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FACULTAD DE MEDICINA “PORFIRIO SOSA ZARATE”
HOSPITAL NAVAL DE VERACRUZ
17/SEPTIEMBRE/2014
EQUIPO:
-ARNOLD ARELLANO GONZALEZ-ZABDY SHIREL HIDALGO LASCURAIN
PROPEDEUTICA MEDICA
DR SSN CN JULIO BALLINAS
DISPEPSIAhttp://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1244
DEFINICION La dispepsia se caracteriza por una heterogénea relación de signos y
síntomas atribuibles al tracto gastrointestinal superior, que habitualmente incluye alguno de los siguientes:
Dolor o malestar centrado en el abdomen superior
Quemazón epigástrica
Plenitud posprandial
Saciedad precoz
Tack J, Talley NJ, Camilleri M, Holtmann G, Hu P, Malagelada JR, et al. Functional gastroduodenal disorders: a working team report for the Rome III consensus on functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology. 2006;130:1466-79.
Gisbert JP, Calvet X, Ferrándiz J, Alonso-Coello P, Marzof M. Guía de práctica clínica sobre el manejo del paciente con dispepsia. Actualización 2012. Gastroenterol Hepatol. 2012;35:725.e1-e38.
DEFINICION Y CLASIFICACION
Dispepsia no investigada (DNI): todo paciente con un episodio de clínica dispéptica que no dispone de una evaluación diagnóstica.
Dispepsia orgánica: la existencia de una causa conocida subyacente (anatómica, bioquímica, metabólica, fármacos o sustancias, microbiológica, etc.) que pudiera justificar la clínica y ha sido objeto de diagnóstico mediante pruebas incluyendo la endoscopia.
En la dispepsia orgánica, la morbilidad más frecuente identificada mediante endoscopia suele ser:
La enfermedad ulcerosa gastroduodenal (15-20%)La esofagitis (25%)La neoplasia (2%)Hasta un 60-65% de individuos con infección por Helicobacter pylori.
DEFINICION Y CLASIFICACION
Ford AC, Marwaha A, Lim A, Moayyedi P. What is the prevalence of clinically significant endoscopic findings in subjects with dyspepsia? Systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8:830-7.
CLASIFICACION
DISPEPSIAS
CAUSAS DE DISPEPSIA ORGANICA
DISPEPSIA NO INVESTIGADA
DISPEPSIA FUNCIONA
L
http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/tsmi/Cap4_Dispepsia.pdf
CAUSAS DE DISPEPSIA ORGANICA
ORGANICAS MEDICAMENTOS
ENFERMEDADES
PANCREATICAS
ENFERMEDADES
SISTEMATICAS
CLASIFICACION
http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/tsmi/Cap4_Dispepsia.pdf
CLASIFICACIONht
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Cap4
_Disp
epsia
ORGANICAS
INTOLERANCIA ALIMENTARIA
REFLUJO GASTROESOFAGICO
ISQUEMIA INTESTINAL
PARASITOS
PROBLEMAS DE MALA ABSORCION
TRASTORNOS GASTRICOS
INFILTRATIVOS
GASTROPARESIAS
NEOPLASIA ESOFAGICA Y
GASTRICA
ULCERA PEPTICA
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Cap4
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epsia
ENFERMEDADES
PANCREATICAS Y
BILIARES
PANCREATITIS
CRONICA
NEOPLASISAS
PANCREATICAS
COLICO BILIAR
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Cap4
_Disp
epsia
MEDICAMENTOS
Etanol Aspirina/AINEs
Antibióticos (macrólidos
, sulfonamid
es,
metronidazolRx)
Aminofilina
Digitálicos
Glucocorticoides
Hierro
Cloruro de potasio
NiacinaRx Narcóticos
ColchicinaRx
Quinidina
Estrógenos
LevodopaRx
Nitratos
Diuréticos de asa
Inhibidores ECA
GemfibrozilRx
CLASIFICACIONht
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Cap4
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epsia
ENFERMEDADES SISTEMICAS
Diabetes mellitus
Enfermedades de la tiroides
Hiperparatiroidismo
Insuficiencia adrenal
Colagenopatías tipo vasculitis
Insuficiencia renal
Isquemia cardiaca,
Insuficiencia cardiaca
congestiva (ICC)
Malignidad intra-abdominal
Embarazo
La Dispepsia Funcional requiere un cierto grado de cronicidad y supone un diagnóstico por exclusión una vez descartadas otras posibles etiologías (orgánica, infecciosa —por ejemplo, H. pylori—, sistémica o metabólica) que pudieran explicar dichos síntomas.
Asumiendo los criterios de Roma III, la DF se divide en dos subcategorías:
El síndrome del distrés posprandial.
El síndrome del dolor epigástrico.
Tack J, Talley NJ, Camilleri M, Holtmann G, Hu P, Malagelada JR, et al. Functional gastroduodenal disorders: a working team report for the Rome III consensus on functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology. 2006;130:1466-79.
DEFINICION Y CLASIFICACION
Tack J, Talley NJ, Camilleri M, Holtmann G, Hu P, Malagelada JR, et al. Functional gastroduodenal disorders: a working team report for the Rome III consensus on functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology. 2006;130:1466-79.
DEFINICION Y CLASIFICACION
La relación de posibles factores etiopatogénicos en la DF es extensa, aunque no claramente definida.
Trastornos de la motilidad.(Vaciamiento gástrico enlentecido, hipomotilidad antral, relajación fúndica
reducida tras la ingesta alimenticia, defectos de contracción, disritmias gástricas, dismotilidad intestinal, etc.)
Alteraciones de la percepción visceral.(Hipersensibilidad gástrica a la distensión y anómala percepción del paciente al
ácido)Factores relacionados con la respuesta infecciosa (H. pylori, virus, etc.) o
inmunitaria.Posible predisposición genéticaFactores de orden psicológico.
Gisbert JP, Calvet X, Ferrándiz J, Alonso-Coello P, Marzof M. Guía de práctica clínica sobre el manejo del paciente con dispepsia. Actualización 2012. Gastroenterol Hepatol. 2012;35:725.e1-e38.
DEFINICION Y CLASIFICACION
EPIDEMIOLOGIA La dispepsia es un síndrome habitual, si bien la frecuencia descrita es variable debido a:
La definición utilizadaEl tipo de población (general, adultos, cohortes específicas, población demandante, etc.) El período de estudio aplicado.
En general, se estima una prevalencia en:
Población adulta del 7-34% Si se refiere a dolor en el abdomen superior, llegando al 23-45% Si se utiliza una definición más amplia que incluya síntomas gastrointestinales en el
abdomen superior, con una incidencia del 1-9%
¡Lo que conlleva un notable impacto económico y sanitario!
Gisbert JP, Calvet X, Ferrándiz J, Alonso-Coello P, Marzof M. Guía de práctica clínica sobre el manejo del paciente con dispepsia. Actualización 2012. Gastroenterol Hepatol. 2012;35:725.e1-e38.
EPIDEMIOLOGIA La dispepsia es un frecuente motivo de consulta tanto en Atención Primaria (AP) como en especializada y supone hasta el 26-70% del total de consultas.
Siendo la DF la causa más común de dispepsia (hasta un 50-60%), se estima su prevalencia hasta en un 15% de la población en países occidentales.
Aun cuando no es concluyente su relación con determinados factores patogénicos Sexo femenino Edad Tabaco Alcohol
Se ha observado una mayor consistencia con:La ingesta de fármacos, especialmente antinflamatorios no esteroideos (AINE).Factores infecciosos como H. pylori.Situaciones de estrés y con la ansiedad, sobre todo en la DF.
Hungin AP, Hill C, Raghunath A. Systematic review: frequency and reasons for consultation for gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30:331-42.
FISIOPATOLOGIAEl tracto digestivo alto tiene como función importante el transporte, almacenamiento, digestión y asimilación de los alimentos; por lo que la alteración de su funcionamiento
se traducirá en los síntomas dispépticos.
http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/tsmi/Cap4_Dispepsia.pdf
http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/tsmi/Cap4_Dispepsia.pdf
• La persistencia de ácido en el bulbo duodenal aumenta la mecanosensibilidad duodenal, afecta la motilidad antroduo-
denoyeyunal, resultando en la presencia de síntomas de dispepsia.
ACIDO
• Entre 25 a 40% de las personas con dispepsia presenta retardo del vaciamiento gástrico. Esto se asocia a la presencia
de síntomas como la sensación de llenura e inclusive el vómito.
VACIAMIENTO GRASTRICO DEMORADO
• En pacientes con dispepsia funcional el alimento se acumula en el antro, quedando el fondo mal acomodado. Estos
pacientes presentan síntomas como la saciedad temprana y baja de peso.
ACOMODACION ALTERADA
• La historia de síntomas dispépticos relacionados a la ingesta de alimentos es conocida. “Las molestias empezaron luego del chifa y no
han desaparecido”. La relación de dispepsia y alimentos está relacionada a alimentos con gran contenido graso o de gran carga energética.
SENSIBILIDAD AUMENTADA A LOS NUTRIENTES
• Su acción inflamatoria y gastrolesiva se considera como factor en la aparición y perpetuación de los
síntomas dispépticosH. PYLORI
• Una disfunción eferente vagal. Es el mecanismo de fondo detrás de la acomodación alterada del alimento, la
hipomotilidad antral. Los problemas emocionales tambien están relacionado en esto.
DESREGULACION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y AUTONOMO
• Un grupo de dispépticos presenta hipomotilidad antral, hipermotilidad yeyunal y un patrón de motilidad retrógrada duodenal. No hay alteración
muscular específica, ni síntomas relacionados específicamente a esta patología.
MOTILIDAD ANTRODUODENOYEYUNAL
ALTERADA
DIAGNOSTICOLa presencia de una clínica dispéptica ocasional carece habitualmente de significado patológico, si
bien el objetivo diagnóstico se orienta a identificar una potencial organicidad subyacente .
La historia clínica debe incluir:Información sobre estilos de vidaIngesta de fármacosCuándo se produjo El inicio de los síntomasLa duraciónLocalizaciónIrradiaciónSintomatología asociadaHábitos tóxicos Aquellos antecedentes personales relevantes (úlcera gastroduodenal, cirugía gástrica,
infección por H. pylori u otros).
Vakil N, Van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R; Global Consensus Group. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus. Am J Gastroenterol. 2006;101:1900-20.
DIAGNOSTICOLa anamnesis puede dirigir el diagnóstico diferencial hacia otras entidades
que cursan con clínica referida al tracto gastrointestinal superior susceptibles de solapamiento clínico
ERGE
Cambios del hábito intestinal (descartar un síndrome de intestino irritable)
Manifestaciones extraintestinales.
Masa abdominal o anemia orientan más hacia el cáncer gástrico
Gerson LB, Kahrilas PJ, Fass R. Insights into gastroesophageal reflux. Disease-associated dyspeptic symptoms. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9:824-33.
DIAGNOSTICOEl síndrome de reflujo típico se define por la presencia de molestias ocasionadas por:
La pirosis o la regurgitación (característicos de ERGE). El dolor epigástrico. Las alteraciones del sueño.
Tras el consenso de Montreal, se aprobó un cambio conceptual en la clasificación de las manifestaciones y síndromes relacionados con la ERGE (síndromes esofágicos y extraesofágicos).
Esta patología se considera como la condición que aparece cuando: -El reflujo del contenido del estómago produce síntomas molestos o complicaciones que llegan a alterar la calidad de vida relacionada con la salud.
Barenys M, Rota R, Moreno V, Villafafila R, García-Bayo I, Abad A, et al. Prospective validation of a clinical scoring system for the diagnosis of organic dyspepsia. Med Clín (Barc). 2003;121:766-71.
DIAGNOSTICOEn todo caso, la evaluación clínica debe descartar la presencia de signos y síntomas de alarma:
Pérdida de peso no intencionada significativa Disfagia Sangrado digestivo Masa abdominal palpable Anemia ferropénica Otros como vómitos intensos y recurrentes, ictericia, linfadenopatías, etc.) que
requieran el uso de técnicas diagnósticas intervencionistas.
Gisbert JP, Calvet X, Ferrándiz J, Alonso-Coello P, Marzof M. Guía de práctica clínica sobre el manejo del paciente con dispepsia. Actualización 2012. Gastroenterol Hepatol. 2012;35:725.e1-e38.
ESTRATEGIA EN LA DISPEPSIA NO INVESTIGADA
Las evidencias sobre la eficacia de las modificaciones en el estilo de vida y la instauración de medidas higiénico-dietéticas en la DNI son bajas.
En todo caso, las recomendaciones generales:No fumarReducir la ingesta del alcoholPerder pesoEtc…
Pueden tener un posible efecto beneficioso sobre los síntomas (más en el predominio de tipo reflujo), así como en la salud general del paciente.
Las estrategias diagnóstico-terapéuticas que actualmente se consideran más eficaces para la DNI serían:
La indicación de un tratamiento empírico antisecretor (IBP). La estrategia test and treat (T&T) (evaluar la infección por H. pylori y terapia
erradicadora si fuera positiva).
Gisbert JP, Calvet X, Ferrándiz J, Alonso-Coello P, Marzof M. Guía de práctica clínica sobre el manejo del paciente con dispepsia. Actualización 2012. Gastroenterol Hepatol. 2012;35:725.e1-e38.
ESTRATEGIA EN LA DISPEPSIA NO INVESTIGADA
Tras valorar otras entidades con clínica digestiva ERGESíndrome de intestino irritableFármacosDietaEtc...
Para ENDOSCOPIA; Utilizar los síntomas y signos de alarma y el umbral de edad de presentación del episodio no investigado como elementos clave en la toma de decisiones.
El abordaje general de una DNI precisa considerar los siguientes aspectos.
Gisbert JP, Calvet X, Ferrándiz J, Alonso-Coello P, Marzof M. Guía de práctica clínica sobre el manejo del paciente con dispepsia. Actualización 2012. Gastroenterol Hepatol. 2012;35:725.e1-e38.
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ESTRATEGIA EN LA DISPEPSIA NO INVESTIGADA
Gisbert JP, Calvet X, Ferrándiz J, Alonso-Coello P, Marzof M. Guía de práctica clínica sobre el manejo del paciente con dispepsia. Actualización 2012. Gastroenterol Hepatol. 2012;35:725.e1-e38.
Las medidas higiénico-dietéticas básicasNo fumarReducir la ingesta de alcoholTratar el sobrepesoEtc...
Se consideran coadyuvantes al tratamiento específico. Cuando el episodio clínico se atribuya al consumo de fármacos gastrolesivos, se recomienda
La supresión del fármacoGastroprotección oportunaReevaluar al paciente tras un período razonable.
En los pacientes con algún criterio de alarma y en aquellos cuya clínica se inicie cumplidos los 55 años (incluso en ausencia de signos y síntomas de alarma), se recomienda una endoscopia digestiva alta.