Fas spanish pehsu alcohol y embarazo

Alcohol, embarazo y Alcohol, embarazo y lactancialactancia

Lo que se necesita saber para profesionales de la salud en Atención Primaria

Sánchez-Sauco MF, DUEPastor-Torres E, DUE

Esquerdo-Laib M, DUEOrtega García JA, MD, PhD

Unidad de Salud Medioambiental PediátricaHospital Universitario Virgen de la Arrixaca

Best Practice Award Children Health & Environment. World Health Organization for Europe

Murcia, España www.pehsu.org

AR

GO

S-N

AT

O:

0034

-968

-36

9031

Best Practice Award European Children Health & Environment. CEHAPE. World Health Organization for

Europe, Viena 2007

Formación de formadores. Programa Argos. Materiales didácticos para uso libre

http://www.pehsu.org/

Puntos clave

El consumo de alcohol, incluso moderado, durante el embarazo es una de las principales causas de defectos congénitos prevenibles, sobre todo del sistema nervioso.

Las alteraciones van desde el síndrome alcohólico fetal, que incluye problemas físicos y mentales muy graves, a cuadros de hiperactividad y falta de atención, con fracaso escolar.

La única forma de evitarlas es prevenirlas.

No se conoce ningún período del embarazo y lactancia seguro

No hay una cantidad de alcohol segura para el feto y lactante.

Cuando se consume alcohol, éste pasa a la sangre, atraviesa la placenta y la leche materna muy facilmente.

‘DURANTE EL EMBARAZO NI GOTA DE ALCOHOL’

PEHSU-Murcia ARGOS-NATO: 0034-968-369031

Objetivos docentesObjetivos docentes

Conocer los objetivos, resortes y apoyos del Programa Argos-Nato

Comprender la especial vulnerabilidad e identificar los periodos críticos del desarrollo

Reconocer los principales efectos de la exposición al alcohol durante la etapa periconcepcional, embarazo y período de lactancia.

Conocer las carácterísticas de el espectro del síndrome alcohólico fetal

Hoja verde de detección de riesgos. Diagnosticar el nivel de ingesta

Medidas preventivas. Cómo involucrarse desde Atención Primaria.

Al finalizar la sesión el alumno debe ser capaz de:

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

Pehsu-Murcia www.pehsu.org

Cronograma

1. Definiciones.

2. Magnitud del problema.

3. Vulnerabilidad durante los períodos críticos

4. Programa Argos-Nato

ARGOS-NATO: 0034-968-369031Pehsu-Murcia www.pehsu.org

Síndrome alcohólico fetal

alteraciones cráneo-faciales

Retraso del crecimiento pre y/o postnatal

Evidencia de alteraciones del sistema nervioso central (física o neuropsíquica)

Foto cortesía de Teresa Kellerman

Definiciones


Trastornos del ‘espectro’ alcohólico fetal

EXPOSICIÓN AL ALCOHOL DURANTE EL EMBARAZO


Síndrome alcohólico fetal parcial

Trastornos neurológicos del desarrollo relacionados con la ingesta de alcohol (inteligencia, conducta y aprendizaje)

Malformaciones congénitas

Un ‘spectrum’ de efectos: Dificultades diagnósticos. INFRADIAGNOSTICADOS

Definiciones

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

1. Rasgos faciales del síndrome alcohólico fetal

Rasgos Rasgos descrimininativosdescrimininativos

Surco nasolabial liso

Labio superior delgado

Hendidura parpebral corta

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

Definiciones

2. Retraso del crecimiento prenatal y/o postnatal

Peso y/o talla < P10 Retraso del crecimiento intrauterino

(pequeño para la edad gestacional)

Desproporción entre peso y talla

Retraso de crecimiento postnatal

Definiciones

ARGOS-NATO: 0034-968-369031Pehsu-Murcia www.pehsu.org

3. Efectos en el sistema nervioso central en niños con SAF

ESTRUCTURALES

Perímetro cefálico < P10

Alteraciones en pruebas de imagen: Agenesia y anomalías del cuerpo calloso, cerebelo…

NEUROLÓGICOS

Mala coordinación, problemas de succión…

FUNCIONALES

Disminución del CI ó deficiencias del desarrollo cognitivo

O alteraciones en 3 de las siguientes funciones: Funciones cognitivas,

ejecutivas, motoras, hiperactividad, atención, habilidades sociales y otras

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

Definiciones

Disfunciones del sistema nervioso central en niños con SAF

Funciones cognitivas: Menor CI, problemas con

las matemáticas, malas calificaciones escolares

Funciones motoras: Retraso en el inicio

caminar, dificultades en dibujar o escribir, problemas de equilibrio y coordinación

Niños hiperactivos y/o con falta de atención

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

Funciones ejecutivas Mala planificación y

organización, falta de inhibición, dificultad para diferenciar causa y efecto, dificultad para seguir órdenes de múltiples pasos y de aplicar conocimientos a nuevas situaciones

Funciones sociales Inmadurez, prefiere amigos

más jóvenes, no teme a los extraños, conducta sexual inapropiada, se engaña con facilidad, dificultad para comprender los sentimientos de los demás

Definiciones

SAF - La ‘punta del iceberg’ tóxico

ARGOS-NATO: 0034-968-369031


Efectos relacionados con el alcohol fetal

Clínica sospechada debida al alcohol

Subclínicos o que nunca podrán demostrarse

Definiciones


Magnitud de un problema Magnitud de un problema completamente prevenible completamente prevenible

LA PRINCIPAL CAUSA DE DEFECTOS CONGÉNITOS Y DEL DESARROLLO EN LA UNIÓN EUROPEA

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

Magnitud del problema



2-4 de cada 1000 recién nacidos

1% ‘Espectro’ alcohólico fetal

De 32 a 64 casos anuales en la CARM

160 niños casos anuales en la CARM

Unos 208 niños / año con enfermedades relacionadas con el alcohol durante el embarazo o lactancia (sobre todo neurológicas)

¿ niños con datos subclínicos o indetectables?


ARGOS-NATO: 0034-968-369031



2-4 de cada 1000 recién nacidos

1% ‘Espectro’ alcohólico fetal

ARGOS-NATO: 968-369031

Alumnos en Ed Especial (2006-2007) en la Región de Murcia: 964Gastos en Educación Especial (2006-2007) en la Región de Murcia: 1.546.300 €Gastos por niño en Ed. Especial (2006-2007) = 1.604,0 €

FFA (Fracción ambientalmente atribuible) = el gasto relacionado con la enfermedad que incluye atención médica + fármacos + horas de pérdida de trabajo de los padres + costes en educación especial + terapia neuroconductual y atención temprana + otros

GASTOS EDUCACIÓN ESPECIAL/AÑO SAF : 51.328 a 102.656 € GASTOS EDUCACIÓN ESPECIAL/AÑO ‘ESPECTRO’: 256.640 €


ARGOS-NATO: 0034-968-369031

Tendencias de algunos Tendencias de algunos trastornos neurológicostrastornos neurológicos

Trastornos del aprendizaje

• 191% Children in special education: 1977-1994

Déficit de Atentción-Hiperactividad

• 4 12% Prevalencia reportada

¿El alcohol prenatal y durante la lactancia?

PEHSU-MURCIAPEHSU-MURCIA


ARGOS-NATO: 0034-968-369031

Magnitud de un problema Magnitud de un problema Trastornos secundarios

Con una apropiada intervención podrían mejorar

Factores protectores de estos trastornos:

Diagnóstico antes de los 5-6 años

Ambiente familiar estable sin cambios de domicilio cada pocos años

No abusos físicos ni sexuales

Apoyo servicios psicosocial

Streissguth, et al., 1996

Menor rendimiento / Fracaso escolarProblemas con la leyAlteraciones conducta sexualProblemas con las drogas y alcohol


ARGOS-NATO: 0034-968-369031

3. Comprender la especial vulnerabilidad de la infancia y los períodos críticos del desarrollo

El alcohol pasa facilmente la barrera placentaria y la lactancia

Las concentraciones de alcohol y sus metabolitos son mayores en el feto que en sangre materna (inmadurez de los sistemas enzimáticos)

Mayor tasa metabólica y por tanto de absorción de tóxicos

Las células embrionarias tienen un ciclo celular corto: vulnerabilidad a la acción tóxica y menor tiempo para los mecanismos de reparación celular

El sistema nervioso central es especialmente susceptible a las acciones del alcohol

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

SUSCEPTIBILIDAD BIOLÓGICA

Determinantes de la respuesta a la exposición a etanol durante los períodos críticos del embarazo y lactancia: El genotipo El “timing” o período de exposición La cinética en la madre, el feto y el niño Dosis-Respuesta / Dosis-Efecto Modelo de ingesta (crónica o en ‘fines de

semana’)Dencker & Eriksson 1998, Harris 1997, National Research Council 1993

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

¿Qué son los “períodos críticos” del desarrollo y porqué son críticos?

Stages in human development (from Larsen & Pascal 1998)

Etapas de desarrollo Periodo

Maduración/formación c. germinales -

Preimplantación Primera semana de embarazo

Periodo Embrionario 2 - 8 semanas de embarazo

Periodo Fetal 9 semanas embarazo - nacimiento

Pretermino 24 - 37 semanas de embarazo

RN a término 38 - 42 semanas de embarazo

Perinatal 39 semanas de embarazo - 1 semana postnatal

Neonatal Nacimiento-4 semanas postnatal

Periodo postnatal Después del nacimiento

Infancy (Lactante) Nacimiento-12 meses (young:0- 4;older:4- 12)

Childhood (Infancia) 1 año - 12 años (young: 0 - 4; older: 4 - 12)

Adolescencia >12 años - 18 años

Adulto >18 años

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

CÉLULAS GERMINALESPeriodos sensibles a las exposiciones:

•(1º trimestre) Formación de células germinales fetales

•Espermatogénesis:

de la adolescencia a la vida adulta

•Ovogénesis:

Prenatal: (3 al 5 mes) Formación de ovogonias fetales / ovocitos I

Menarquia a Menopausia

LAS CÉLULAS SON MÁS SENSIBLES A LOS AGENTES EXTERNOS DURANTE LOS PROCESOS DE DIVISIÓN

PERIODOS CRÍTICOS. Intrauterino

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

CÉLULAS GERMINALES

LAS CÉLULAS SON MÁS SENSIBLES A LOS AGENTES EXTERNOS DURANTE LOS PROCESOS DE DIVISIÓN

El mayor riesgo de mutaciones germinales ocurre durante la etapa fértil de la vida en ambos sexos

En las mujeres además alrededor del 4 mes de vida fetal se incrementa el riesgo

Barbera 1997, LST 1989, Johnson et al. 1997


ARGOS-NATO: 0034-968-369031


ARGOS-NATO: 0034-968-369031

“TIMING”: PERIODOS O VENTANAS DE VULNERABLIDAD


ARGOS-NATO: 0034-968-369031


MÓRULA: Preimplantación (4 días) Defectos anatómicos

(malformaciones, cicatrices) Alteraciones del sistema nervioso

autónomo Alteraciones de las hormonas

sexuales

ETAPA REFRACTARIA: TODO O NADA

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

Períodos críticos. Intrauterino BLASTOGÉNESIS

CÉLULAS PLURIPONTECIALES

ETAPA REFRACTARIA: TODO O NADA

Al principio el blastocisto es completamente dependiente del aporte nutricial por difusión pasiva de las secreciones circundantes

Se ha demostrado que las sustancias externas pueden acumularse en el blastocisto. DDT y nicotina en esta etapa pueden inducir muerte embrionaria posterior o defectos del desarrollo latente.

ARGOS-NATO: 0034-968-369031


GASTRULACIÓN

Disco germinativo bilaminar (2ª semana)

Disco germinativo trilaminar (3ª semana)

Inicio formación de la placenta

Formación de dos tipos celulares básicos:

Epiteliales: ectodermo y endodermo

Mesenquimales: mesodermo

La exposición a etanol en ratones produce malformaciones neuro-oculo-faciales similares al síndrome alcohólico fetal

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

PERIODO EMBRIONARIO (ORGANOGENESIS)Cuarta a octava semana (Días 18 y 58)


ARGOS-NATO: 0034-968-369031

Períodos críticos. Intrauterino

PERIODO FETAL (HISTOGÉNESIS) Tercer mes hasta la fecha del parto

ALTERACIONES FUNCIONALES

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

Exposición prenatal a alcohol y cerebro

El alcohol es un potente teratógeno

El cerebro es el órgano más sensible a los efectos del alcohol

Algunas lesiones son muy pequeñas para ser detectadas pero suficientes para provocar trastornos neurológicos

Foto cortesía de Sterling Clarren, MD

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

SISTEMA NERVIOSO

Mayor flujo de sangre al cerebro y un mayor tamaño Mayor flujo de sangre al cerebro y un mayor tamaño cerebral.cerebral.

Barrera Hematoencefálica inmadura hasta los 6 meses Barrera Hematoencefálica inmadura hasta los 6 meses postnatalpostnatal

PEHSU MURCIAPEHSU MURCIA

3º mes 5º mesRN

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

LÍNEAS TEMPORALES DEL LÍNEAS TEMPORALES DEL NEURODESARROLLO HUMANONEURODESARROLLO HUMANO


ARGOS-NATO: 0034-968-369031

PROCESOS ESPECÍFICOS ALTERADOS POR PROCESOS ESPECÍFICOS ALTERADOS POR LOS NEUROTÓXICOSLOS NEUROTÓXICOS

Proliferación & Proliferación & MigraciónMigración

Radiación Ionizante (rayo X), antimitóticos agentes (ketoconazol), Etanol, methylazoxymethanol(MAM), mercurio y pesticidas organofosforados (chloryrifos)

DiferenciaciónDiferenciación Etanol, nicotina, mercurio, plomo

SinaptogénesisSinaptogénesis RAYOS X, Etanol, plomo, metilmercurio, triethyltin, Parathion, permetrinas, Diisopropyl fluorophosphate, PCBs

Gliogénesis & Gliogénesis & mielinizaciónmielinización

Hambre y malnutrición, alteradores endocrinos tiroideos, Etanol, plomo

Apoptosis Apoptosis Etanol, plomo, mercurio

Transmisión de Transmisión de señalesseñales

Etanol, mercurio, plomo, aluminio, inhibidores colinesterasa, PCBs

Ortega García et al, 2005Ortega García et al, 2005

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

Comparison of regional timeline in receptors for classical neurotransmitters are depicted for human


ARGOS-NATO: 0034-968-369031

The regional growth rate of the human brain and different regions during prenatal and postnatal development


ARGOS-NATO: 0034-968-369031

LACTANCIA Y ALCOHOL

Alteraciones en el sueño y ritmo vigilia-sueño

Trastornos del desarrollo neurológico motor al año de vida

Disminución de la producción de leche (20%) y problemas de succión

Casos descritos de intoxicación etílica

ALCANZA LA MISMA CONCENTRACIÓN SANGRE-LECHE MATERNAARGOS-NATO: 0034-968-369031

LACTANCIA Y ALCOHOL

Sí toma una cerveza o copa de vino evite poner al pecho durante 2-3 horas

Prolongar más horas hasta 24 h según cantidad de bebida

ALCANZA LA MISMA CONCENTRACIÓN SANGRE-LECHE MATERNA

DISMINUYE LA PRODUCCIÓN DE LECHE

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

Coeficiente intelectual

FSIQ VIQ PIQ40

55

70

85

100

115

Sta

nd

ard

sco

re

IQ scale

No expouestos

Exposición prenatal alcohol

Síndrome alcohólico fetal*

**

**

**

Mattson, S.N., 1997.ARGOS-NATO: 0034-968-369031

¿Efecto a bajas dosis?

una sola bebida alcohólica a la semana durante el embarazo:

No existe un nivel de bebida sin efecto

problemas de conducta a los 6-7 años (Sood B, 2001)

Menor talla, peso y PC a los 14 años (Day NL, et al, 2002)

Material docente para uso libre. Unidad de Salud Medioambiental Pediátrica, Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia, Spain

Patrón de consumo

Alteraciones neurológicos funcionales severas: >/= 19 g/d en el 1º mes de

embarazo o con una borrachera patológica (70 g)

En las bebedoras ‘moderadas’ (4-5 cervezas/semana) el efecto es más severo cuando se agrupa el consumo en fines de semana

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

No existe un nivel de bebida sin efecto

4. Programa ARGOS-NATO

¿Qué es una Unidad de Salud Medioambiental Pediátrica?

Es una unidad CLÍNICA situada en un departamento Materno-Infantil donde pediatras con experiencia trabajan con otros profesionales sanitarios y no sanitarios.

Estas unidades son capaces de RECONOCER, EVALUAR Y MANEJAR los riesgos medioambientales y enfermedades relacionadas.

Unidad ASISTENCIAL (pacientes) también es capaz de proporcionar INVESTIGACIÓN, EDUCACIÓN Y ENTRENAMIENTO.

Protección del neonato y lactante,

a través de la reducción de

exposición a etanol y otros tóxicos

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

Material docente para uso libre. Unidad de Salud Medioambiental Pediátrica, Hospital Virgen de la

Arrixaca. Murcia, Spain

Programa ARGOS-NATO

¿Qué es la consulta de Salud ¿Qué es la consulta de Salud Medioambiental Medioambiental Reproductiva? Reproductiva?

Es un Servicio Regional que brinda la Unidad de Salud Medioambiental Pediátrica:

Información telefónica y Información telefónica y consulta personalizada consulta personalizada sobre los riesgos y efectos relacionados con la exposición a drogas y agentes tóxicos durante la etapa reproductiva, embarazo y lactancia

Protección del neonato y lactante, a través de la reducción de exposición a etanol y otros

tóxicos

• Quienes participanQuienes participan

• Quién puedeQuién puede

• Sobre qué tóxicosSobre qué tóxicos

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

Programa ARGOS-NATO


tóxicos

• Quién puede contactarQuién puede contactar• Médicos, matronas,

enfermeros y otros profesionales de la salud

• Parejas que planean un embarazo y mujeres embarazadas

• Maestros, estudiantes e investigadores

968-369031 676-534745

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

Programa ARGOS-NATO


tóxicos

• Sobre qué consultarSobre qué consultar• (tóxicos durante la etapa (tóxicos durante la etapa

reproductiva)reproductiva)• Alcohol, tabaco, drogas

ilegales• Fármacos• Radiaciones• Pesticidas• Infecciones….

968-369031 676-534745

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

Programa ARGOS-NATO


tóxicos

• CUANDO LLAMAR: (ejemplos)• Si sospechas un síndrome alcohólico

fetal

• Si necesitas información adicional sobre alcohol u otras drogas, tóxicos durante el embarazo y lactancia

• Madres o parejas preocupadas por exposiciones a tóxicos

968-369031 676-534745

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

Programa ARGOS-NATO


tóxicos

• CUANDO DERIVAR A LA CONSULTA DE SALUD MEDIOAMBIENTAL PEDIÁTRICA.

• Todos los síndromes alcohólicos fetales sospechados serán remitidos para evaluación de riesgo prenatal y/o postnatal.

0034-968-369031 0034-676-534745

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

‘Un embarazo SÍN’

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

‘Un embarazo SÍN’

CERVEZAS SIN

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

‘Un embarazo ‘00’ ó ni gota

CERVEZAS SIN: Este tipo de cerveza no está obligada a indicar el contenido de alcohol, ya que sólo deben hacerlo aquellas con más de un 1,2% de alcohol.

Una media de 2-3 gramos por lata.

Ojo, con la ‘sin’ porque es publicidad engañosa.

Las madres que tengan algunos hijos con problemas relacionados con el alcohol podrán llevar a los tribunales a los médicos, cerveceros y autoridades que le recomendaron tomar ‘cerveza sin’ por publicidad engañosa y daño en la salud.

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

BIOMARCADORES DE EXPOSICIÓN

La prueba del meconio para los ésteres étílicos de los ácidos grasos : 2 nmol/g

No distingue entre no bebedores con ‘poco’ bebedores.

Tiene valor pronóstico

Neonatal Meconium assay for fatty acid ethyl esters (FAEEs). Source: JAMC, 25 NOV 2003, 169 (11), 1184.

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

Falsos mitos

Se puede beber un poco sin problemas

Todas las grandes bebedoras tendrán hijos con SAF

Será capaz de diagnosticar si tiene SAF nada más nacer

Yo he bebido algo durante el embarazo, mi hijo no tiene SAF luego no ha tenido efecto

No hay un nivel seguro de bebida

Entre el 20-40 % tendrá el SAF

A veces es necesario esperar algo en el desarrollo

A veces el efecto neurológico puede retrasarse, o ser sutil en la conducta o aprendizaje

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

Videos recomendados para las actividades de divulgación y sensibilización

http://www.youtube.com/watch?v=FYu_b0bEc44

http://www.youtube.com/watch?v=N8pBvjoMc0M

http://www.youtube.com/watch?v=Jgy7qDP9d_A

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

Agradecimientos: Por el apoyo para la realización de este trabajo al International

Network PregnaTox que trabaja para crear ambientes más saludables para la mujer durante su etapa reproductiva y embarazo.

Consejería de Sanidad y Consumo. Murcia. PROGRAMA ARGOS Dirección General de Atención al Ciudadano, Drogodependencias y

Consumo. Dirección General de Planificación Ordenación Sanitaría y Farmacéutica e

Investigación.

Plan Nacional sobre Drogas. Ministerio de Sanidad y Política Social. España.

ARGOS-NATO: 0034-968-369031

Health & Medicine

Fas spanish pehsu alcohol y embarazo