e-Book - La sanità integrativa - Una guida alla sua creazione e diffusione

La Sanità IntegrativaUna guida alla sua creazione e diffusione

Associazione Europa2020 – www.associazioneeuropa2020.eu

IntroduzioneLa richiesta di servizi sanitari continuerà ad aumentare inmodo costante nei prossimi anni, sia in qualità che in quantitàdell’offerta, andando ben oltre l’attuale capacità del ServizioSanitario Nazionale e delle sue possibili evoluzioni negli anni avenire – se si mantiene l’attuale vincolo di bilancio impostodalle norme sul controllo dei bilanci.

L’incremento dell’offerta sanitaria sarebbe possibile solonell’ottica di un aumento della tassazione – come mezzo perespandere le disponibilità economiche delle Regioni in materiadi Sanità – ma questa strada non è politicamente perseguibiledato il già elevatissimo tasso di pressione fiscale cui siamosottoposti in Italia.

L’unica strada alternativa possibile è quella della Sanitàintegrativa, da perseguirsi attraverso lo spostamento della giàampia spesa privata in sanità verso Fondi e assicurazioniprivate che compensino il deficit di spesa del settore pubblicosenza gravare sul cittadino. 73%

3%

24%

COPERTURA SPESA SANITARIA

Spesa pubblica

Polizze assicurative, fondi e mutue

Out-of-pocket


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L’evoluzione normativaDecreto Legislativo 502/92

Introduceva la possibilità di istituire fondi integrativi sanitari attraverso:

• Contratti e accordi collettivi – aziendali o nazionali

• Accordi tra lavoratori autonomi – almeno su base provinciale

• Regolamenti di enti, società, enti locali, associazioni senza scopo di lucro, cooperative, società di mutuo soccorso

Decreto Legislativo 229/99, art. 9

Introduce la distinzione tra fondi Doc e non-Doc, i primi istituiti con lo scopo di «potenziare l’erogazione delle forme di assistenza sanitaria», integrandola con servizi aggiuntivi laddove possibile; i fondi definiti non-Doc sono invece tutti quei fondi riconosciuti con il precedente decreto.

Decreto Legislativo 56/2000

Introduce un progressivo aumento della deducibilità fiscale dei versamenti su Fondi Doc, con una parallela riduzione di quella dei Fondi non-Doc, con l’obiettivo di rafforzare la tendenza verso i fondi Doc nel 2008.


Legge Finanziaria 2004

Equipara i Fondi Doc e non-Doc dal punto di vista della deducibilità fiscale

Legge 24 dicembre 2007, n. 244 (art. 1, co. 197, lettere a e b) che ha sostituito, rispettivamente, lettera e-ter, art. 10 e lettera a, art. 51 del tuir917/86,

ha di fatto completato l’equiparazione di Fondi Doc e non-Doc

Decreto 31 marzo 2008

•Individua gli ambiti operativi dei Fondi e delle Casse con fini puramente assistenziali

•Impone un tetto minimo del 20% di spesa per Fondi, Enti e Casse di Mutuo Soccorso in prestazioni sanitarie non comprese nei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza), siano esse prestazioni volte a garantire il recupero della salute e della mobilità (fisioterapia, cure termali, altri tipi di intervento) o prestazioni odontoiatriche

•Viene introdotto l’Anagrafe dei Fondi Sanitari•http://www.salute.gov.it/portale/ministro/p4_8_0.jsp?lingua=italiano&label=servizionline&idMat=PS&idAmb=AFIS&idSrv=01&flag=P

Decreto 27 ottobre 2009

Introduce lievi modifiche alle normative preesistenti sui Fondi Sanitari, creando una disciplina teoricamente unica


http://www.salute.gov.it/portale/ministro/p4_8_0.jsp?lingua=italiano&label=servizionline&idMat=PS&idAmb=AFIS&idSrv=01&flag=P

L’anagrafe dei Fondi Sanitari integrativiL’Anagrafe dei Fondi Sanitari svolge una serie di importanti funzioni, tra cui:

• Censisce i soggetti operanti nel settore sanitario in correlazione al Servizio Sanitario Nazionale

• Valuta gli elementi di connessione tra il Servizio Sanitario Nazionale e la Sanità integrativa (settore privato)

• Controlla che siano rispettate le soglie di risorse vincolate a fini esclusivamente assistenziali

All’Anagrafe possono iscriversi:• Fondi Sanitari integrativi del Servizio Sanitario Nazionale che si siano configurati

nell’ambito delle norme stabilite dell’art. 9 DL 20 novembre 1992 n. 502, e successive norme

• Gli Enti, le Casse e le Società di Mutuo Soccorso aventi esclusivamente fine assistenziale (art. 51 comma 2, lettera a del DPR 917/1986)

La gestione delle iscrizioni è affidata al Ministero della Sanità, che vaglia la documentazione trasmessa – secondo la procedura definita dal Decreto Ministeriale del 27 ottobre 2009.


Fondi Sanità integrativa e deducibilità fiscaleUno dei punti più vantaggiosi dei Fondi per la Santità integrativa è la loro deducibilità fiscale – fissata a3.615,20€ al 2013. Sono infatti deducibili per legge sia i Fondi Doc che i Fondi non-Doc (entro questomassimale) e, punto importante,

le somme di denaro versate in Fondi iscritti all’Anagrafe sono esenti da imposte.

Esempio


€300

•L’azienda decide di versare €300 ad ogni lavoratore come contributo sanitario

Circa €400

•Le imposte e la contribuzione previdenziale fanno aumentare la cifra pagata dall’azienda

€200

•Tasse ed imposizioni fiscali colpiscono anche il lavoratore, che vede decurtarsi la cifra finale

€200 persi

•Complessivamente, si sono andati a perdere circa 200€ in tasse, con danno per l’azienda e per il lavoratore

€300

•L’azienda decide di versare €300 ad ogni lavoratore come contributo sanitario

€330

•L’azienda versa i €300 in un fondo sanitario, e paga solo il 10% di contribuzione previdenziale

€ 300

•Il lavoratore si trova una contribuzione versata sul suo fondo sanitario di €300, per cui non pagherà tasse

Modalità contributiva «diretta»Il datore di lavoro versa i soldi in busta paga

Modalità contributiva via FondoIl datore di lavoro versa i soldi in un Fondo Sanitario aziendale

N.B. Eventuali spese sanitarie aggiuntive sostenutedal lavoratore ma non copertae dal Fondo sarannocomunque detraibili al 19% fino al tetto dei €3615,20.

Fondi Sanitari e Politica RegionaleCosti e benefici della creazione di un Fondo Sanitario

(che gli amministratori locali devono considerare)Le informazioni presenti in questo documento sono tratte dal volume «Diritto alla Salute in Europa» della Delegazione Italiana del Partito Democratico al Parlamento Europeo


Inquadramento della questioneCome già detto precedentemente, le disponibilità economiche per la Sanità sono andate soggette ad unariduzione costante nella loro disponibilità. Questo ha portato – e porta – sempre più amministratori locali,soprattutto regionali, a ricercare fonti alternative per finanziare il Servizio Sanitario senza andare ad intaccare ilproprio consenso politico.

La strada più utilmente perseguibile al riguardo sembra essere quella dei Fondi Integrativi, anche se la sceltatra Fondi Doc e Fondi non-Doc rimane uno dei punti oscuri su cui dibattere e decidere di caso in caso. Tra levariabili da considerare si annoverano:

• Costi

• Attuabilità

• Vantaggi/svantaggi politici

I Fondi Doc garantiscono un servizio di copertura sanitaria maggiormente integrata a quella del ServizioSanitario Nazionale, ma sono più complessi da attivare e più lenti ad entrare a regime – di fatto, non sonopressoché presenti nel panorama nazionale.

I Fondi non-Doc, di contro, presentano minori difficoltà di attivazione e messa a regime, ma non si integrano inmodo così efficiente con il Servizio Sanitario Nazionale, ed anzi in molti casi non ne garantiscono neanche lastessa universalità: basti considerare, come esempio, che tra i Fondi non-Doc rientrano anche le assicurazionicommerciali, che hanno elevate barriere all’accesso.

In ogni caso, la decisione varia da Regione a Regione sulla base di una serie di considerazioni che il decisoredeve effettuare di volta in volta rispetto alla sua realtà regionale.


Questa differenziazione regionalistica deriva dal processo di riforma in senso federale che è stato avviato dal2009 nel nostro Paese. In questo senso vanno lette anche le riforme da attuare nel sistema sanitario, inparticolare nel settore della Sanità integrativa: mentre alcune Regioni godono di un gettito fiscale tale dagarantire un Sistema Sanitario Regionale efficiente, altre soffrono di costanti deficit sanitari che rendonodifficile l’erogazione anche dei servizi minimi, e provocano interminabili liste d’attesa e un sempre maggiorericorso al privato (per chi se lo può permettere).

L’obiettivo dell’amministratore locale deve essere quello di reindirizzare questa spesa privata verso i Fondi diSanità Integrativa che consentano un miglioramento nella qualità della Sanità pubblica nella propria Regione e,contemporaneamente, un alleggerimento del carico sulla stessa senza però danneggiarla. Il come è laquestione che si vuole affrontare in questo testo.

Il primo passo da compiere, prima ancora di definire se optare per Fondi Doc, Fondi non-Doc o una soluzionemista, è procedere ad una definizione della domanda di sanità regionale, ossia:

• Comprendere la distribuzione di ricchezza a livello regionale, e quindi come si distribuisce la richiesta di Sanitàpubblica e Sanità privata

• Per definire questo punto in genere si può partire dall’assunto che chi può spendere di più opterà per il privato, che garantisce migliori servizialberghieri (per la degenza post-operatoria/day hospital) e maggiore scelta del medico

• Analizzare il tipo di servizi maggiormente richiesti, e individuare se questi rientrano nei Livelli Essenziali di Assistenzao meno

Inoltre, può essere molto utile effettuare un controllo sull’efficienza amministrativa del Sistema SanitarioRegionale.


Fondi Doc e Fondi non-Doc: pro e contro

Fondi Doc+ Universalità d’accesso

+ Facili da integrare con il Sistema Sanitario Nazionale

- I Fondi Doc non coprono le prestazioni LEA (Livello Essenziale di Assistenza) erogate in strutture non convenzionate

- Offrono una minore libertà di scelta per l’utente

- Possono dover richiedere un Fondo di Compensazione per coprire le perdite

Fondi non-Doc+ Offrono una maggiore libertà di

scelta per l’utente+ Non richiedono un Fondo di

Compensazione+ Coprono le prestazioni mediche

erogate anche nelle strutture non convenzionate

- Sono più difficilmente integrabili con il Sistema Sanitario Nazionale

- Possono presentare barriere all’accesso


La creazione di un sistema di Sanità integrativa parte 1: espandere la domanda

Convincere le persone a sottoscrivere un sistemadi sanità integrativa può rivelarsi un’impresameno facile di quello che possa sembrare inteoria. A tal fine sono tre le macro-strategieperseguibili:

• Politiche informative

• Politiche di contenimento dei premi

• Politiche fiscali

Le politiche informative sono orientate alladiffusione della conoscenza (in senso positivo)della Sanità integrativa, mostrando i vantaggifiscali e motivazionali della sottoscrizione ditali Fondi, in particolare per le imprese chevogliano introdurli nei propri contratti.


Politica informativa Punti di forza Punti di debolezza

Comunicazione dei vantaggi per gli utenti

Ritorno di immagine

Risultati incerti

Comunicazione dei vantaggi per le imprese

Costo contenuto Risultati incerti

Comunicazione dei vantaggi degli adempimenti obbligatori per le imprese nell’ambito della Sanità integrativa

Costo contenutoElevata possibilità di successo

Modifica dell’equilibrio del mercato della Sanità integrativa

Come evidenziato dalla tabella, la strategia di maggior successo per unamministratore locale che decida di perseguire una politica informativa èquella di optare sull’obbligatorietà di tale sistema di sanità integrativa, inmodo che le imprese lo adottino.Tale politica garantisce anche vantaggi di immagine per la Regione, cheassume l’immagine di Regione virtuosa, in quanto obbliga le imprese atutelare i dipendenti.

Il secondo sistema di espansione della domanda consiste nelle politiche di contenimento dei premi assicurativi.

Posto che il prezzo di un’assicurazione sanitaria varia sulla base di vari fattori, tra cui

• Tipologia organizzativa

• Prestazioni coperte

• Appartenenza o meno a forme di assicurazione collettiva

la Regione può intervenire su questi prezzi in tre modi:

• Calmierando i prezzi – metodo di difficile applicazione

• Promuovendo cambiamenti organizzativi/strutturali – metodo che può rivelarsi funzionale

• Utilizzando la leva fiscale – metodo che rientra nelle metodologie fiscale

Le assicurazioni sanitarie soffrono di moral hazard (azzardo morale, ossia tendenza da parte degli individui afingere sinistri o altro per ottenere rimborsi) e selezione avversa (le assicurazioni tendono a limitare il campodei possibili fruitori eliminando – paradossalmente – quelli che ne avrebbero maggiormente bisogno). Al fine dicontrastare questi due fenomeni, le assicurazioni dovrebbero puntare sull’integrazione tra profit e non-profit esulle politiche di aggregazione.

Per quanto riguarda le politiche di aggregazione, queste sono di due tipi – e vanno condotte di pari passo: daun lato la creazione di Fondi «piccoli», poiché più sono piccole le comunità minori sono i rischi di moral hazard;dall’altro, questi piccoli Fondi devono essere aggregati organizzativamente al fine di ridurre i costi di gestioneottenendo economie di scala (entro certi limiti).


Il secondo passaggio è l’integrazione tra profit e non-profit in modo da esaltare i vantaggi competitivi reciproci: un sistema integrato garantirebbe infatti una netta riduzione dei costi di gestione per le assicurazioni, con una conseguente riduzione dei premi assicurativi.

Inoltre, le assicurazioni otterrebbero vantaggi dalla riduzione dei costi commerciali e di Front-end, oltre ad una sensibile riduzione dei costi derivanti dal moral hazard.


Servizi Sanitari CoperturaGestione sinistri

back-endGestione Sinistri

front-endVendita Promozione

Enti non-profit (Fondi, Casse e Mutue) Enti Profit (Assicurazioni commerciali)

In ogni caso, l’integrazione tra Fondi profit e non-profit è un processo difficile da attuare in mancanza di una forte volontà politica a livello regionale e di appositi strumenti fiscali che incentivino un tale processo.

Emerge quindi la necessità di importanti politiche fiscali come mezzo per stimolare la domanda di sanitàintegrativa, se non fosse che mancano strumenti specifici per favorire lo sviluppo di Fondi per la SanitàIntegrativa a livello Regionale.

L’unico strumento attualmente disponibile sono le detrazioni IRAP per le aziende che sottoscrivono accordi conFondi Sanitari integrativi. In ogni caso si tratterebbe di perdite nel bilancio regionale, motivo per cui ènecessario praticare un attento calcolo di fattibilità.

Le politiche per l’incremento dell’offerta di Sanità Integrativa sono di due tipi: indirette e dirette.

Politiche indirette

• Incentivi per la nascita di nuovi soggetti

Questi incentivi sono possibili in varie forme – detrazioni IRAP e contributi, ad esempio – per spingere le aziende ad aderire a questi Fondisanitari interprofessionali (che a loro volta sarebbero incentivati come start-up). Nel decidere una simile strategia è comunque necessariotenere presente la disciplina nazionale e regionale a riguardo, oltre che agli interessi da parte dei privati ad operare in questo campo.

• Promozione della professione intramuraria

La creazione di un «sistema binario» nell’ambito sanitario in cui all’offerta di base si affianca la possibilità di un’offerta extra – migliori servizi escelta del medico dietro pagamento, seppure ad una cifra inferiore rispetto a quella pagata al settore privato. Tale scelta è basata sullaconsiderazione che gli utenti, in certi casi, sono disposti a spendere di più in cambio di un servizio migliore (ad esempio, al momento del parto).Questo sistema garantirebbe una maggiore liberta di scelta per il cittadino e maggiori entrate per le casse regionali, senza contraccolpi politicise la questione viene gestita entro la creazione di fondi per la sanità integrativa.

La conseguente politica sanitaria si dovrebbe articolare in:

• Riqualificazione delle strutture pubbliche in funzione di una maggiore offerta

• Creazione di un albo dei medici che possono operare nel nuovo regime intramurario

• Promozione di queste nuove strutture come enti parte del Sistema Sanitario Nazionale Integrativo (sia profit che non-profit)


La creazione di un sistema di Sanità integrativa parte 2: espandere l’offerta

Una simile manovra deve essere però valutata attentamente per evitare un eccesso di spesa regionale; a tal fine sarebbe daconsiderare l’ipotesi di un coinvolgimento dei privati al fine di ridurre la spesa.

N.B. Questo sistema non mira a migliorare la qualità del Servizio Sanitario Nazionale, ma la sua profittabilità: riuscendo a rendere positivi ibilanci delle ASL attraverso questo ricorso parziale al semi-privato si potrebbe migliorare l’offerta gratuita di base; inoltre, consentirebbel’accesso al mercato del lavoro ad una serie di giovani medici che avrebbero altrimenti maggiori difficoltà ad entrare di ruolo.

• Creazione di un Fondo di compensazione regionale

Un fondo di compensazione regionale svolgerebbe un’importante funzione di copertura finanziaria per i FondiSanitari e le ASL; sarebbe inoltre un incentivo allo sviluppo ed alla sottoscrizione dei Fondi integrativi stessi,soprattutto nell’ottica della diffusione delle Long Term Care. È comunque importante in quest’ambitol’istituzione di un organo di vigilanza che sorvegli il funzionamento di questo Fondo.

Politiche dirette

L’azione diretta della Regione per creare ulteriore offerta di Sanità integrativa può assumere cinque forme:

• Fondo a gestione diretta regionale per i dipendenti dell’Ente Regione, con possibilità di estendere la copertura ad altri entilocali

• Fondo gestito dalla Regione ma aperto a tutti, a partecipazione diretta o indiretta (attraverso le aziende o assicurazionicommerciali)

• Mutue pubbliche (per i dipendenti dei vari enti regionali)

• Fondo Regionale gestito da un operatore esterno per i dipendenti regionali e degli altri enti

• Fondo Regionale gestito da un operatore esterno per tutti i cittadini della Regione (magari con preadesione da parte delleaziende)


Health & Medicine

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