UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA CALIFORNIA

ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUDMEDICINAPEDIATRÍA

DR. ENRIQUE I. AMAYA

MC. OC. NAHÍM GUTIÉRREZ

¿Diarrea?• La diarrea es una alteración en el movimiento

característico del intestino con un incremento en el contenido de agua, volumen y frecuencia de las evacuaciones. Una disminución en la consistencia: líquida o blanda, y un incremento de la frecuencia de los movimientos intestinales igual o mayor a 3 evacuaciones en un día.

• OMS Abril 2013 Nota descriptiva Nº330

¿Diarrea?• La diarrea infecciosa es

debida a una etiología viral, bacteriana y parasitaria, la mayoría de los cuales se transmite por agua con contaminación fecal o alimentos contaminados

• Se asocia frecuentemente con síntomas de nauseas, vómito y cólico abdominal.

Diarrea aguda es un episodio de diarrea igual o

menor a 14 días de evolución.

ETIOLOGÍA

Agentes infecciosos

Rotavirus 70-80%

E. Coli diarrogénic

a10-20%

Otros<10%

EPIDEMIOLOGÍA2ª causa de muerte en niños menores de 5 años (760,000 niños /año)

1,700,000 consultas al año

Principal causa de malnutrición en menores de 5 años

780 millones carecen de agua y 2500 millones de programa de saneamiento

ENSANUT 2012 la tasa de mortalidad ha disminuido (28.0 en 2003 y 18.8 en 2007) en México por cada 1000 nacidos vivos

Programa de Prevención de Mortalidad Infantil (EDA’s <1 año)

Cólera 1991 (2694 casos y 34 muertes), 1995 (16,430 y 142 muertes), 2013 (44 casos Hidalgo, cepa Haitiana)

Niños de 3 años sufren de tres episodios de diarrea al año

26606

3255

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98

Enfermedades diarreicas y cólera

Prevenibles y tratables

Promoción y prevención

Desinfección, almacenamiento y manejo de agua

Higiene personal lavado de manos

(42%-47%)

Suministro de agua potable

Disposición adecuada de

excretas (saneamiento)

Manejo adecuado de alimentos

(principalmente mariscos)

Seno materno hasta 6 meses

reduce el riesgo

PROMOCIÓN DE LA SALUD

¿Tipos Clínicos de Enfermedades diarreas?

• Diarrea acuosa aguda que dura varías horas y días

Cólera

• Diarrea con sangre aguda

Diarrea Disentérica o Disenteria

• Que dura más de 14 días

Diarrea Persistente

FACTORES DE RIESGO

PARA DIARREA PERSISTENTE• Desnutrición• Evacuaciones con moco o

sangre• Uso indiscriminado de

antibióticos• Frecuencia de evacuaciones

(>10/día)• Persistencia de

deshidratación (>24hrs)

INCREMENTAN RIESGO DE DESHIDRATACIÓN

• Niños <1 año, particularmente menores de 6 meses

• Lactantes BPN• Niños con >5 evacuaciones /24hrs• Niños con más de 2 vómitos en

24hrs• Niños que no toleran los líquidos

suplementarios• Lactantes que no han recibido

lactancia materna durante la enfermedad

• Niños con sifnos de desnutrición

HISTORIA CLÍNICADiagnóstico

Historia clínica y datos clínicos

Cambio en consistencia de evacuaciones

Cambio en la frecuencia y # de evacuaciones

Presencia de moco o sangre

Nausea, vómito, cólicos

Se resuelve entre 5 y 7 día hasta los 14 días

Vómito dura 1-2 días o cede al 3er día

Gastroenteritis viral dura menos tiempo y se asocia a vómito y diarrea

Gastroenteritis bacteriana se asocia a dolor abdominal grave y a diarrea sanguinolenta

EXPLORACIÓN FÍSICA

EVALUACIÓN

• Presencia y grado de deshidratación

• Riesgo de deshidratación mayor en lactantes

Gravedad de deshidratación

• Diferencia entre el peso de ingreso y post-hidratación

• Porcentaje del peso total

• Grado de deshidratación

• Estandar de oro

• Fontanela anterior deprimida y extremidades frías

• Tiempo de llenado capilar

• Signo del lienzo húmedo

• Patrón Respiratorio anormal

• Ausencia de lágrimas• Aspecto anormal

ESTUDIOS DE GABINETE

No se requieren Sólo si el niño ha estado en el extranjero

Si diarrea no ha mejorado en los últimos 7 días

Hay incertidumbre en el dx de Gastroenteritis Sospecha de septicemia Moco o sangre

Niño inmunocomprometido

TRATAMIENTO

Leche maternaSROEvitar bebidas carbonatadas

TRATAMIENTO• Deshidratación clínica/ Deshidratación

hipernatremica

– Uso de soluciones de baja osmolaridad (240- 250 mOsm/l) para la rehidratación oral.

– Niños con deficit 3-8% reposición de líquidos 30-80ml/kg

– Dar 50ml/kg para reponer el déficit de líquidos durante 4h, así como los líquidos de mantenimiento.

– Dar SRO frecuentemente y en pequeñas cantidades. – Si el niño no es hábil para beber colocar SNG

CRITERIOS DE REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL

Niños con deshidratación moderada o severa

Niños menores de seis meses

Niños con más de 8 evacuaciones líquidas en 24hrs

Niños con más de 4 vómitos en 24 hrs

Padres Inhabiles

ROTAVIRUS, CALICIVIRUS Y ASTROVIRUS

Rotavirus1ª causa

Morbilidad significativa Riesgo 1/43

80 mil ingresos anuales

Rotavirus, astrovirus, calicivirus, adenovirus

ROTAVIRUS• Familia: Reoviridae

• Icosaedro con 11 segmentos de ARN bicatenario

• 80nm

• Serogrupos (A-G)

• Subgrupos (I y II)

• Especifícos por especies y no causan infecciones en especies heterogenas

• Serogrupo A es el de humanos

• Segrogrupo B lactantes en China

• Serogrupo C pidemias

Subagrupación proteína de la cápside interna VP6VP7 serotipo 7, 10 ypos, 4 causan enfermedadVP4 anticuerpos IgG neutroalizantes

CALCIVIRUS• Familia: Calciviridae• 27-35nm

• Epidemias más comunes

• Enfermedad similar en lactantes que los rotavirus

• ARN bicatenario (+) con una sola proteína estructural

• 2 familias: Norovirus y sapovirus

• Se denominan según su lugar de provincia: Norwalk, Snow Mountain, Montgomery County, Sapporo

ASTROVIRUS• Familia: Astroviridae

• Incidencia de gastroenteritis viral en países desarrollados

• ARN monocatenario (+)

• 30nm

• Estrella de 5 o 6 puntas

• Cápside de 3 proteínas estructurales

• 8 serotipos humanos conocidos

ADENOVIRUS ENTERICOS

• Causa común de GE viral en lactantes y niños

• Muchos serotipos• Sólo serotipo 40 y 41

causan GE• Virus icosaedricos • 80nm• ADN bicatenario

complejo

VIRUS AICHI

• Piconavirus asociado a GE

• Descrito en Asia• ARN bicatenario

pequeños 30nm • 10% en diarrea

relacionada con VIH

EPIDEMIOLOGÍA

Rotavirus

111 casos al año (18M gravez y 500m Muertes al año)

Meses invernales y climas templados

Gravedad de 3 a 24meses, pero 25% después de los 2 años

Niños menores de 3 meses protegidos por ac transplacentarios y leche materna

Diseminación fecal-oral

Eliminación en heses a muy altas concentraciones

Astrovirus

Diarrea invernal de leve a moderada (no afecta a los adultos)

Frecuentes las epidemias intrahospitalarias

EPIDEMIOLOGÍA

ADENOVIRUS

Prevalencia en todo el año

Comunmente en menores de 2 años

Epidemias nosocomiales frecuentes

CALICIVIRUS

Epidemias explosivas en niños mayores y adultos

Frecuentemente la fuente es un alimento o el agua para prepararlos

Frecuentemente pueden causar GE invernales junto a astrovirus y rinovirus

• Destrucción de las células de las puntas de las vellosidades

• 1) una disminución de la absorción de sal y agua y un desequilibrio de la relación entre la absorción y la secreción de líquido por parte del intestino

• 2) una disminución de la actividad disacaridasa y una malabsorción de carbohidratos complejos, en particular la lactosa

• ¿Afección extraintestinal?

MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Heses sin sangre ni leucocitos

• Deshidratación progresa con rápidez

• Niños con desnutrición y síndrome del intestino corto

• Rotavirus similar pero más leve y sin deshidratación

• Adenovirus: Diarrea por más de 10 días

• Norwalk: predominan los vómitos y nauseas, duración menor con periodos sintomáticos, similar a las toxinas preformadas de St. Aureus yBacillus cereus

• Periodo de incubación menor a 48hrs

• Fiebre leve o moderada

• Vómitos

• Deposiciones acuosas frecuentes

• 50-60% de los casos– Vómitos y fiebre ceden a los dos días– Diarrea continúa hasta los 7 días

DIAGNÓSTICO

• Clínico• ELISA detecta rotavirus del serotipo A y

adenovirus en muestras fecales (sensibilidad y especificidad >90%)

• Aglutinación en latex para rotavirus pero menos sensible

• Microscopía electrónica, PCR para identificar antígenos G y P

DATOS DE LABORATORIO

Deshidratación isotónica con

acidosis

Heses sin sangre ni leucocitos

Leucocitos elevados por el

estrés

No desviación a la izquierda

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

GE bacterianas y protozoarías

Procecos quirúrgicos Apendicitis

Obstrucción intestinal Invaginación

TRATAMIENTOEvitar deshidratación

Mantener nutrición del paciente

Antivirales no tienen función en el tx, no antiheméticos ni antidiarreicos

Inmunoglobulinas en Px inmunodeprimidos

Lactobacillus sólo en casos leves

PRONÓSTICO

Alta en lactantes

Deshidratación grave

Mortalidad

Infecciones durante los primeros 5 años, cada vez más leves

Primoinfección Respuesta especifíca y Reinfección, respuesta inmunitaria amplia

Protección limitada, diarrea leve 73-99%, Diarrea moderada a grave 87- 100&

Prevalencia

PREVENCIÓN

Hígiene Lactancia materna

Vacuna pentavalente (2,4,6 meses)

5 rotavirus, 5 proteinas (G1-

4 y P1A)

Eficacia primaria en

98%

BIBLIOGRAFÍA