Diarrea crónica

Julia García GozalbesC.S. Camas

DEFINICIÓN

• DIARREA– Aumento del volumen/frecuencia del hábito

intestinal– Disminución de la consistencia de las heces.– Deposición > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h)

• PSEUDODIARREA: – sin alteración de la consistencia.

• CRÓNICA> 4 semanas.

FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA: CLASIFICACIÓN

• Alteración de la absorción (): OSMÓTICA

• Alteración de la secreción (): SECRETORA

• Alteración de la motilidad (o): MOTORA

• Inflamación de la mucosa: INFLAMATORIA

CAUSAS DE DIARREA OSMÓTICA

• Insuficiencia pancreática exocrina (crónica, FQ, obstrucción de vía, …)

• Sobrecrecimiento bacteriano • Alimentos: frutas, dulces, chicles, alimentos dietéticos,

con sorbitol o fructosa • Celiaquía • Déficit de lactasa • Enfermedad de Whipple • Linfangiectasia intestinal • Abetalipoproteinemia • Síndrome del intestino corto tras resección

Diarreas acuosas <1 l (lientericas o esteatorreicas)

No productos patológicosAyunocede la diarreaGap osmolar>125-175

Tendencia a hipernatremiaNa fecal <70mEq/l

CAUSAS DE LA DIARREA SECRETORA

• Exogenas– Laxantes: fenolftaleínas, antraquinonas...– Medicamentos: diuréticos, colinérgicos...– Tóxicos: arsénico, OH, mariscos, café, hongos...– Toxinas ingeridas: Staphylococcus aureus...– Alergia intestinal sin inflamación

• Endógenas– Enterotoxinas bacterianas: V cholerae, E Coli...– Laxantes endógenos: ácidos-hidroxilados– Tumores productores de hormonas: adenoma velloso, Ca.

medular de tiroides, vipomas, carcinoide

Diarreas acuosas >1 lNo productos patológicos

Ayuno No cedepH>6

Gap osm< 50Hipopotasemia y alcalosis metabólica

CAUSAS DE DIARREA INFLAMATORIA • Infecciosas

– Invasoras: bacterias, virus, parasitos– Producción de citotoxinas: bacterias

• Autoinmunes: Behcet, EICH• EII• Eosinófias: infecciosa, inflamatoria, alergias, por

congestión esplácnica, SIDA • Tóxicas: enterocolitis por RT• Vasculares: colitis isquémica• Idiopáticas

Diarrea disentéricaVolumen variableAyuno no cede

Sangre, pus o moco

CAUSAS DE DIARREA MOTORA

• Síndrome del colon irritable (es la causa más frecuente)

• Síndrome posvagotomía • Malabsorción de ácidos biliares • Hipertiroidismo • Impactación fecal • Enfermedades neurológicas • Neuropatías (diabetes mellitus) • Otras: catecolaminas, Ser, His, VIP, Sustancia P

Estreñimiento-diarreaVolumen y características variables

Ayuno no cede

CAUSAS DE DIARREA FACTICIA

Diarrea facticia: autoinducida acuosa hipopotasemia, debilidad y edemas.

• Abuso de laxantes • Adicción al agua o potomanía

CLASIFICACIÓN FUNCIONALIDAD/ ORGANICIDAD

• Diarrea con características de funcionalidad: – Ausencia de síntomas o signos de alarma– Normalidad de la analítica y coprocultivos. – CUIDADO: enfermedades de base orgánica que cursan

con diarrea crónica clínicamente indistinguible de la diarrea funcional.

• Diarrea con características de organicidad: Signos de alarma

SIGNOS DE ALARMA

• Fiebre• Diarrea nocturna• Persistente a pesar del

ayuno• Pérdida de peso • Inicio reciente• Edad > 40 años• Hepatoesplenomegalia• Adenopatías• Masa abdominal

• Sangre en heces• Heces esteatorreicas o con

volumen >400 ml/ día• Anemia• Macrocitosis, • Hipoprotrombinemia, • Hipoalbuminemia • VSG o PCR• AF cáncer

Datos que sugieren origen funcional:

•Historia de diarrea que alterna con periodos de estreñimiento.•Sin pérdida de peso.•Respeta el descanso nocturno (....disautonomía diabética....).•Ausencia de alteraciones analíticas.•Buen estado general

ESTUDIO DEL PACIENTE CON DIARREA CRÓNICA

• Historia clínica

• Exploración física

• Pruebas complementarias

HISTORIA CLÍNICA• AF: neoplasia, enfermedad inflamatoria intestinal o

celíaca• AP: fármacos, radiación, cirugía abdominal,

enfermedades sistémicas...• Inicio: abrupto, gradual… • Patrón: continua, intermitente… • Epidemiología: viajes, restaurantes, otras personas• Características: acuosas, sangre, flotan… • Síntomas acompañantes: incontinencia, dolor

abdominal, pérdida de peso... • Factores agravantes: stress, dietas… • Factores atenuantes: dieta, fármacos…

FÁRMACOSAgentes

colinérgicosDigitalAntiinflamatorios

no esteroideosAntibióticos:

–clindamicina– ampicilina–cefalosporinas–eritromicina

PropranololClorfibratoGemfibroziloColchicinaQuimioterapiaDiuréticosLitioFluoxetinaAlprazolamAcido valproicoFlebotónicos

Acido valproicoEtosuximidaL-DOPATiroxinaAntiácidos con magnesioMisoprostolIECAEtosuximidaL-DOPA

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Estado de nutrición e hidratación.• Establecer la severidad de la diarrea y el

diagnóstico etiológico:

BocioExoftalmosMacroglosiaHepatomegalia Masas abdominalesHiperpigmentación

Fiebre Edemas Ascitis Aftas bucales Artritis Neuropatía Hipotensión postural

En niños: •retraso de crecimiento, •pérdida de peso•aftas bucales recidivantes.

En niños: •retraso de crecimiento, •pérdida de peso•aftas bucales recidivantes.

Adenopatías Impactación fecalFístula anal Rash cutáneoEquimosisDisnea Palidez

• ArtritisEII, enfermedad de Whipple, derivaciones intestinales, colagenopatías, A. reactivas.

• Afección hepática EII, neoplasia • Fiebre EII, TBC, amebiasis, linfoma, Whipple,

hipertiroidismo • Eosinofilia Parásitos, gastroenteritis eosinófila • Neuropatía DM, déficit B12, amiloidosis • Proteinuria Amiloidosis • Pérdida peso EII, malabsorción, neoplasia,

hipertiroidismo • Linfadenopatías Enfermedad de Whipple, linfoma,

SIDA

• Hipotensión arterial DM, Addison • Colagenosis Vasculitis mesentérica • Úlceras pépticas Zollinger-Ellison • Arterioesclerosis sistémica Isquemia intestinal • Infecciones de repetición ID• Sudoración, temblor Hipertiroidismo • Fístulas perianales Enfermedad de Crohn • Crisis de sofoco Tumor carcinoide, vipoma, mastocitosis,

feocromocitoma, glucagonoma • Eritema nodoso EII, TBC • Hiperpigmentación Whipple, Addison, esprue tropical

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. ESTUDIO INICIAL

• Sangre: – Hemograma, VSG, Bq (TSH, PCR, ionograma,

proteinograma, hepático, lípidos), Ac antiendomisio y antitransglutaminasa.

– VALORAR: Fe, VitB12, Ac.fólico, coagulación, Ca, P, serologías (Shigella, Yersinia, VIH...)

• Heces: – Coprocultivo, parásitos en heces, toxina de

Clostridium difficile, antígenos de Giardia lambia

– Valorar SOH

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.SEGUNDA FASE DE ESTUDIO

• Prueba del aliento de hidrógeno lactosa, fructosa, sorbitol

• Prueba de retención abdominal de 75Se-homotaurocolato (SeHCAT)ac.biliares

• Endoscopias: Colonoscopia, ileoscopia, gastroscopiabiopsias

• Radiología baritada: Eco, tránsito baritado, enema opaco.

• Manometría rectal• OTRAS: Tinción de Sudán, ph en heces, GAP osmolar,

patrón de electrolitos fecales

ORINA: Vandélico,Ser, His SANGRE: gastrina, calcitonina, VIP, glucagón.

¿Lights?

Lactosadietalactulosa

El diagnóstico de la diarrea motora es un diagnóstico de exclusión.

TRATAMIENTO• El tratamiento debe ser etiológico siempre

que sea posible.

• Tratamiento sintomático en tres situaciones:Tratamiento inicial hasta obtener el diagnósticoCuando tras pruebas diagnósticas no se alcanza un

diagnóstico definitivo Cuando no existe tratamiento específico de la

causa o éste no es efectivo.

TRATAMIENTO• Reposición de líquidos• Dieta y suplementos nutricionales.

• Déficit de lactasa transitorio o intolerancia a la lactosa dieta libre de lactosa y derivados (salvo el yogurt que contiene betagalactosidasa).

• Pérdida importante de pesodieta rica en proteínas y pobre en grasas.

• Eliminar edulcorantes • Celiacos dieta libre en gluten. • Pérdida de zinc?• Si anemia ferropénica o megaloblástica Hierro o

Ácido fólico.

TRATAMIENTO• Agentes antisecretores. El subsalicilato de bismuto

tiene propiedades antimicrobianas y antisecretorias.

• Sustancias absorbentes. El salvado de trigo, el plántago o el psilio aumentan la consistencia de las heces mediante absorción de agua de la luz intestinal

• La Morfina tiene alta eficacia para el control de la diarrea, excepto en caso de diarreas de volumen elevado.

• La Codeína y Loperamida tienen una potencia menorContraindicación si existe diarrea con sangre y fiebre, diarreas de alto volumen y colitis ulcerosa

TRATAMIENTO• La resincolestiramina es un quelante de los ácidos biliares.

• Resección de ileon terminal, d• Malabsorción ileal de sales biliares • Síndrome postcolecistectomía.

• Antibióticos: sprue tropical y en el sobrecrecimiento bacteriano .

• IBP: Sd Zollinger- Ellison.• Indometacina : carcinoma medular de tiroides, adenomas

vellosos y a la enteritis por radiación, pero puede exacerbar la diarrea de EII.

• a2-adrenérgicos (clonidina y lidamidina): diarrea por retirada de opiáceos y en la diarrea secundaria a neuropatía diabética

TRATAMIENTO

• Los antagonistas de los receptores H1 y H2: mastocitosis sistémicas.

• Esteroides y globulinas: diarrea severa por EHCH• La octeótrida (análogo sintético de la

somatostatina): tumores neuroendocrinos, DM, VIH, enfermedad injerto contra huésped (EICH), QT, yeyunostomía distal. • Sus efectos adversos son aumento de riesgo de

cálculos biliares, malabsorción y pseudobstrucción

CRITERIOS DE INGRESO EN LA DIARREA CRÓNICA

• Cuando es preciso realizar métodos diagnósticos complejos

• Mal estado general • Desnutrición • Alto riesgo de abandono del tratamiento • Patología intestinal o sistémica con

repercusión digestiva

BIBLIOGRAFÍA

• http://www.fisterra.com/guias2/diarrea.asp• http://www.prous.com/digest/protocolos/

view_protocolo.asp?id_protocolo=13• 4.13 Diarrea Crónica. Guía Actuación Atención

Primaria. Semfyc.