Upload
carmeac
View
73
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
ESCROT AGUT
Gener 2016Carme Alcover Comas, R1 MFiC
ÍNDEXDefinició i epidemiologia
Repàs anatòmic
Diagnòstic diferencial
Torsió testicular
Torsió de l’apèndix testicular
Orquiepididimitis
Conceptes clau
Bibliografia
Definició• Urgència urològica• Dolor escrotal, brusc, irradiat a engonals,
tumefacció• De vegades nàusees, vòmits, febre• Etiologia diversa (correlació patologies-edat)
• Descartar torsió del cordó espermàtic – Emergència Qx- EL TEMPS IMPORTA!
Repàs anatòmic• Testicles Òrgans glandulars, forma ovoïdea. Superfície llisa i consistència ferma. Bossa escrotal: set capes – pell, dartos, túnica cel·lular
subcutània, fàscia espermàtica externa, cremàster, fàscia espermàtica interna, túnica vaginal (parietal i visceral).
Suspès per la regió posterior i superior pel cordó espermàtic
Fixat pel pol inferior a les cobertes escrotals mitjançant el gubernaculum testis
Penja a l’escrot amb el pol superior inclinat cap endavant (30º), i amb l’epidídim descansant posteriorment
• Irrigació arterial: Artèria testicular (en el cordó espermàtic: artèria testicular, plexe venós pampiniforme, conducte deferent). Única font d’irrigació (diferent que irrigació d’escrot i capa dartros); TORSIO el testicle queda sense irrigació!
• Drenatge venós: vena gonadal (TD vena cava, TE vena renal esquerra)
• Epidídim: a la part posterior del testicle (forma de coma; cap, cos i cua)
• Conducte deferent: des de vesícules seminals fins epidídim (epididimitis- infecció passa de la uretra a les vesícules fins l’epidídim i el testicle)
• Túnica albugínia: túnica fibrosa que envolta el parènquima testicular.
• Apèndixs testiculars
DOLOR TESTICULAR AGUTDiagnòstic diferencial
Vascular
•Torsió del cordó espermàtic
•Torsió d’apèndixs testiculars
• Infart testicular•Tromboflebitis de la vena espermàtica
Infecciosa
•Orquitis•Epididimitis•Gangrena de Fournier
Traumàtica
•Hematocele•Avulsió escrotal
Sistèmica
•Púrpura de Schoenlein-Henoch
•Edema escrotal idiopàtic
•Febre mediterrània familiar
Dermatològica
•Dermatitis medicamentosa
•Eritema multiforme
•Eccema de contacte
Patologia de contigüitat
•Hèrnia inguinal•Hidrocele•Varicocele•Quist epididimari i espermatocele
Miscelània
•Tumors de testicle
•Tumors epididimaris i paratesticulars
•Necrosi escrotal
-Torsió cordó espermàtic- Orquiepididimitis- Torsió d’apèndixs testiculars
TORSIÓ DEL CORDÓ ESPERMÀTIC O TORSIÓ TESTICULAR
• Incidència 1/4000 <25anys/any• Pics d’incidència:
– Període neonatal: absència/debilitat lligament escrotal. Torsió extravaginal. 6%
– Adolescència: torsió intravaginal. 94%
• Rotació cordó espermàtic sobre propi eix compromís flux sanguini
Urgència quirúrgica.
Si no es restableix el flux en 6h infart testicular
Causa >freq de pèrdua testicular en joves
• 10- 40 anys. • Dolor brusc, intensitat elevada, +- irradiació a regió engonal o
hipogastri.• Nàusees i vòmits (40%)• No síndrome miccional (<5%)• No febre (excepte necrosi testicular)• Tumefacció escrotal • Episodis anteriors de clínica similar, autolimitats (subtorsions
prèvies)• Factors predisponents: estímul intens, fred, traumatisme, coit
Clínica
TORSIÓ DEL CORDÓ ESPERMÀTIC O TORSIÓ TESTICULAR
• Edema, eritema, augment de tamany
• Molt dolorós• Signe de Governeur: testicle
elevat i horitzontalitzat• Signe de Prehn negatiu: elevació
del testicle afectat no disminueix el dolor
• Reflex cremastèric abolit: S 96%!
Exploració física:
TORSIÓ DEL CORDÓ ESPERMÀTIC O TORSIÓ TESTICULAR
•AS: +- leucocitosi•SO: normal•Eco-doppler testicular•Prova d’imatge d’elecció (S 80-98%, E 97-100%)•Fase aguda (6h): Testicle augmentat de mida, perd homogeneïtat, canvis en la posició de l’eix. Ecogeneïtat pot ser normal!•Doppler absència de flux testicular (si torsió incompleta el flux pot estar augmentat!!!!)•Imatge “en torbellino” a la porció superior•Epidídim engruixit, hidrocele reactiu, edema a la bossa escrotal
Proves complementàrie
s:
TORSIÓ DEL CORDÓ ESPERMÀTIC O TORSIÓ TESTICULAR
• Clínic• Eco-doppler testicular• AS: hi pot haver leucocitosi• SO: normal
Diagnòstic:
• Detorsió manual:• Si no hi ha accés a IQ en 2h• cap a lateral• Mesura temporal.
• Cirurgia:• orquidopèxia bilateral• orquiectomia
• Infertilitat (Ac!)
Tractament:
TORSIÓ DEL CORDÓ ESPERMÀTIC O TORSIÓ TESTICULAR
EL TEMPS IMPORTA!!!- <6h: 90-100%- 6-12h: 50-70%- 12-24h: 10-20%- >24h: 0% SI CLÍNICA CLARA, EXPLORACIÓ QX URGENT!
TORSIÓ DE L’APÈNDIX TESTICULAR
Segona causa d’escrot agut en l’edat pediàtrica
Excepcional en adults
92% torsió de la hidàtide de Morgagni (resta del conducte
mullerià)
• Dolor testicular agut, > insidiós i < intens que torsió testicular
• No nàusees ni vòmitsClínica:
• Massa palpable, dolorosa, entre el testicle i el cap de l’epidídim (difícil en casos evolucionats -hidrocele)
• Signe del punt blau (patognomònic): visualització d’un nòdul blavós per transiluminació en el pol superior testicular
Exploració física:
TORSIÓ DE L’APÈNDIX TESTICULAR
• Clínic
• Eco-doppler si dubtesDIAGNÒSTIC:
• Antiinflamatoris i analgèsia.
• Remet en 5-7 dies.TRACTAMENT:
TORSIÓ DE L’APÈNDIX TESTICULAR
ORQUIEPIDIDIMITISCausa > freq d’escrot agut en
>18a (80-90%)
Propagació ascendent d’una infecció des de
bufeta/pròstata/uretra
Aguda (<6sets) / Crònica (>6 sets)
En homes joves, s’associa a l’activitat sexual
• < 35a, sexualment actius: MTS (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis)
• > 35a i nins: E.coli (antecedents de ITUs, manipulació uretral, HBP, malformacions genitourinàries)
• HSH: H. Influenzae, enterobacteris
• Altres: secundàries a TB o brucel·losi, virus (parotiditis), fàrmacs (amiodarona)
Etiologia:
ORQUIEPIDIDIMITIS
• Dolor escrotal subagut, progressiu, irradiat engonals• Febre i símptomes urinaris (50%)• 20% bilateral
CLÍNICA:
• Testicle augmentat de mida, eritematós, dolorós, +- hidrocele reactiu (transiluminació positiva)
• Signe de Prehn positiu: disminució del dolor amb l’elevació del testicle
• Reflex cremastèric conservat
EXPLORACIÓ FÍSICA
ORQUIEPIDIDIMITIS
• SO: leucocitúria• AS: leucocitosi amb neutrofília (en MTS poc
marcat)• Eco-doppler:
• Si dubtes dx/mala resposta a TAE• Epidídim augmentat de tamany, hipoecoic/
heterogeni• Augment del flux
PROVES COMPLEMENTÀRIE
S:
ORQUIEPIDIDIMITIS
•Repòs, testicles elevats (suspensori testicular), fred local•Antiinflamatoris i analgèsics•Metilprednisolona 40mg/24h (infertilitat per oclusió permanent de l’epidídim)•Frotis uretral i urocultiu abans d’iniciar TAE
•TAE:
•<35a (MTS): ceftriaxona 250mg im + doxiciclina 100mg/12h x 10d. Levofloxacino 500mg/24h x 14d si al·lèrgia. Tractar parella sexual.
•> 35a(segons guia AEU)•Levofloxacino 500mg/24h x 10 d•Ofloxacino 300mg/12h x 10d
•HSH: ceftriaxona 250mg im + ofloxacino o levofloxacino x10d.
TRACTAMENT:
ORQUIEPIDIDIMITIS
• Sepsi• Abscés testicular (no
resposta a TAE en 3 dies)
• DM, Ids
Criteris d’ingrés
:
ORQUIEPIDIDIMITIS
DD orquiepididimitis/torsió testicular
95%: torsió cordó espermàtic/torsió apèndixs/ orquiepididimitis
Imp DD ràpid: anamnesi, EF (reflex cremastèric!)
Dolor agut i intens a l’hemiescrot en un nin molt suggestiu de torsió testicular
Sospita torsió testicular a CS derivació a Urgències hospitalàries
Es pot afectar funció reproductora
Tx torsió testicular = IQ (urgent/electiva)
Orquiepididimitis en nins/persones majors: alteració subjacent del tracte urinari (avaluar!)
Orquiepididimitis: si febre dp de 3d TAE descartar abscés testicular (ecografia)
PUNTS CLAU
BIBLIOGRAFIA
Up to date: evaluation of the acute scrotum in adults (jul 2015)
Guía de clínica sobre las infecciones urológicas (AEU): http://www.aeu.es/UserFiles/files/17-GUIA%20CLINICA%20SOBRE%20LAS%20INFECCIONES%20UROLOGICAS.pdf
Escroto agudo: Protocolo de actuación en Urgencias. Euro Eco.
Actualización en Medicina de Urgencias: escroto agudo. http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/escroto.pdf
Actualizaciones: Dolor escrotal agudo (F. Bobé et al, FMC, 2003)
http://radiodiagnosticando.com/2015/09/03/ecografia-del-escroto-agudo-torsion-vs-infeccion-trauma-otras-entidades/
MOLTES GRÀCIES!