Điêu tri vơ phinh đông mach nao băng vong xoăn kim loai

Duc Tuan Tran Vo

ĐĂT VÂN ĐÊ• Đ t quy chay mau nao chiêm khoang 20% tông sô b nh nhân măc ô ê

đ t quy.ô• Ty l chay mau dươi nh n chiêm 5% sô nay.ê ê• Nguyên nhân cua chay mau dươi nh n 80% do vơ phinh đ ng mach ê ô

nao.

1. Nguyên nhân• Trươc đây cho la bâm sinh, nhưng nay chưng minh do tôn thương vi

mô cua thanh đ gn mach nao trong qua trinh xơ vưa đ ng mach, do ô ôdong chay bât thương ơ vi tri phân chia cua cac đ ng mach.ô• M t sô nguyên nhân khac: THA, uông nhiêu rươu, hut thuôc la, …ô

2. Dich tê• Ty l măc binh trung binh la 5% ơ Hoa Ky va cac nươc châu Âuê• Tuôi thương g p 40-65ă• Nư/nam = 1.6• Ty l vơ phinh tăng lên theo thơi gian, kich thươc phinh mach trên ê

10mm, tăng huyêt ap, nư giơi.

3. Phân loai• Co nhiêu cach phân loai• Thương dưa vao hinh thai chia ra: hinh tui, hinh thoi, phinh boc tach.• Phinh hinh tui: hay g p nhât, 85% ơ vong tuân hoan nao trươc, trong ă

đo thông trươc 30-35%, thông sau va canh trong 30%, nao giưa 20%, ơ vong tuân hoan nao sau 15%.• 1 tui phinh: 80-85%• Nhiêu tui phinh: 15-20%• Nhưng b nh nhân co nhiêu phinh đ ng mach nao thương co b nh ê ô ê

th n/gan đa nang.â

Lich sư cac phương phap điêu tri• Nhưng năm 60 TK XX: chu yêu điêu tri băng thuôc, tư vong 60%• ~1990: Phâu thu t mơ so tim va kep cô tui phinh ĐM nao băng clipâ• ~1991: lân đâu phat minh phương phap dung vong xoăn kim loai găn

vơi dây đây, đưa qua m t ông thông siêu nho (microcatheter) vao ôtrong long tui phinh. Sau đo đươc căt rơi băng dong đi n m t chiêu, ê ôlam đông mau trong long tui phinh loai bo phinh mach ra khoi h êđ ng mach nao ma vân bao tôn đ ng mach nuôi, goi la phương phap ô ôGDC (vong xoăn kim loai GDC).

4. Điêu tri phinh đông mach naoBao gôm:• Điêu tri phinh đ ng mach nao chưa vơô• Điêu tri phinh đ ng mach nao đa vơô

a. Điêu tri phinh chưa vơ• Đây la m t chu đê gây nhiêu tranh lu n ma hi n chưa co thông nhâtô â ê• Xu thê hi n nay trên thê giơi hi n nay la điêu tri phinh mach chưa vơ ê ê

đê đê phong chay mau dươi nh n đ c bi t la nhưng phinh mach co ê ă ênguy cơ vơ cao.

b. Điêu tri phinh đông mach đa vơ• Chay mau dươi nh n la biên chưng thương g p nhât.ê ă• Do ty l tai vơ phu thu c vao vi tri lên tơi 50%, điêu tri phinh mach đa ê ô

vơ ro rang la cân kip• Phân loai trên lâm sang theo Hunt&Hess.• Đê ngăn ch n chay mau tai phat chi co 2 phương phap điêu tri:ă+ Phâu thu t mơ so kep cô tui phinh (clipping)â+ Lam đông mau trong long tui phinh băng can thi p n i mach (coiling)ê ô• Điêu tri can thi p la phương phap đươc ap dung đâu tiên trong chuôi ê

cac phương phap điêu tri vơ phinh.

B1. Điêu tri nôi khoa khi bênh nhân nhâp viên• An thân, giam đau• Điêu tri ngan ngưa chay mau tai phat trươc can thi p: Kiêm soat ê

huyêt ap, dung cac thuôc chông tiêu sơi huyêt.• Thơ may/ n i khi quanô• Chông co thăt mach nao (Nimodipin dang truyên – dung sơm ngay

sau khi chay mau dươi nh n phong co thăt mach).ê

B2. Can thiêp nôi machChi đinh điêu tri Chông chi đinh

- Tuôi 15-80- Đ Hunt-Hess tư I – IIIô- Đ WFNS tư I – IIIô- Đ Hunt-Hess IV ho c WFNS IV sau hôi sưc tich cưc ô ă

lâm sang cai thi n.ê

- B nh nhân co rôi loan đông, câm mauê- Hunt-Hess va WFNS đ Vô- B nh nhân co b nh n i khoa n ng kem theo (suy ê ê ô ă

gan, tim, th n)â- Di ưng vơi can quang/ Heparin- > 80 tuôi- Chông chi đinh gây mê NKQ- Không tim đươc đươc đương vao đ ng mach đuiô

• The Hunt and Hess scale describes the severity of subarachnoid haemorrhage, and is used as a predictor of survival.

• grade 1• asymptomatic or minimal headache and slight neck stiffness• 70% survival

• grade 2• moderate to severe headache; neck stiffness; no neurologic deficit except cranial nerve palsy• 60% survival

• grade 3• drowsy; minimal neurologic deficit• 50% survival

• grade 4• stuporous; moderate to severe hemiparesis; possibly early decerebrate rigidity and vegetative

disturbances• 20% survival

• grade 5• deep coma; decerebrate rigidity; moribund• 10% survival

5. Dung cu• Dung cu chup (chân đoan):

+ Catheter Mani ho c Verterbral (Terumo Nh t Ban)ă â• Dung cu can thi p (điêu tri)ê

+ Ông thông: Guiding-catheter Chaperon 6F, CAS 6F+ Vi ông thông: Echelon 1.9F, Headway 1.9F+ Guidewire: Traxcess 1.4F (EV3, Microvention, My)+ Coil: Axium 3D, 2D, Axium helix, Complex, Compass, Cosmos,

Hypersoft, Hydrocoil (Microvention, My)+ Thiêt bi hô trơ coil: Balloon Hyperglide, Hyperform, Neuroform, GDC-

coil

6. Ky thuât nut tui phinh băng coil• Chup chân đoan: xac đinh kich thươc, liên quan đ ng mach, ty l ô ê

đay/cô.• Can thi p:ê+ Đ t ông thông 6F, 7F vao đ ng mach mang tui phinhă ô+ Đ t microcatheter vao long tui phinhă+ Đ t vong xoăn kim loaiă+ Trươc khi căt coil cân kiêm tra ky chup mach DSA

6.1 Cac phương phap hô trơ đăt coil# Co bai riêng:+ Phương phap dung bong hô trơ đ t coil (ky thu t tai tao hinh): đ t ă â ăông thông siêu nho vao long tui phinh sau đo đ t bong qua cô tui phinh ăsau đo bơm bong băng thuôc can quang tr n vơi nươc muôi sinh ly va ôtiên hanh đ t vong xoăn kim loai, môi lân bơm bong dươi 3 phut đê ătranh thiêu mau nao. Sau khi đ t vong xoăn kim loai vao vi tri thi tiên ăhanh hut xep bong đê đanhgia xem vong xoăn kim loai co di chuyên không va chup mach kiêm tra, nêu tôt thi căt vong xoăn kim loai. Tuy nhiên ty l vơ tai phat va biên chưng tăc mach tăng lên.ê

6.2 Môt sô lưu y• Sư dung thuôc chông đông: heparin đươc tiêm tưc thi 3000 đơn vi,

tương đương 40-60 đơn vi/kg ngay sau khi đa đ t đươc coil thư nhât ăho c coil thư 2 vao phinh mach, liêu bô sung 1000 đơn vi cho môi ăgiơ.

7. Theo doi, tai biên va xư tri1. Vơ tui phinh – xư tri: + Theo doi huyêt ap+ Ngưng truyên Heparin+ Tiêm tinh mach Protamin sulfat đê trung hoa+ Tiêp tuc nut tui phinh cang nhanh cang tôt+ Khi nut tăc tui phinh hoan toan thi tiêp tuc cho Heparin

2. Huyêt khôi gây tăc mach trong khi nut:- Điêu tri băng tiêu sơi huyêt (chông chi đinh vơi tui phinh mơi vơ)- Nêu tăng tôc đ dich truyên va Heparin ma huyêt khôi không tan nên ô

lây huyêt khôi băng dung cu cơ hoc (penumbra system) không nên sư dung r-tPA.

3. Đưt coil/ coil di chuyên vao đ ng mach mang sau khi căt:ô+ Xư ly dung thong long (microsnare) đê lây vong xoăn kim loai

8. Điêu tri sau can thiêp• Theo doi biên chưng sau gây mê 24-48h• Biên chưng tăc mach: y thưc, dâu hi u TKKTê• Theo doi va xư tri tai nơi choc đ ng mach đuiô• Chông tăc mach sau can thi p: chon loc Heparin 500đv/ giơ tong 24-ê

48h đâu ho c fraxiparin 2500đv tiêm dươi da hai lân/ngay trong 3-7 ăngay đê duy tri APTT ho c INT gâp 2 lân binh thương, sau đo chuyên ădung Aspirin 100mg/24h cho nhưng ngay sau• Chi đinh thuôc Chông đông cho: nut tăc hoan toan, tuôi cao, xơ vưa

mach, tăng lipid, co mach nhiêu, tăng HA, sư dung bong.

• Không sư dung khi: b nh nhân tre, it nguy cơ, qua trinh can thi p ê êthu n lơiâ• Chông co thăt mach: Nimodipin vơi liêu 60mg cach 4h/ lân cho đên 21

ngay đương uông ho c truyên tinh mach vơi liêu 15microgam/kg/giơ ătrong 2h đâu, sau tăng 30 nêu huyêt ap đam bao.