ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

DR FELIX CAMPOS ALCALA

DPTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

HOSPITAL DPTAL DE HUANCAVELICA

2007

GENERALIDADES

SEGÚN ENDES 2000 LA HIE REPRESENTA 12% COMO CAUSA DE MORTALIDAD MATERNA

LA PREECLAMPSIA ES CAUSA IMPORTANTE DE MORBIMORTALIDAD MATERNA

TRATAMIENTO EN LA PRACTICA ES INADECUADO,FALTA DE IDENTIFICACION O TRATAMIENTO INADECUADO

HIPERTENSION ARTERIAL DURANTE LA GESTACION

PREVALENCIAPREVALENCIA

Garovic VD.Hypertension in pregnancy: Diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 2000; 75(10): 1071-1076.

Ocurre hipertensión en mas del 5 % de todos los embarazos (10 Ocurre hipertensión en mas del 5 % de todos los embarazos (10 % en los U.S.A.).% en los U.S.A.).

Hipertensión No hipertensión

90 %90 %

10 %10 %

Nombres y codigos

PREECLAMPSIA 014.9ECLAMPSIA 015.9HIPERTENSION TRANSITORIA 013HIPERTENSION CRONICA 016HIPERTENSION CRONICA MAS PREECLAMPSIA

SOBREAGREGADA 011

HIPERTENSION DURANTE LA GESTACION CLASIFICACION

1. HIPERTENSION INDUCIDA PÒR EL EMBARAZO:PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA

2.HIPERTENSION CRONICA DE CUALQUIER CAUSA,PERO INDEPENDIENTE DE LA GESTACION

3.PREECLAMPSIA O ECLAMPSIA SOBREAÑADIDA A HIPERTENSION CRONICA

4. HIPERTENSION GESTACIONAL TRANSITORIA

DEFINICION

HIPERTENSION INDUCIDA POR LA GESTACION

HIPERTENSION MAS HIPERTENSION MAS PROTEINURIA DESPUES DE PROTEINURIA DESPUES DE LAS 20 SEMANAS DE LAS 20 SEMANAS DE GESTACIONGESTACION

PREECLAMPSIA LEVE

PA MAYOR O IGUAL QUE 140/90 MMHG

PROTEINURIA CUALITATIVA DESDE TRAZS A 1+

PREECLAMPSIA SEVERA

ES LA PRESENCIA DE PREECLAMPSIA Y UNA O MAS DE LO SGTE

- CEFALEA, ESCOTOMAS, REFLEJOS AUMENTADOS

- PA > O = 160/110- PROTEINURIA CUALITATIVA 2 A 3+- COMPROMISO DE ORGANOS: OLIGURIA,

AUMENTO DE CREATININA, EDEMA PULMONAR, DISFUNCION HEPATICA, ASCITIS, TRASTORNOS DE LA COAGULACION

ECLAMPSIA

CRISIS DE CONVULSIONES GENERALIZADAS QUE APARECE BRUSCAMENTE EN UNA PREECLAMPSIA

SINDROME HELLP

COMPLICACION DE LA PREECLAMPSIA

ANEMIA HEMOLITICAAUMENTO DE TGO MAYOR DE 70 UI o

LDH > 600 UI PLAQUETOPENIA

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE HIPERTENSION EN EL EMBARAZO

AUMENTO DE LA PRESION ARTERIAL SISTOLICA EN 30 mmHG O MAYOR

AUMENTO DE LA PRESION ARTERIAL DIASTOLICA EN 15 mmHG O MAYOR

PRESION ARTERIAL SISTOLICA MAYOR O IGUAL DE 140 mmHG

PRESION ARTERIAL DIASTOLICA DE 90 mmHG O SUPERIOR

Tal siento que, tras de la muerte de mi madre,

En el fondo de mi alma, queda muerto mi hogar.

José Santos Chocano

Elegía hogareña

ETIOLOGIAPREECLAMPSIA

Preeclampsia es un desorden

multisistémico idiopático específico de la

gestación y el puerperio humano

Clinica Obstetric and Gynecology, vol 45, number 2, June 2002

PREECLAMPSIA : ETIOLOGIA

Isquemia Placentaria - Incremento de la Deportación del Trofoblasto.

Lipoproteinas de Muy Baja Densidad versus Toxicidad - Actividad Preventiva.

Adaptación Inmune Inadecuada.

Causa Genética.

American Journal of Obstetrics and GynecologyVolume 179 • Number 5 • November 1998

.Susceptibilidad genética o mal adaptación inmunológica materna placentación anormal

. Perfusión placental disminuida isquemia disfunción endotelial manifestaciones clínicas

. Tensión oxidativa y respuesta inflamatoria quizá debido a citokinas que originan de la placenta anormalmente implantada y perfundida

Isler CM, Martin JN Jr. Preeclampsia: pathophysiology and practice considerations for the consulting nephrologist. Semin Nephrol 2002; 22: 54-64.

Fisiopatología

FACTORES ASOCIADOS

ANTECEDENTES DE HTA EN MADRES O ABUELAS

ANTECEDENTE DE HTA EN EMBARAZO ANTERIOR

EDAD MENOR DE 20 Y MAYOR DE 35 AÑOS

RAZA NEGRA PIL EMBARAZO

MULTIPLE ACTUAL OBESIDAD HTA CRONICA DIABETES POBREZA

EXTREMA

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLO DE HIE

FACTOR RRNULIPARIDAD 3:1EDAD > DE 40 AÑOS 3:1HISTORIA FAMILIAR HIE 5:1HTA PREEXISTENTE 10:1ENF RENAL CRONICA 20:1SIND ANTIFOSFOLIPIDICO 10:1DIABETES MELLITUS 2:1

FACTOR RRGENE ANGIOTENSINOGENO T235HOMOCIGOTE 20:1HETEROCIGOTE 4:1RAZA AFRICANA AMERICA 1.5:1EDAD MUY JOVEN(<20A) 1.2:1POCO CPN(<5) 2.2:1

FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA PRECONCEPCIONALES, CRÓNICOS O DE AMBOS

TIPOS.Vinculados con el compañero

Nuliparidad / primipaternidad / embarazo en adolescente

Exposición limitada a espermatozoides, inseminación por

donador, donación de oocitos.

Sexo oral (disminución del riesgo).

Pareja que fue el progenitor en un embarazo con

preeclampsia en otra mujer

PREECLAMPSIA-CUADRO CLINICO A. LEVE

AUMENTO DE PAS MAYOR DE 140 o PAD MAYOR DE 90 MMHGPROTEINURIA MAYOR DE 0.3 A 5 GR/24H O CUALITA 1+

B. SEVERAAUMENTO DE PAS > DE 160 ò PAD MAYOR DE 110 mmHgPROTEINURIA > DE 2GR/24HRS(2+ o 3+ PROTEINAS EN EXAMEN CUALITATIVO DE ORINA)AUMENTO EN LOS NIVELES DE CREATININATROMBOCITOPENIAAUMENTO DE ACTIVIDAD DE ENZIMAS HEPATICASCEFALEA PERSISTENTE,U OTROS DISTURBIOS CEREBRALES O VISUALES,DOLOR EPIGASTRICO PERSISTENTE

OLIGURIA MENOR DE 500 ML/ 24 HEDEMA PULMONARASCITISTRASTORNO DE COAGULACION,

OLIGOHIDRAMNIOSRCIUC. ECLAMPSIACONVULSIONES GENERALIZADAS

HIPERTENSION CRONICA

PRESION ARTERIAL > ò = 140/90 ANTES DEL EMBARAZO A ANTES DE LAS 20 SEMANAS DE GESTACION

HTA QUE CONTINUA MUCHO TIEMPO DESPÙES DEL Parto HASTA 12 SEMANAS POSTPARTO

HTA diagnosticada en primer trimestre y no se resuelve en postparto es clasificada como HTA cronica

HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA CON PREECLAMPSIA SOBREAÑADIDA

RESPONSABLE DEL 15 AL 30 % DE LA HIE

PRONOSTICO MALO PARA LA MADRE Y FETO AUMENTO DE MORTALIDAD MATERNA POR HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

DIAGNOSTICO DIFICIL SU FIRME SOSPECHA OBLIGA A

TERMINAR LA GESTACION

HIPERTENSION GESTACIONAL TRANSITORIA

HIPERTENSION ARTERIAL EN FASE TARDIA DE LA GESTACION(DURANTE LA LABOR DE PARTO O EN 24 HORAS POSTPARTO),SIN PROTEINURIA O EVIDENCIA DE DAÑO DE ORGANO BLANCO

PRESION ARTERIAL SE NORMALIZA EN LOS PRIMEROS 10 DIAS DEL PUERPERIO

NO EVIDENCIA DE PREECLAMPSIA

DIAGNOSTICO

1. CRITERIOS 1. CRITERIOS DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICOS

2. DIAGNOSTICO 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE PREECLAMPSIA ECLAMPSIA HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO ENFERMEDAD RENAL AGUDA O

CRONICA PURPURA TROMBOCITOPENICA SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO SINDROME UREMICO HEMOLITICO EMERGENCIA HIPERTENSIVA HIPERTIROIDISMO MENINGITIS SHOCK SEPTICO ACV ISQUEMICO O HEMORRAGICO LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

EXAMENES AUXILIARES

HEMOGRAMA COMPLETO GPO Y FACTOR RH PROTEINURIA CUALITATIVA EXAMEN DE ORINA COMPLETO PERFIL DE COAGULACION FUNCION HEPATICA G U C PROTEINAS TOTALES Y FRACCIONADAS PROTEINAS EN ORINA DE 24 HRS

PREECLAMPSIA SIGNOS Y SINTOMAS

SINTOMASALTERACIONES VISUALES(ESCOTOMAS,VISION BORROSA)CEFALEACONFUSION,APREHENSIONDOLOR ABDOMINAL EN EPIGASTRIO ò CSDNAUSEA Y VOMITOS

SIGNOSGANANCIA RAPIDA DE PESO(mayor de 2 kilos por semana)AUMENTO DE VOLUMEN DE MANOS Y CARA POR EDEMADISMINUCION DEL FLUJO URINARIO

PREECLAMPSIA-LABORATORIO

NOS SIRVE PARA DISTINGUIR LA PREECLAMPSIA,HTA CRONICA O TRANSITORIA

DETERMINA LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD

HEMOGRAMA,GRUPO,RH,HEMOGHEMATOCRITO:HEMOCONCENTRACI

ON > 35% RCTO DE PLAQUETAS:

< DE 150,000/mm3(SEVERIDAD)

TGO(> DE 41 ui/L) TGP(>30 ui/L) CREATININA( >DE 0.8 MG/dl PROTEINURIA ORINA 24 HORAS(MAYOR

ò = DE 5GR SEVERIDAD) DEPURACION DE CREATININA ACIDO URICO(MAYOR DE 5 MG/dl) GLICEMIA ELECTROLITOS SERICOS PERFIL DE COAGULACION:tiempo de

protrombina, tiempo de tromboplastina, fibrinogeno)

Estudio de lamina periferica: signos de hemolisis

EXAMENES AUXILIARES DE IMAGENESSON PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL- ECOGRAFIA OBSTETRICA- PERFIL BIOFISICO- FLUJOMETRIA DOPPLER

PREECLAMPSIACOMPLICACIONES AGUDAS

Eclampsia

Síndrome HELLP

Rotura hepática

Edema pulmonar

Insuficiencia renal

CID

Emergencia hipertensiva

Encefalopatía hipertensiva y ceguera cortical

Clinical Obstetrics and Gynecology, vol, 45, number 1, March 2002

SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

TRATAMIENTO

Interrupción Embarazo

SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

Manejo expectante en gestaciones pretérmino

Interrupción del embarazo individualizada

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA

MEDIDAS GENERALES Y TERAPEUTICA FONP(I-1)EVALUAR PA SI ESTA ELEVADA

COORDINAR CON A FONBY REFERIR CON VIA SEGURA A FONE

FONP(I-2,I-3)SI HAY HTA INICIAR TTO COMUNICAR

Y REFERIREN CASO DE PREECLAMPSIA SEVERA

O ECLAMPSIA

COLOCAR VIA ENDOVENOSA SEGURA Y DILUIR 10 GR DE SO4 DE MAG(5 AMPOLLAS AL 20%) EN UN LITRO DE CLNA PASAR 400CC A CHORRO Y MANTENER A 30 GOTAS POR MINUTO HASTA LLEGAR A FONE

COLOCAR SONDA Y DIURESIS HORARIA METILDOPA 1 GR VO C/12 H SI PAS O PAD AUMENTA EL 30 mmHg

ADMINISTARR NIFEDIPINO 10 mg VO PRIMERA DOSIS Y LUEGO CADA 4 HORAS MANTENER PAD EN 90 O 100 mmHg

FONB(I-4)

PREECLAMPSIA LEVEB. CONTROL MATERNO- PA, PESO, PROTEINURIA Y DIURESIS- EXAMENES DE LABORATORIO: PERFIL

RENAL, PERFIL DE COAGULACION, PERFIL HEPATICO

B. CONTROL FETAL AUTOCONTROL MATERNO DE MOV

FETALES DIARIOSTNS CADA 48 HORASECOGRAFIA CON PBF SEMANAL

C. CONSIDERAR HOSPITALIZACIONSI NO SE PUEDE CONTROLAR EN SU DOMICILIOSI VIVE LEJOS, CONSIDERAR LA CASA DE ESPERAD. CONTROL EN HOSPITALIZACION- CFV Y OBSTETRICAS CADA 4 HORAS EN HOJA

PARTE- PESO Y PROTEIN. CUALITATIVA DIARIA- AUTOCONTROL DE MOV FETALES- TNS CADA 48 HORAS- ECOGRAFIA MAS PBF- SI SE DIAGNOSTICA PE SEVERA: INICIAR TTO Y

COMUNICAR Y REFERIR A FONE

PRECLAMPSIA SEVERA INICIAR TTO, COMUNICAR Y REFERIR A

FONE COLOCAR DOS VIAS ENDOVENOSAS UNA

CON CLNA Y OTRA CON SO4 DE Mg (MONITOREO DE FR, ROT Y DIURESIS, TENER A LA MANO ANTIDOTO GLUCONATO DE CALCIO AL 10% EV DILUIDO EN 20 CC

METILDOPA 1GR VO C/ 12 HORAS SONDA FOLEY , DIURESIS HORARIA OXIGENO A 3 LT / MIN CF MATERNAS

CONTROLES OBSTETRICOS: LATIDOS FETALES, DU

SI HAY AUMENTO DE PA USAR NIDEFIPINO

EN ECLAMPSIA REALIZAR LO ANTERIOR ADEMAS DE

- ASEGURAR PERMEABILIDAD DE VIA AEREA

- VIA ENDOVENOSA SEGURA- COMUNICAR Y REFERIR A FONE

FONE

EN PREECLAMPSIA LEVE- CONTINUAR TTO INICIAL EN FONB- TOMAR NUEVOS EXAMENES

AUXILIARES- EVALUAR EG Y CONDICIONES

MATERNAS PARA TERMINAR EMBARAZO POR LA MEJOR VIA

PREECLAMPSIA SEVERA-CONTUNAT TTO INICIADO EN FONB- METILDOPA 1 GR VO CADA 12 HORAS- USAR SI ES NECARIO NIFEDIPINO- DIURESIS HORARIA- OXIGENO- CFV- CONTROLES OBSTETRICOS- SI EG ES > DE 37 SEMANAS TERMINAR

GESTACION- SI HAY DAÑODE ORGANO BLANCO PARTO

POR CESAREA

- CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LO QUE SE VA A REALIZAR Y SUS COMPLICACIONES

ECLAMPSIA- HOSPITALIZACION EN UCI- DLI- ASEGURAR VIA PERMEABLE- CONTROL DE VENTILACION- ASEGURAR PERMEABILIDAD DE VIA EV- MONITORIZACION HEMODINAMICA

ESTRICTA: DIURESIS Y PVC- VALORAR POSIBLES ALTERACIONES:

FUNCION HEPATICA, RENAL, PERFIL DE COAGULACION, DESCARTAR HELLP

MEDIDAS MEDICAMENTOSA- TTO DE CONVULSIONES- TTO ANTIHIPERTENSIVO- CONTROLADA CONVULSIONES

VALORAR CONDICIONES MATERNAS Y FETALES PARA CULMINAR GESTACION

ESTABILIZACION DE LA PACIENTE- FLUIDOTERAPIA- CORRECION DE OLIGURIA- CONTROL DE FACTORES DE

COAGULACION- PVC- OXIGENOTERAPIALA VIA ELECTIVA ES LA VAGINAL SI

LAS CONDICIONES LA PERMITEN

GRACIAS POR SU ATENCION