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Republica Bolivariana de VenezuelaMinisterio del Poder Popular para la Educación
SuperiorUniversidad del Zulia
Facultad de Medicina – Escuela de MedicinaCátedra de Ginecología y Obstetricia
Aspectos Generales
Definición
Se considera embarazo cronológicamente prolongado o postérmino
(ECP), aquel que sobrepasa los 294 días de gestación o lo que es lo mismo 42
semanas de gestación.
La causa más frecuente, de
aparente prolongación de la
gestación, es el error que existe
en determinar el momento
exacto en que ocurrió la FUR,
utilizando
La Regla de Naegele
Sinónimos
Embarazo posterminó: se prolonga más allá de la
semana 42
Embarazo prolongado: se prolonga más allá de la
fecha esperada del parto.
Postdatismo Cronológicamente prolongado
FUR
Postmadurez Biologicamente prolongado
Producto de la concepción
Aspectos Generales
Incidencia
La incidencia del ECP se sitúa entre 2,2% y 14% con un promedio de 10%.
Esta variación se debe a los distintos criterios utilizados para confirmar la
fecha probable de parto.
Aspectos Generales
MaternaEdad y paridad
mayor incidencia de ECP en primigestas y
grandes multíparas.
Nivel socioeconómico
La incidencia de ECP es mayor en las pacientes
con bajo nivel socioeconómico
Datos imprecisos sobre la fecha de su última
regla y retraso en el inicio de los cuidados
prenatales
Historia obstétrica
Antecedente de ECP asciende el riesgo del
mismo hasta un 50%
Etiología
Fetales
• Fetos anencefálicos Deficiencia o ausencia del sistema hipotálamo-hipófisis
• Fetos con hipoplasia adrenal bilateral Deficiencia o ausencia del sistema adrenal
• Carencias en la función placentaria ↓sulfatasa placentaria
• Embarazos extrauterinos avanzados.
• Falla en la función de las membranas fetales Deficiencia en la producción de PGs
• otras causas: la hidrocefalia, la osteogénesis imperfecta y la implantación anómala de la placenta
Etiología
Líquido amniótico
El volumen de líquido amniótico (VLA) aumenta de manera progresiva durante la
gestación hasta la semana 32
32 a 39 promedio VLA 800ml
40 a 44 ↓ progresiva 8% x sem
Promedio de VLA sem 42 400ml
• Cuando el VLA es menor de 400ml, se considera que existe Oligoamnios
- Disminución de la perfusión renal y, por tanto, disminución de la
producción de orina.
- La disminución del LA también se puede deber al incremento de la deglución
fetal.
• La disminución del VLA tiene impacto sobre:
- La frecuencia de los movimientos fetales
- A menor cantidad de líquido amniótico existe mayor
probabilidad de compresión del cordón umbilical
Aspectos Fisiopatológicos
Aspectos Fisiopatológicos
Placenta
• La placenta postérmino muestra:
- Disminución del diámetro y de la
longitud de las vellosidades
coriónicas
- Necrosis fibrinoide y ateromatosis
acelerada de los vasos coriales y
deciduales.
• Estos cambios aparecen entre el 10% y el
25% de las placentas a término y entre el
60% y el 80% en las placentas postérmino.
• La incidencia de placenta grado III
aumenta en el ECP.
Fetales
• El 45 % del total de los fetos continúa incrementando su peso a medida que
el embarazo se prolonga.
• El 43 % de los productos puede llegar a Macrosomía Fetal en la semana 43.
• Entre 5 y 10 % del total de los fetos presentarán características de
malnutrición intrauterina
Aspectos Fisiopatológicos
Problemas Fetales
Asociados
Sufrimiento fetal ante e intraparto
Desaceleraciones que pueden llegar a
ser severas con lenta recuperación y
perdida de la variabilidad.
Desaceleraciones tardías son menos
frecuentes.
Su presencia esta determinada por:
La compresión del cordón
umbilical.
La disminución del liquido
amniótico.
Insuficiencia placentaria.
En gestantes con ECP la única
manifestación de hipoxia fetal puede
ser la variabilidad de la FCF.
Problemas Fetales Asociados
MacrosomíaHallazgo frecuente en el ECP.
34 – 42% de los fetos la padecen.
La placenta no presenta madurez total.
Volumen de liquido amniótico aumentado.
El riesgo principal de la Macrosomía es el traumatismo materno y/o fetal
debido a un trabajo de parto prolongado y a la dificultad de extracción del
feto.
Se puede producir:
Distocia de hombros muerte fetal.
Asfixia fetal déficit neurológico:
Parálisis del plexo braquial.
Parálisis del nervio frénico.
Fractura de humero, clavícula y cráneo.
Cefalohematomas.
Problemas Fetales Asociados
Síndrome de postmadurez Se produce por disminución de la función
placentaria.
Ocurre en un 20 – 43%.
Produce muerte fetal por:
Hipoxia fetal, desequilibrio nutricional, o ambas.
El síndrome se caracteriza por:
Cambios cutáneos, perdida del tejido celular subcutáneo, de la masa muscular por tinción meconial.
Se clasifica en tres etapas:
I. Etapa: piel arrugada, cuerpo largo y delgado.
II. Etapa: disfunción placentaria, sufrimiento fetal, aparición de meconio, tinción de la piel, membranas placentarias y cordón.
III. Etapa: tinción amarillenta.
Problemas Fetales Asociados
Síndrome de Aspiración de meconioComplicación severa del ECP.
Relacionado con la presencia de grandes cantidades de meconio,
taquicardia fetal y ausencia de aceleraciones.
Alto índice de mortalidad fetal.
Su índice aumenta conforme lo hace la edad gestacional.
Puede resultar en neumonía severa.
Los recién nacidos con esta complicación presentan:
Hipertensión pulmonar
Hipoxemia severa
Problemas Fetales Asociados
OligoamniosVolumen menor de 400ml se asocia con
complicaciones fetales.
Puede ocurrir de forma rápida.
Se puede asociar con liquido meconial
aumentando el riesgo de tinción.
Además se asocia a:
Alteración en el FCF.
Acidosis fetal.
Compresión del cordón umbilical.
Baja puntuación de APGAR.
Problemas Fetales Asociados
Otras complicaciones Policitemia: Su etiología se desconoce.
Secundaria a disminución de la perfusión placentaria.
Con síntomas que incluyen:
- Dificultad respiratoria
- Hipoglicemia
- Falla cardiaca
- Hemorragia pulmonar.
Hipoglicemia: En las primeras 12 horas de vida debido a menor reserva de
glucógeno e incremento de la tasa metabólica.
Hipotermia: debido a la perdida de grasa subcutánea y la inhabilidad de
generar calor de forma adecuada.
Problemas Fetales Asociados
Historia clínica
Aspectos Diagnósticos
1. Fecha de ultima menstruación segura
2. Parámetros clínicos:
Altura uterina
Percepción inicial de los movimientos fetales
Auscultación del latido cardiaco fetal
Los parámetros clínicos son poco confiables
Ecosonografía
• Entre los parámetros que permiten
hacer el diagnóstico preciso en el
primer trimestre están: aparición del
botón embrionario, detección del
latido cardíaco y longitud cráneo-
rabadilla
• En el segundo y tercer trimestre:
diámetro biparietal, circunferencia
cefálica y longitud del fémur
Aspectos Diagnósticos
Volumen de líquido amniótico
Técnica de los 4 cuadrantes
• Consiste en medir el diámetro
vertical del mayor depósito de LA
que se encuentra en cada uno de
los cuadrantes uterinos
• La suma de estas medidas da el
índice de líquido amniótico (ILA).
Se considera que hay un
oligoamnios, cuando el ILA es
menor o igual a 5cm
Aspectos Diagnósticos
Peso fetal
• Macrosomía Asociado a morbilidad en embarazo cronológicamente prolongado
Los partos de fetos macrosómicos se asocian con parálisis del plexo braquial, del nervio frénico y
fracturas del húmero o clavícula.
Anomalías congénitas
• Defectos del tubo neural
Aspectos Diagnósticos
Grado placentario
• El 48% de los embarazos prolongados cursan con placentas
grado III
Eco Doppler
• Es una técnica útil, no invasiva, para valorar la velocidad del
flujo sanguíneo materno-fetal.
• En la actualidad, en el ECP se centra en el estudio de la
función cardíaca fetal y en el índice de pulsatilidad de la
arteria umbilical.
Aspectos Diagnósticos
Monitoreo fetal
• Monitoreo fetal estresante (MFE)
• Monitoreo fetal no estresante
• Perfil biofísico
Aspectos Diagnósticos
Aspectos Terapéuticos
Existen algunas condiciones críticas que deben ser
consideradas durante el manejo intraparto del ECP,
que son las siguientes:
Prueba de bienestar fetal• El registro de la frecuencia cardíaca
fetal se debe hacer de rutina. Cualquier indicación de hipoxia es condición para que se practique una cesárea de inmediato.
• La presencia de una FCF basal normal, con buena variabilidad latido a latido y aceleraciones, indica que el feto no presenta sufrimiento fetal y puede tolerar el trabajo de parto.
• Las desaceleraciones variables, que indican compresión del cordón, están relacionadas con Oligoamnios en el ECP.
• En las pacientes con ECP, la única manifestación de hipoxia fetal suele ser la disminución de la variabilidad latido a latido.
Aspectos Terapéuticos
Aspiración de meconio• Una de las complicaciones más frecuentes
asociadas con el ECP, es el síndrome de
aspiración meconial.
• Tenía una mortalidad superior al 60%.
• Para prevenir se debe realizar una
aspiración nasofaríngea completa con un
globo de goma o el equipo de succión de
DeLee, tan pronto como la cabeza fetal
emerja de la vulva o de la incisión
abdominal y antes de que el feto realice el
primer esfuerzo respiratorio.
• Si durante el trabajo de parto aparece
líquido meconial espeso se debe descartar
un oligoamnios.
Aspectos Terapéuticos
Distocia de hombros• Se debe estar preparado para una
distocia de hombros, en el parto de una
paciente con ECP, por la posibilidad de
macrosomía fetal.
• Una vez que se hace el diagnóstico, el
manejo debe ser rápido y delicado para
evitar lesiones como la parálisis del
plexo braquial, daño neurológico o
fracturas de clavícula.
Aspectos Terapéuticos
Tres posibles conductas:
1.- Conducta expectante.
2.- Conducta intervencionista.
3.- Cesárea.
Aspectos Terapéuticos
I. Conducta
Expectante:
– Consiste en esperar el
desencadenamiento
espontáneo del parto con una
vigilancia periódica.
Aspectos Terapéuticos
II. Conducta Intervencionista:
consiste en interrumpir la gestación sistemáticamente al llegar a las 42 semanas.
• Si el cuello uterino es desfavorable se aplica PGE2 y si es favorable se aplica oxitocina.
Inducción al trabajo de parto:Es un conjunto de procedimientos dirigido a provocar contracciones uterinas de manera artificial con la intención de desencadenar el parto en el momento más adecuado para la madre y el feto.
Aspectos Terapéuticos
Se recomienda que las gestaciones
con exploración cervical
desfavorable, sean sometidas previo
a la inducción del trabajo de parto, a
maduración cervical ya que es más
probable que la inducción termine en
parto vaginal si el cuello está
maduro antes de provocar las
contracciones uterinas.
Aspectos Terapéuticos
Maduración cervical – Inducción al parto:
Pero debemos hacer ante todo una evaluación de la
maduración cervical.
¿Cómo la hacemos?
Utilizando el sistema de calificación de Bishop
Aspectos Terapéuticos
Al llegar a la semana 42, si la escala
de Bishop es mayor a 7, el peso fetales menor de 4 000g, y la pelvismaterna adecuada, se debe proceder ala inducción con oxitocina. Si laescala de Bishop es menor a 6,existen tres opciones:
1. Utilizar las pruebas de bienestarfetal mientras se espera el inicioespontáneo del trabajo de parto.
2. Emplear métodos para inducir elparto o provocar la maduracióncervical.
3. Realizar una cesárea.
Aspectos Terapéuticos
Maduración cervical con Misoprostol:
• Es un análogo sintético de la Prostaglandina E1. Puede ser administrado
por vía oral, vaginal y más recientemente sub-lingual.
• Uso intravaginal ,en dosis que varían desde 25μg hasta 100 μg cada 2
horas, en una sola aplicación, es eficaz y seguro para inducir la madurez
cervical y el trabajo de parto.
Aspectos Terapéuticos
Puede presentar algunas
complicaciones :
• Hipertonía.
• Taquisistolia .
• Síndrome de hiperestimulación.
• Rotura uterina
• Sufrimiento fetal agudo.
Aspectos Terapéuticos
Maduración cervical con Dinoprostona:
• Es una forma de prostaglandina E2 efectiva mediante la aplicación
intracervical de 0,5 mg en forma de gel. No se recomienda su uso
simultáneo con oxitocina.
• Efectos secundarios son poco frecuentes.
Aspectos Terapéuticos
Inducción con oxitocina:
• Es un poli péptido sintetizado en las regiones supra óptica y para ventricular del hipotálamo y almacenado en la hipófisis posterior, donde es secretado en forma pulsátil cuando se inicia el trabajo de parto.
• Generalmente, suele iniciarse con una dosis de 0,5 a 1 mU/min y se aumenta progresivamente 1 mU/-min cada 40 a 60 minutos, hasta lograr un patrón adecuado de contracción uterina. Aproximadamente el 75% de las pacientes requieren 5 mU/min o menos y el 95%, 10 mU/min o menos.
Aspectos Terapéuticos
Entre las complicaciones
tenemos:
• Hiperactividad uterina: Parto
precipitado, Sufrimiento fetal,
desgarros del canal del parto.
• Atonía uterina.
• Ruptura uterina.
• Intoxicación acuosa.
Aspectos Terapéuticos
III Conducta
Cesárea
Aspectos Terapéuticos
