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Exacerbación aguda de COPD
Definición
Es un evento agudo que se caracteriza por un empeoramiento en los síntomas respiratorios del paciente fuera de las variaciones normales de día a día.
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD: Revised 2013. Global initiative for Chronic obstructive lung disease (GOLD). http://www.goldcopd.org (Consultado el 10 de junio, 2013).
Síntomas cardinales
Uno o más de los siguientes síntomas se incluyen en una exacerbación.
Incremento en severidad y frecuencia de la tos
Incremento en el volumen de esputo y/o cambios en sus características
Incremento de la disnea
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD: Revised 2013. Global initiative for Chronic obstructive lung disease (GOLD). http://www.goldcopd.org (Consultado el 10 de junio, 2013).
Importancia clínica
Afecta la calidad de vida del paciente
Puede tener una larga recuperación
Acelera la disfunción pulmonar
Se asocia a un aumento en la mortalidad, particularmente en hospitalizados
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD: Revised 2013. Global initiative for Chronic obstructive lung disease (GOLD). http://www.goldcopd.org (Consultado el 10 de junio, 2013).
Factores de riesgo
Edad avanzada
Tiempo de evolución de la COPD
Antecedente de antibioticoterapia
Exacerbaciones durante el año anterior
Presencia de una o más comorbilidades (ICC, DM)
Estadio de la COPD acorde a GOLDStoller J. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonaru disease. UpToDate. September 05, 2013.
Clasificación por riesgo
Alto riesgo• GOLD 3 o
4• y /o ≥2
exacerbaciones por año
Bajo riesgo• GOLD 1 o 2• y/o 0-1
exacerbaciones por año
Stoller J. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonaru disease. UpToDate. September 05, 2013.
Etiología de exacerbaciones agudas en COPD
Infecciosas70%
Ambientales/ comorbilidad
30%
Hurst J, et.al. Suceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. September 16, 2010; 363:1128-1138.
Infecciosas
±2/3 son causadas por infecciones virales. Principalmente: Rinovirus Influenza Coronavirus Adenovirus
Bartlett J, Sethi S. Management of infection in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. UpToDate. April 15, 2013
±1/3 de los casos son bacterianos. Los principales patógenos son: H. Influenzae M. Catarrhalis S. Pneumoniae
En casos severos han sido aisladas: P. Aeruginosa Enterobacteriaceae
Bartlett J, Sethi S. Management of infection in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. UpToDate. April 15, 2013
Ambientales/comorbilidades
Exposición a humo de tabaco
Irritantes ambientales
Comorbilidades como: Insuficiencia cardiaca Tromboembolismo pulmonar Aspiración
Stoller J. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonaru disease. UpToDate. September 05, 2013.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico casi en su totalidad
Los signos característicos en esta patología son: Respuesta inadecuada de los síntomas al tratamiento
habitual. Incremento significativo de la disnea Hipoxemia acentuada Hipercapnia aumentada Afectación en el estado mental Edema periférico Incremento en la frecuencia de la tos Cambio de características en el esputo
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD: Revised 2013. Global initiative for Chronic obstructive lung disease (GOLD). http://www.goldcopd.org (Consultado el 10 de junio, 2013).
Exploración Física
Uso de la musculatura respiratoria accesoria
Movimientos paradójicos de la caja torácica
Cianosis central
Edema periférico
Estado mental deteriorado
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD: Revised 2013. Global initiative for Chronic obstructive lung disease (GOLD). http://www.goldcopd.org (Consultado el 10 de junio, 2013).
Laboratorio y gabinete
Oximetría de pulso: Determina la presencia de falla respiratoria
Gasometría: Determinar el estado ácido-base (PaO2<60 mmHg y PaCO2 >50mmHg)
Radiografía de tórax: se utiliza para descartar diagnósticos diferenciales
Stoller J. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonaru disease. UpToDate. September 05, 2013.
Cultivo de esputo: No recomendado y no necesario. No es especifico.
Procalcitonina
Stoller J. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonaru disease. UpToDate. September 05, 2013.
Evaluación del paciente
Tratamiento
Objetivos: Identificar el agente etiológico si es posible Optimizar la función pulmonar Asegurar una adecuada oxigenación Advertir la necesidad de intubar Prevención de complicaciones Minimizar el impacto de la exacerbación Prevenir futuras exacerbaciones.
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD: Revised 2013. Global initiative for Chronic obstructive lung disease (GOLD). http://www.goldcopd.org (Consultado el 10 de junio, 2013).
Farmacológico
Broncodilatadores: Broncodilatadores de acción corta Se recomienda emplear anticolinérgico+
β2agonista
Primera elección inhalados, en casos especiales podrían emplearse paraenterales
Fármaco de segunda elección: metilxantinas intravenosas.
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD: Revised 2013. Global initiative for Chronic obstructive lung disease (GOLD). http://www.goldcopd.org (Consultado el 10 de junio, 2013).
Uso de metilxantinas:
Corticoesteroides: Estudios muestran disminución en estancia
hospitalaria y aumento en el lapso entre exacerbaciones.
Se deben indicar corticoesteroides sistémicos orales.
Prednisolona 30-40 mg al día por 10-14 días
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Antibióticos
Están indicados cuando:
Tiene tres signos cardinales: Aumento de la disnea,
incremento del volumen del esputo y esputo purulento
Tiene dos de los signos cardinales incluyendo esputo
purulento como uno.
Requiere ventilación mecánica
Bartlett J, Sethi S. Management of infection in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. UpToDate. April 15, 2013
Condición Antibiótico Dosis
1. No recibido antibióticos en las últimas 6 semanas. Menos de 4 exacerbaciones al año
Amoxicilina 500mg x 3 (7-10 días)
Doxiciclina 200mg el primer día, posteriormente 100mg c/24 hrs (7 a 10 días)
2. Uso de antibióticos en las ultimas 6 semanas. Más de 4 exacerbaciones al año. Falla de Tx. 1
TMP/SMX 160/800mg C/12 hrs (7 a 10 días)
Cefuroxima axetil 250 – 500 mg c/12hrs(7 a 10 días)
Amoxicilina/Clavulanato 500 mg c/8hrs (7 a 10 días)
Claritromicina(En alergias a βlactámicos)
500 mg c/12hrs (7 a 10 días)
3. Exacerbación Grave. EPOC grave y muy grave. Falla del Tx. 2
Azitromicina(En alergias a βlactámicos)
500mg el primer día, posteriormente 250mg c/24hrs (4 días)
Levofloxacina 500mg al día (7-10 días)
Moxifloxacino 400mg al día (7 a 10 días)Gatifloxacino 400mg al día (7 a 10 días)
Secretaría de Salud Mexicana. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 2008; [66 páginas]. Disponible en: http://www.saludbc.gob.mx/wp-content/uploads/2011/02/IMSS_037_08_EyR.pdf Consultado septiembre 11, 2013.
No farmacológico
Oxigenoterapia: Se debe iniciar en pacientes estables Indicado con una SaO2 <90% o una PaO2 <60
mmHg Administrar a bajo flujo, si no mejora pensar en
otras patologías.
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD: Revised 2013. Global initiative for Chronic obstructive lung disease (GOLD). http://www.goldcopd.org (Consultado el 10 de junio, 2013).
Ventilación mecánica no invasiva: Acidosis respiratoria (pH <7.35) Disnea severa con signos de fatiga muscular, trabajo
respiratorio aumentado (tiraje intercostal)
Ventilación mecánica invasiva: Falla en la NIV Paro respiratorio Periodos de apnea con perdida de conciencia Alteraciones de la conciencia FC<50 bpm
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD: Revised 2013. Global initiative for Chronic obstructive lung disease (GOLD). http://www.goldcopd.org (Consultado el 10 de junio, 2013).
Prevención
Las exacerbaciones pueden ser prevenidas. abstención tabáquica Vacuna contra influenza (anual) Vacuna antineumocócica (c/5años) Terapia de mantenimiento con
broncodilatadores de acción prolongada Glucocorticoides* Medidas generales
Stoller J. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonaru disease. UpToDate. September 05, 2013.
Bibliografía
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD: Revised 2013. Global initiative for Chronic obstructive lung disease (GOLD). http://www.goldcopd.org (Consultado el 10 de junio, 2013).
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Celli BR, MacNee W, ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23:932.
Stoller J. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonaru disease. UpToDate. September 05, 2013.
Bartlett J, Sethi S. Management of infection in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. UpToDate. April 15, 2013