enfoque del médico internista de la fibrilación auricular 2016

FIBRILACION AURICULAR:ENFOQUE EN MEDICINA INTERNA

DR. DANNY SANCHEZ ESQUERRE

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL II LUIS HEYSEN INCHAUSTEGUI - ESSALUD

MIEMBRO ADJUNTO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE MEDICINA INTERNA – FILIAL CHICLAYO

DOCENTE DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UDCH

21 de mayo del 2016

FIBRILACION AURICULAR

“Un impulso que perdió su camino”

Es una taquiarritmia supraventricular caracterizada

por una activación auricular incoordinada que conduce a un

deterioro de la función mecánica auricular.

Ausencia de ondas P Oscilación ràpidas, Ondas f (fibriladoras ):

VARIA: Amplitud, forma e intervalo Ritmo ventricular irregular ( RR irregular ) Frecuencia auricular 350-600 lpm. Frecuencia Ventricular 100-180 lpm

Criterios electrocardiográficos

Es la arritmia cardiaca sostenida más frecuente en la práctica clínica.

Prevalencia: entre el 1-2 % de la población general, pero podría estar subestimada: FA silente Pacientes que no acuden nunca a un hospital No se diagnostica correctamente

La prevalencia aumenta con la edad Afecta más a varones. El riesgo de sufrir FA después de los 40 -50 años es del 25%. La incidencia aumentará en los próximos 50 años.

Epidemiología de la FA

Kannel WB et al. AHJ, 1983: 106-309.

Prevalencia de FA

Miyasaka et al. Circulation, 2006; 114: 119-125.Go et al. JAMA. 2001;285(18):2370-2375.

Incidencia de FAMiyasaka et al

Go et al.

5.61

Circulation. 2014;129:837-847. Worldwide Epidemiology of Atrial Fibrillation: A Global Burden of Disease 2010 Study

Circulation. 2014;129:837-847Worldwide Epidemiology of Atrial Fibrillation: A Global Burden of Disease 2010 Study

La FA es una enfermedad epidémica del siglo XXI

El riesgo después de los 40 -50 años es del 25%

Características clínicas y evaluación de la FA

Clasificación de la FA Mecanismos y fisiopatología de la FA Factores de riesgo y enfermedades cardíacas

asociadas Evaluación clínica: recomendaciones

Clasificación de la FA

2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline

Clasificación de la FA

- Puede incluir valvulopatía aórtica o mitral

Curso temporal “natural” de la FA

Rev Esp Cardiol. 2010; 63 (12): 1483.e1-e

Mecanismos fisiopatológicos de la FA

FACTORES AURICULARES: Cambios que preceden a la FA Cambios como consecuencia de la FA

MECANISMOS ELECTROFISIOLOGICOS: Mecanismos focales Hipótesis de múltiples ondas

PREDISPOSICIÓN GENÉTICA


Mecanismos fisiopatológicos

de la FA

Estado de hipercoagulabilidad• ↑ Fibrina• ↑ Dímero D• ↑ Β-

tromboglobulina

Estado inflamatorio crónico

• ↑ IL – 6• ↑ PCR

• Mayor riesgo de ictus y mortalidad • Tromboembolia sistémica• Microembolias cerebral con déficit cognitivo:

• Atención• Memoria• Lenguaje.

• ICC: disnea, intolerancia al ejercicio y fatiga• Disminución de GC ( 5-15%)

FA


Mecanismos fisiopatológicos

de la FA

Factores de Riesgo ClínicosEdad avanzadaHTADiabetes MellitusIAMValvulopatíasInsuficiencia CardíacaObesidadSAHOSCirugia CardiotoracicasTabacoEjercicioOHHipertiroidismoAncestros EuropeosHistoria FamiliarVariantes Familiares

ECGHVI

EcocardiografíaAgrandamiento AIDisminución acortamiento fraccional VIAumento Espesor Pared VI

BiomarcadoresPCR ElevadaPéptido natriurético tipo B (BNP) Elevada

Factores de riesgo y enfermedades cardíacas

asociadas


Episodios cardiovasculares están relacionados con la FA

Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-e83

Disfunción cognitiva

Evaluación clínica: recomendaciones


SINTOMAS ASOCIADOS A FA PAROXÍSTICA, CRÓNICA Y DE RECIENTE INICIO

SÍNTOMA TOTAL PAROXÍSTICA CRÓNICA RECIENTE INICIO

PALPITACIONES 54.1% 79% 44.7% 51.5%DOLOR TORÁXICO 10.1% 13.2% 8.2% 11%DISNEA 44.4% 22.8% 46.8% 58%MAREOSINCOPE

10.4% 17.4% 8% 9.5%

FATIGA 14.3% 12.6% 13.1% 18%OTROS 0.9% 0 1.8% 0NINGUNO 11.4% 5.4% 16.2% 7%





Que estamos haciendo los médicos en la FA Decimos que la FA es una arritmia benigna

Anticoagulamos a muy pocos pacientes: Por temor al efecto adverso (Hemorragia intracraneal) Por inercia médica y otras razones

Estamos más preocupados: Control de la frecuencia Control del ritmo Prevención de eventos tromboembólicos

CORRECCIÓN DE ALTERACIONES

DEL RITMO

CONTROL DE LA

FRECUENCIA CARDIACA

PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLIA

S

Manejo de la Fibrilación Auricular

Objetivos terapéuticos

en F.A.

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of ardiology/American Heart

Association

¿ Que es lo que debemos hacer en FA ?

¡¡ ANTICOAGULAR !!

ICTUS = MUERTE

Prevenir los eventos tromboembólicos

Para anticoagular necesitamos: Establecer que pacientes tienen mas riesgo de

sufrir eventos tromboembólicos: ictus CHA2D2S - VASc

Que pacientes tiene mas riesgo de presentar complicaciones de la anticoagulacion: hemorragia intracraneal HAS-BLED

¿ Que es lo que debemos hacer en FA ?

Riesgo tromboembólico en FA: CHA2DS2 - VASc

a:Infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica, placa aórtica


Riesgo tromboembólico en FA: Score CHA2DS2 - VASc

PUNTUACION RIESGO RECOMENDACIÓN ANTITROMBOTICO

PORCENTAJE ANUAL DE ICTUS

0 BAJO ASA O NINGUN TRATAMIENTO

ANTITROMBÓTICO

0

1 MODERADO

ASA O ANTICOAGULACION

ORAL

1.3 %

≥ 2 ALTO ANTICOAGULACION ORAL

≥ 2.2 %

PUNTUACION Y RIESGO: CHA2DS2 - VASc

ASA: ácido acetil salicílico


PUNTUACION Y RIESGO: CHA2DS2 - VASc

ACV: accidente cerebrovascular; INR: razón internacional normalizada. *«Hipertensión» se define como presión arterial sistólica > 160 mmHg. «Función renal alterada» se define como la presencia de diálisis crónica o trasplante renal o creatinina sérica ≥ 200 mol/l. «Función hepática alterada» se define como enfermedad hepática crónica (p. ej., cirrosis) o evidencia bioquímica de trastorno hepático significativo (p. ej., bilirrubina > 2 veces el límite superior normal, en asociación con aspartato aminotransferasa/alaninaminotransferasa/fosfatasa alcalina > 3 veces el límite superior normal, etc.). «Sangrado» se refiere a historia previa de sangrado y/o predisposición al sangrado (p. ej., diátesis, anemia, etc.). «INR lábil» se refiere a valor de INR inestable/ elevado o poco tiempo en el intervalo terapéutico (p. ej., < 60%). «Fármacos o alcohol» se refiere al uso concomitante de fármacos, como antiplaquetarios, antiinflamatorios no esteroideos, abuso de alcohol, etc.

RIESGO DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL

PUNTUACION RIESGO PROBABILIDAD DE SANGRADO AL

AÑO

0 BAJO 0.6-1.13 %

1 MODERADO 1.02-1.5 %2 MODERADO 1.88-3.2 %

≥ 3 ALTO 4.9-19.6 %

RIESGO DE HEMORRAGIA: HAS - BLED

Riesgo tromboembólico

Circulation. 2012;125:2298-2307

• El beneficio debe individualizarse, valorando el riesgo de sufrir un evento embólico y el riesgo hemorrágico.

• La mayoría de enfermos con un riesgo elevado de sangrado también se benefician del tratamiento.

• El registro sueco de FA muestra el seguimiento a 1.5 años de 182,678 pacientes. Se aprecia en el gráfico que la supervivencia de los pacientes anticoagulados es mejor en todas las combinaciones de las escalas CHA2DS2 –VASc y HAS-BLED.

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

Stroke. 2010;41:397-401

Discontinuación del tratamiento anticoagulante

La selección de la terapia antitrombótica se basa en el riesgo de tromboembolismo (B) y debe debe ser individualizada sobre la base de la toma de decisiones compartida (C).

Se recomienda la puntuación CHA2DS2 -VASc para la evaluación de riesgo de accidente cerebrovascular. (B)

Para los pacientes con FA que tienen válvulas cardíacas mecánicas , se recomienda la Warfarina y con un INR ( 2,0 a 3,0 ó 2,5 a 3,5) basado en el tipo y ubicación de la prótesis. (B)

Para los pacientes con FA no valvular con ictus previo , accidente isquémico transitorio (AIT ) o una Puntuación CHA2DS2 -VASc de 2 o más, se recomienda anticoagulación oral . Las opciones incluyen: warfarina con INR entre 2,0 y 3,0. (A) , Dabigatrán, rivaroxabán, o apixabán (B)

Recomendaciones clase I para terapia antitrombótica

Entre los pacientes tratados con Warfarina , el INR se debe determinar al menos semanalmente durante el inicio de la terapia antitrombótica y al menos mensualmente cuando INR esta en rango establecido. (A)

ANTICOAGULANTES ORALES WARFARINA DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN EDOXABAN

¿SIGUE SIENDO LA WARFARINA LA MEJOR ELECCION ?

Durante varias décadas, la warfarina ha sido el estándar en la terapia de anticoagulación oral para la prevención del ictus en la FA y TEV

LA WARFARINA ¿ CUANDO SIGUE SIENDO LA MEJOR ELECCION?

LA WARFARINA ¿ CUANDO SIGUE SIENDO LA MEJOR ELECCION?

2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the management of patients with

Atrial Fibrillation

Para pacientes con FA no valvular que han tenido un primer ictus, AIT, o un escore CHA2DS2 – VASc ≥ 2, están recomendados los ACO.

La opciones incluyen: Warfarina: (INR 2.0-3.0): Nivel de evidencia: A Dabigatran: Nivel de evidencia: B Rivaroxaban: Nivel de evidencia: B Apixaban: Nivel de evidencia: B


Atrial Fibrillation

Para pacientes con FA que tienen válvula mecánica cardíaca se recomienda usar warfarina y el INR objetivo es 2.0 a 3.0 ó 2.5 a 3.5.

Nivel de evidencia: B

January, CT et al.2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline


Atrial Fibrillation Pacientes con FA que tienen válvula mecánica cardíaca y va a

ser sometido a cirugía cardiaca valvular o procedimientos que requiere la suspensión de la warfarina se recomienda usar heparina, no fraccionada o de BPM.

La controversia está en cuando reiniciar la terapia con warfarina porque se le puede generar más sangrado dependiendo del tipo de cirugía.


Para pacientes con FA no valvular con un escore CHA2DS2 – VASc ≥ 2 y con ERC en fase severo (Clcr 15 -30 ml/min)y fase terminal (Clcr < 15 ml/min ) con o sin hemodiálisis, la warfarina sigue siendo el anticoagulante de elección. (INR 2.0 – 3.0).


Control del ritmo, para prevenir el tromboembolismo: Recomendaciones

Para pacientes con FA o fluter auricular de 48 a más horas de duración, o cuando la duración de la FA no es conocida, se recomienda la anticoagulación con warfarina (INR 2.0 – 3.0) al menos las tres primeras semanas y cuatro semanas luego de la cardioversión, independientemente del método usado para restaurar el ritmo sinusal (eléctrico o farmacológico).

Clase I, Nivel de evidencia: B

2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary

FA que se complica con un síndrome coronario agudo o viceversa (escore CHA2DS2 – VASc ≥ 2), se recomienda el uso de warfarina, a menos que esté contraindicado.

Clase I, Nivel de evidencia: C

Control farmacológico de la frecuencia

Control farmacológico de la frecuencia

Control de la frecuencia: ablación del nodo AV

Control del ritmo

Control del ritmo: cardioversión farmacológica

Control del ritmo: cardioversión farmacológica

Control del ritmo: cardioversión eléctrica La intervención debe aplicarse con el paciente bajo una

anestesia general adecuada y estando en ayunas. A través de dos electrodos (pala o parche) en posición

anteroposterior se aplican descargas eléctricas de corriente continua sincronizadas con el pico R del ECG. Al hacerlo, los impulsos bifásicos son más eficaces que los monofásicos.

La tasa de recurrencias depende de la disposición del paciente y de la técnica empleada; alcanza el 30% al cabo de una semana y el 75% al cabo de un año.

Control del ritmo: Prevención farmacológica de las recurrencias

Amiodarona Betabloqueantes Dronedarona Flecainida y propefanona Sotalol.

Control del ritmo: Recomendaciones de las guías de práctica clínica

Dosis de mantenimiento y posibles efectos secundarios del tratamiento prolongado con fármacos antiarrítmicos

Control del ritmo frente a control de la frecuencia cardíaca

Control del ritmo frente a control de la frecuencia cardíaca

Hasta la fecha no existen estudios clínicos concluyentes de cual de estas dos estrategias es mejor que otra

Abordaje no farmacológico: ablación con catéter

Posibles tratamientos y objetivos del tratamiento

Algoritmo de tratamiento de la fibrilación auricular

Iglesia Catedral de Trujillo - Perú

Health & Medicine

enfoque del médico internista de la fibrilación auricular 2016