DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA

GRAVIDEZ

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Chirlei A Ferreira

“Acolher a mulher desde o início da gravidez, assegurando, ao fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem-estar materno e neonatal.”

MS-BR 2005

INTRODUÇÃODOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO

Chirlei A Ferreira

OUTRAS DENOMINAÇÕES

Doença Hipertensiva Específica da Gestação;

DHEG;

Pré-eclâmpsia

CONCEITO

É definida por hipertensão acompanhada de proteinúria na gestação.

Hipertensão: bom prognóstico

Hipertensão associada a Proteinúria: correlaciona a complicações comprometendo fígado, rins, cérebro, evoluindo para a eclâmpsia, CID, HELLP síndrome, parto prematuro, sofrimento fetal, morte materna e fetal.

(NHBEPEP, 2000)

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CERTEZAS E LIMITAÇÕES

Desconhecimento da causa básica,

Ausência de tratamento eficaz,

Elevado risco materno e fetal,

Possibilidade de diminuir suas consequências.

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EPIDEMIOLOGIADOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO

Chirlei A Ferreira

EPIDEMIOLOGIA

10% das gestações apresentarão hipertensão arterial;

2% a 8% das gestações são complicadas pela doença hipertensiva específica da gravidez.

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MORBIDADE E MORTALIDADE MATERNA

Mais de meio milhão de mulheres morrem a cada ano de causas relacionadas à gravidez (OMS 2000);

99% destas mortes ocorrem nos países em desenvolvimento (OMS 2000)

10% a 15% das mortes maternas em países em desenvolvimento estão associadas à pré-eclâmpsia e eclâmpsia (Duley 1992);

Mulheres que tiveram hipertensão na gestação possuem maior risco para doença hipertensiva, derrame, doença cardíaca isquêmica no futuro (Hannaford 1997, Wilson 2003)

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MORBIDADE E MORTALIDADE FETAL

A mortalidade perinatal está aumentada na gestação com pré-eclâmpsia;

A pré-eclâmpsia responde por 12% dos nascimentos de Pequenos para a Idade Gestacional e 19% destes nascimentos são pré-termo;

Crianças nascidas de gestantes com pré-eclâmpsia estão em risco aumentado de atraso de desenvolvimento e doença crônica na infância

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EPIDEMIOLOGIA DO PONTO DE VISTA MUNDIAL (OPAS/MS)

Baixa <20 (EUA, Canadá, Alemanha, França, Itália, Inglaterra);

Média: 20 e até 49, (Cuba, Costa Rica, Chile, Uruguai, China);

Alta: 50 e até 149 (Brasil, Argentina, Colômbia, Venezuela, México)

Muito alta > 150 (Equador, Guatemala, Paraguai, Honduras).

TAXA DE MORTALIDADE MATERNA NO BRASIL

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BrasilRMM /

100mil NV

EVOLUÇÃO DA TAXA DE MORTE MATERNA NO BRASIL

76,1mortes/100mil NV em 2004 FONTE: DATA SUS JULHO/2008

QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA A GESTANTE HIPERTENSA NO

BRASIL

Estimam-se anualmente:

300mil gestantes hipertensas

240mil gestantes com pré-eclâmpsia

INDICADOES DE QUALIDADE DE SAÚDE MATERNO-INFANTIL NO

BRASIL

• Elevada razão de morte materna: 140 a 160/100mil NV

• 35% das mortes por hipertensão: 1470 mortes/ano

• Pequena parcela realiza os exames mínimos de pré-natal

• Hipertensão é principal causa de morte perinatal (20% de 150/mil NV)

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Fonte: RIPSA, IDB-2007

GRUPO DE RISCO PARA A PRÉ-ECLAMPSIA

6 a 17% nulíparas

2 a 3% multíparas

Gemelaridade

Obesidade

Hipertensão prévia

História familiar

Diabete gestacional

Doença renal

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FATORES DE RISCO MAIORES

Diabete Materno,

Trombofilias e doenças auto-imunes,

Hipertensão arterial crônica,

Doença renal,

Pré-eclâmpsia ,

Mola prévia

FATORES DE RISCO MENORES

Obesidade,

Idade < 20 ou >35 anos,

Gestação múltipla,

Nulipariade,

História familiar de pré-eclâmpsia

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(Duckitt et al.,2005 BMJ)

FISIOPATOLOGIADOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO

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FISIOPATOLOGIA

ISQUEMIA PLACENTÁRIA

MÁ ADAPTAÇÃO IMUNE

PREDISPOSIÇÃO

GENÉTICA

DOENÇAS MATERNAS

FATORES NUTRICIONAIS

E DIETÉTICOS

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LESÃO ENDOTELIAL

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IMPLANTAÇÃO ANORMAL PLACENTÁRIA

Estresse Oxidativo

Lesão endotelialLesão endotelial

Reação inflamatória Vasoespasmo generalizado Aumento permeabilidade capilar Redução volume plasmático Ativação cascata de coagulação Alteração função renal

Hipertensão arterial

Hipertensão arterial

Proteinúria Proteinúria

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MECANISMO DA LESÃO ARTERIAL

Agente de lesão: • Receptores de membrana: sFlt-1

Protetores:• Fator de crescimento endotelial VEGF• Fator de crescimento placentário PLGF

ANGIOGÊNESE

ANÔMALA

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CONSEQUÊNCIA DA LESÃO ENDOTELIAL

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Lesão endotelialLesão endotelial

Redução na produção de vasodilatadores e anticoagulantes(prostaciclinas e óxido nítrico) Aumento na produção de vasoconstritores e agregantes

placentários (tromboxano A2 e endotelinas) Aumento da responsividade do endotélio à Angiotensina II Induz proteínas da cascata de coagulação

Aumento da permeabilidade vascular (hipovolemia, edema)

VasoespasmoVasoespasmo Distúrbios coagulação Distúrbios coagulação Lesão órgãosLesão órgãos

FATORES PRESENTES NA PRÉ-ECLÂMPSIA QUE PODEM SER IDENTIFICADOS ANTES

DA ECLÂMPSIA

Aumento do risco cardiovascular

Maior Pressão Arterial Sistólica

Menor HDL colesterol

Maior HOMA (descrito em 1985 por David Mathews )

PCR mais elevada

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HOMA

HOMA B

avalia a função secretora da célula Beta

20 x insulinemia (mU/mL)______________________________(glicemia mg/mL X 0.05551) - 3,5)

HOMA R

avalia a resistência insulínica

Normal: até 3,5 em homens e 3.9 nas mulheres

Insulina (mU/mL) x glicemia mg/dL X 0.05551)______________________________________22,5

DIAGNÓSTICODOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO

Chirlei A Ferreira

DIAGNÓSTICO DA HIPERTENSÃO

Hipertensão arterial na gestação é definida como pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e/ou diastólica ≥ 90 mmHg.

Utiliza-se a média de duas medidas no mesmo braço e a elevação deve ser confirmada 4 horas após

METODOLOGIA DA AFERIÇÃO DA

PRESSÃO ARTERIAL

Posição e condições da gestante: sentada, após descanso de no mínimo 5min

Posição do antebraço: desnudo e apoiado com a palma da mão voltada para cima, à altura do coração.

Considerar o I e V sons de Korotkoff

Usar esfigmomanômetro calibrado, braçadeira com 1,5 vezes a circunferência do braço

Equipamentos automáticos podem subestimar a pressão arterial

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SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE 2008

DIAGNÓSTICO DA PROTEINÚRIA

Proteinúria presente ≥ 300mg/24h ou em medida qualitativa única +

Proteinúria grave ≥ 2g/24h ou ou em medida qualitativa única ++ ou +++

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DIAGNÓSTICO DA PRÉ-ECLÂMPSIA

Pré-eclâmpsia é definida como hipertensão arterial e proteinúria detectadas pela primeira vez na segunda metade da gestação;

Na gestante já hipertensa: piora súbita da hipertensão ou proteinúria, ou aparecimento de sintomas de pré-eclâmpsia, na segunda metade da gestação.

ECLÂMPSIA

Eclâmpsia é a ocorrência de convulsão em uma gestante com pré-eclâmpsia

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NHBPEP 2000

CLASSIFICAÇÃODOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO

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SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO

Hipertensão arterial crônica;

Pré-eclâmpsia / eclâmpsia;

Pré-eclâmpsia sobreposta à crônica – ocorre em 25% das gestantes hipertensas;

Hipertensão gestacional

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NHBPEP 2000

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FORMA PA(mmHg)

PROTEINÚRIA(gramas/24h)

EDEMA GANHO DE PESO(gramas/semana)

SINTOMAS VOLUME URINÁRIO(ml/24h)

LEVE 140/90 <0,3 Leve <400 Ausentes >600

MODERADA >140/90 e≤160/110

≥0,3 e <3 Persistente >400<1.000

Ausentes >600

GRAVE >160/100 ≥ 3 Generalizado >1.000 Presentes <600

ECLÂMPSIA Qualquer ≥ 0,3 Qualquer Qualquer Convulsões Qualquer

HELLP*

FORMAS CLÍNICAS DA PRÉ-ECLÂMPSIA(DIAS M, MELO VH, AGUIAR RAL, DIAS J, MD. Noções Práticas de Obstetrícia,

13ª.Ed,2004)

* Exames laboratoriais alterados em pacientes com qualquer forma de pré-eclâmpsia

PRÉ-ECLÂMPSIA FORMA GRAVE

PAS ≥ 160 e/ou PAD ≥ 110mmHg (2 ocasiões e repouso)

Proteinúria de 24h: ≥ 2,0g, ou qualitativa ++ ou +++ (2amostras)

Creatinina sérica >1,2mg/dl

Plaquetas < 100mil/mm3 ou anemia microangiopática hemolítica (LDH>600U/L, BT>1,2g/dl)

Elevação de enzimas hepáticas (TGO, TGP)

SINTOMAS COMPATÍVEIS

escotomas visuais,

cefaléia persistente,

dor epigástrica persistente

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IDEZ NHBPEP, 2000

DIAGNÓSTICO DE COMPLICAÇÕES GRAVES

HELLP síndrome:

hemólise, enzimas hepáticas, baixa de plaquetas.

Até 15% das pré-eclâmpticas

Quadro clínico

náuseas e vômitos, dor epigástrica e/ou quadrante superior direito, cefaléia persistente, icterícia sub-clínica e hipertensão grave, sangramento gengival, hematúria.

ECLÂMPSIA

1/2000 a 3000 gestações.

Convulsão rápida (1min), inicia-se em torno da boca com contrações faciais que evoluem para contração rígida e generalizada de todos os músculos do corpo, acompanhada de breve parada respiratória.

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NHBPEP, 2000

CONDUTASDOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO

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PREDISPOSIÇÃO A PRÉ-ECLÂMPSIA

História:

fatores de risco

Exames:

Dopplerfluxometria das artérias uterinas

Pesquisa de trombofilias

Fatores de angiogênese - s-Flt1

HOMA: (insulina x glicose) /22,5 . RR 5,7

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DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZCONDUTAS SUGERIDAS PELO MINISTÉRIO DA SAUDE - 2000

Chirlei A Ferreira

Chirlei A Ferreira

PRÉ-ECLAMPSIA LEVE PRÉ-TERMO

AVALIAÇÃO

VITALIDADE FETAL

COMPROMETIDAREAVALIAÇÕES

SEMANAIS

ANTECIPAÇÃO DO

PARTO

NÃO

COMPROMETIDA

NORMAL

AVALIAÇÃO

MATERNA

COMPROMETIDA

AGUARDAR

TRABALHO DE

PARTO

COM NÍVEIS TENSIONAIS ≥ 100mmHg é recomendável a internação para a avaliação e usar

hipotensores (***)

1. Diário da movimentação fetal

2. Cardiotocografia

3. US – (ILA/Biometria fetal)

1.Hemograma/plaquetas

2.Função Renal

3. Proteinúria 24 horas

4.ECG/ Oftalmoscopia

5. Urina I

Chirlei A Ferreira

PRÉ-ECLAMPSIA LEVE PRÉ-TERMOTRATAMENTO

AMBULATORIAL

COMPROMETIDAS

ALTERADOS

INDICAÇÃO DE

PARTO IMEDIATO

AGUARDAR

TRABALHO DE

PARTO – ATÉ 40 SEM

NORMAIS

MANTIDAS

REAVALIAÇÕES

2-3

vezes/semana

AVALIAÇÃO

MATERNA E FETAL

(37-40 SEM)

Chirlei A Ferreira

PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE PRÉ-TERMO E TERMO

INTERNAÇÃO

(OBRIGATÓRIO)

AVALIAÇÃO FETAL

NÃO MELHORA

(***) HIPOTENSOR

MANTIDAS

MELHORA

REAVALIAÇÃO MATERNA

E FETAL PERMANENTE

ANTECIPAÇÃO DO

PARTOMATURIDADE FETAL

AVALIAÇÃO MATERNA

• Hemograma – esfregaço do sangue periférioco

• Contagem de plaquetas

• Função renal (uréia, ácido úrico, creatinina)

• Função hepática (transaminases, DHL, bilirrubinas)

• Proteinúra de 24 horas

• ECG

• Coagulograma

• Urina tipo I

Cardiotocografia

Dopllervelocimetria

US (ILA/Biometria fetal)

ALTERADAS

HIPOTENSORES

1. Sulfato de Magnésio

2. Hidralazina – 50 a 200 mg/dia

3. Β-bloqueadores – 10 a 30 mg/dia

4. Nifedipina – 20 a 60 mg/dia

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FORMAS CLÍNICAS DA PRÉ-ECLÂMPSIA(REZENDE J, MONTENEGRO CAB. Obstetrícia Fundamental. 10ª. Ed 2005)

PRÉ-ECLÂMPSIA

LEVE/MODERADA GRAVE/ECLÂMPSIA

TRATAMENTO AMBULATORIAL

(consultas semanais)

• Avaliação clínico-laboratorial

• Avaliação da vitalidade fetal

HOSPITALIZAÇÃO

• Prevenção e controle

da convulsão

(sulfato de

magnésio)

• Hipotensor

parenteral (manter

PD =90-100)

SATISFATÓRIO

(PD<100)

INSATISFATÓRIO

(PD≥ 100)

Sofrimento fetal

Interrupção

Interrupção

com 37

semanas

Interrupção após

estabilizado o

quadro &

Corticóide “fetal”Corticóid

e

CONDUTA NA FORMA LEVE

Cuidados maternos:

Repouso domiciliar

• Evitar ganho excessivo de peso materno;

• Proibir álcool e tabagismo;

• Consulta cada 7 a 14 dias com avaliação laboratorial: hemograma, uréia, creatinina, ácido úrico, DHL, Transaminases, bilirrubinas, proteinúria

Cuidados fetais:

Rastrear sofrimento fetal crônico e agudo: US e Doppler;

Via de parto:

Indicação obstétricas, avaliar indução a termo.

MEDICAÇÃO ANTI-HIPERTENSIVA

Não previne pré-eclâmpsia (RR 0.99; 95% CI 0.84–1.18)

Diminui pela metade a incidência de formas graves de hipertensão, em gestantes com hipertensão leve (RR 0.52; IC 0.41–0.64; 24 estudos 2815 mulheres)

Indicações:

Sem co-morbidades: Manter PAS 130–155mmHg e PAD 80–105 mmHg C

Com comorbidades: Manter PAS 130–139mmHg e PAD 80–89 mmHg. C

Drogas de escolha: metildopa, labetalol, nifedipine A

Inibidores ECA são contra-indicados E. Atenolol e prazosin não são recomendados D

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Cabral & Reis 2008

CONDUTA NA FORMA GRAVE

Cuidados maternos:

• Internação obrigatória

• Monitorização laboratorial a cada 48 horas

• Corrigir a emergência hipertensiva

• Sulfato de magnésio para prevenção da eclampsia: 4ml de sulfato de magnésio a 50% em 56ml de soro glicosado infundidos a 60ml/hora (2g/hora) A

Cuidados fetais:

• Induzir maturidade fetal entre 24 e 34 semanas: Betametasona 12mg/dia dose total de 24mg A

• Monitorização fetal diária: CTG, US com PBF, Doppler

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TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA NA PRÉ-ECLAMPSIA FORMA GRAVE

Drogas de escolha:

• Hidralazina (5mg EV, repetido a cada 20 min, até 30mg)

• Nifedipina 5mg (via oral), 30 a 60mg/dia ou

• Labetalol (20mg EV, até 80mg)

EVIDÊNCIAS ATUAIS SOBRE A TERAPIA ANTI-

HIPERTENSIVA

• A PA deve ser reduzida 160/110 mmHg B

• O feto deve ser monitorizado até que a PA se estabilize (III-I)

• Nifedipina e MgSO4 podem ser usado simultaneamente B

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INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO NA FORMA GRAVE

IG > 34 semanas:

interrupção da gestação

IG 32 a 34 semanas:

induzir maturidade fetal e

interromper gestação

IG<32semanas:

preparar para interrupção

com 32semanas

(CABRAL & REIS, 2008)Chirlei A Ferreira

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HELLP SÍNDROME

CUIDADOS

Interrupção da gestação

Anestesia geral

Hemostasia e a drenagem cirúrgica generosas;

Transfusão de plaquetas se < 50.000mm3

Na rotura hepática: tentar tamponamento sem tentar hemostasia

Dexametasona 10mg/200 ml de soro fisiológico a cada 12 horas até a normalização das plaquetas B

(Diretrizes CFM 2006)

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ECLÂMPSIA

CUIDADOS DURANTE O PROCESSO

Anticonvulsivante: sulfato de magnésio;

Suporte: aspirar secreções e inserir protetor oral; Oxigênio por cateter nasal (3 litros/min); Cateter vesical para diurese e amostra de urina; Manter paciente em decúbito lateral;

Antihipertensivo: ação rápida;

Exame específico: TC se sinais de localização central e/ou agravar o estado de consciência

Cuidados com o feto: Avaliar a vitalidade e maturidade fetal pelo perfil biofísico e Doppler; interromper a gestação

(Diretrizes CFM 2006)

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CONDUTAS PARA PREVENÇÃODOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ

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MEDIDAS PREVENÇÃO PRIMÁRIA

• Suplementação de cálcio: 1g/dia, VO para mulheres com baixa ingestão diária (<600mg) A

• Aspirina baixa dose em grupo de risco (100mg/dia): pequena redução do risco (RR 0.85, IC 0,78 a 0,92) NNT 83 A

• Não são recomendados no risco habitual: suplementação de magnésio, zinco, restrição ao sal, calorias, aspirina, vitamina C e E, tiazidas

• Não há estudos concluídos para uso de heparina para prevenção da pré-eclâmpsia em mulheres com trombofilia

• Atividade física está associada com redução de incidência de Pré-eclâmpsia

• Repouso em casa no terceiro trimestre diminui a incidência de Pré-eclâmpsia (RR 0.05; IC 0.00–0.83)

(SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE 2008)

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MEDIDAS PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

• Mulheres com Pré-eclâmpsia hospitalizadas, o repouso restrito ao leito não é recomendado D

• Aspirina baixa dose em grupo de risco (100mg/dia): pequena redução do risco (RR 0.85, IC 0,78 a 0,92) NNT 83 A

(SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE 2008)

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RECOMENDAÇÕES PARA O GRUPO DE RISCO

Identificar os fatores de risco para Pré-eclâmpsia B/C

Oferecer referenciamento da gestante para pré-natal de alto risco se

hipertensão ou proteinúria D

Informar os sinais de agravamento e ações, às gestantes de risco B

Ajustar a freqüência das consultas segundo graduação do risco B

Investigar, a cada consulta de pré-natal, um dos 5 sinais: início de

hipertensão ou de proteinúria (B), cefaléia, distúrbios visuais ou

epigastralgia C, redução de movimentos fetais ou CIUR B

(Redman et al., 2005 BMJ)

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RECOMENDAÇÕES PARA O GRUPO DE RISCO

Diminuir erros na aferição da PA: V som Korotkoff A, equipamento

aferido e manguito adequado C

Diminuir erros na avaliação da proteinúria qualitativa: treinamento

de leitura para reduzir falso positivo C, confirmar com proetinúria de

24h C

Avaliação hospitalar se PAD ≥90mmHg ou proteinúria + A

Internação imediata se PA ≥160/100mmHg e/ou proteinúria ++ e/ou

sintomas sugestivos A

(Redman et al., 2005 BMJ)

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RECOMENDAÇÕES PARA O PROGNÓSTICO MATERNO-FETAL

Identificar os fatores de risco para Pré-eclâmpsia B/C

Oferecer referenciamento da gestante para pré-natal de alto risco

se hipertensão ou proteinúria D

Informar os sinais de agravamento e ações, às gestantes de risco

B

Ajustar a freqüência das consultas segundo graduação do risco B

Investigar, a cada consulta de pré-natal, um dos 5 sinais: início de

hipertensão ou de proteinúria (B), cefaléia, distúrbios visuais ou

epigastralgia C, redução de movimentos fetais ou CIUR B

(Redman et al., 2005 BMJ)

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A eclâmpsia é a principal causa de morte materna e perinatal no Brasil,

É considerada em dois estágios: placentação defeituosa e disfunção epitelial

O Doppler das artérias uterinas é o exame, por excelência, preditivo da eclâmpsia. Embora utilizado no 2° trimestre (23 semanas), tem sido recentemente proposto mais cedo, na gravidez de 12-14 semanas

O sulfato de magnésio é o tratamento de eleição para prevenir e tratar a convulsão em mulheres com pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia

O tratamento hipotensor parenteral (labetalol, nifedipina) deve ser utilizado apenas em benefício materno, sempre que a PD for ≥ 105/110 mmHg.

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(REZENDE J, MONTENEGRO CAB. Obstetrícia Fundamental.

10ª. Ed 2005)

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), NHS. Intrapartum care: care of healthy women and their babies dur ing childbirth . Guideline / september 2007.

• FEBRASGO Assistência ao Trabalho de Parto. 2002

• Projeto Diretrizes CFM. Junho 2001.

• Betrán et al., Rates of caesarean section: analysis of global, regional and national estimates. Paediatric and perinatal Epidemiology 2007.

• G.J. Hofmeyr*. Evidence-based intrapartum care. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. Vol. 19, No. 1, pp. 103–115, 2005.

• Netto, H.C. Obstetrícia Básica. Sâo Paulo. Editora Atheneu 2004.

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Muito obrigada!

Chirlei/2009