CUIDADOS PALIATIVOSUniversidad Nacional de Rosario 2014

Dr. Hugo A. Fornells . Especialista en Oncología y Cuidados Paliativos

CUIDADOS PALIATIVOS

• Definición según OMS

• Son los cuidados para mejorar la calidad de vida de pacientes

y sus familias enfrentados con el problema de enfermedades

que amenazan la vida, a través de la prevención y alivio del

sufrimiento. Esto significa la pronta identificación del dolor y

otros problemas físicos, psicosociales y espirituales, su

impecable evaluación y tratamiento

OBJETIVO SOCIAL

• Una sociedad que cuida a las personas desarrollará una

manera efectiva de cuidar a sus miembros seriamente

enfermos y a aquellos que están muriendo

• Un cuidado atento y ético de la persona incurable y/o

agonizante refleja de la mejor manera una sociedad, su

sistema de salud y a los profesionales comprometidos en

éste.

ARGENTINANECESIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS

AGOSTO 2010

• Población: 41.343.201

• Muertes anuales: 7,39 /1000 habitantes

• 305.526 muertes anuales

• Requieren Cuidados Paliativos 60% de las personas que fallecen según OMS

• Número de cuidadores por pacientes: 2 según OMS

• Se beneficiarían de Cuidados Paliativos: 183.315 pacientes por año más

366.631 cuidadores

• TOTAL: 549.946 PERSONAS

ROSARIO

• Población: 1.000.000 habitantes

• Muertes anuales: 7,39/ 1.000 habitantes 7.390 muertes anuales

• Requieren cuidados paliativos: 60% 4.434 personas por año (2.000 personas con enfermedad oncológica Departamento estadística Secretaría Salud Rosario)

Cada paciente tiene en promedio dos cuidadores en la familia

CUIDADOSPALIATIVOS

EN UN SISTEMA DE SALUD

Derecho para los ciudadanos

Desafío para los Sistemas de Salud

Políticas Gubernamentales

Accesibilidad

Disponibilidad DrogasEducación

O.M.S. 1990

DEVELOPMENT OF A MUNICIPAL PALLIATIVE CARE PROGRAM IN THE PUBLIC HEALTH DEPARTMENT IN ROSARIO, ARGENTINA

Fornells H, Mc Garrell D, Alvarez M, Conforti V, Willems D, Binelli S, Armando A, Amigo P*. Municipal Palliative Care Program, Department of Public Health, Rosario, Argentina. *Capital Health Palliative Care Program,

Edmonton, Alberta, Canada.

Introduction:

Rosario is a city in Argentina with a million inhabitants. The public

health system serves 300,000 people, with around 500 deaths per

year due to cancer. The Municipal Palliative Care Program was

created in 2004, consisting of the Adult Palliative Care Unit

(UCPAR), the Pediatric Palliative Care Unit (UCPP) and the

Domiciliary Palliative Care Unit (UCPD).

Methods:

Data from all patients admitted to the program from 2004 to

2005 was reviewed. The opioid consumption was evaluated

and compared to the year before the creation of the program.

Other items evaluated were the percentage of the palliative

population seen, the waiting time for the admission to the

program, symptom control using ESAS and place of death.

Results:

The opioid consumption per year by adult patient expressed in

MEDD (Morphine equivalent daily dose) increased from 1,038

grams before the creation of the program to 4,576.18 grams the

year after the creation of the program and to 4,691.31 grams the

subsequent year.

0

1000

2000

3000

4000

5000

YEAR

2003

2004

2005

Before the program : 2003 1038.76 grs

After the program: 2004 4576.18 grs

2005 4691.31 grs

0%

10%

20%

30%

40%50%

60%

70%

80%

90%

100%

Year

200

4

not seen

UCPAR

inpatient

UCPAR

ambulatory

Access:

In the year 2004, of the population served by the Municipal Health

Service of Rosario, 500 deaths were due to advanced cancer. Of

these, 136 patients were seen by the ambulatory service and 72

patients were admitted to the UCPAR. It is estimated that 41.6% of

the population requiring palliative care services was seen by the

Program, and the waiting time for the patient to be assessed was 1

day (mean).

Symptom On admission Controlled

Pain 72,5% 64,8%

Low mood 54,9% 50%

Anxiety 47% 50%

Dyspnea 27% 57%

Nausea 15% 50%

Symptom control:

In over 50% of the patients seen, adequate symptom

control was obtained for pain, dyspnea, nausea,

anxiety and low mood.

Place of death:

39% of adult patients admitted to the UCPAR died in

hospital (45 of 93 patients in 2004, 31 of 71 patients in

2005), whereas 100% of the pediatric palliative patients

admitted to the UCPP died in hospital (85 patients in

2004, 70 patients in 2005).

66% of the palliative patients admitted to UCPD died at

home (45 of 69 patients in 2004 and 2005).

C

The development of the Municipal Palliative Care Program in Rosario, Argentina was made possible by an agreement between the IAHPC and the Public Health Department of Rosario

Multidisciplinary team:

In all the Units, the teams are comprised by full-time nurses

and physicians; and part-time pharmacists, physiotherapists,

social workers and psychologists. The care is provided mainly

to palliative cancer patients.

DATOS COMPARATIVOS:HOSPITAL PÚBLICO MUNICIPAL C/ UCP

SANATORIO PRIVADO S/ UCP

Sanatorio Privado (datos

setptiembre 2009)

UCPAR (datos septiembre

2008)

Muertes por cáncer en un

mes: 20

Muertes por cáncer en un

mes: 15

Muertes internados: 18

90% (domicilio 10%)

Muertes internados: 6

39% (domicilio 61%)

Quimioterapias último mes de vida

35%

Quimioterapias último mes de vida

0%

Control síntomas distresantes

No hay registros

Control síntomas distresantes >

50%

TRABAJO EN EQUIPO

• Superposición de tareas y roles

EQUIPOINTERDISCIPLINAR

CUIDADOS

PALIATIVOS

OBJETIVO

• Mejorar la calidad del cuidado

• Encontrar las necesidades del paciente y la familia

• Desarrollar objetivos compartidos

• Manejar un lenguaje y comunicación común

• Mejorar la accesibilidad al cuidado

• Satisfacción profesional

DESARROLLO DEL EQUIPO

• Normativas: Mayor cohesión del equipo aparece a medida que el

equipo aprende a balancear sus competencias personales

colaborando unos con otros. Satisfacción personal, cuando se va

desarrollando el equipo

• Realización: del equipo con energías renovables. El liderazgo es

compartido dependiendo de cada situación

• Levantar la sesión: lo más suave posible, cuando alguno se va,

ingresa otro, y se pasa a estadíos previos

DESARROLLO DEL EQUIPO

• Formación: Comienzan a trabajar juntos con entusiasmo, con ansiedad. Necesitan

dirección/coordinación para establecer objetivos comunes

• Conflictos: confusión de roles, comportamiento en grupo. Cada uno es distinto,

manejar los conflictos, y habilidad para mejorar la función del equipo

PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA CLÍNICA

• Los temas de Salud Mental son subdiagnosticados y subtratados

• Medicación y terapia psicológica son esenciales

• El distress psicológico se previene con resiliencia y promoción de la dignidad

• NCCN recomienda el término distress en el campo de cuidado psicosocial:

experiencia displacentera de naturaleza psicológica ( cognitivo,

comportamiento, emocional), social o espiritual que interfiere con la

capacidad de enfrentarse al cáncer, sus síntomas físicos y su tratamiento

EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

• Diferentes disciplinas o profesiones junto al paciente y la familia

• Intercambian conocimientos y experiencia e integran las estrategias aprendidas

entre todos para lograr objetivos comunes

• Decisiones compartidas y consensuadas para lograr el o los objetivos son los

principios que guían al equipo

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

• Dos o más personas de diferentes profesiones o diferentes especialidades dentro de

una profesión

• Cada uno evalúa la situación del paciente y trabaja con el paciente/familia para

lograr un objetivo

• Cooperan unos con otros para lograr el objetivo deseado

• Cada uno comprometido con su profesión

COLABORACIÓNCONSENSO

TRABAJAR JUNTOS

Requiere:

1. Aprender con/ desde/ sobre la otra persona

2. Desarrollar confianza y respeto

3. Apreciar los valores, perspectivas y opiniones de los otros

Recordar: Paciente/familia forman parte del equipo y es el centro de nuestra práctica

TRABAJAR CORRECTAMENTE EN EQUIPO MEJORA NUESTRA SENSACIÓN de BIENESTAR

CONTROL DE SINTOMAS

El control de síntomas es la base en la que se sustentan los

demás principios de los Cuidados Paliativos

CÓMO SE CONSTRUYE UN SÍNTOMA

1. FACTORES ETIOLÓGICOS

2. PERCEPCIÓN

3. EXPRESIÓN

MODULACIÓN

ESTADO COGNITIVO

ÁNIMO

CREENCIAS

CULTURA

BIOGRAFÍA

TRATAMIENTO

Pain

Intensity

Chemical

Coping

Ischemia

Tumor GrowthInfection

Opioid

ToleranceDelirium

Fracture

Mood

Change

Cancer Related

Patient Related

CARÁCTER MULTIDIMENSIONAL TOTAL

• El carácter total del dolor y otros síntomas fue descripto en

1967 enfatizando los distintos componentes de la

experiencia de ese síntoma, esto es importante para realizar

un planteamiento terapéutico total.

DOLOR TOTAL

• El dolor es un problema multidimensional, psicofísico y socio cultural que

trasciende al paciente y se proyecta a la familia y a toda la sociedad

DOLOR

Ceraso 1994

REGISTRO

EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO (CONFECCIONADO POR UNA NIÑA DE 11 AÑOS)

REGISTRO

METODOLOGÍA DEL CONTROL DESÍNTOMAS

• EVALUAR antes de tratar: etiología, factores desencadenantes y de alivio, intensidad, respuesta al tratamiento previo, impacto físico y emocional.

• Definir objetivos, plazos, estrategia terapéutica, actitud ante crisis y seguimiento.

EFECTIVIDAD EN EL CONTROL DE SÍNTOMAS EN UNA POBLACIÓN DE

PACIENTES CON CÁNCER AVANZADO

AUTORES: V. Conforti, D. Mc Garrell, R. Sala, H.

Fornells.

INCIDENCIA DE PRESENTACIÓN (%)

n Dolor 72,5%

n Somnolencia 58,8%

n Alteración del estado de ánimo 54,9%

n Fatiga 52,9%

n Ansiedad 47%

n Sensación de bienestar 37,2%

n Constipación 35,2%

n Anorexia 33,3%

n Disnea 27%

n Nauseas 15%

CONTROL DE SÍNTOMAS

• El 47% de los síntomas logró un control efectivo.

• Frecuencia de control de síntomas:

1. Dolor 64,8%

2. Disnea 57%

3. Estado de ánimo 50%

4. Ansiedad 50%

5. Nauseas 50%

6. Somnolencia 40%

7. Fatiga 33,3%

8. Constipación 27%

9. Sensación de bienestar 26%

10. Anorexia 23%

LA FAMILIA

• Necesitan saber que son útiles y están ayudando

• Aunque nos parezca que es muy sacrificado lo que realiza, no desalentarlo. Es un sacrificio que ofrece por su ser querido.

• Estimularlos a que se acerquen, hablen con el paciente, lo toquen, colaboren con enfermería.

• La presencia de familiares ayudará aún cuando el paciente esté estuporoso o comatoso.

• Deben saber que su presencia y colaboración ayudó a que la muerte fuera digna.

RECORDAR SIEMPRE

• La muerte es estadísticamente la situación más frecuente.

• Todos vamos a morir. Sin embargo cuando llega a una familia, para ellos puede ser el momento más difícil de su vida.

CUIDADOS PALIATIVOS

• Desde el diagnóstico de una enfermedad que amenaza la

vida

• Durante todo el proceso de la enfermedad, aún integrado a

tratamientos que modifican la evolución

• Continúan en la situación de agonía (donde el manejo

médico impecable, los principios de la bioética y el trabajo

en equipo son prioritarios)

AGONÍA EN CUIDADOS PALIATIVOS

• Cuando hablamos de los últimos días en Cuidados

Paliativos nos referimos a la situación de agonía que

transita el paciente, en forma esperable.

• Debemos diferenciarlo de la enfermedad aguda o

agudización de enfermedad crónica.

AGONÍA ENFERMEDAD AGUDA AGUDIZACIÓN DE ENFERMEDAD CRÓNICA

Salud normal

Muerte

Realizar una acción terapéutica puede ser una medida proporcionada o útil en determinada

situación, pero puede ser desproporcionada o futil y algunas veces plantearse como un

dilema ético en otras circunstancias

LOS ÚLTIMOS DÍAS

• Pronóstico de meses o

semanas muchas veces es

difícil.

• Reconocer los últimos

días/horas

RECONOCER ÚLTIMOS DÍAS

• Deterioro funcional progresivo

• Síntomas físicos variables

• Síntomas emocionales variables.

• PÉRDIDAS: progresivas, continuas y constantes.

Impacto de Pronóstico

ÍndiceSupervivencia promedio

(Meses)

Hipercalcemia 1 - 4.5

Metástasis cerebral

más cirugía9.5

Metástasis cerebral sin

cirugía4

Efusión pleural 3

SíntomaSupervivencia

promedio

Disnea5 <30 días

Disfagia5 <30 días

Confusión/delirio23,24 <28 días

Xerostomia20 <50 días

Pérdida de peso (10 kg) <28 días

Signos y síntomas clínicos como

indicadores de pronóstico en

pacientes con enfermedad

avanzada

. . . Escala de Karnofsky como

predictor de supervivencia

KPS Supervivencia en días

50 86.1

30-40 49.8

10-20 16.8

Reuben DB, Mor V, Hiris J. Arch Intern Med. 1988.

PLAN TERAPÉUTICO

• Cuidador principal

• Familia

• Unidad domiciliaria / hospitalaria

• Trabajo en equipo, organización predeterminada

QUÉ NOS PIDEN LOS PACIENTES?

• No sentir dolor

• No morir ahogados

• No sufrir síntomas estresantes

• No estar solos

• Honestidad

• Seguir sintiéndose importantes

• Esperanza

• Sentirse dignos

• Información

• Comunicación adecuada

MEDIDAS AMBIENTALES EN LA AGONÍA

• Habitación tranquila

• Evitar ruidos innecesarios

• Procurar intimidad de la familia

• Aunque nuestra presencia no sea imprescindible, ofrecernos

a estar

• Ayudar a los familiares a acercarse al paciente

COMUNICACIÓN

• Es difícil decirle a un paciente: “Sí es cáncer” o “Sí, parece

que la enfermedad está ganando”. Y especialmente difícil

cuando el paciente tiene 16 ó 26 años. Incluso a los 76 u 86

no es fácil. De hecho si alguna vez parece fácil el médico

puede estar seguro de que ya no está siendo de mucha

utilidad para sus pacientes.

• Robert Twycross. Acta Bioethica. OPS/OMS

COMUNICACIÓN

• La VERDAD es uno de los agentes terapéuticos más

poderoso que tenemos, pero debemos conocer su

farmacología clínica y reconocer sus dosis óptima y el

momento de suministrarlo.

COMUNICACIÓN

• El problema de la comunicación en el cuidado del paciente

en fase terminal de su enfermedad no es el de decirle o no

decirle la verdad de su condición, es el de establecer una

buena comunicación con él.

• Una mala comunicación y el sentirse engañado causan más

sufrimiento que cualquier otro problema

• APRENDER A ESCUCHAR

TOMAR BUENAS DECISIONES EN CUIDADOS PALIATIVOS

• Cuidado Paliativo de Calidad: elementos técnicos y éticos

• Tomar buenas decisiones es sinónimo de práctica prudente

• Debate cuidadoso es esencial para la toma de buena decisión

• Respetar la autonomía del paciente es el centro de la buena decisión

Cuatro errores en la toma de decisiones: inerciaescepticismo falta de iniciativafalta de autocrítica Rogelio Altisent, en Palliative Medicine. Declan Walsh

ÉTICA EN CUIDADOS PALIATIVOS

• A) Dilema o difícil decisión llegar a una buena decisión en el contexto clínico

• B) Actitud: el primer objetivo en enfermedad terminal es aliviar el sufrimiento

• C) Aspectos operativos: el médico posee entrenamiento y capacidad para aliviar el dolor, para comunicar malas noticias.

• Debe existir organización

• Se considera que al menos en teoría B y C están resueltos para condicionar A

MEDICINA PALIATIVAPRINCIPIOS ÉTICOS

• Inviolabilidad de la vida humana:

El deber de respetar y promover la vida es el primer

imperativo ético del hombre

En ciertas situaciones la muerte puede ser percibida como

un alivio (no equivale a arrogarle al hombre el derecho de

terminar con la vida de una persona sufriente)

MEDICINA PALIATIVAPRINCIPIOS ÉTICOS

• Proporcionalidad terapéutica: Es necesario poner a disposición del enfermo las medidas médicas disponibles actualmente para cuidar su salud, pero sólo aquellas que ofrezcan una razonable probabilidad de beneficio.

•Medidas ordinarias o proporcionadas: guardan una relación de debida proporción entre medio empleado y resultado esperado

AUTONOMÍA PRINCIPIO BÁSICO EN LA ATENCIÓN EN SALUD

• Puede uno elegir el momento y la forma de su propia muerte? Es realmente eso

autonomía?

• Pueden realmente las personas usar su libertad para terminar con su libertad?

• La elección de morir sería para dolor intratable o para la etapa final de la

enfermedad?

• Si se permite la elección de la propia muerte para terminar con el sufrimiento,

cuánto sufrimiento sería necesario?

• Esencia de la medicina: aliviar el sufrimiento, eliminar el sufrimiento no al que

sufre.

SEDACIÓN TERMINAL

• La administración de fármacos para producir una disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se prevé próxima, con la intención de aliviar un sufrimiento físico y/o psicológico no alcanzable con otras medidas y con el consentimiento explícito, implícito o delegado del paciente

RETIRO DE TRATAMIENTO

• En Europa hay consenso en que no es necesario, y debe retirarse cualquier

tratamiento que sea futil o inútil prolongando una agonía, sin embargo en la

mayoría de los países no está bien desarrollado qué es futil y cómo es el proceso de

toma de decisiones para el retiro del tratamiento que prolonga la vida inútilmente

• En Holanda, Suiza, Noruega e Inglaterra es legal retirar tratamiento en estado

vegetativo permanente

PRINCIPIO DEL DOBLE EFECTO

REQUIERE:

• El acto es moralmente bueno o al menos indiferente

• La intención del acto es solamente causar el efecto bueno

• El efecto malo puede ocurrir pero no es el que se busca, y tendría que ser evitado si

existe una alternativa satisfactoria para lograr el efecto bueno

• El efecto deseable prosigue a la intención de tratamiento

• Una razón muy importante surge para buscar el efecto beneficioso y compensa el

riesgo del efecto malo

SUICIDIO ASISTIDOPHISICIAN ASSITED DEATH

• Oregon Death with Dignity Act fue legalizado en 1997

• En Washington en 2008 se sancionó una ley casi idéntica

• En Montana en 2009 la Suprema Corte protege al médico que colabora en suicidio

asistido en paciente terminalmente enfermo y competente

• En Vermont se legalizó P A D en 2013

MUERTE ASISTIDA POR MÉDICOSLEY EN OREGON Y WASHINGTON

• Adulto competente con expectativa de vida de menos de 6 meses

• Prescripción del médico de una dosis letal de medicación para ser voluntariamente

autoadministrada

• En un período de 15 diás debe hacer dos solicitudes orales y una escrita

• El médico que lo atiende y un segundo consultor deben confirmar que el paciente padece

una enfermedad que lo llevará a la muerte en al menos 6 meses

• El paciente debe ser informado de las opciones existentes para aliviar el sufrimiento,

como sistema hospice

• El médico debe pedir consulta a salud mental si considera que el pedido es por una causa

psíquica como depresióntt

EUTANASIA

• TERMINACIÓN DELIBERADA DE LA VIDA DE UN PACIENTE POR

INTERVENCIÓN ACTIVA, POR REQUERIMIENTO DEL PACIENTE EN EL

ESCENARIO DE UN SUFRIMIENTO DESCONTROLADO

• Es legal en Bélgica y Holanda ante ciertas circunstancias. El paciente tiene que

tener el principio del “cuidado debido” y cada caso debe ser reportado a un Comité de

Revisión Regional

SUFRIMIENTO

• Una atención sanitaria únicamente dirigida al cuidado de la

enfermedad, que desprecie la autoestima del paciente o

disminuya su autonomía personal, que ignore sus

necesidades afectivas, sentimentales y comunicacionales,

puede curar el cuerpo, pero sin dudas incrementa el

sufrimiento moral

CALIDAD DE VIDA

• Es un juicio de valor hecho por la propia persona

• Performance status: el estado funcional según escala

Karnosky o ECOG evaluado por el profesional

• En Calidad de Vida intervienen otros factores, como

realizaciones sociales o emocionales, que pueden ser más

importantes que el estado funcional

CALIDAD DE VIDA

• deseos esperanzas ambiciones

• estado funcional actual

DIGNIDAD

• Es el estado de plenitud de respeto / honor y alta estima.

• Declaración Universal de Derechos Humanos (1984)

• Carta Fundamental de Derechos Humanos de Union Europea. Art 1

• Reconocen Dignidad como un Derecho Humano

DIGNIDAD

• Al ser un DERECHO de todas las personas, los trabajadores

de salud (personas que trabajan en contacto directo con

pacientes y personas que dictan políticas de salud)

• Tienen la OBLIGACIÓN de tratar con respeto, honor, y

mantener la estima alta (DIGNIDAD) a TODOS los

pacientes

DIGNIDADDE QUIÉN DEPENDE?

Personas del entornoPersonas del entorno

Persona vulnerable

CUIDADOS PALIATIVOS PARA UNA REGIÓN(ADAPTADO DE FRANK FERRIS)

EL PROVEEDOR DE SALUD, CUIDA AL PACIENTE EN LA AGONÍA?

• Sistema de salud:

• Jubilados

• Provinciales estatales

• De sindicatos

• Obras sociales prepagas

• Secretarías de Salud municipales

PMO

• Programa Médico Obligatorio: comprende el conjunto de

prestaciones básicas que deben garantizar los agentes del

Seguro de Salud (Obras Sociales) a sus afiliados y

beneficiarios. Es de carácter obligatorio para las Obras

Sociales.

PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIORESOLUCIÓN N° 939/00

MINISTERIO DE SALUD. SUPERINTENDENCIA DE SALUD. OCTUBRE 2000

• Los Agentes del Seguro deberán desarrollar programas que

contemplen el derecho a una muerte digna, buscando la

desinstitucionalización de estos pacientes cuando sea

posible o su atención en centros que privilegien el cuidado,

el confort y la contención del paciente y su familia.

El tratamiento del dolor y otros síntomas angustiantes

tendrá cobertura del 100%.

LEY DE CUIDADOS PALIATIVOSPROVINCIA DE SANTA FEBOLETÍN OFICIAL 5 DE ENERO DE 2011

• REGISTRADA BAJO EL NÚMERO 13.166

• Art 1….. Instrumentar los cuidados paliativos para pacientes con enfermedades

terminales

• Art 4. a) Intervenir en la autorización para la creación y posterior control del

fucionamiento de efectores privados y públicos que se dediquen a cuidados

paliativos.

• Art 5. Alcances. Los cuidados paliativos deben alcanzar a los pacientes que estén

internados en instituciones públicas y privadas; y a los que derivados de hospitales

públicos o con alta voluntaria permanezcan en su domicilio para su mayor bienestar

RAZONES POR LAS CUALES MEDICINA PALIATIVA SE PROPONE COMO ESPECIALIDAD

• Especialidad:

estructura de conocimientos que pueden ser

definidos, organizados, analizados, administrados.

Para su instrucción requieren entrenamiento

científico y moral. Conforma un sistema de

principios y estándares.

CUIDADOS PALIATIVOSESPECIALIDAD

DR. HUGO FORNELLSROSARIO - ARGENTINA

SE HA RESUELTO INCORPORAR AL LISTADO DE ESPECIALIDADES

EN EL COLEGIO DE MÉDICOS DE LA PROVINCIA DE SANTA FE,

POSIBILIDAD DE EXTENDERLA A OTROS COLEGIOS DEL PAIS Y A

OTRAS PROFESIONES

PERFIL DE LOS MÉDICOS DE STAFF DE CUIDADOS PALIATIVOS

• Valores que requiere la especialidad

1. Ética

2. Compromiso

3. Temple

4. Actitud

5. Trabajo en equipo

6. Desarrollo de las personas

7. Conciencia institucional

COMITÉ ASESOR INTERNACIONAL DE LA ESPECIALIDAD

MEDICINA Y CUIDADOS PALIATIVOS.COLEGIO DE MÉDICOS II CIRCUNSCRIPCIÓN PROV DE SANTA FE

• Coordinador: Prof Eduardo Bruera University of MD Anderson Cancer, Houston, Texas

• Miembros:

Dr. Carla Ripamonti. Instituto Nazional di Tumori, Milano, Italia

Dr. Pablo Amigo. University of Alberta, Edmonton . Canada

Dr. Florian Strasser. St Gallen Hospital, St Gallen. Suiza

Dr. Carlos Centeno Cortes. Universidad de Pamplona. España

CUIDADOS PALIATIVOS PARA TODOS

• DE TODAS LAS FORMAS DE DISCRIMINACIÓN, LA

INJUSTICIA EN MATERIA DE SALUD ES LA MÁS

REPUDIABLE E INHUMANA

• Martin Luther King