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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
Tania Sahir Moreno EspinosaNeumología
UNIVERSIDAD VERACRUZANA REGIÒN POZA RICA – TUXPAN
FACULTAD DE MEDICINA
DEFINICIÒN
• “Enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una enfermedad prevenible y tratable, con efectos pulmonares significativos adicionales que pueden contribuir con la gravedad en pacientes individuales. El componente pulmonar está caracterizado por una limitación de la vía aérea, que no es totalmente reversible. Esta limitación del flujo aéreo es usualmente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos”
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Guidelines (Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – GOLD)
EPIDEMIOLOGÌAEn 2012 murieron por esta causa más de 3 millones de personas, lo cual representa un 6% de todas las muertes registradas ese año.
Más del 90% de las muertes por EPOC se producen en países de bajos y medianos ingresos.En la actualidad, afecta casi por igual a ambos sexos, en parte debido al aumento del consumo de tabaco entre las mujeres de los países de ingresos elevados.
La EPOC no es curable, pero el tratamiento puede retrasar su progresión.
Nivel mundial
Según estimaciones recientes de la OMS (2004), actualmente unos 64 millones de personas sufren una EPOC, y 3 millones de personas fallecieron. La OMS vaticina que la EPOC se habrá convertido en la cuarta causa de muerte en todo el mundo en 2030.
cuarta causa de muerte entre las
mujeres mexicanas
quinta entre los hombres del país
hacia 2020 podría colocarse como el tercer factor de mortandad en
México, de acuerdo con el Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias
(INER).
En México
CAUSAS• La causa principal de
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es el tabaquismo. . .
Otros Factores de riesgo para la
EPOC son:
Exposición a ciertos gases o
emanaciones en el sitio de trabajo.
Exposición a cantidades
considerables de contaminación o
humo indirecto de cigarrillo.
Uso frecuente de fuego para cocinar sin la ventilación
apropiada.
Cuanto más fume una persona, mayor probabilidad tendrá de desarrollar EPOC, aunque algunas personas fuman por años y nunca padecen esta enfermedad. . .
PATOGENIA
La EPOC es una enfermedad inflamatoria que afecta la vía aérea, los alvéolos y la circulación pulmonar.
La inflamación crónica produce: engrosamiento de la pared bronquial con disminución de calibre y destrucción alveolar con agrandamiento de los espacios aéreos y pérdida de los anclajes bronquiales.
Las consecuencias funcionales son obstrucción al flujo aéreo, colapso espiratorio del árbol bronquial y pérdida del retroceso elástico.
PATOGENIA
enfermedad inflamatoria de los bronquios respiratorios cual implica
una tos crónica con una duración superior a 3 meses al año durante 2
años consecutivos con moco.
agrandamiento permanente de los espacios aéreos distales a
los bronquiolos terminales, con una destrucción de la pared alveolar, con o
sin fibrosis manifiesta.
Hay dos formas principales de EPOC:
MANIFESTACIONES CLÍNICASUn diagnóstico de EPOC debe considerarse en pacientes mayores de 35 años que tiene un factor de riesgo (generalmente de fumar) y que presentan uno o más de los siguientes síntomas:
sibilancias.
invierno frecuent
e 'bronquit
is'
producción de
esputo tos
crónicadisnea
de esfuerzo
DISNEA DE ESFUERZOLa disnea constituye el síntoma principal
La disnea aparece en las fases más avanzadas de la
enfermedad y se desarrolla de forma
progresiva hasta limitar las actividades de la vida
diariaEscala de valoración de la disnea MRC
GRADO
Dificultad respiratoria
0 Ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, debido a la dificultad respiratoria o la necesidad de pararse a descansar al andar en llano siguiendo el propio paso
3 Necesidad de pararse a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
TOS CRONICALa tos crónica se
caracterizada por su inicio insidioso, con
frecuencia de predominio matutino y
por ser productiva.
EXPECTORACIÓNEl esputo suele ser
mucoide y debe valorarse siempre el cambio de color o de volumen del mismo, ya que puede indicar una exacerbación.
Un volumen excesivo sugiere la presencia de bronquiectasias.
La expectoración hemoptoica obliga a
descartar otros diagnósticos,
principalmente carcinoma
broncopulmonar
HALLAZGOS A LA AUSCULTACIÓN
En el estadio grave o muy grave, al
realizar la auscultación
pulmonar, puede objetivarse
una espiración alargada
disminución del murmullo vesicular
existencia de roncus sibilancias.
El examen físico no
suele aportar datos
relevantes en la
enfermedad leve-
moderada.
Tabla 4 Hallazgos físicos para ayudar en el diagnóstico de la EPOC• Cianosis central • Anomalías en las paredes del tórax (tórax en tonel, hiperinsuflación o
abdomen en punta) • Aplicación del diafragma • Frecuencia respiratoria en reposo aumentada (20+) • Respiración de labios fruncidos (pursed-lip) que puede reducir el flujo
espiratorio y permitir el vaciado del pulmón más eficiente • Edema de tobillos o de miembros inferiores puede ser un signo de
insuficiencia cardiaca • dolor de pecho• hemoptisis.
DIAGNOSTICO Y ESTUDIO DEL PACIENTE
ESPIROMETRIA
RADIOLOGICAS
ANALISIS SANGUINEOS
OXIMETRIA DE PULSO
GOSOMETRÌAPRUEBA DE DIFUSIÓN PULMONAR DE MONÓXIDO DE CARBONO
IMC
ESPIROMETRIA
CVF mide el volumen de aire exhalado con
fuerza y completamente luego
de una inhalación profunda.
VEF1 es el volumen de aire
exhalado durante el primer segundo de la capacidad
vital forzada.Define la gravedad
+ 80%
VEF1/CVF es la relación de estas medidas
limitación al flujo aéreo,
La espirometría es una exploración reproducible, simple, no invasiva, segura y barata, que resulta esencial para la detección de la obstrucción al flujo aéreo .
• Capacidad Vital Forzada (CVF)
• Volumen Espiratorio Forzado (VEF1)
Una relación normal es de entre 0.70 y 0.80
Sistema de Estadificación GOLD para Severidad de EPOC
Estadio Descripción
Hallazgos (basado en FEV1 postbroncodilatador)
0 En riesgo Factores de riesgo y síntomas crónicos pero espirometría normal
I Leve Relación VEF1/CVF menor al 70%VEF1 de al menos el 80% del valor predichoPuede tener síntomas
II Moderado
Relación VEF1/CVF menor al 70%VEF1 50% menor del 80% del valor predichoPuede tener síntomas crónicos
III Severo Relación VEF1/CVF menor al 70%VEF1 30% menor del 50% del valor predichoPuede tener síntomas crónicos
IV Muy severo
Relación VEF1/CVF menor al 70%VEF1 menor del 30% del valor predicho oVEF1 menor del 50% del valor predicho más síntomas crónicos severos
GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; VEF1 = volumen espiratorio forzado en un segundo; CVF = capacidad vital forzada.
El pronóstico de los pacientes con EPOC está directamente
relacionado con su nivel de gravedad.
Existe peor pronóstico cuanto
menor sea el porcentaje del FEV1 respecto del teórico
RADIOGRAFÍA La radiografía de tórax se debe solicitar
para la valoración inicial y para descartar complicaciones:
• disnea inexplicada de origen brusco (neumotórax),
• cambio en el patrón de la tos• esputo hemoptoico (neoplasia,
tromboembolismo pulmonar)• sospechade neumonía.
Aunque la sensibilidad de la radiografía, para detectar una EPOC en general sea baja (del 50% en los estadios moderado-grave) presencia clara de hiperinsuflación con
hipovascularización periférica son signos muy específicos de enfisema.
• Hipertransparencia pulmonar.
• Inversión de ambos hemidiafragmas.
• Ensanchamiento de los EIC.
• Horizontalización de las costillas.
• Corazón " en gota
ENFISEMA
• Engrosamiento de paredes bronquiales. • Pequeñas opacidades redondeadas por
acinos rellenos de moco, atelectasia lobular o fibrosis.
• Arterias pulmonares tortuosas: • Borramiento de los márgenes de los vasos.
• Aumento de trama broncovascular en bases.• Cardiomegalia
BRONQUITIS
CRONICA
Análisis Sanguíneos α1-antitripsina:
• Esta enzima tiene una participación importante en la protección de las estructuras pulmonares como inhibidora de las proteasas proteger el tejido pulmonar de la inflamación ocasionada por las infecciones y los irritantes inhalados, como el humo de cigarrillo
El déficit de AAT es la causa de enfermedad pulmonar de naturaleza genética.
patrón de herencia mendeliano autosómico recesivo.
Los individuos con déficit de α1-antitripsina y fumadores desarrollan enfisema precozmente.
Niveles plasmáticos de AATLos niveles
normales son 20 a 48 µM/L,
150-350 mg/dl.
Niveles por encima de 11
µM/L son considerados protectores.
Niveles por debajo de 2.5
a 7 µM/L están
vinculados a una actividad
deficiente (20-45 mg/dl).
Hemoglobina y
hematocrito
descartar policitemia
Hemoglobina
14-18g/dl 12-16g/dl
Hematocrito
42-52% 37-47%
Hombres mujeres
Oximetría de pulso La Pulsioximetría es un método no invasivo y muy sencillo que puede realizarse en todos los pacientes con EPOC
mide la concentración de oxígeno de la hemoglobina circulante, por medio del pulso (SpO2 ).
El valor normal debe ser mayor de 92% a nivel de la ciudad de México.
La medición de la saturación de oxígeno, es una forma sencilla y rápida de conocer el estado de la oxigenación de un paciente y la cual puede ser realizada por el médico general o internista en el consultorio
ACTUACIÓN SEGÚN % DE SATURACIÓN:
Con una saturación de 95 % : Se recomienda no actuación
inmediata.
Con saturaciones entre 95-90 % : Tratamiento inmediato y
monitorización de la respuesta al mismo, según ésta, valorar derivación al hospital. Los pacientes con enfermedad
respiratoria crónica toleran bien saturaciones en torno a estos
valores.
Con saturaciones inferiores al 90 %: Se trata de un enfermo
grave, por ejemplo con hipoxia severa. Se debe aplicar
oxigenoterapia, tratamiento y traslado al hospital.
Con saturaciones inferiores a 80 % : Valorar intubación y
ventilación mecánica.
Gasometría gasometría arterial, la cual nos puede reportar el equilibrio ácido-base y el estado ventilatorio del enfermo, se requiere de un gasómetro, el cual no está disponible en todos los centros de trabajo.
Existen criterios específicos para solicitar una gasometría arterial que a continuación se mencionan:
• En todos los pacientes que tengan un FEV1 < 40% del predicho.
• Cuando exista algún signo de insuficiencia respiratoria (aumento en el esfuerzo respiratorio, cianosis)
• insuficiencia cardiaca derecha (ingurgitación yugular, edema de miembros inferiores)
PRUEBA DE DIFUSIÓN PULMONAR DE MONÓXIDO DE CARBONO
• Examen de difusión pulmonar, capacidad de difusión o prueba DLCO es un examen que mide cómo se hace el intercambio gaseoso en los pulmones
Inhala aire que contiene una cantidad muy
pequeña de un gas trazador, como el monóxido de
carbono.
Contiene la respiración durante
10 segundos y luego exhala
rápidamente.
Se analiza el gas exhalado para
determinar cuánta cantidad del gas
trazador se absorbió durante la
respiración.la DLCO no es lo suficientemente sensible para detectar grados muy leves de enfisema
Para el diagnostico diferencial con asma,son útiles la DLCO.
Leve > 60% y < LIN
Moderado 40-60%Severo ≤ 40
IMCSe ha observado que el IMC influye a largo plazo en la supervivencia de los pacientes con EPOC, de manera que un IMC , 25 kg/m2 empeora significativamente la supervivencia
El peso corporal consiste en la masa grasa, el agua extracelular y la masa celular corporal (MCC).
Empleando medidas antropométricas, también se ha observado cómo los pacientes que tienen un área muscular del brazo inferior al percentil 25 del valor de referencia presentan peor pronóstico
Prueba de marcha o caminata de 6 minutos (C6M).
Su expresion como la mayor distancia recorrida (en metros) en ese periodo de tiempo, refleja la capacidad funcional del paciente
Se utiliza para evaluar la tolerancia al ejercicio
medir el efecto del entrenamiento en los programas de rehabilitacion pulmonar (estimar pronostico)
La evaluación clínica y funcional del paciente debe incluir
a- Historia clinica detallada que
incluya factores de riesgo,
presencia o ausencia de los
sintomas
cardinales (disnea, tos,
expectoracion) y de los signos
clinicos descritos.
b- Medicion del indice de masa
corporal (IMC=peso
[kg]/talla [m]2), teniendo en cuenta que
valores
menores a 20 kg/m2 se han
asociado con mal pronostico en la
EPOC.
c- Evaluacion de la frecuencia e impacto de las
exacerbaciones y hospitalizaciones
en el ano
coexistencia de comorbilidades.
d- Determinacion de la gravedad
de la disnea con la escala mMRC.
e- Oximetria de pulso en reposo
que mide la saturacion de oxigeno de la hemoglobina
sanguinea
(SaO2) y la frecuencia
cardiaca (FC); ademas, permite evaluar el efecto
de la administracion
de
oxigeno.
f- Espirometria pre y posterior al broncodilatador
(400 μg de salbutamol o equivalente).
DIAGNOSTICO DIFERENCIALSe realizará con cualquier patología que curse con tos, expectoración y/o disnea, principalmente asma, bronquiectasias e insuficiencia cardíaca.• Bronquiectasia• Tuberculosis• Obstrucción de la vía aérea superior• fibrosis quística• Neumoconiosis• bronquiolitis
RELACIÓN CON EL ASMA . . . • El asma se caracteriza también por obstrucción de las vías respiratorias. En
sentido general el asma y la EPOC se presentan con cuadros clínicos diferentes y tienen características.
Exacerbaciones
El diagnóstico es exclusivamente clínico, basado en el relato del paciente de un cambio agudo en los síntomas habituales.
Causas • Entre el 50 y el 70% de las ocasiones, la causa de la exacerbación es la
infección del árbol traqueobronquial.
En todos los pacientes con una exacerbación refiere hospital:
una radiografía de tórax se debe
obtenerconcentración de oxígeno inspirado
un ECG debe registrarse (para
excluir comorbilidades)
un conteo sanguíneo
completo se debe realizar y las
concentraciones de urea y electrolitos
debe medirse
si el esputo es purulento, una
muestra debe ser enviada para la microscopía y la
cultura
cultivos de sangre deben tomarse si el
paciente es pyrexial
Determinar la gravedad de la enfermedad, su impacto en el estado de salud del paciente y el riesgo de eventos futuros (por ejemplo, exacerbaciones) para guiar la terapia. Tenga en cuenta los siguientes aspectos de la enfermedad por separado:
Evaluación del EPOC: Objetivos.
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Valorar síntomas
Grado de limitación al flujo aéreo (espirometría)Riesgo de exacerbaciones
Comorbilidades
Evaluación de EPOCValorar síntomas con:Evaluar el grado de limitación al flujo aéreo mediante espirometría Evaluar el riesgo de exacerbaciones Evaluar comorbilidadesssess symptoms
Test de evaluación EPOC(CAT) o
Cuestionario clínico de EPOC (CCQ)
oEscala mMRC de Disnea
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
PUNTUACION
TOTAL© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Puntuación 1–10: “Bajo impactoPuntuación 11–20: ‘Impacto MedioPuntuacion 21-30” Impacto AltoPuntuacion + 31 “Impacto Severo”
Evaluación de EPOCRiesgo de exacerbaciones
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Utilizar historial de exacerbaciones y la espirometría.
Dos o más exacerbaciones en el último año o un FEV1 <50% del valor de referencia son
indicadores de alto riesgo. Una o más hospitalizaciones por exacerbación
de EPOC se considera de alto riesgo.
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Evaluación combinada de EPOC
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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Evaluación combinada de EPOC
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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Evaluación combinada de EPOC
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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Evaluación EPOC: Comorbilidades
Comorbilidades frecuentes en EPOC: Enfermedades cardiovasculares Osteoporosis Infecciones respiratorias Ansiedad y la depresión Diabetes Cáncer de pulmón Bronquiectasias
Estas condiciones afectan el pronóstico y aumentan las
hospitalizaciones. Buscar en forma sistemática y tratarlas.
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
CRITERIOS DE DERIVACIÓN • Las exacerbaciones pueden controlarse de forma ambulatoria o en el hospital sin
embargo existen criterios que se deben considerar para remitir al paciente al hospital en el transcurso de una exacerbación.
EPOC exacerbado si:
Presencia de comorbilidades
descompensadas o de alto riesgo: neumonía, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva,
diabetes mellitus descompensada,
insuficiencia renal e insuficiencia hepática.
Respuesta inadecuada al tratamiento
ambulatorio de los síntomas.
Incremento marcado de la disnea a pesar de la
terapia.
Hipoxemia progresiva.
Hipercapnia progresiva. Deterioro del estado mental de ingreso.
Incapacidad del paciente para cuidar de sí mismo o Inadecuado cuidado en el hogar.
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Manejo de exacerbaciones: Indicaciones de hospitalización
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Las exacerbaciones pueden controlarse de forma ambulatoria o en el hospital sin embargo existen criterios que se deben considerar para remitir al paciente al hospital en el transcurso de una exacerbación
EVALUACIÓN MULTISISTÉMICA Y PRONÓSTICO DE LA EPOC
El índice BODE propone una clasificación multidimensional en los pacientes con EPOC avanzada, en función de cuatro factores:
• B: índice de masa corporal (Bodymass index).• O: obstrucción bronquial (airflow Obstruction).• D: disnea (Dyspnea). • E: distancia caminada en 6 minutos (Exercise
capacity). Los resultados de este estudio reportaron que este índice de multi-dominios, tiene mayor precisión para predecir mortalidad que medir el FEV1 en forma aislada. Con este índice (BODE), a mayor puntuación obtenida, peor pronóstico
El índice BODE predice el riesgo de muerte
TRATAMIENTO
Opciones Terapéuticas: Tratamiento Médico de EPOC
Agonistas b2 Agonistas b2 de acción corta Agonistas b2 de acción largaAnticolinérgicos Anticolinérgicos de acción corta Anticolinérgicos de acción largaCombinación de Agonista b2 de acción corta + Anticolinérgico en un inhaladorCombinación de Agonista b2 de acción larga + Anticolinérgico en un inhaladorMetilxantinasCorticoides inhalatoriosCombinación de Agonista b2 de acción larga + corticoides en un inhaladorCorticoides SistémicosInhibidores de la Fosfodiesterasa-4
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Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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Disminuír síntomas Mejorar tolerancia al ejercicio Mejorar el estado de salud
Reduce Síntomas
ReduceRiesgos
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Manejo de EPOC estable: Objetivos
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Prevenir la progresión de la enfermedad Prevenir y tratar exacerbaciones Reducir mortalidad
Manejo de factores de riesgo- Dejar de fumar- Reducir contaminación doméstica- Reducir exposición laboral
Vacunación contra la influenza
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Manejo de EPOC estable: Todo EPOC
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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Manejo de EPOC estable: Recomendaciones
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Agonistas b2 de acción
prolongada y anticolinérgic
os se recomiendan
sobre los preparados de acción corta.
De preferencia
los broncodilatad
ores INF
En pacientes con riesgo
alto de exacerbacione
s se recomienda la terapia a largo
plazo de corticoides inhalados
asociados a broncodilatadores de acción prolongada.
No se recomineda a largo plazo la monoterapia
con corticoide oral o
inhalado
Roflumilast puede ser usado para
reducir exacerbaciones en pacientes
con FEV1 < 50%,
bronquitis crónica o
exacerbaciones frecuentes.
Terapia farmacológica reduce síntomas, exacerbaciones y mejora la tolerancia al
ejercicio
Manejo de EPOC estable: Farmacológico
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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Manejo de EPOC estable: Farmacológico
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Guía GES EPOC 2013
El objetivo del tratamiento es minimizar el impacto de la exacerbación actual y prevenir exacerbaciones futuras.
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Manejo de exacerbaciones: Recomendaciones
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
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Se prefieren los agonistas b2 inhalados de acción corta,
asociados o no a anticolinérgicos de acción corta.
Los antibióticos y los corticoides pueden acortar el tiempo de recuperación, mejorando la función pulmonar (FEV1) y la hipoxemia (PaO2), además de
reducir la recaída precóz, la falla del tratamiento y la estadía
hospitalaria.
La mayoría de las exacerbaciones pueden
prevenirse.
TRATAMIENTO
Los 3 síntomas cardinales: - Aumento de disnea- Expectoraciones aumentadas- Expectoración purulenta
aumementada
Todo paciente que requiera Ventilacion Mecanica
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Manejo de exacerbaciones: Antibióticos
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Bibliografia
• Guía de practica clínica México• Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar
obstructiva Crónica (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Guidelines -GOLD)
• Sociedad Estadounidense de Gestión de Casos (Case Management Society of America )