Diabetes gestacional

DIABETES GESTACIONAL

Luis Enrique Núñez Moscoso M.D. AACP

Servicio de Medicina Interna

Hospital I Edmundo Escomel EsSalud GRAA

Diabetes gestacional (DG) es una alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo,

traduce una insuficiente adaptación a la insulinresistencia que se produce en la gestante.

Glucose Intolerance in Glucose Intolerance in PregnancyPregnancy0%0%

90%

10%

GDMDM + Preg

www.drsarma.in 5

Prevalence of GDM 3 to 18 %

LA GLICEMIA EN AYUNAS MAYOR DE 79 mg/dL COMO DIAGNÓSTICO DE LA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA EN

LA GESTACIÓN

Percy Pacora-Portella, Lilia Huiza-Espinoza, Álvaro Santiváñez-Pimentel,

Ytala Buzzio-Veramendi, Máximo Ayala-AriasTabla 5. Desempeño de la glicemia en ayunas, glicemia-1 hora (G-2h) en el diagnóstico de

intolerancia gestacional a la glucosa empleando el criterio de Carpenter y Coustan (C&C) y el de la OMS en 2523 gestantes peruanas no diabéticas con embarazos simples.

IndiceIndice

diagnósticodiagnóstico

GA>79mg/dlGA>79mg/dl Glucosa Glucosa 1h>129mg/dl1h>129mg/dl

Glucosa Glucosa 2h>109mg/dl2h>109mg/dl

CriterioCriterio C&CC&C OMSOMS C&CC&C OMSOMS C&CC&C OMSOMS

PrevalenciaPrevalencia 35,7%35,7% 35,7%35,7% 20,5%20,5% 20,5%20,5% 13,9%13,9% 13,9%13,9%

SensibilidadSensibilidad 100%100% 72,7%72,7% 100%100% 77,3%77,3% 86,4%86,4% 100%100%

EspecificidadEspecificidad 75,7%75,7% 90,6%90,6% 80,2%80,2% 80,5%80,5% 86,7%86,7% 87,6%87,6%

VPP(+)VPP(+) 3,5%3,5% 3,6%3,6% 4,2%4,2% 6,6%6,6% 5,4%5,4% 12,5%12,5%

VPN(-)VPN(-) 100%100% 99,3%99,3% 100%100% 99,5%99,5% 99,9%99,9% 100%100%

Tratamiento médico nutricionalTratamiento médico nutricional

Tratamiento farmacológico: INSULINATratamiento farmacológico: INSULINA

-. Criterios glicémicos y ultrasonográficos-. Criterios glicémicos y ultrasonográficos

-. Esquemas sugeridos-. Esquemas sugeridos

Papel del ejercicio en la embarazada diabéticaPapel del ejercicio en la embarazada diabética

Control glicémico y sus implicaciones perinatalesControl glicémico y sus implicaciones perinatales

Protocolo de manejo antepartoProtocolo de manejo anteparto

A) A) Evaluación fetal antepartoEvaluación fetal anteparto

B) B) Evaluación de madurez pulmonar fetalEvaluación de madurez pulmonar fetal

C) Tiempo y vía del partoC) Tiempo y vía del parto


CONTENIDO

Morbi-mortalidad materna perinatal


OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Control prenatal adecuado

Educación

Control metabólico

Atención obstétrica y neonatal

Langer O, Management of Gestational Diabetes : Pharmacology Treatment Option and Glycemic Control; Endocrinol Metab Clin N Am 35:2006: 56-78

Participación activa de la gestante y su familia

Control dietético

Control metabólico

Manejo de insulina

Importancia control prenatal

Reconocimiento precoz de signos de alarma y complicaciones

Participación activa de la gestante y su familia

Control dietético

Control metabólico

Manejo de insulina

Importancia control prenatal

Reconocimiento precoz de signos de alarma y complicaciones

Educación

Langer O,Management of Gestational Diabetes : Pharmacology Treatment Option and Glycemic Control; Endocrinol Metab Clin N Am 35:2006: 56-78


PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN

Glicemia capilar pre-prandialGlicemia capilar pre-prandial 60 a 90 mg/dL60 a 90 mg/dL

Glicemia capilar post-prandialGlicemia capilar post-prandial <120 mg/dL<120 mg/dL

Glicemia media semanalGlicemia media semanal 80 – 100 mg/dL80 – 100 mg/dL

HbA1C HbA1C < 6,6%< 6,6%

HipoglicemiasHipoglicemias AusentesAusentes

CetonuriasCetonurias NegativasNegativas

Control metabólico



Langer O,Management of Gestational Diabetes : Pharmacology Treatment Option and Glycemic Control; Endocrinol Metab Clin N Am 35:2006: 56-78

Diseñado para conseguir:Diseñado para conseguir:

Adecuada ganancia de peso.Adecuada ganancia de peso.

Evitar la cetosis.Evitar la cetosis.

Control glucémico óptimo.Control glucémico óptimo.

Menor excreción postprandial de glucosa.Menor excreción postprandial de glucosa.

ACOG, Practice Bulletin, Septiember 2001

GEIL P., SHANE-MCWHORTER L. Dietary Supplements in the Management of Diabetes: Potential Risks and Benefits. .J Am Diet Assoc. 2008;108:S59-S65.

Dieta



TMN

La piedra angular de cuidado de un embarazo que es complicado por la diabetes es la dieta apropiada

IMCIMCBajo pesoBajo peso

< 19.8 < 19.8 Kg/mKg/m22

Peso Peso normal normal

19.8 - 26 19.8 - 26 Kg/mKg/m22

SobrepesoSobrepeso

26.1-29 26.1-29 Kg/mKg/m22

ObesasObesas

>29>29Kg/mKg/m22

GanancGanancia de ia de pesopeso

Kg.Kg.

12.5 – 1812.5 – 18 11.5 - 1611.5 - 16 7 – 11.57 – 11.5 Hasta 7Hasta 7

Cifuentes R. Texto de Obstetricia y Ginecología.. 2004.ed. Médica


GANANCIA DE PESO

Peso actualPeso actual

CaloríasCalorías

TotalesTotales

Kcal/kg/díaKcal/kg/día

3535 De peso insuficiente ó Bajo pesoDe peso insuficiente ó Bajo peso[BMI] < 19.8)[BMI] < 19.8)

3030 PPeso corporal normaleso corporal normal

(BMI 19.8–29.9) (BMI 19.8–29.9)

2525

Sobrepeso Sobrepeso

(BMI 30-40)(BMI 30-40)

ObesasObesas

(BMI >40)(BMI >40)

Griffith J., Care of diabetes in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256

GEIL P., SHANE-MCWHORTER L. Dietary Supplements in the Management of Diabetes: Potential Risks and Benefits. .

J Am Diet Assoc. 2008;108:S59-S65.

DietaDIABETES GESTACIONAL

PROGRESION DE LA INTERVENCIÓNTMN

40% Carbohidratos

35% Grasas

25% Proteínas1880 - 2600

Dieta Euglicemica para diabéticas gestacionalesDistribución Calórica Para Conservar Normoglicemia

Dieta Euglicemica para diabéticas gestacionalesDistribución Calórica Para Conservar Normoglicemia

HORAHORA COMIDACOMIDAFRACCION FRACCION

Kcal/24 Kcal/24 horashoras

08:00 a.m.08:00 a.m. DesayunoDesayuno 2/182/18

10:30 a.m.10:30 a.m. ColaciónColación 1/181/18

12:00 m12:00 m AlmuerzoAlmuerzo 5/185/18

03:00 p.m.03:00 p.m. ColaciónColación 2/182/18

06:00 p.m.06:00 p.m. ComidaComida 5/185/18



GEIL P., SHANE-MCWHORTER L. Dietary Supplements in the Management of Diabetes: Potential Risks and Benefits. .

J Am Diet Assoc. 2008;108:S59-S65.

DietaDIABETES GESTACIONAL

PROGRESION DE LA INTERVENCIÓNTMN


Crowther CA., Hiller JE. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86.

Evaluar si el tratamiento DMG

complicaciones perinatales

Efectos de tratamiento en el resultado materno y fetal



ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

ResultadosResultados

La tasa de complicaciones perinatales La tasa de complicaciones perinatales serias fue significativamente más baja serias fue significativamente más baja

entre los infantes de las 490 mujeres en entre los infantes de las 490 mujeres en el grupo de intervención que entre las el grupo de intervención que entre las

510 mujeres en el grupo de cuidados de 510 mujeres en el grupo de cuidados de rutina rutina




ResultadosResultados

No ocurrieron muertes perinatales entre No ocurrieron muertes perinatales entre los infantes de las madres en el grupo los infantes de las madres en el grupo intervenido, pero hubo cinco muertes intervenido, pero hubo cinco muertes perinatales (tres mortinatos y dos muertes perinatales (tres mortinatos y dos muertes neonatales) entre los infantes nacidos de neonatales) entre los infantes nacidos de las mujeres del grupo cuidados de rutinalas mujeres del grupo cuidados de rutina




ConclusionesConclusiones

El tratamiento de la diabetes gestacional, El tratamiento de la diabetes gestacional, incluyendo consejo dietético, monitoreo de incluyendo consejo dietético, monitoreo de glucosa en sangre, y la terapia con glucosa en sangre, y la terapia con insulina reduce la insulina reduce la tasa de resultados tasa de resultados perinatales serios del perinatales serios del 4 % al 1 %4 % al 1 %::

MuerteMuerteDistocia de hombrosDistocia de hombrosFractura de hueso y Fractura de hueso y Parálisis de nerviosParálisis de nervios




ConclusionesConclusiones

Una dieta con Una dieta con

40 – 50 % de CHO 40 – 50 % de CHO

30% de grasas y 30% de grasas y

20% de proteínas 20% de proteínas

es actualmente recomendada para un mejor es actualmente recomendada para un mejor

control glucémico, principalmente postprandial.control glucémico, principalmente postprandial.




Efectos hipoglucemiantesEfectos hipoglucemiantes

Muscular: Muscular: rápido en la captación de glucosa, rápido en la captación de glucosa, independiente de insulina.independiente de insulina.

Insulina: Insulina: la sensibilidad y la respuesta a la insulina la sensibilidad y la respuesta a la insulina durante 48 horas.durante 48 horas.

Glut-4: Glut-4: la concentración en membrana mejorando las la concentración en membrana mejorando las señales de insulinaseñales de insulina y el control glucémico.y el control glucémico.

Ejercicio



Carpenter Clin Obstet Gynecol, Volume 43(1) March 2000

Artal, R. Exercise: The Alternative Therapeutic Intervention for Gestational Diabetes. Clin Obst and gyn, Volume 46, Number 2, 479–487 © 2003

Seguridad FetalSeguridad Fetal

La seguridad del ejercicio materno moderado La seguridad del ejercicio materno moderado esta bien demostrada.esta bien demostrada.

No efectos fetales adversos (bradicardia) con No efectos fetales adversos (bradicardia) con ejercicios aeróbicos que no ejercicios aeróbicos que no más de 150 lat/min. más de 150 lat/min. la FC materna, con duración < 1 hora, 3 veces / la FC materna, con duración < 1 hora, 3 veces / semana.semana.

El ejercicio de entrenamiento no predispone al El ejercicio de entrenamiento no predispone al parto pretérmino.parto pretérmino.

Carpenter Clin Obstet Gynecol, Volume 43(1) March 2000

Ejercicio



Artal, R. Exercise: The Alternative Therapeutic Intervention for Gestational Diabetes. Clin Obst and gyn, Volume 46, Number 2, 479–487 © 2003

Ejercicio



Ceysens G, Rouiller D, Boulvain M. Ejercicio para las mujeres embarazadas diabéticas (Revisión Cochrane traducida). En: La

Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1.

4 ensayos, 114 mujeres embarazadas con diabetes gestacional.

Tercer trimestre de gestación Intervención se realizó durante aproximadamente

seis semanas. Ejercicios tres veces por semana, durante 20 a 45

minutos. No se encontró ninguna diferencia significativa

entre los regímenes de ejercicio y los demás en cualquiera de los resultados evaluados

CRITERIOSGLUCÉMICOS

CRITERIOS ECOGRÁFICOS

Insulina



Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78

ADA Diabetes Care, Vol 26 January 2003

¿Cuánto tiempo esperar con dieta?¿Cuánto tiempo esperar con dieta?

Dieta 2 semanas:Dieta 2 semanas:



Control glucémico óptimo

Glicemia capilar pre-prandialGlicemia capilar pre-prandial 60 a 90 mg/dL60 a 90 mg/dL

Glicemia capilar 2h post-Glicemia capilar 2h post-prandialprandial

<120 mg/dL<120 mg/dL

Glicemia media semanalGlicemia media semanal 80 – 100 mg/dL80 – 100 mg/dL

85%

Ayunas <95mg%

15%

Ayunas >95mg%


Tratamiento de Elección

Dosis Individuales Según Perfil Glucémico

Glicemia Pre - 90 2

Dosis total Insulina/ día

Tratamiento de Elección

Dosis Individuales Según Perfil Glucémico

Glicemia Pre - 90 2

Dosis total Insulina/ día

InsulinaDIABETES GESTACIONAL


Fracaso de Dieta TMN

NPH

Cristalina

1er trimestre 0.7u x Peso actual2do trimestre 0.8u x Peso actual3er trimestre 0.9-1u x Peso actualLanger O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control.

Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78

0.5-1UI/Kg/día

Mañana Tarde Noche

7 am 12 pm 6 pm 8 pm

Insulina regular

NPH

Gabe S. Management of Diabetes Mellitus Complicating Pregnancy. Am Col Obstet Gynecol 2006. 284-286

Insu

lina

2h [6h]

8h [18h]




2/32/3MAÑANA

TARDE

NOCHE

MADRUGADA

2/3 NPH

1/3 Cristalina

1/31/32/3 NPH

1/3 Cristalina

AYUNAS 11:00 h 15:00 h 20:00 h 02:00 h

DMGTratamiento con dieta

≥ 105 mg/dl< 105 mg/dl hasta 29 – 33 ss

PA por ultrasonido

< percentil 75 ≥ percentil 75

Tratamiento con insulina

Tratamiento con dieta

Buchanan et al. Fourth International Workshop Conference on GDM, 1998


Criterios ultrasonográficos


Control

ambulatorio Control

hospitalario Finalización de la

gestación

Semanal durante el control metabólico

Cada 3 semanas hasta 34 semanas Cada dos semanas hasta sem 38 Semanal hasta el término

• Frecuencia de visitas• Exploraciones

Crecimiento fetalBienestar fetalLíquido amniótico


PROTOCOLO DE MANEJO ANTE-PARTO


Control

ambulatorio Control

hospitalario Finalización de la

gestación

• Criterios de ingreso• Controles

INGRESO:INGRESO: Mal control metabólico Necesidad de entrenamiento

intensivo Negligencia Pre-eclampsia Pielonefritis u otra infección. Amenaza de parto pretérmino. Restricción de crecimiento fetal Sufrimiento fetal

CONTROLES:CONTROLES: Al ingreso Diarios




Fecha de parto. . . o cesárea ?

"Adelantar" o "esperar" ?"Madurar" vs. "muerte in útero"

Fecha de parto. . . o cesárea ?

"Adelantar" o "esperar" ?"Madurar" vs. "muerte in útero"

DMG de control excelente:

39 - 40 sem. + parto espontáneo vaginal

DMG de control excelente:

39 - 40 sem. + parto espontáneo vaginal

DMG de control inadecuado:37 - 38 sem.

(evaluar madurez pulmonar)

DMG de control inadecuado:37 - 38 sem.

(evaluar madurez pulmonar)




Las indicaciones :

Incapacidad para lograr niveles adecuados de glucosa

Incumplimiento de visitas médicas Prescripción del tratamiento Antecedente de óbito fetal Antecedentes de HTA Presencia de complicaciones vasculares

Fecha de parto. . .





EVALUACIÓN DE LA MADUREZ PULMONAR


< 2> 2

FETO INMADUROFETO MADURO

RELACIÓN L / E

FETO MADURO

> 10%+>

16,000

AMNIOCENTESIS

CUERPOS LAMELARES

PRUEBA DE CLEMENTS

CELULARIDAD

< 16,000

< 10%

DMG38 ss

Peso fetal estimado x ECo

40 ss

Juicio clínico &Bishop Score

3,600 gr.

Inducción del parto

Macrosomia≥ 4,000 gr.

Desfavorable

2,500 - 3,600 gr.

2,700 - 3,999 gr.

Favorable

Control yvigilancia

Parto para todos

41 ss

Peso fetal estimado x ECo

Inducción del parto

Cesárea Fallido


TIEMPO Y VÍA DEL PARTO


Hawkins S, Casey B. Labor and Delivery Management for Women With Diabetes. Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 323–334

El riesgo de morbilidad perinatal El riesgo de morbilidad perinatal

asociada a macrosomía fetal está asociada a macrosomía fetal está

directamente relacionado con el directamente relacionado con el

control glucémico.control glucémico.


CONCLUSIONES

Es el Gold Estándar de manejo Es el Gold Estándar de manejo farmacológico y el único que ha farmacológico y el único que ha demostrado con solidez, demostrado con solidez, el % de el % de macrosomía fetal a cifras de la población macrosomía fetal a cifras de la población general.general.

Criterios glucémicos: Ayunas >95mg/dl y 2 Criterios glucémicos: Ayunas >95mg/dl y 2 h postprandial > 120–130 mg/dl, evitarían h postprandial > 120–130 mg/dl, evitarían un % apreciable de macrosomía fetal.un % apreciable de macrosomía fetal.


CONCLUSIONES

Insulina

El efecto hipoglucémico del El efecto hipoglucémico del ejercicio potencia los efectos ejercicio potencia los efectos metabólicos de la dieta e insulina y metabólicos de la dieta e insulina y es un adecuado recurso para es un adecuado recurso para lograr la euglicemia en pacientes lograr la euglicemia en pacientes diabéticas.diabéticas.

Se muestra como una alternativa Se muestra como una alternativa eficaz de la insulinoterapia para eficaz de la insulinoterapia para control glucémico.control glucémico.


CONCLUSIONES

Ejercicio

Health & Medicine

Diabetes gestacional