Upload
urgencias-arnau-de-vilanova
View
304
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
ÍNDICE■ Manejo dolor abdominal ginecológico en urgencias■ Diagnóstico diferencial dolor abdominal bajo■ Enfermedad pélvica inflamatoria■ Caso clínico 1■ Rotura Quiste ovárico■ Caso clínico 2■ Embarazo ectópico■ Caso clínico 3■ Conclusiones■ Bibliografía
Manejo del dolor abdominal ginecológico en urgencias
▪ EXPLORACIÓN FISICA: • Toma de constantes-Estabilidad hemodinámica• Exploración física: Auscultación cardíaca, Exploración abdominal…
▪ ANAMNESIS :• Características de la paciente • Características del dolor • Factores de riesgo• Metrorragias
• Antecedentes ginecológicos • F.U.R• Posibilidad de embarazo• Actividad sexual
• TEMPERATURA!!!• NO obviar exploración genital: -TACTO VAGINAL BIMANUAL -ESPECULOSCOPIA*
▪ EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
• ANALÍTICAS: • Hemograma• Coagulación• Bioquimica• Orina + Test embarazo
• IMAGEN: • Rx abdomen• Eco abdominal• Eco ginecológica*
Diagnóstico diferencial dolor abdominal bajo CUADRANTE INFERIOR DERECHO
CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO
Apendicitis DiverticulitisSalpingitis aguda Salpingitis agudaAbceso tuboovárico Abceso tuboováricoEmbarazo ectópico roto Ectópico rotoQuiste ovárico torsión/rotura Torsión rotura quiste ováricoHernia inguinal estrangulada Hernia inguinal estranguladaDiverticulitis de Meckel
Enfermedad pélvica inflamatoria■ Infección ascendente desde cérvix o vagina■ Amplio espectro: Cervicitis, salpingitis, endometritis, abceso tuboováricos,
sepsis intrabdominal■ Polimicrobiana (40%): Chlamydia y Gonococo + frecuente■ Primaria o Secundaria (Cirugía intrauterina, parto, cesárea)■ Importancia no solo en términos de mortalidad sino en capacidad de producir
secuelas.
-Antecedente de EPI-Edad inferior a 25 años -No métodos de barreras
• FACTORES DE RIESGO:-Relaciones sexuales (Inicio, parejas sexuales…)-Inserción de DIU de Cu (Actynomices israleii)-Vaginosis bacteriana-Procedimientos ginecológicos invasivos: Biopsia, HSC…
ANTICONCEPCIÓN ORAL: FACTOR PROTECTOR (Aumento viscosidad moco cervical)
▪ CLÍNICA:1. DOLOR ABDOMINAL-Síntoma principal -Incremento con relaciones sexuales-Típico inicio perimenstrual. -El dolor abdominal es normalmente bilateral y raramente de más de 2 semanas de duración.2. LEUCORREA3. SANGRADO: Spotting4. SINTOMAS INESPECÍFICOS: Fiebre, uretritis…
▪ EXPLORACIÓN:-Tacto vaginal: Movilización cervical dolorosa
Flujo purulento endocervical y/o dolor a la movilización cervical y anexial en es altamente sugestiva de EIP.
▪ Diagnóstico:• Fundamentalmente clínico
CRITERIOS MAYORES Criterios menoresDolor abdomen inferior >38ºCDolor movilización cervical Leucocitos>10.500Dolor anexial en exploración abdominal VSG alta
Ecografía no sugestiva de otra patología -GRAM de exudado mostrando diplococos-Cultivo + Neisseria y/o Chlamydia
DOLOR ABDOMINALFIEBRELEUCORREA
• Prueba de imagen: Ecografia transvaginal
• Laparoscopia: método diagnóstico más seguro
PIOSÁLPINX
-DUDA DIAGNÓSTICA-FALLA TRATAMIENTO MÉDICO-ABSCESO en ECO
❑ TRATAMIENTO EMPÍRICOMujeres jóvenes sexualmente activas con dolor abdominal con al menos uno de:- TV doloroso- Tª >38,3 oC- Leucocitosis con desviación izqda- Flujo anormal purulento- Leucocitos en frotis vaginal- Aumento de la velocidad de sedimentación globular- Aumento de la proteína C reactiva
CEFTRIAXONA 250 mg IM + 14 Días DOXICICLINA VO
❑ SECUELAS de Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Dolor pélvico crónico• Esterilidad de origen tubárico• Mayor incidencia de embarazo ectópico• Recidivas de EPI
▪ TRATAMIENTOEPI leve- moderada
AMBULATORIO
CEFTRIAXONA 250 mg IM + DOXICICLINA 100mg/12h- 14 d
si la paciente no tolera el tratamiento o no mejora tras 48
-No descartada patológica quirúrgica urgente-EPI en el embarazo -Fiebre > 38ºC-Falta de respuesta o intolerancia a la terapia oral
INGRESO hospitalario
-Salpingitis -Absceso tuboovárico complicado (>8 cm,rotura)-Afectación del estado hemodinámico de la paciente
QUIRÚRGICO URGENTE (LPS)
EPI moderada-Grave
Fiebre<38ºCLeucocitos<11.000No peritonitisTolerancia oral
Cefoxitina 2gr/6h + Doxaciclina 100mg/12h IVCompletar con doxicIlina oral hasta 14 días
EPI URGENTE
Clindamicina 900mg/8h + Gentamicina80mg/8h (1ª opción en Absceso junto con Ampicilina 1gr/8h) Completar con clindamicina oral 14 d
Ofloxacino 400mg/12h + clindamicina450mg/12h 14 d
CASO CLINICO 1▪ Motivo de consulta:-Mujer de 33 años -Dolor abdominal de 3-4 días de evolución de tipo punzante, continuo y fijo en FID. -Nauseas y vómitos (hace 8 días) + fiebre de 38ºc y sensación distérmica, mejoría parcial con Paracetamol e Ibuprofeno, no han cedido -Vida sexual activa en los últimos meses. FUR hace 44 días-No otra sintomatología
■ Antecedentes personales:RAM JosamineNO FRCV RGE, DepresiónPortadora de DIU Qx. Adenoidectomía, fisura anal, mandíbula, mamoplastia aumentoTto: Sertralina 100, Diazepam,orfidal 5, Omeprazol 20.
■ Exploración Física:REG, TA:109/67mmHg FC:112 lpm SAT o2: 100% Tª36ºc-ACV: Taquicardica-ABDOMEN: Blando y depresible. Dolor generalizado a la palpación > en FID. NO masas ni megalias. Murphy negativo. BLUMBERG +. ROVSING +. Peristaltismo conservado. PPRR--Resto sin hallazgos
▪ Exploraciones complementarias:-Test Gestacion: Negativo-Hemograma: HB 11.20 Leucos 14.000 Neutrófilos 11.000-Coagulación, BQ y Orina: sin hallazgos-RX Abdomen: Aireación intestinal inespecífica.
SOSPECHA APENDICITIS AGUDA: se contacta con servicio de cirugía
(SE DECIDE PEDIR ECO) SOLICITO ECO : Radiología completa con TAC
PACIENTE PASA A OBSERVACIÓN
• JD: ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA COMPLICADA • PLAN: HOSPITALIZACIÓN GINECOLOGÍA
TAC: Múltiples lesiones quísticas con captación periférica de contraste de tamaño variable entre 15-30 mm. Estructura tubular de 16 mm con Calcio en su interior, de localización anexial.(Posible dilatación tubárica)
-Hallazgos sugestivos de enfermedad pélvica inflamatoria complicada con ABCESOS TUBOOVÁRICOS DERECHOS
ECO VAGINAL: ANEXO DERECHO EMPASTADO,VARIAS DENSIDADES EN TROMPA Y OVARIOLAPAROTOMIA EXPLORATORIA LAPAROSCOPICASALPINGUECTOMIA DERECHAAPENDICECTOMÍADRENAJE Y LAVADO DE CAVIDAD
Rotura Quiste ovárico■ Mujer fértil. ■ Anexo derecho.■ Clínica:-Asintomático-Dolor abdominal: -Brusco, intenso, intermitente, localizado en FI y más tarde generalizado. -Asociado a actividad física y/o coital. -Spotting -TV doloroso.■ Pruebas complementarias:-Prueba de embarazo (negativa)-Hemograma, grupo sanguíneo y Rh-Análisis de orina-Ecografía (sensibilidad: 85-100%)
Lo más importante es excluir el Embarazo Ectópico roto (hemoperitoneo) por la necesidad de cirugía urgente.
Rotura quiste ovárico■ Tratamiento:-Si la rotura NO es complicada -Si se complica con HEMOPERITONEO - Si la paciente está INESTABLE
CIRUGÍALaparoscopia vs Laparotomía
MANEJO AMBULATORIO -Analgesia oral a
demanda
El líquido se reabsorbe en 24 horas y los síntomas mejoran en
unos días
HOSPITALIZACIÓN -Reemplazo de fluido-Constantes vitales
-Hematocrito seriado -Repetir ecografía.
CASO CLINICO 2■ Motivo de consulta:-Mujer de 39 años-DOLOR ABDOMINAL HIPOGÁSTRICO Y EN AMBAS FOSAS ILÍACAS (5 horas) tras RRSS dolorosas-Irradiación a mesogastrio. Punzante. Vómito acompañante al inicio-No otras sintomatología-NO Recuerda FUR. G0. MAC: DIU (¿Cu o Mirena?)■ Antecedentes personales: -No RAM-Trastorno bipolar de 6 años de evolución-Fumadora-TTO: Litio, Quetiapina, Rivotril
■ Exploración física:- REG, TA: 91/51 mmHg FC:83 SAT o2:100%-Abdomen: distendido, aumento timpanismo, doloroso a palpación en ambas fosas iliacas. No masas ni visceromegalias. Defensa en cuadrantes inferiores. Dudoso Blumberg. Peristaltismo Disminuido-Resto sin hallazgos
■ Exploraciones complementarias-Test Gestación: NEGATIVO -Hemograma: HB:10.40 Leucos 20.000 Neutrófilos 19.000 -Coagulación, BQ y Orina: Sin hallazgos
▪ Ecografía-TAC: hemoperitoneo probable quiste hemorrágico derecho con sangrado activo (paraovaricoparametrial)
• Se informa a ginecólogo de guardia
• Juicio diagnóstico: Rotura quiste hemorrágico con hemoperitoneo • Plan: laparoscopia urgente + hospitalización ginecología
Embarazo ectópico■ Generalidades:-Muy frecuente-Primera causa de muerte materna por shock hemorrágico.-La incidencia es del 1%, en aumento -95% Tubáricos■ Factores de riesgo
ALTO RIESGO MODERADO RIESGO BAJO RIESGOEE previo Infertilidad. FIV Qx abdominopélvicaQx tubárica previa Cervicitis previa AdherenciasPatología tubárica/endometriosis
EPI Relaciones sexuales precoces
DIU (Aumento incidencia relativa)
Múltiples parejas sexuales
Tabaco
AMENORREA + DOLOR ABDOMINAL +/- METRORRAGIA Complicación del embarazo precoz:
-Amenaza de aborto -Rotura o torsión de cuerpo lúteo -Degeneración mioma -Embarazo ectópico
VIP!!!
Test de embarazo en mujeres con dolor abdominal o sangrado vaginal para enfocar la evaluación posterior
▪ Manifestaciones clínicas -Puede presentarse desde asintomático hasta shock hipovolémico y muerte.-Los síntomas clásicos son (EE íntegro o sin rotura):1. - Dolor abdominal: es el síntoma mas importante, en el 99% casos2. - Amenorrea en el 75%3. - Sangrado vaginal (escasa cantidad, intermitente, oscuro) en el 56%4. - Dolor palpación anejos y fondo de saco. Útero menor que amenorrea
■ Test diagnóstico recomendado Ecografía transvaginal: Útil para localización -Presencia o no de líquido libre-Localización saco gestacional-Masa anexial compleja + test de embarazo positivo y útero vacío es altamente sugestiva de un EE ßhCG (suero tras pico de LH) >1500-2000 UI/L
Otros test diagnósticos: (nivel de progesterona en suero, eco-Doppler, laparoscopia, RMN, culdocentesis, pero no añaden información clínica adicional útil)
Eco transvaginal + ßhCG permite el diagnóstico definitivo en casi todos casos
NO DISPONEMOS DE ßhCG EN SANGRE EN URGENCIAS ! Remitir Ginecología
▪ Tratamiento • LLEVADO POR SERVICIO DE GINECOLOGÍA -Sospecha ROTURA/INESTABILIDAD hemodinámica -Si la paciente sintomática, ßhCG es menor de 5.000 UI la trompa menor de 3cm
-Si sospecha no confirmada, paciente asintomática y estable,
CIRUGÍA LPS con salpinguectomía/ Salpingostomía (no suele ser posible)
50 mg de metotrexate en dosis única i.m
control de ßhCG hasta su negativización.
ALTA. :Deberá volver en 48 horas para repetir ECO y BHCG. Se debe alertar a la paciente de los posibles síntomas de alarma
CASO CLINICO 3■ MOTIVO DE CONSULTA: -Mujer de 32 años-Spotting (3 días de evolución) y dolor sordo en hipogastrio.-FUR hace 35 días. TIG +. Amenorrea de 5 semanas. ■ Antecedentes personales: NO RAMNO AP médicos ni Qx de interésNO HÁBITOS TÓXICOS
▪ Exploración física:-TA: 139/77mmHg FC:91 lpm Tª36.9ºc-BEG, sin hallazgos patológicos
▪ Exploración Ginecológica: Spotting. No sangrado activo
■ Exploración complementaria:-ECO TV: LE engrosada sin SGIU. OI normal. OD con imagen compatible con cuerpo lúteo. No líquido libre. BHCG en sangre: 120,6 MU/ML
• JD: GESTACIÓN LOCALIZACION DESCONOCIDA VS ABORTO
A LOS 5 DÍAS: ALOS 10 DIAS:
ECO Similar a la previa
-Tras exploración la paciente refiere molestia leve abdominal y sensación de mareo que cede inmediatamente tras el decúbito.
Ecografía TV: -sin imagen de gestación intraútero. -OD de 49 x 47 mm con dos imágenes quísticas: una de 17 mm compatible con cuerpo lúteo y otra de 38 x 33 mm que por su morfología podría corresponder también a folículo hemorrágico. -Adyacente a ovario derecho se aprecia pequeña imagen de 11 x 10 mm , con centro econegativo y que se vasculariza al aplicar el Power-Doppler compatible con gestación ectópica derecha.
BHCG: 539 BHCG:3650
JD:GESTACION DE LOCALIZACION DESCONOCIDA
JD: GESTACION ECTOPICA DERECHA
PLAN: TTO METROTEXATE IM + METODO ANTICONCEPTIVO 4 MESES TRAS TTO
CONCLUSIONES ■ Si no pensamos en patología ginecológica es imposible diagnosticarla. ■ El embarazo ectópico es una EMERGENCIA VITAL■ Ante sospecha de embarazo ectópico , rotura folicular y enfermedad pélvica
inflamatoria complicada hay que actuar con rapidez, estabilizar a la paciente si lo requiere y avisar al ginecólogo de forma URGENTE.
■ Debemos solicitar test de gestación de orina en mujeres con posibilidad de embarazo ante un dolor abdominal bajo
■ Debemos tratar el dolor e identificar y tratar situaciones de inestabilidad hemodinámica.
■ Ante sospecha de EIP, debemos tratar de forma empírica para reducir secuelas.
■ Las urgencias ginecológicas también son urgencias! ■ Con exploración genital en este tipo de pacientes podemos aproximarnos más
a estos diagnósticos expuestos. LA VAGINA NO TIENE DIENTES!
Bibliografía-http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v32s1/ginecologia5.pdf
http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/actividad_docente_e_investigadora
-Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital Universitario 12 de Octubre
-Manual de protocolos y actuación en Urgencias.Hospital virgen de la salud Toledo