBRIDO
INEQUIDAD SOCIAL y MODOS DE VIDA MALSANOS: Trabajo inseguro/destructivo/sobrecargado; estilos de vida patógenos; debilidad de organizaciones y soportes de
grupo; obstáculos e inequidad cultural; y ambientes malsanos
MALNUTRICION POR SOBREPESO/OBESIDAD
ENFERMEDADES DEL CONSUMO POR EXIGENCIAS DE IMAGEN: anorexia/ bulimia / tanorexia
ENFERMEDADES DEL CONSUMO POR EXIGENCIAS DE “FITNESS” y COMPETENCIA: desgaste, especialmente articular
CANCERES DE LA POBREZA (con precursores ligados a higiene: cérvico uterino)
PROCESOS LABORALES CON SOBRECARGA FISICA (estática y dinámica); TENSION; ALTA EXIGENCIA : enfermedades ergonómicas; sufrimiento mental
TRASTORNOS DE LA INMUNIDAD Y ALERGICOS; TRANSMISIBLES NUEVAS PROCESOS MENTALES Y ADICCION A PSICOACTIVOS
¿Puedo con los modelos hegemónicos (biomédico y ecológico empírico) trabajar la integralidad de la salud?
Crisis Múltiple
Modelo biomédico
Calentamiento social y calentamiento ambiental
Desafío: Comprender los obstáculos del modelo biomédico y de la ecología empírica
Paradigmas de las ciencias de la vida
Paradigma integral de la salud y de la ecología
Desafío ético presente y futuro
Ecología empírica
Sociedad Del Ambiente
Determinación social
Desafío: Comprender la categoría DETERMINACIÓN SOCIAL (no “determinantes”)
Naturaleza De la salud
Determinación Social de la VIDA
Metabolismo
El choque de paradigmas
La epidemiología como brazo “diagnóstico” de la salud colectiva sufre las tensiones, impulsos y obstáculos de todo conocimiento que contribuye a definir la imagen de la realidad, y del éxito o fracaso de la política.
Por ese motivo es indispensable debatir los modelos epidemiológicos y las acepciones de la determinación social.
Un debate que lo comenzamos en el Sur desde los 70s y que ha generado una importante producción intelectual y científica, publicada en numerosos libros y revistas arbitradas en varios idiomas.
Es sorprendente y paradójico que esas contribuciones del Sur han sido clara y sistemáticamente relegadas, no sólo en todos los documentos de discusión de la OMS, sino de muchos foros relacionados.
Históricamente se han encontrados
paradigmas epidemiológicos antagónicos, que explican la DS desde
puntos de vista contrarios. En la actualidad la mayor oposición se da entre el empirismo multicausal y los
paradigmas de la epidemiología social y de la epidemiología crítica. Pero también
entre estos últimos hay diferencias sustanciales.
Choques históricos en la epidemiología
Siglo XIX 1era Mitad Siglo XX
Siglos XX, XXI
Contagionismo conservador
Doctrina progresista miasmática
Teoría social inicial Unicausalidad
Epidemiología crítica: *70s: P. Formativo) *80s: P. Diversificación *90s: P. Consolidación interdiscip. e intercultural. *2005 - : P. Consolidación socionatural
Multicausalismo (Paradigma lineal de
riesgo)
Breilh J, Epidemiología: economía politica y salud, 1976, 1979, 2010
Epidemiología social (causas de las causas)
Falencias de la epidemiología social y
epidemiología ecológica convencionales
Epidemiología social
• A pesar de que se abre a las “causas de las causas”, sigue aprisionada en la uniculturalidad eurocéntrica y la linealidad del pensamiento causal y empírico analíAco.
Epidemiología social (II)
• Esa visión Aene implicaciones prácAco políAcas por que la epidemiología social limita la acción a la gobernanza resdistribuAva, y la corrección de causas aisladas o determinantes de salud y efectos terminales .
La epidemiología funcional ha sido históricamente convertida en un un instrumento de hegemonía y gobernanza funcional y conservadora.
Epidemiología funcional (hegemonía)
• Denunciar sin revelar . • Informar sin movilizar. • Factores aislados sin mostrar su relación con los
procesos estructurales y con los correspondientes sistemas ecosociales.
La epidemiología crítica en América Latina
RELACIONES DETERMINACIÓN
DE LA SALUD
E, S, P, C
FORMAS o EVIDENCIAS
EMPIRICAS
CONOCIMIENTO CRITICO
Explicación de las relaciones determinantes
CONOCIMIENTO DESCRIPTIVO
Lógica empírica
CIENCIA CRÍTICA: NO SOLO DESCRIBIR ASOCIACIONES ENTRE “CAUSAS” AISLADAS
Y LOS PROBLEMAS, SINO EXPLICAR RELACIONES DE DETERMINACIÓN DE LA
SALUD
La epidemiología crítica se funda en el análisis dialéctico de procesos complejos, enfocado en la transformación del sistema de mercado basado en la acumulación y del modelo civilizatorio del capitalismo, que son intrínsecamente malsano.
Buscamos superar la lógica no sustentable, no solidaria, individualista, competitiva, de desperdicio, y ecológicamente agresiva de la reproducción social bajo el capitalismo y no actuar sobre fragmentos que llamamos “determinantes”.
Desde la epi crítica es ilusorio enfocar nuestras reflexiones en variables de desigualdad y socio-ambientales abstractas, descontextualizadas, mientras la economía política de la determinación social ha sido apenas definida en términos vagos.
Libros latinoamericanos sobre determinación social de la salud
(más artículos en revistas arbitradas) 1976-2011
BSDH1
BSDH2
BSDH3
BSDH4
América LaAna planteó por primera vez la categoría DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD: Breilh J. Tesis de Maestría en la Universidad Autónoma Metropolitana de Xochimilco sobre “CríAca a concepción ecológico funcionalista de la Epidemiología”: México, (1976); y libro Breilh J. “Epidemiología: economía políAca y salud” Quito: Universidad Central, 1979 (1era edición; 7ma edición 2011)
La vieja salud pública y el juego de la hegemonía:
• Denunciar sin revelar; • Informar sin movilizar; • Factores aislados de la problemática,
sin mostrar su relación con los procesos estructurales que los generan y con los correspondientes sistemas ecosociales con los que entran en una dinámica determinante.
Transnacionales invierten millones para desacreditar, usando científicos
especializados en la
la manufactura de la duda
“La duda es nuestro producto ya que es la mejor manera de competir con el ` cuerpo de evidencias ´ que existe en las mentes del público general. Es también la manera de establecer una controversia” [Memo de ejecutivo de Brown & Williamson, Documento n° 680561778-1786,1969 citado por David Michaels “Doubt is their product”, 2008]
No sería una exageración decir que el haberse marginado a esta producción por parte de la comisión (CMDSS), es un tipo de inequidad cultural, que se ha convertido en una más de las desigualdades de salud que debemos estudiar y confrontar; una discriminación que debe corregirse en el futuro.
Gracias Jaime Breilh, Md. Ph.D
Área de Salud Universidad Andina “Simón Bolívar”
www.uasb.edu.ec/saludyambiente