Dysthyroidie sl 13 12 16

Dysthyroïdies et Interpréta2on des dosages thyroïdiens

Sandrine Laboureau Département Endocrinologie-‐Diabétologie-‐Nutri2on

CHU Angers FMC Le Bailleul 13 décembre 2016

Anatomie – Physiologie Rappels

Thyroïde

Physiologie thyroïdienne

80 % T4

20 % T3

5’ désiodase

Désiodase type 1 (foie, rein, hypophyse, thyroïde)

Désiodase type 2 (hypophyse et cérébral)

Désiodase type 3 (placenta, cérébral, peau)

TRH

TSH +

+

T4 et T3

T4 –T3

+ -‐

-‐

Biosynthèse des Hormones Thyroïdiennes

Colloïde

Cellule folliculaire Sang

Vaisseaux sanguins

Thyroglobuline : matrice pour la synthèse des HT et stockage de l’iode

TSH

TPO

MIT DIT

Cellule C

Quels dosages en cas de suspicion clinique de dysthyroïdie ?

Suspicion de dysthyroïdie

TSH

basse

FT4 FT4

Hyperthyroïdie

élevée normale

élevée normale

Hyperthyroïdie patente

Hyperthyroïdie infraclinique

Importance de l’hyperthyroïdie Corrélée à la valeur de la FT4

basse normale

Hypothyroïdie infraclinique

Hypothyroïdie patente

Importance de l’hypothyroïdie Corrélée à la valeur de la TSH

Hypothyroïdie

basse

Insuf thyréotrope Syndrome basse T3/T4

malnutri2on

Pas de dysthyroïdie

Screening

Screening => TSH

Valeurs normales ~ 0,5-‐3,5 mUI/L

Limites du dosage de TSH en première approche :

Afeinte hypothalamo-‐hypophysaire où la TSH peut être normale en cas d’insuffisance thyréotrope

1er trimestre de la grossesse : TSH physiologiquement basse

Suspicion de dysthyroïdie

L’hyperthyroïdie

Suspicion d’hyperthyroïdie

TSH

Basse indétectable

FT4

Hyperthyroïdie

élevée normale

Hyperthyroïdie patente


Importance de l’hyperthyroïdie Corrélée à la valeur de la FT4

Normale

Il n’y a pas d’hyperthyroïdie

S2mula2on de la thyroïde

+

Augmenta2on des hormones thyroïdiennes libres

Thyréotoxicose = signes clinique d’hyperthyroïdie

Augmenta2on synthèse ou de la libéra2on des

hormones

Prévalence = 1,2 % (0,5-‐0,7 % hyperthyroïdie infraclinique)

Surcharge iodée

An2corps (maladie de Basedow)

Nodule toxique

Source exogène d’hormones thyroïdiennes

Thyroïdite

Signes cliniques de

l’hyperthyroïdie

Troubles alimentaires – perte de poids

Cardiovasculaire

Hématologie

Métabolisme glucidique

Os

Genito urinaire

DigesKf

RespiraKon

Muscle

Yeux

Neuro psy

Peau

Tachycardie éréthisme

Trouble du rythme (FA)

Insuffisance cardiaque

Courbe poids

(sujet âgé)

Nervosité

Tremblement

Formes psychiatriques

Hyper pigmentaKon -‐

phanères

VasodilataKon thermophobie

Asynergie oculo

palpébrale

RétracKon paupière sup

faiblesse

Paralysie périodique hypoK+

Dyspnée d’effort

cholestase

Diarrhée motrice

Tr règles -‐ gynécomasKe

Soif

Hypercalcémie –PTH basse

Intolérance glucose

Hypo cholestérolémie

neutropénie

Anémie hypochrome

Thyrotoxicose

=

Cardiothyréose

Rétrac2on paupières supérieures Asynergie oculopalpébrale

Exophtalmie unilatérale

Ophtalmopathie Basedowienne

Exophtalmie oedémateuse

Myxoedème pré2bial

Acropathie basedowienne

Signes et symptômes de l’hyperthyroïdie Fréquence en %

Tachycardie 100

Nervosité 99

Tremblements 97

Palpita2ons 89

Thermophobie 89

Fa2gue 88

Amaigrissement 85

Dyspnée 75

Faiblesse musculaire 70

Augmenta2on de l’appé2t 65

Œdème des membres inférieurs 65

Augmenta2on du transit 33

Gynécomas2e 10

Fréquence des signes et symptômes de l’hyperthyroïdie

E2ologies des hyperthyroïdies

Maladie de Basedow Maladie de Hashimoto

Nodules et Goitres mul2 nodulaires Iatrogènes

Thyroïdites non Auto Immunes

Cas par2culier de la femme enceinte

Causes rares

Maladies Auto

Immunes

Thyroïdites iatrogènes (amiodarone, ITK, Cytokine, Lithium)

Hyperthyroïdie gesta2onnelle

Hyperthyroïdies fac2ces

Thyroïdite de De Quervain

Adénome thyréotrope

Muta2on ac2vatrice rec TSH

Produc2on hCG (môle hyda2forme, tumeur tes2culaire)

Thyroïdite du post partum

Goitre ovarien/ méta cancer thyroïde

Quels examens à visée éKologique de l’hyperthyroïdie ?

+ => MB An2corps an2 récepteur de la TSH (TRAK)

-‐ => n’exclue pas une MB

Echographie (avec doppler)

Évalua2on de la capta2on thyroïdienne (courbe de fixa2on)

Scin2graphie si nodule(s)

Iodurie /24 heures

Thyroglobuline (cas par2culier, suspicion inges2on d’HT)

EvaluaKon de la gravité de l’hyperthyroïdie

Terrain – âge – comorbidité – durée évolu2on -‐ surcharge iodée

1) Perte de poids (poids): cachexie, graba2sa2on, troubles neuro musculaires

2) Cardiovasculaire (FC): FA, insuf cardiaque (cardiothyréose), AVC

3) Importance du goitre et ophtalmopathie basedowienne

4) Paralysie périodique hypokaliémique (surtout pa2ents asia2ques)

5) Ostéoporose

Stratégie(s) thérapeuKque(s)

Thyrotoxicose symptoma2que = β bloquant (propranolol) sauf CI

An2 thyroïdiens de synthèse : carbimazole (NéoMercazole 5 ou 20 mg) thiamazole (Thyrozol 5, 10 ou 20 mg) propylthiouracile (Propylex 50 g)

benzylthiouracile (Basdene 25 mg)

Perchlorate de potassium

Iode radioac2f

Cor2coïdes, iode, lithium, colestyramine

Chirurgie

20 mg de NEOMERCAZOLE® équivaut à -‐ 15 mg de THYROZOL®

-‐ 200 mg de PROPYLEX® (4 comprimés) -‐ 200 mg de BASDENE® (8 comprimés)

sang ATS

PTU

Effets immunosuppresseurs

Perchlorate de K+

Cor2coïdes

ObjecKfs thérapeuKques

1) Normalisa2on de la thyroxine libre

Surveillance FT4 à 3-‐4 semaines

2) Surveillance sur la TSH Une fois la thyroxine libre normalisée

Effets secondaires et contre indicaKons des traitements de l’hyperthyroïdie

β bloquant

An2 thyroïdiens de synthèse (1-‐15 %) dose dep Afen2on grossesse hépatotoxicité (PTU), arthralgie, érup2on cutanée, vascularite, lupus induit.. Leuco neutropénie transitoire agranulocytose (0,3-‐0,7 % -‐ 4 % fatal) – CI formelle aux autres ATS

Iode radioac2f relargage des HT (rare)-‐ u2lisa2on ATS

Contre indiqué en cas de grossesse ou souhait rapide de grossesse a éviter en cas d’ophtalmopathie hypothyroïdie secondaire (2-‐6 mois) inefficacité => nouveau traitement

Cor2coïdes

Chirurgie prépara2on à la chirurgie si besoin (ATS, Lugol fort) hypothyroïdie secondaire (si thyroïdectomie totale) hypoparathyroïdie transitoire ou défini2ve/récurrents (<2%)

Modalités du traitement en fonc2on de l’é2ologie de l’hyperthyroïdie

Maladie de Basedow

Euthyroïdie

ATS

Traitement médical Traitement radical

iode chirurgie ATS+LT4 Titra2on ATS

Récidive

Décision fonc2on : Age, comorbidité Titre des AC Taille du goitre Souhait de grossesse …

Traitement pour 18 mois

Modalités de traitement en fonc2on de l’é2ologie de l’hyperthyroïdie

Nodule toxique ou GMN toxique

Euthyroïdie

ATS

Traitement médical Traitement radical

iode chirurgie Titra2on ATS

Prise en charge de l’hyperthyroïdie infraclinique

TSH basse ou indétectable, FT4 normale

Symptomatologie fruste – diagnos2c biologique

TSH systéma2que devant une arythmie cardiaque +++

Prévalence 1,3-‐12 %

hyperthyroïdie patente 0,5-‐7%/an


normalisa2on de la TSH 5-‐12 %/an

E2ologies : GMN prétoxique (sujet âgé), maladie de Basedow (sujet jeune)

Conséquences de l’hyperthyroïdie infra

clinique

Augmenta2on mortalité globale

(24 %)

Humeur, trouble cogni2f ?

Capacité physique ?

Ostéoporose et fractures

(âge et durée de l’hyperthyroïdie)

Augmenta2on évènements

cardiovasculaires chez sujet âgés

Augmenta2on mortalité cardio

vasculaire

Conduite à tenir devant une hyperthyroïdie infra

clinique

Traitement si :

Sujet >65 ans Facteur de risque (cœur, ostéoporose) Femmes ménopausées non traitées

Signes cliniques

Et les autres … Traitement à considérer

Femme enceinte et hyperthyroïdie

au 1er trimestre : baisse de la TSH

En fin de grossesse : baisse de la FT4

Hyperthyroïdie pendant la grossesse

-‐  Hyperthyroïdie gesta2onnelle transitoire (2%)

-‐  Maladie de basedow – problème des AC an2 récepteur de la TSH

L’hypothyroïdie

Suspicion de d’hypothyroïdie

TSH

élevée

FT4

Hypothyroïdie

basse normale

Hypothyroïdie patente


Importance de l’hypothyroïdie Corrélée à la valeur de la TSH

Normale

Pas d’hypothyroïdie Pas de dosage de la FT4

Diminu2on de la s2mula2on

+

Diminu2on des hormones thyroïdiennes libres

Hypothyroïdie

Diminu2on de la libéra2on Ou de la produc2on des HT

Pathologie hormonale la plus fréquente Prévalence = 3 % des hommes et 7,5 % des femmes – 10 % sujets âgés

Carence en iode

Absence de

thyroïde Destruc2on parenchyme thyroïdien (Thyroïdite)

Trouble de l’hormonosynthèse

Infiltra2on thyroïde

Signes cliniques de

l’hypothyroïdie

Cardiovasculaire

Signes rhumatologiques

Epanchement liquidien

Syndrome hypométabolisme

Syndrome cutanéo-‐muqueux

Signes Musculaires

RetenKssement endocrinien

Coma myxoedémateux

Bradycardie sinusale

ECG

HTA ↑ cholestérol

Enraidis-‐ sement

Crampes

SAS-‐consKpaKon

inferKlité

Hyper prolacKnémie

Myxoedème

Anomalies phanères

Visage bouffi

Frilosité

Asthénie

ConsKpaKon/ anorexie

Arthrite micro

cristalline

Arthrose

Signes et symptômes de l’hypothyroïdie Se % Sp %

Retard à la relaxa2on 77 93,5

Peau sèche 76 63,8

Frilosité 64 65

Peau rugueuse 60 81,2

Infiltra2on 60 96,3

Bradycardie 58 42,5

Baisse de la suda2on 54 86,2

Prise de poids 54 77,5

Paresthésies 52 82,5

Peau froide 50 80

Cons2pa2on 48 85

Voix rauque 34 87,5

Hypoacousie 22 97,5

Fréquence des signes et symptômes de l’hypothyroïdie

E2ologies des hypothyroïdies

Maladie de Hashimoto

Iatrogènes

Thyroïdites non Auto immunes

Autres

Maladies Auto

Immunes

Thyroïdites iatrogènes (amiodarone, ITK, Cytokine, Lithium)

Carence en iode

Thyroïdite de De Quervain

Insuffisance thyréotrope

Absence de thyroïde

Trouble de l’hormonosynthèse

Surcharge iodée

Post chirurgie Post radique

Quels examens à visée éKologique de l’hypothyroïdie ?

An2corps an2 thyropéroxydase

Échographie cervicale

Si besoin : Iodémie/ iodurie

Stratégie thérapeuKque

Subs2tu2on de la carence en hormone thyroïdienne

lévothyroxine (Lévothyrox®), cp 25,50,75,100,125,150,175,200 µg

Surveillance : TSH 6 semaines plus tard

Objec2fs : Hypothyroïdie : TSH normale (~ 2) Sujet âgé : ne pas normaliser la TSH (obj : TSH ~ 10) cancer différencié : □ haut risque TSH < 0,1 mUI/L □ risque intermédiaire TSH = 0,1-‐0,5 mUI/L □ faible risque TSH = 0,5-‐2 mUI/L cancer médullaire de la thyroïde : TSH normale (~ 2)

Interpréta2on des dosages hormonaux thyroïdiens

TSH basse et FT4 normale Pas de maladie thyroïdienne/pas d’amiodarone

•  Hyperthyroïdie infraclinique

Si amiodarone => dosage de la FT3 :

•  Si normale : hyperthyroïdie infraclinique

•  Si élevée : hyperthyroïdie patente

Hyperthyroïdie connue en cours de traitement

•  « euthyroïdie » avec une TSH encore freinée

=> adapta2on du traitement par ATS et/ou LT4

Traitement par Lévothyroxine

•  Surdosage ou freina2on de la TSH (selon objec2fs thérapeu2ques)

Médicaments

•  Glucocor2coïdes, dopamine, T3

Femme enceinte 1er trimestre

•  Profil hormonal normal

TSH basse et FT4 élevée

Pas de maladie thyroïdienne/pas d’amiodarone

•  Hyperthyroïdie patente

Si amiodarone => dosage de la FT3

•  Pronos2c de l’hyperthyroïdie sous amiodarone dépend de la FT3

TSH basse et FT4 basse

Pas de maladie thyroïdienne

•  Insuffisance thyréotrope

Hyperthyroïdie connue en cours de traitement

•  Hypothyroïdie et TSH non défreinée => Adapter le traitement par ATS/LT4

TSH normale et FT4 normale


Hyperthyroïdie ou hypothyroïdie connue en cours de traitement

•  traitement bien équilibré

TSH normale et FT4 basse


•  Insuffisance thyréotrope

Hypothyroïdie connue en cours de traitement

•  mauvaise compliance thérapeu2que

Grossesse 2ème et 3ème trimestres

Interférences dosages

TSH normale et FT4 élevée

Traitement la lévothyroxine

Dosage effectué après juste après la prise de lévothyroxine

Surdosage récent (TSH non encore freinée)

Traitement par amiodarone

Interférences dosages

TSH élevée et FT4 normale

Pas de maladie thyroïdienne/pas de traitement


Hypothyroïdie en cours de traitement

Mise en place récente du traitement Subs2tu2on insuffisance

Mauvaise compliance thérapeu2que

Médicaments

Administra2on aiguë d’amiodarone, dompéridone

TSH élevée et FT4 basse

Pas de maladie thyroïdienne/pas de traitement

Hypothyroïdie

Hypothyroïdie en cours de traitement

Subs2tu2on insuffisante Mauvaise compliance thérapeu2que

Cas parKculier de l’amiodarone

Amiodarone = 7 à 21 mg d’iode/jour [(50-‐100 x les besoins journaliers recommandés (150-‐200 µg d’iode par jour)].

ModificaKons physiologique du profil hormonal thyroïdien sous amiodarone :

Phase aiguë : TSH élevée (qq semaines)

Phase chronique : TSH normale, FT4 élevée, FT3 basse

l’hypothyroïdie est plus fréquente : –  dans les régions avec un apport suffisant en iode, –  chez les femmes, –  les personnes âgées –  les pa2ents avec des an2corps an2-‐TPO posi2fs

•  Mécanisme : persistance de l’effet Wolff-‐Chaikoff (après l’ini2a2on du traitement et qui perdure tout au long de celui-‐ci).

•  Biologie : TSH augmentée ainsi qu’une T4 libre plus ou moins basse.

•  Thérapeu2que : –  suspendre le traitement : 60% des pa2ents redeviennent

spontanément euthyroïdiens dans les deux à quatre mois, alors que 40% des pa2ents, dont la majorité a des an2corps an2-‐TPO posi2fs, restent hypothyroïdiens.

–  si l’indica2on à l’amiodarone persiste : poursuivre le traitement et subs2tu2on par lévothyroxine (doses de lévothyroxine plus élevées).

L’hyperthyroïdie est plus fréquente: les zones carencées en iode le sexe masculin.

Deux types d’hyperthyroïdie induite par l’amiodarone.

–  Hyperthyroïdie de type 1 (pathologie thyroïdienne sous-‐jacente) •  Mécanisme : augmenta2on de la synthèse des hormones

thyroïdiennes consécu2ve à la surcharge iodée. •  Thérapeu2que : arrêt immédiat de l’amiodarone en accord avec le

cardiologue, an2thyroïdiens de synthèse (dose plus élevée et frac2onnée ), +/-‐perchlorate de potassium

–  Hyperthyroïdie de type 2 (thyroïde «saine») •  Mécanisme = thyroïdite subaiguë destruc2ve, •  Thérapeu2que : arrêt de l’amiodarone n’est pas systéma2quement

recommandé, cor2cothérapie

Amiodarone = > dysfonc2onnement thyroïde (18%)

molécule lipophile : accumula2on à haute concentra2on (2ssu adipeux, le foie, les poumons, le 2ssu cardiaque, les muscles ainsi que la thyroïde)

⇒  libéra2on très progressive de l’amiodarone «stockée»,

⇒  longue demi-‐vie d’élimina2on (environ 50 jours :20-‐100 jours).

⇒ persistance de la surcharge iodée (plusieurs mois à une année après l’arrêt du traitement).

Dosage de la TSH :avant l’ins2tu2on du traitement

et une fois par an

Prise en charge de l’opothérapie subs2tu2ve et de

l’hypoparathyroïdie post opératoire

Sandrine Laboureau Département Endocrinologie-‐Diabétologie-‐Nutri2on

CHU Angers

Prise en charge post thérapeu2que : Post opératoire immédiat

Supplémenta2on de l’hypothyroïdie post-‐opératoire

lévothyroxine (Lévothyrox®), cp 25,50,75,100,125,150,175,200 µg Posologie : 1,6-‐2 µg/kg/jour

1 seule prise par jour

Objec2fs : fonc2on des résultats anat path (cf)

Surveillance TSH : 6 semaines plus tard

Stades des cancers différenciés de la thyroïde


-‐  Surveillance de la calcémie corrigée

+/-‐ supplémenta2on


Supplémenta2on hypoparathyroïdie post opératoire : Un Alfa® [1,25 (OH)2 vit D] : capsules de 0,25 ; 0,5 ; 1 µg Calcium

Objec2f : ne pas « normaliser » la calcémie Calcémie ~ 2,20 mmol/L (88 mg/L)

Surveillance +++++ (2 x /semaine) calciurèse

Je vous remercie pour votre afen2on

Health & Medicine

Dysthyroidie sl 13 12 16