HTA ET DYSLIPIDEMIES:HTA ET DYSLIPIDEMIES:

HITACHE HakimHITACHE HakimMMéédecine Interne Constantinedecine Interne Constantinehhitache@hotmail.comhhitache@hotmail.com

Formation Intensive en Formation Intensive en HypertensiologieHypertensiologieFMC FMC –– AMPTAMPT -- decembredecembre 20122012

Les Points communs:Les Points communs:

Physiopathologie intriquPhysiopathologie intriquéée.e.Grands facteurs de risque CVX.Grands facteurs de risque CVX.DDéépistage systpistage systéématique.matique.Seuils dSeuils d’’intervention problintervention probléématique.matique.Observance difficile.Observance difficile.Controverses efficacitControverses efficacitéé Statines Statines –– mortalitmortalitéé..

Deux Facteurs de risques

1. HTA *.

2. Tabagisme.

3. Hypercholestérolémies* .4. Diabète*.

5. Obésité abdominale*.

6. Sédentarité.

7. Stress.

8. Alimentation.

9. Alcool.

SM* SM*

«« Super Facteur de Super Facteur de risque CVXrisque CVX »»

Le syndrome métabolique est défini comme l’association de plusieurs anomalies métaboliques, notamment : Tour de T + 2 autres facteurs

- Obésité abdominale ( tour de taille) H ≥ 94 cm; F ≥ 80 cm

- Dyslipidémie (taux élevé de triglycérides* et faible taux de C-HDL*)

- HTA

- Glycémie sérique élevée

Les sujets souffrant du syndrome métabolique sont susceptibles d’être exposés à un risque CVX plus 

important que ne l’indiquerait le Score de risque de Framingham.

Le Fameux Syndrome MLe Fameux Syndrome Méétabolique :tabolique :

DDééccèès dans le monde s dans le monde ((20002000))

Mortalité attribuable(en millions; total de 55 861 000)

Mortalité élevée, pays en voie de développementFaible mortalité, pays en voie de développementPays développés

0 87654321

HypertensionTabagisme

Hypercholestérolémie

Pratiques sexuelles à risqueIMC élevé

Inactivité physiqueAlcool

Fumées de combustionDéficience en

fer

Surcharge pondérale

Pondération du risque CVX

Cible prCible prééfféérentielle:rentielle:

HTA, (x 9)

LDL Ch / Diabète

Tabac et Diabète

Un rappel nUn rappel néécessaire !cessaire !

Les LipoprotLes Lipoprotééines Cines C’’est quoiest quoi ??

CC’’est un cocktail !est un cocktail !

la dyslipidémie athérogène

TG Lipase hépatique

Cellules adipeuses Foie

Rein

CETP

CE

CETP

↑VLDL ↓ HDL

LDL

TGApo A-1

TGCE

AGLibres

↑ LDLp et d

Les lipoprotéines athérogènes

LP riches en TG LP riches en TG

VLDLVLDL VLDLVLDLRR IDLIDL LDLLDL

Petites et Petites et densesdenses

LDLLDL

Apolipoprotein B Non-HDL-C

0

1

2

3

100 160 220 8565

4525

HDLHDL--C et son importance: C et son importance: Etude FraminghamEtude Framingham

LDL-C, mg/dL

HDL-C, mg/dL

Ris

k o

f C

HD

*Men 50 to 70 years of age

3

2

1

4Equivalent RiskEquivalent Risk

Un peu de PhysiopathologieUn peu de Physiopathologie

Le tissu adipeux, un Acteur central...

Adiposetissue

IL-6

Adiponectine

Leptine

TNFα

Adipsine(Complement D )

Plasminogenactivator inhibitor-1

(PAI-1)

ResistineAcides gras libres

InsulineAngiotensinogène

Lipoproteine lipase

Acide lactique

Inflammationdiabete de type 2

Hypertension

Troubles lipidiques

Thrombose

Athérosclérose

Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005

FoieFoie

Acides Gras Libres

↑Cofacteurs (NADH,ATP,Acétyl-CoA)

Néoglucogénèse

Inhibition de l’oxydation du glucose

IRS1Signal insulinique

GLUT(tissu hépatique,adipeux,musculaire)

Dyslipidémie (↓HDL, ↑VLDL) TA

↑ ATP, Acétyl-CoA, Citrate

ADIPONECTINE

IL-6, TNF α, Résistine

:

Régime hyperlipidique

Hypo-Adiponectinémie

InsulinoRésistance

Dyslipidémie HTADT2

Dans un puit de pDans un puit de péétrole !trole !

Il y a toujours:Il y a toujours:

1.1. De lDe l’’EauEau2.2. Du PDu Péétroletrole

3.3. Du GazDu Gaz

Les actions dLes actions dééllééttèères de res de ll’’Angiotensine IIAngiotensine II

Sur le cSur le cœœur :ur : Fibrose, biosynthFibrose, biosynthèèse de collagse de collagèène, ne, Arythmie, IschArythmie, Ischéémie S/mie S/endoendo., Remodelage., Remodelage……HVG , HVG , IC... IDM.IC... IDM.

Sur le Rein :Sur le Rein : SclScléérose glomrose gloméérulaire, rulaire, ProtProtééinurie,diminution filtration glominurie,diminution filtration gloméérulaire, rulaire, IceIcerréénale.nale.

Sur la Paroi artSur la Paroi artéérielle :rielle : AthAthéérosclroscléérose, rose, vasoconstriction, vasoconstriction, éépaississement paroi, HTA, AVC.paississement paroi, HTA, AVC.

Sur lSur l’’inflammation :inflammation : activation des monocytes et activation des monocytes et macrophages.macrophages.

Sur les plaquettes :Sur les plaquettes : Thromboses.Thromboses.

LL’’AthAthéérosclrosclééroserose ::

Passons aux choses sPassons aux choses séérieuses !rieuses !

Le bilan lipidiqueLe bilan lipidique

Aspect du sAspect du séérum drum déécantcantéé**CholestCholestéérol total, rol total, HDLHDL--cholestcholestéérolrol mesurmesuréé, , LDLLDL--cholestcholestéérolrol calculcalculéé,,TriglycTriglycééridesrides

Calcul du Calcul du LDLLDL--cholestcholestéérolrol : la formule de : la formule de FriedewaldFriedewald permet le calcul permet le calcul du LDLdu LDL--C C àà partir des chiffres du Cholestpartir des chiffres du Cholestéérol Total et des Triglycrol Total et des Triglycéérides. rides. Cette formule nCette formule n’’est validest validéée que si les TG < 3,40 g/l (3,75 e que si les TG < 3,40 g/l (3,75 mmolmmol/l)./l).

–– CC--LDL g/l=(CT)LDL g/l=(CT)--(C(C--HDL)HDL)--(TG/5)(TG/5)–– CC--LDL LDL mmolmmol/l=(CT)/l=(CT)--(C(C--HDL)HDL)--(TG/2,2)(TG/2,2)

PrPréécaution et rcaution et réésultats:sultats:

12 heures12 heures de jede jeûûne ne

LDLLDL--cholestcholestéérolrol <1.60 g/l <1.60 g/l TriglycTriglycéérides <1.50 g/lrides <1.50 g/l

HDLHDL--cholestcholestéérolrol >0.40 g/l>0.40 g/l

Si anomalie Si anomalie refairerefaire ll’’examen.examen.

Pas de dPas de déépistage aupistage au--deldelàà de de 80 ans.80 ans.

DG diffDG difféérentiel rentiel ::

•• HypothyroHypothyroïïdiedie

•• IceIce rréénale, syndrome nale, syndrome nnééphrotiquephrotique..

•• HHéépatopathiespatopathies..

•• mméédicaments (Corticodicaments (Corticoïïdes, des, B.BloqueursB.Bloqueurs etcetc……))

ÉÉvaluation*** du risque CVXvaluation*** du risque CVX

Indispensable.Indispensable.

Si possible Si possible scorerscorer sinon nombre de sinon nombre de FRcvxFRcvx..

La cible thLa cible théérapeutique drapeutique déépend du niveau de pend du niveau de RcvxRcvx..

Si haut risque CVX Si haut risque CVX TrtTrt en pren préévention vention primaire quelque soit le niveau de LDL Ch.primaire quelque soit le niveau de LDL Ch.

Le Le LDLLDL--cholestcholestéérolrol reste la ciblereste la cibleththéérapeutique principalerapeutique principale, , mais l'mais l'apoapo

B et le B et le nonnon--HDLHDL--cc sont des sont des alternatives possibles.alternatives possibles.

Objectif thObjectif théérapeutiquerapeutique

–– En lEn l’’absence de facteur de risque :absence de facteur de risque :

CC--LDL < 2,20 g/lLDL < 2,20 g/l

–– unun facteur de risque :facteur de risque :

CC--LDL < 1,90 g/lLDL < 1,90 g/l

–– deuxdeux facteurs de risque :facteurs de risque :

CC--LDL < 1,60 g/lLDL < 1,60 g/l

–– Plus de deuxPlus de deux facteurs de risque :facteurs de risque :

CC--LDL < 1,30 g/lLDL < 1,30 g/l

Patients Patients àà haut risque CVXhaut risque CVX ::le Cle C--LDL doit être <1g/lLDL doit être <1g/l

1/ Pr1/ Préévention secondaire vention secondaire ::–– Maladie coronaire avMaladie coronaire avéérrééee

–– Maladie vasculaire avMaladie vasculaire avéérrééee (AVC (AVC ischischéémique, AOMI).mique, AOMI).

2/ DT22/ DT2, , sans sans atcdatcd vasculaire mais ayant un vasculaire mais ayant un haut risque cardiovasculaire dhaut risque cardiovasculaire dééfini par :fini par :

–– Une atteinte rUne atteinte réénalenale–– Ou au moins Ou au moins deux des facteurs de deux des facteurs de

risquerisque ::

LL’é’élléévation isolvation isoléée des triglyce des triglycéérides entre 1,5 et rides entre 1,5 et 4 g/l n4 g/l néécessite avant tout un traitement cessite avant tout un traitement didiééttéétique .tique .

Plus de 4g/l recours aux Plus de 4g/l recours aux fibratesfibrates..

Si haut Si haut RcvxRcvx et 2g/l et 2g/l fibratesfibrates (2011)(2011)Si DiabSi Diabèète, HDL bas, Statine + te, HDL bas, Statine + fibratesfibrates

Pour les TG:Pour les TG:

Toujours le rToujours le réégime en premier!gime en premier!

1.1. une limitation de lune limitation de l’’apport en AG saturapport en AG saturéés s ((graisses dgraisses d’’origine animaleorigine animale), au profit ), au profit des AG mono ou polydes AG mono ou poly--insaturinsaturéés ;s ;

2.2. une augmentation de la consommation en une augmentation de la consommation en AG polyAG poly--insaturinsaturéés oms omééga 3 (ga 3 (poissonspoissons))

3.3. une augmentation de la consommation de une augmentation de la consommation de fibres : les fruits, lfibres : les fruits, léégumes et produits gumes et produits ccéérrééaliersaliers

Statines***Statines*** ::

–– Taux rTaux rééduit de Cduit de C--LDLLDL

Inhibiteurs des acides biliaires ou de lInhibiteurs des acides biliaires ou de l’’absorption du absorption du cholestcholestéérol, ou les deuxrol, ou les deux : :

–– RRééduction possible du taux de Cduction possible du taux de C--LDLLDL

FibratesFibrates****** : :

–– Permettent de rPermettent de rééduire le taux de triglycduire le taux de triglycéérides, et de rides, et de prpréévenir la pancrvenir la pancrééatite chez les patients atteints atite chez les patients atteints dd’’hypertriglychypertriglycééridridéémiemie..

NiacineNiacine : :

–– Permet parfois dPermet parfois d’’augmenter le taux de Caugmenter le taux de C--HDL et de HDL et de rrééduire le taux de Cduire le taux de C--LDL.LDL.

Armes Pharmacologiques:Armes Pharmacologiques:

Atorvastatine (Tahor) 10-80 mgFluvastatine (Lescol) 20-80 mgLovastatine (Mevacor) 20-80 mgPravastatine (Pravachol) 10-40 mgRosuvastatine*** (Crestor) 10-40 mgSimvastatine (Zocor) 10-80 mg

Ezetimibe (Ezetrol) 10 mg

Cholestyramine (Questran) 4-24 g

Fenofibrate (Lipidil) 67-200 mg

Niacine Acide nicotinique 1-3 g

A baisse de A baisse de LDLLDL--cc éégale, il n'existe pas de gale, il n'existe pas de diffdifféérence de brence de béénnééfice entre les statines. fice entre les statines.

seuil de prescription sup. seuil de prescription sup. àà 1,90 g/l1,90 g/lau lieu de 2.20au lieu de 2.20

Nouvelles recommandations Nouvelles recommandations de l'de l'EASEAS et de l'et de l'ESCESC 20122012

Surveillance du traitement Surveillance du traitement 20122012

Le risque d'insuffisance hLe risque d'insuffisance héépatocellulaire patocellulaire est extrêmement rare, est extrêmement rare, Si TGO TGP 3 fois la normale, Si TGO TGP 3 fois la normale, Stop.Stop.

CPK :CPK :–– A contrôler avant traitement en cas A contrôler avant traitement en cas

dd’’insuffisance rinsuffisance réénale, hypothyronale, hypothyroïïdie, ATCD de die, ATCD de maladie musculaire, patient > 70 ans.maladie musculaire, patient > 70 ans.

–– A doser A doser devant tout symptôme devant tout symptôme musculaire inexpliqumusculaire inexpliquéé apparaissant sous apparaissant sous traitement.traitement.

Ce quCe qu’’il faut reteniril faut retenir……