1 DOLOR OSTEO-ARTICULAR Y MUSCULO-ESQUELETICO

Dr. Santiago Cordero Herrero C.S. Benavente Sur

Benavente 9-Noviembre-2015

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EL DOLOR

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¿Cuáles son las principales patologías causantes?•Lumbalgia

•Artrosis

•Osteoporosis (fracturas osteoporóticas, aplastamientos vertebrales)

•Neuralgia postherpética

•Pancreatitis crónica

•Enfermedad vascular periférica

•Úlceras por presión

•Síndrome postamputación …

DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO

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Harrison

DOLOR DE ORIGEN OSTEOARTICULAR . Datos epidemiológicos (EEUU)

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La prevalencia del dolor crónico es muy variable ( 2-40%) ( Rev soc. Esp. Dolor 2004)

En AP un 20% de pacientes presentan dolor persistente de los cuales un 48% refieren dolor lumbar (Pain Psysician 2006)

DOLOR DE ORIGEN OSTEOARTICULAR . Datos epidemiológicos

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DOLOR DE ORIGEN OSTEOARTICULAR . Datos epidemiológicos

6

Dolor en la última semana:

Artropatía inflamatoria crónica 94,8

Espondilitis 98.9

Artrosis 98,9

Enf. Metabólicas 91,3

Algias vertebrales 100

Reumatismos extraarticulares 98,9

Aplastamientos vertebrales 100

Fibromialgia 99,3

Hombro

26,5%

Codo

9,7%

Muñeca

24,1%

Cadera

14,3%

Rodilla

36,8%

Tobillo

12,8%

C. Cervical

33,5%

C. Dorsal

16,0%

Lumbar

36,8%

Estudio EPIDOR ( consultas Reumatología)

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ALTA FRECUENCIA.

REPERCUSIÓN CLÍNICA:

DOLOR.

INCAPACIDAD, INVALIDEZ.

EVOLUCIÓN CRÓNICA.

REPERCUSIÓN SOCIOSANITARIA.

IMPORTANCIA DE LAS ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES

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Determinar Origen articular/ extraarticular

Naturaleza inflamatoria/ no inflamatoria

Síntomas agudos/ crónicos

Localización localizada/ diseminada

VALORACIÓN DE PACIENTES CON SÍNTOMAS MUSCULOESQUELÉTICOS

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•Historia del dolor

•Pruebas de laboratorio

•Pruebas de imagen

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Infecciosas ( TB)

Cristales (Gota)

Inmunitarias (A.R)

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS Y NO INFLAMATORIAS

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Inflamatorias

Reactivos ( Fiebre reumática)

Idiopáticas

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Traumatismos

Degenerativas ( artrosis)

Neoplasias

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS Y NO INFLAMATORIAS

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E. No inflamatorias

Otras ( fibromialgia)

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DIAGNOSTICO POR IMAGEN

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DOLOR MECANICO E INFLAMATORIO

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MECANICO INFLAMATORIO

Discontinuo Continuo

Aparece con movimientos Permanece en reposo a veces nocturno

Rigidez de reposo<30 min. >1 hora

Sin signos inflamatorios Con signos inflamatorios

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DOLOR REUMÁTICO

DOLOR INFLAMATORIO

RELACIONADO CON EL PROCESO INFLAMATORIO

INDEPENDIENTEMENTE DEL MOVIMIENTO.

DOLOR MECÁNICO

SE PRODUCE EN RELACIÓN CON

EL MOVIMIENTO.

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ARTROSIS

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Articulaciones afectadas con más frecuencia

•Es un trastorno crónico de las articulaciones caracterizado por la degeneración del cartílago y del hueso adyacente, que puede causar dolor y rigidez.

•Es la enfermedad articular más frecuente del ser humano.

•En los ancianos, la artrosis de rodilla es la primera causa de incapacidad crónica en los países desarrollados

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FACTORES DE RIESGO DE LA ARTROSIS

EdadSexo femeninoRazaFactores genéticosTraumatismos articulares importantesEsfuerzo repetitivo, por ejemplo profesionalesObesidadDefectos congénitos o del desarrolloEnfermedad articular inflamatoria previaTrastornos metabólicos o endocrinos

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ARTROSIS ARTROSIS

Afecta a las articulaciones de carga (columna, cadera, rodillas).

Proceso crónico lentamente progresivo (incapacidad funcional).

El cartílago no tiene capacidad regenerativa.

Cursa con brotes inflamatorios.

Enfermedad degenerativa del cartílago articularEnfermedad degenerativa del cartílago articular

CoxartrosisCoxartrosis

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ARTROSIS

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Fase inicialFase IV

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19

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Origen Mecanismo

Sinovial Inflamación

Hueso subcondral Hipertensión medular, micro fracturas

Osteofitos Distensión de las terminaciones nerviosas periósticas

Ligamentos Estiramiento

Cápsula Inflamación, distensión

Músculo Espasmo

Causas de dolor articular en pacientes con artrosis

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Medidas higiénico sanitarias (Posturales).

FARMACOLÓGICO(TRATAMIENTO SINTOMÁTICO)

ANALGÉSICOSANALGÉSICOS..

Infiltraciones en brotes

inflamatorios (habitualmente

corticoides)

Cirugía Reparadora / Sustitutiva

Rehabilitación.

ARTROSIS (Tratamiento)ARTROSIS (Tratamiento)

OBJETIVOS:OBJETIVOS: Preservar la función articular Preservar la función articular

Controlar los síntomas clínicosControlar los síntomas clínicos

AINES

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¿ Qué es una artroplastia de cadera?

Cirugía ortopédica que busca reemplazar de forma total o Cirugía ortopédica que busca reemplazar de forma total o parcial la articulación de la cadera con un implante artificial parcial la articulación de la cadera con un implante artificial llamado prótesisllamado prótesis

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Lumbalgia: Síndrome frecuente que se define por la presencia de dolor en la región vertebral o paravertebral lumbar y que se acompaña, frecuentemente, de dolor irradiado o referido. Lo más frecuente es la lumbalgia mecánica inespecífica.

¿Qué es una lumbalgia?¿Cuáles son las diferencias con la lumbociática?

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Lumbociatica: Conjunto de manifestaciones clínicas derivadas del compromiso de una raíz nerviosa lumbosacra ( puede no haber dolor lumbar y solo síntomas irradiados). La causa más frecuente es la hernia discal y la estenosis del canal vertebral por enfermedad degenerativa.

¿Cuáles son las diferencias con la lumbociática?

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EPIDEMIOLOGÍA :

- Todos sufrimos o sufriremos algún episodio de lumbalgia aguda. (90% ESFUERZO FÍSICO)

- Hasta un 7% de la población padece lumbalgia crónica ( duración mayor a 3 meses suele estar asociado a lesiones del aparato locomotor )

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LUMBALGIA

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- Consulta muy frecuente en atención primaria.

- Se derivará a especialistas ( traumatólogo, reumatólogo ante presencia de signos de gravedad):

- Lumbalgia aguda mecánica que no mejora con el tratamiento conservador a las 4-6 semanas,

- Lumbociatalgia con déficit neurológico,

- Lumbalgia crónica que no mejora tras 1-3 meses de tratamiento conservador,

- Sospecha de lumbalgia inflamatoria de origen vertebral

- Fractura vertebral

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LUMBALGIA

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INFECCIONES NEOPLASIAS DOLOR REFERIDO VISCERAL ARTROPATÍAS INFLAMATORIAS

( EA, AR) MECANICAS

HERNIA DISCAL ARTROSIS ESTENOSIS CANAL RAQUÍDEO FRACTURAS

ENFERMEDADES ÓSEAS ORIGEN PSICÓGENO

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ETIOLOGÍA DEL DOLOR LUMBAR

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HERNIA DISCALHERNIA DISCAL

Disco haciendo presión sobrela médula espinal y raíz del nervio

Cuando estos discos se dañan por una lesión o por el desgaste normal pueden herniarse (desplazarse).

Los discos herniados pueden producirse en cualquier zona de la columna pero con frecuencia afectan a la espina dorsal-lumbar

El material anormal del disco puede presionar la médula espinal adyacente o las raíces de los nervios, lo cual ocasiona dolor, adormecimiento o debilidad en áreas de la espalda baja, glúteos y piernas.

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LUMBALGIALUMBALGIA

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TRATAMIENTO :

Medidas higiénico posturales.

Rehabilitación.

FARMACOLÓGICO:

•AnalgésicosAnalgésicos

•AINESAINES

•Relajantes muscularesRelajantes musculares

La lumbalgia aguda curará en el 80 por ciento de los casos en dos semanas.

Sin embargo, sólo el 40 por ciento de las lumbalgias crónicas que duran más de seis semanas mejorarán.

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La osteoporosis se presenta cuando el organismo no es capaz de formar suficiente hueso nuevo o cuando gran cantidad del hueso antiguo es reabsorbido por el cuerpo o en ambos casos.

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OSTEOPOROSIS

Hueso normal Osteoporosis

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La osteoporosis es el tipo más común de enfermedad ósea.

Por lo general, la pérdida ocurre de manera gradual , Muchas veces, la persona sufrirá una fractura antes de darse cuenta de la presencia de la enfermedad.

Cerca de la mitad de todas las mujeres mayores de 50 años sufrirá una fractura de cadera, de muñeca o de vértebras (huesos de la columna).

Las causas principales de la osteoporosis son la disminución de los niveles de estrógenos en las mujeres y la disminución de la testosterona en los hombres.

OSTEOPOROSIS

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FármacosFármacos

Enf. EndocrinasEnf. Endocrinas

InmovilizaciónInmovilización

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Los síntomas en la enfermedad avanzada son:

•Dolor o sensibilidad ósea •Fracturas de muñecas o cadera •Lumbago debido a fracturas de los huesos de la columna •Dolor cervical debido a fracturas de los huesos de la columna

•Pérdida de estatura con el tiempo

•Postura encorvada

OSTEOPOROSIS

Deterioro del soporte vertebral

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FRACTURAS VERTEBRALES

Son las más frecuentes en pacientes con osteoporosis grave.

Se estima que la incidencia se multiplicará por 4 en los próximos 50 años

Más frecuente en > de 50 años ( relacionada con cambios hormonales y dieta inadecuada)

La presentación clínica habitual: Dolor brusco de espalda en el 84% de los casos.

Generalmente en relación con traumatismos.

Se asocia a contractura de musculatura paravertebral

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ARTRITISARTRITIS

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DEFINICIÓN INFLAMACIÓN DE LA MEMBRANA INFLAMACIÓN DE LA MEMBRANA SINOVIAL DE LAS ARTICULACIONESSINOVIAL DE LAS ARTICULACIONES(enfermedad auto inmune).

INFLAMACIÓN DE LA

SINOVIAL 2

1

AGUDAAGUDA INFECCIONES.

GOTA (Cristales de Ácido Úrico).

2

3

1

CRÓNICACRÓNICA

ARTRITIS REUMATOIDE.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE.

ARTROPATÍA PSORIÁSICA.

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ARTRITIS REUMATOIDEARTRITIS REUMATOIDE

Inflamación crónica dela membrana sinovial.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

- INFLAMACIÓN: - DOLOR. - TUMEFACCIÓN (RIGIDEZ MATUTINA).- HINCHAZÓN, ENROJECIMIENTO, CALOR.

- AFECTA SIMULTÁNEAMENTE A VARIAS ARTICULACIONES DE FORMA SIMÉTRICA.

- MALESTAR GENERAL E INCAPACIDAD FUNCIONAL LENTA PERO PROGRESIVA.

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ARTICULACIONES MÁS

AFECTADAS

MANO Carpo, meta-carpo falángicas, I.F.P.

PIE Tarso, meta-tarso falángicas, I.F.P.

CODOS.

RODILLAS.

ARTRITIS REUMATOIDEARTRITIS REUMATOIDE

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ARTRITIS REUMATOIDEARTRITIS REUMATOIDE

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ESPONDILITIS ANQUILOSANTEESPONDILITIS ANQUILOSANTE

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INFLAMACIÓN CRÓNICA DE LAS ARTICULACIONES SACROILIACAS E INTERVERTEBRALES.

• Dolor inflamatorio

• Rigidez matutina de la columna.

• Pérdida progresiva de la movilidad.

• Fusión progresiva de la columna vertebral

• Afectan principalmente a varones jóvenes.

• Factor genético hereditario.

EPIDEMIOLOGÍA.

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ESPONDILITIS ANQUILOSANTEESPONDILITIS ANQUILOSANTE

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TTO ARTRITIS Y ESPONDILITIS ANQUILOSANTETTO ARTRITIS Y ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

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TRATAMIENTO OBJETIVO: PRESERVAR FUNCIÓN ARTICULAR. CONTROLAR SÍNTOMAS CLÍNICOS.

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

REHABILITACIÓN.

FARMACOLÓGICO AINE.AINE.

++

ANALGÉSICOANALGÉSICO..

TRATAMIENTOS MODIFICADORES DE LA

ENFERMEDAD FARMACOLÓGICOS

METOTREXATO. SALES DE AU. ANTIMALÁRICOS.

AFECTACIÓN EN OTROS ÓRGANOS.

(Inmunosupresores)

Grupo Grünenthal España

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OPIOIDES EN PATOLOGIA OSTEOARTICULAR

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Toxicidad sobre órganos( No se ha demostrado en el tratamiento a largo plazo)

Hiperalgesia/ desarrollo de tolerancia( se ha visto tras la administración de dosis altas de morfina en pacientes oncológicos) Se puede reducir al disminuir la dosis.

Importante: Buprenorfina ha demostrado tener efecto antihiperalgésico por ser antagonista К)

Principales objeciones al uso de opioides en dolor no oncológico

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Efectos adversos : Importante aprender correctamente el manejo

Viejos mitos de opioides: Uso exclusivo en enfermos terminales

Posibilidad de adicción

Depresión respiratoria ….

Principales objeciones al uso de opioides en dolor no oncológico

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¿Son efectivos los opioides en el dolor no oncológico?

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Conclusiones:

Algunos opiáceos mayores son capaces de reducir el dolor de los pacientes con enfermedades osteomusculares crónicas. Los ensayos originales informan de efectos positivos contra el dolor y los metaanálisis confirman estos efectos

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Objetivos del documento:

1. Definir los criterios y los métodos de utilización de los fármacos opioides en las afecciones reumáticas con dolor crónico, estableciendo los objetivos del tratamiento y los criterios de respuesta adecuada.

2. Establecer los criterios de selección de pacientes y/o de la enfermedad a tratar.

3. Aconsejar sobre el método más idóneo para conseguir un uso adecuado y correcto de los opioides en las enfermedades reumáticas, y recomendar las pautas de control y seguimiento oportunas.

Uso de opioides en el tratamiento del dolor reumático. Consenso SER (Reumatol. Clin. 2006)

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Documento consenso SER. Valoración del dolor

Se considera objetivos terapéuticos del tratamiento con opioides:

Control del dolor de una manera objetiva

Preservación o mejora de la capacidad funcional y el mantenimiento de una adecuada calidad de vida.

Se estima que una puntuación de la intensidad del dolor inferior a 50 mm (en la EAV) o a 5 (en la ENID) se correlaciona con un adecuado control del dolor crónico y un mantenimiento de la funcionalidad.

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Consideraciones sobre el uso de fármacos opioides en el dolor reumático crónico

Diagnóstico definido

Agotar posibilidades de tratamiento etiológico

La intensidad del dolor debe ser superior a 50 mm en la EAV o a 5 en la ENID.

Debe agotarse la posibilidad de empleo exclusivo de analgésicos no opioides, bien por ineficacia, bien por intolerancia.

Se puede considerar directamente la indicación de un fármaco opioide si existen contraindicaciones a otros tratamientos analgésicos adecuados. (ejemplo AINES)

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Documento consenso SER

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Se debe constatar que no hay contraindicaciones ( abuso de alcohol o drogas).

El paciente debe tener capacidad de comprometerse a cumplir las recomendaciones de control e indicaciones médicas.

Consideraciones sobre el uso de fármacos opioides en el dolor reumático crónico

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Documento consenso SER

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Inicio y seguimiento del tratamiento con un fármaco opioide en el dolor reumático crónico

Individualizar la dosis. Tener en cuenta la intensidad del dolor y las características del paciente (edad, enf. Concomitantes)

Titular la dosis inicial con un opioide de acción rápida.

Se puede comenzar por una dosis baja (incluso infraterapéutica) e ir incrementándola a razón de un 25-50% de la dosis previa, cada 3-5 días, para minimizar los efectos secundarios.

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Documento consenso SER

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Una vez alcanzada la dosis eficaz y bien tolerada, se puede realizar la transferencia de la dosis total requerida en 24 h a un opioide de acción retardada.

En ocasiones este tratamiento establecido de mantenimiento puede ser complementado con la posibilidad de tomar “dosis extra de rescate” en caso de episodios de reagudización del dolor (dolor irruptivo).

Se considera que durante el primer mes, tras el inicio de la terapia, se debería alcanzar los objetivos de eficacia, tolerabilidad y seguridad.

Inicio y seguimiento del tratamiento con un fármaco opioide en el dolor reumático crónico

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Documento consenso SER

Grupo Grünenthal España

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Desde el inicio del tratamiento: Buena hidratación, recomendar una dieta rica en fibras y el uso de antieméticos y laxantes.

Para la interrupción es necesario la reducción progresiva de la dosis ( reducciones de 25% de la dosis cada semana)

Si aparecieran síntomas de abstinencia al suspender la administración, se recomienda volver a reinstaurar el 50% de la dosis total previa diaria.

Para mejorar la tolerabilidad

Documento consenso SER

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Analgésicos opioidesOtra aproximación válida para artrosis sintomática que no responde a los fármacos hasta aquí mencionados, principalmente cuando el enfermo valora el dolor en la escala analógica visual por encima de 4, son los analgésicos del tipo codeína, tramadol, buprenorfina transdérmica, fentanilo transdérmicos y oxicodona.

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Muchas gracias

PorSu atencion