Endocarditis infecciosaA propósito de un caso

Autores:

Tomás Alexis Yanes González.

Juan Pablo Vazquez Ramos.

Unidad Docente Tenerife Sur Hospital Universitario Nuestra Señora de La

Candelaria

C.S. Ofra-Delicias

Antecedentes Personales• No alergias medicamentosas conocidas. • Ex fumador importante hasta hace 7 años. • Hipertensión Arterial. • Dislipemia. • Insuficiencia Cardiaca.• EPOC. Varias Reagudizaciones anuales.• Poliposis Colónica.• Síndrome de Ansiedad generalizada. • Antecedentes quirúrgicos: Hernia inguinal bilateral,

hernia umbilical y cuerdas vocales. Tratamiento domiciliario: Torasemida 2,5mg (1-0-1), Alprazolam 1mg (0-1/2-1), Ramipril y Formodual.

• Tratamiento domiciliario:Alprazolam/Adiro/Atorvastatina/Bisoprolol/Furosemida/Omeprazol/Ramipril/Tamsulosina y Trangorex.

Enfermedad Actual:

El paciente acude a su Médico de Atención Primaria por dolor en miembro inferior izquierdo, diagnosticándose de celulitis e iniciándose tratamiento antibiótico con Cloxacilina. A su vez el paciente también presenta astenia generalizada y pérdida de 10kg de peso en pocos meses.

Inicia de manera correcta el tratamiento acudiendo a urgencias de nuevo por cuadro de disnea, el paciente es diagnosticado de Insuficiencia Cardiaca descompensada secundaria a cuadro infeccioso pulmonar, administrándose Levofloxacino.

Enfermedad Actual:

• Continuaba sintomático, acude a su MAP de nuevo para valoración, con aumento en la intensidad de soplo sistólico más cuadro febril nocturno casi a diario.

• Se envía a urgencias para ser valorado por cardiología por sospecha de Endocarditis Infecciosa.

• Se realiza ecocardiograma donde se objetiva imagen

ecodensa sobre la raíz de la aorta no móvil. Siendo ingresado en Cardiología.

Exploración Física:

• Constantes: TA: 110/49 mm de Hg; FC: 79 lpm; Tª: 36,8 ºC.

• Eupneico, Tolera el decúbito, sin IY a 45º ni reflujo hepatoyugular.

• ACP: Ruidos Cardiacos Rítmicos con sopo sistólico II/IV. Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.

• Abdomen Anodino, ruidos intestinales presentes, blando y depresible, sin masas ni megalias.

• EE: Edemas +/++++ sin fóveas bimaleolares.

Pruebas complementarias:

• EKG: Ritmo sinusal a 78 lpm sin trastornos de la repolarización.

• RX Tórax: Posible atelectasia en lóbulo medio derecho.

• Ecocardiograma transesofágico: Vegetación de 0,65 cm2 sobre el velo del CI que prolapsa la cavidad del VI así como otras vegetaciones vibrátiles, de menor tamaño sobre VNC. No afectación de anillos ni abscesos. Insuficiencia Aórtica significativa, ligera IM sin afectación del velo septal que tiene fluttering.

Evolución acortada• Se realizan hemocultivos y se ingresa en cardiología pendiente de

resultados de microbiología.

• Hemocultivos positivo de Streptococos Bovis por lo que se inicia

• Tratamiento con gentamicina + amoxicilina clavulánico. • Se deriva a centro con cirugía cardiaca donde se retira las

vegetaciones y se coloca prótesis de St Jude biológica. • El paciente evolucionó correctamente tras la cirugía, siendo dado

de alta.

Evolución:

Tras llegar a urgencias se realizan hemocultivos y se ingresa en cardiología pendiente de resultados de microbiología. Durante el ingreso sin incidentes se objetiva crecimiento positivo de Streptococos Bovis por lo que se inicia tratamiento con gentamicina cada 8 horas y amoxicilina clavulánico. Cardiológicamente estable pese a los hallazgos de la ecocardiografía. Se deriva a centro con cirugía cardiaca donde se lleva a cabo cirugía y retirada de las vegetaciones con buenos resultados. El paciente evolucionó correctamente tras la cirugía, siendo dado de alta.

COMENTARIO

La endocarditis es una infección microbiana cuya mortalidad e incidencia se han mantenido constantes en los últimos 30 años pese a los esfuerzos realizados tanto para el diagnóstico como para el tratamiento.

Epidemiológicamente la endocarditis ha variado

en su forma de presentación, acontece en pacientes añosos en el contexto, la mayoría de las veces, de pruebas invasivas y factores predisponentes. Mientras que antiguamente era más frecuente en pacientes jóvenes y de causa reumática.

COMENTARIO

• El diagnóstico se basa fundamentalmente en pruebas complementarias como son el hemocultivo y el ecocardiograma, a las que no tenemos acceso de manera directa en AP.

• En Atención Primaria debemos ser muy cuidadosos sobretodo en la anamnesis y exploración física. El diagnóstico, definido como un desafío por muchos autores, depende fundamentalmente de la historia clínica. Puede presentarse de manera aguda rápidamente progresiva o de manera crónica, sin fiebre y sin signos o síntomas previos, lo que puede enmascarar el diagnóstico precoz.

COMENTARIO

• Importantes son para el diagnóstico precoz los fenómenos vasculares e inmunológicos ( Manchas de Roth, hemorragias en astilla y glomerulonefritis). Presentes en aproximadamente el 30% de los pacientes.

• Los criterios de Duke son útiles para la clasificación, pero no para la sospecha clínica.

Comentario

• En nuestro caso el paciente acudió con un cuadro de astenia y pérdida de peso de varias semanas de evolución, con febrícula nocturna y con focos infecciosos paralelos que dificultaron el diagnóstico. No presentaba ningún signo clínico de EI. Fue fundamental la modificación del soplo cardiaco que ya presentaba el paciente por su cardiopatía de base para establecer la sospecha clínica.

Profilaxis Endocarditis Infecciosa1. Procedimientos dentales sobre la mucosa orofaríngea, esofágica o

respiratoria

Pacientes que toleran vía oral: amoxicilina 2 g por vía oral,1 h antes

Pacientes que no toleran la vía oral: ampicilina 2 g i.m. o i.v.30 minutos antes

Pacientes alérgicos a la penicilina:1. Clindamicina 600 mg v.o. 1 hora antes o2. Claritromicina 500 mg v.o. 1 hora antes

Alérgicos a penicilina e intolerantes a la vía oral:1. Vancomicina 1 g vía i.v., 1-2 h antes o2. Teicoplanina 400 mg i.m. o i.v., 1 h antes o3. Clindamicina 600 mg i.v., 30 minutos antes

Profilaxis Endocarditis Infecciosa

2. Procedimientos genitourinarios y digestivos

Pacientes con riesgo moderado que toleren vía oral: amoxicilina 2 g v.o. + gentamicina 1,5 mg/kg i.m. o i.v. 30 minutos antes

Pacientes con riesgo moderado que no toleren vía oral: ampicilina 2 g i.v. o i.m. + gentamicina 1,5 mg/kg i.m.o i.v. 30 minutos antes

Pacientes con riesgo elevado: ampicilina 2 g i.v. o i.m. + gentamicina 1,5 mg/kg i.m. o i.v. 30 minutos antes. Se aconseja repetir dosis de amoxicilina 1 g v.o. o ampicilina 1 g i.v./i.m. a las 6 h del procedimiento

Pacientes alérgicos a penicilina: vancomicina 1 g i.v. o teicoplanina 400 mg i.m. o i.v. + gentamicina 1,5 mg/kg i.m. o i.v. 1-2 h antes