Management of cardiac device- related infection

Dr NACER BEY EHS MAOUCHE Mohand AmokraneService de cardiologie

Mots clés

Complication sérieusehémocultureETOAntibiothérapieAblation de matérielRéimplantation

Cas clinique

Homme de 65 ans implanté il y a 3 mois par PM monochambre pour BAC complet symptomatique présente une douleur et érythème en regard de la plaie

il est diabétique et insuffisant rénalle patient est apyrétique avec un bilan

biologique normal(sauf glycémie et créatinine)

The next step?

Demander d’autres examen complémentaires?

Hospitaliser le patient ou bien le reconvoquer?

Commencer un traitement antibiotique?

Quel antibiotique? Durée?Extraire le materiel?par quel moyen?Réimplanter? Si oui quand?

Aperçu

Plus de patients sont implantés a travers le monde

Avec augmentation parallèle du taux d’infection

L’incidence est très variable au cours des années ainsi que la mortalité Dans les années 70: 0.13 à 19% et 1 à 7% dans les 90 avec

une mortalité de 4.6 à 11.4%(Sohail et al.)

Plus récemment, le taux global s’est situé à 1,6%.

En France, l’essai PEOPLE amontré une incidence d’infection de 0,68%L’incidence des endocardites liées à un PM a été

estimée à 0,58 % en Espagne soit 4,5 % de l’ensemble des endocardites

En France, en 1999, l’incidence annuelle des endocardites infectieuses

liées au PM a été calculée à 390 par million

Cout de 25.000 à 50.000$

Pathogénie ou facteurs de risque

Pathogénie ou facteurs de risque

Pèriopératoires:Sonde temporaireDurée de la procédureInexpérience de l’opérateurHématome Diabète et IRNombre de procedureCTC et trt par anticoagulant

Matériel:ÉpicardiqueComplexe(RCT)Hôte:KT centralInfection concomitante

Voie de contamination

Le plus souvent à partir de la flore locale

Par dissémination hématogène à partir d’un

autre site surtout pour les infections tardives

Dans certains des cas suite à l’érosion de matériel

types

En fonction de la localisation:Infection de logeInfection de sondeEndocarditeEt pour certaines études(Mayo

clinic):Infection de loge et infection

endovasculaire avec loge intacte

En fonction du delai, pas de consensus pour certains: infections précoces(moins de 15 jours),

intermédiaires (15 jours — six mois)et tardives (plus de six mois) et d’autres ontséparé les infections précoces et non

précoces avec un seuil variable à: 28 jours six semaines deux moistrois mois ou un an

Définitions

Infections localisées au boitier ou infections de loge

Erythème chaleur rougeur tuméfaction ou érosion de matériel

Examen microbiologique indispensable:

prélèvement et hémocultureLe plus souvent elles sont précoces

liée à une contamination per opératoire

Infections sur sonde

Secondaire à une infection de loge ou pas

Examen microbiologique nécessaire pour étayer le Dc

La présentation clinique est variée, des signes d’infection de loge peuvent être présents

Les micro organismes sont fréquemment isolées pour les sondes retirées par voie fémorale(KLUG et al) )

Endocardites infectieuses sur PM DAI

Pas de consensus sur la définitionLes critères de DUKE sont employésLa culture ou examen direct de sonde

positive ou végétation a son contact est un critère majeur pour certains(Arber et al)

Et pour de nombreux auteurs seule la végétation est un critère majeur

On regroupe souvent les infections de sonde et les endocardites sous le nom de:

Infections endovasculaire avec loge intacte

On incrimine souvent le staphylocoque doré dans ce genre d’infections

Les hémoculture sont souvent positives ou faussées par une antibiothérapie préalable

Outils diagnostics

Clinique

Microbiologie

Imagerie: ETO

Clinique

Essentiellement l’examen de la plaie Recherche des signes d’infections

systemique:fiévre,malaise,sueurs,hypotension,signes d’endocardites

Un bilan biologique à la recherche d’hyperleucocystose,anémie,VS accelerée,CRP

Microbiologie

Les staphylocoques sont les plus fréquement responsables

Staphylococus aureus et staphylocoques coagulases négatives

Plus de 50% sont methicilline resistantsD’autres cocci peuvent être

rencontrées(streptocoque,entrocoques..)Idem pour le BGN qui sont moins fréquents

dont les plus isolés pseidomonas aeruginsa

Imagerie

La sensibilité de l’ETO est constamment

supérieure à 90% pour le diagnostic d’endocardite sur PM/DI dans les différentes séries

La spécificité et la valeur prédictive positive de l’ETO ont été évaluées à 100% dans une série(Victor F ,De place et al.)

ETO

Différents aspects morphologiques typiques

ont été décrits : ruban flottant, lésion volumineuse arrondie plus ou moins pédiculée, végétation multilobée

L’aspect de manchon autour d’une sonde est retenu comme critère diagnostique par certaines équipes(Arber et al.)

Cas clinique

Homme de 65 ans implanté il y a 3 mois par PM monochambre pour BAC complet symptomatique présente une douleur et érythème en regard de la plaie

il est diabétique et insuffisant rénalle patient est apyrétique avec un bilan

biologique normal(sauf glycémie et créatinine)

The next step?

Antibiothérapie empirique?

Commencer le traitement antibiotique si : signes systémiques d’infection fièvre malaise dyspnée hypotension

Anomalie biologiques: hyperleucocytose VS accélérée

Même si hémoculture négativesL’antibiothérapie n’est pas systématique en cas

d’érosion de matérielSi l’infection est limitée a la loge sans signes

systémiques il vaut mieux temporiser afin d’avoir de meilleurs résultats lors de culture de prélèvements

Dans tous les cas un traitement antibiotique peut être commencer une fois deux série

d’hemoculture ont été lancées

La fréquence des staph methicilline résistant justifie l’emploi de la vancomycine

Une antibiothérapie ciblant les BGN est justifié en présence de signes systémiques

Ablation de matériel?

Les infections superficielles sans signes généraux ni anomalie biologiques peuvent être géré par un traitement antibiotique per os

Cependant l’ablation du boitier et des sondes s’avere indispensable pour les autres types d’infection même limitées à la loge

Cela va dependre :

type d’infection Resultat des hemocultureDonnées de l’ETOSurvenue de complications(choc septique ou EP septique)

Toutes ces données vont influencer : Mode d’extraction de sonde

(percutané ou chirurgie) Durée de l’antibiothérapie

Recommandations(hearth rythm society) I B Infection systémique prouvée définie par un

sepsis ou endocardite sur sonde ou valvulaire

• Infection locale prouvée par la présence d’abcés de loge, érosion de materiel,adherence sous cutanée, ou un écoulement chronique

• Endocardite infectieuse valvulaire même en l’absence de signe d’extension aux sonde ou boitier

• Bactériémie gram positif

Recommandations IIa B

Bactériémie persistante à gram négatif

Moyens?

Reimplanter?

Avant de réimplanter le malade, réévaluer l’indication de l’implantation

Certaines études indiquent que jusqu’à 30% de patients ne nécessiteront plus d’appareillage

Il faut répéter les hémoculture après fin de la cure de l’antibiothérapie

Certains exigent 72 heures avec des hémoculture negatives

Pronostic?

Va dépendre des tares associées et également du type d’infection

Ainsi le taux de mortalité par infection de loge est de 5% et par endocardite est 20%

Des élément de mauvais Pc:Extraction chirurgicale, embolie

septique,ostéomyélite, chirurgie valvulaireL’extraction incomplète est pejorative

On finit par…..les douze commandements

Prévenir:

Bien désinfecterAntibioprophylaxieHémostase correcteLimiter la stimulation temporaire