EL LABORATORI I

LES HEMOGLOBINOPATIES

Dr. Ricard López

Hemoglobina

• La hemoglobina es una proteïna formada per 4 subunitats proteiques denominades GLOBINES i 4 grups HEMO

• Les GLOBINES estan formades per dues unitats de cada tipus, i en funcióde la seva composició es denominen diferent

• Tenim 4 grups de cadenes de globina:– Cadena alfa– Cadena beta– Cadena delta– Cadena gamma

• Les seves combinacions ens donen les diferents tipus d’hemoglobines fisiològiques.

• Així en l’adult trobem:– Hb A (α2β2) 97%– Hb A2 (α2δ2) 1.7-3.2%– Hb F (α2γ2) 0-1.8%

Hemoglobinopaties• Són les alteracions de les diferents cadenes

de globina:– Quantitatives– Qualitatives– Mixtes

• La seva majoria es transmeten amb l'herència hemoglobinopaties congènites

• Hi ha un reduït grup que pot aparèixer en el decurs de certes malalties hemoglobinopaties adquirides

Classificació de les hemoglobinopaties congènites

Persistència hereditària d’hemoglobina fetal (PHHF)

Talassèmies

Disminució o absència de la síntesis de les cadenes de les hemoglobines normals

α-talβ-talβδ-tal

Síntesis d’una hemoglobina anòmala, amb una estructura diferent

Hemoglobinopatia estructural

Hb S DrepanocitosiHb CHb amb alteració de la càrrega superficial:

Hb D, Hb EHb Inestables

Coincidència de les dues alteracions

Hemoglobinopaties talassèmiques

Hb LeporeHb EHb D

LA DETECCIÓ AL LABORATORI

La detecció al laboratori• Inicialment la seva

detecció es feia mitjançant una electroforesi d’hemoglobines, àcida i alcalina

• Requereix temps i no està automatitzat

• La reservem per aquelles mostres dubtoses o estudis més complexes

• Les realitzem en el laboratori de referència

• Actualment, utilitzem el sistema d’HPLC: Cromatografia líquida d’alta resolució en un cartutx d’intercanvi iònic

• Sistema automatitzat• Ens informa un

cromatograma (una gràfica) on identifiquem pics

• La podem calibrar les diferents àrees i ens dona uns valors percentuals.

•Sistema utilitzat per la quantificacióde l’HbA1c

Cromatograma d’un diabètic

Cromatograma d’una HbSheterocigota

PER QUÈ GUANYEN IMPORTÀNCIA

www.enerca.org

Localització geogràfica

D’on provenen les “noves”hemoglobinopaties

Problema de salut mundial

http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB118/B118_5-sp.pdf

COM SE'NS PRESENTEN

Talassèmies

Excés de cadenes lliures Precipitatslesió de la membrana cel·lular

Anèmia

Absorció Fe Transfusions

Eritroblastes MOEritropoyesis ineficaç

Hematies menys supervivènciahemòlisi

EPO

Alteració MO

Alteracions esquelètiques

Sobrecàrrega de FeHemocromatosis sec.

Fisiopatologia de les talassemies

• Alteració de la síntesi de la cadena α de la globina

• Podem tenir des de la disminució de la síntesi (α+) fins la absència (α0)

• El principal mecanisme és la deleció del gen• Els heterozigots tenen el tret talassèmic. • Els homozigots presenten:

– Hidrops fetal per Hb Bart (tetràmers de γ4) en el moment del naixement per la síntesis fetal.

– En els adults Hb H, per tetràmers de β4

α-talassèmia

Formes clíniquesGenotip Fenotip Laboratori

TretTalas.

α+ tal -α/αααα/ααt

Silent Assimpto. VCM=80±5HCM=26±2EfHb: normal

α0 tal --/αα-α/-α-α/ααt

ααt/ααt

Talassèmia menor

Discreta anèmia(14-12)

VCM=70±5HCM=22±2EfHb: normal o HbA2

Hemoglob. H (β4)

--/-α--/ααt

-αt/ααt

Talassèmia intermèdia

Anèmia moderada(11-9.5)Icterícia Emegàlia

VCM=60±5HCM=19±2EfHb: Hb ràpida e inestable. EfAlc

Hidrops Fetal Hb Bart(γ4)

--/-- Anasarca fetoplacentariaNo AB0 ni Rh

Anèmia intensa (3-8)IC,AnasarcaNo postnatal

• La confirmació diagnòstica únicament es pot realitzar mitjançant estudi de DNA i localitzant l’alteració genètica.

• Les més freqüents en el nostre medi són 3,7kb (-α3,7) i 4,2kb ( -α4,2)

β-talassèmia• Alteració de la síntesis les cadenes β de la

globina. • Presenta una disminució de la síntesis (β+) o

la seva absència (β0)• El principal mecanisme es la mutació

puntual i provoca una gran heterogeneïtat molecular

• En termes generals trobarem una alteracióde la HbA, amb un HbA2 i es pot acompanyar o no d’ HbF

Formes clíniquesClínica Labor HbA2 HbF HbA

Tal. Silent o mínima

βsilent/β

Assimpto -- N N N

Tal. Menorβ+ o β0/β

(δβ)0/β

PseudoplgAnèmia +/-Forma + frec

Hb N (11.5H,9.1D)

VCMHCM

3-7%2,5-3%

<2%5-20%

N70-90%

Tal. Interβ+/β+

β0/β(δβ)0/β+ o β0

Anèmia mod-intSdr. Hemolític crònic

Hb (60-90)VCMHCM

5-8%>3,2%

40-80%2-10%

5-10%70-90%

Tal. MajorAn. Cooley

β+/β+

β+/β0

β0/β0

Anèmia imp.EmegàliaAlt òssies

Hb (25-65)VCMHCM

3-9%1-3,5%1-8%

20-90%>75%>94%

20-30%20-30%0%

δβ-talassèmia• Dèficit de la síntesis de les cadenes β i δ• Excés relatiu de cadena γ i provoca augment de

l’Hb F. Clínica Labor HbA2 HbF HbA

Heterozigot(δβ)0/β

(δβ)+ /β Assimto. Hb N

VCMHCM

NHb Lepore(5-15%)

7-15% N

Homozigot(δβ)+ /(δβ)+

(δβ)0/(δβ)0

(δβ)0/β+ ο β0

Talasintermedia

Hb 80-110VCMHCM

0%

<2%

≈100%

60-90%

0%

0%

Persistència hereditària d’Hb Fetal (PHHF)

• Grup molt heterogeni d’alteracions genètiques que presenten la persistència de síntesis d’Hb F en l’adult

• Presenten la deleció total dels gens β i δ, i l'excés de α ho compensa les cadenes γ

• En funció de la distribució de l’HbF en l'eritròcit es diferencien en pancelular i heterocelular

• Totalment asimptomàtica tant les formes heterozigotes com les homozigotes.

Clínica Labor HbA2 HbF HbAPancelular

HeterozigotHomozigot

Asimpto. Hb NVCMHCM

1,6-2,2%--

17-30%100%

N--

HeterocelularHeterozigot

HomozigotAsimpto. Hb N

VCMHCM

N 3,5-10%18-21%

N

Hemoglobinopaties estructurals

Hb S - Drepanocitosi• Substitució d’una base que modifica un Aa

en la posició 6 de la cadena β de la globina . Glu Val

• Modifica les característiques de Hb.• Presenta una àmplia distribució a l’Àfrica, i

la forma de portador heterozigot aporta una “protecció” contra la malària.

• La HbF actua de forma protectora, les manifestacions en nens no són importants fins els 4-6 mesos.

Fisiopatologia

altera la forma altera l’estructura mbr

PolimeritzacióDesoxigenacióAcidosi

Hemòlisi Adhesióvascular

Crisis vasooclusives

Intravsc. Extravsc.

Complement MelsaSMF

Anèmia

• Heterozigots– Asimptomàtics– Hb F , presència HbS i

HbA– Realització del test de

falciformació per comprovar-ho

• Doble heterozigots– Sdr. drepanocític moderat– HbC o talassèmia– Hb F i sense HbA

• Homozigots– Anèmia hemolítica– Crisis vasooclusives– HbS sense HbA

Hb C

• Substitució en la posició 6 del gen de la β-globina de Glu Lys

• Molt exclusiva del continent africà tot i que hi ha regions a la península ibèrica i litoral mediterrani

• La mutació fa cristal·litzar la hemoglobina CHCM (>40 en HbC i >48 HbCC) Anèmia hemolítica

• Heterozigot– Asimptomàtic– Discret CHCM

• Doble heterozigot– HbSC Sdr. Drepanocític

moderat• Homozigot

– Sdr. Hemolític crònic– Anèmia moderada(80-120)– CHCM– HbC 90%, HbF, no HbA

Hemoglobinopaties talassèmiques

Hb E• Substitució de Glu Lys en la posició 26

de la cadena β• Modifica les característiques de la Hb i

disminueix la síntesis de les cadenes β• Limitada al sud-est asiàtic• Presenten un major o menor grau de

microcitosi i molt lleugera anèmia en funciósi són heterozigots o homozigots

• Si s’associa a una β-tal pot presentar una talassèmia intermèdia.

Hb E

LES HEMOGLOBINOPATIES AL NOSTRE LABORATORI

• La zona del mediterrani una zona amb una important prevalença d’hemoglobinopaties

• Relació amb la immigració:– Detectades en les seves analítiques de

rutina.– Participació del sistema de salut (control de

la gestant, sistemes de cribratgepoblacional)

– Coneixem la seva procedència• Com les coneixem més i les tenim més

presents, les sol·licitem més.

184231 240

372 387

481446

409

324 357

050

100150200250300350400450500

2002 2004 2006 2008 2010

Evolució de les peticions

0

20

40

60

80

100

α-tal o β-silent

β-tal heter

δβ-tal HbS HbSS HbC Altres

95

59

3

45

6

24

6

Any 2008

0

20

40

60

80

100

α-tal o β-silent

β-tal heter

δβ-tal HbS HbSS HbC Altres

64

42

3

82

6

21

6

Any 2009

35 39

0

83

1

153 2 7

105

67

0

20

40

60

80

100

120

HbSHbS

SHbCHbC

CHbE

Altres

Normal

Ferro

pènia

Any 2011

Protocol d’estudi HUAV

Estudi HbHbA2,HbF,altres

Microcitosi

Estudi patró fèrric

VCM<3u/edat

Alterat

Ferropènia

Normal

DeterminacióHbA1c

Sol·licitat directament

HbS,HbSSHbC,HbSC

α-talβ-silent

β-tal hetr. δβ-tal

Metabisulfit

Altres

Laboratori extern

PHHF

Estudis Fertilitat

Microcitosi ambferropènia

• Se’ns presenten de forma asimptomàtica, com a troballa casual.

• Els pacients que presenten clínica són els derivats a CCEE d’hematologia o al Servei d’urgències.

• Podem realitzar l’estudi genètic i familiar des de la consulta del CAP, per la proximitat a la família.

• Cal filiar el tipus d’alteració genètica, per poder donar un correcte consell genètic i minimitzar les seves repercussions en les futures generacions.

MOLTES GRÀCIES