Nouvelle approche pour la fermeture cutanée des grandes spina bifidas

Docteur Ahcène Madjoudj

Introduction

Lors de ma dernière présentation en 2009,j’ai exprimé de grands

espoirs quant à l’utilisation des lambeaux perforants pour la

fermeture des grands myéloméningocéles.

Avec le recul, nous avons constaté des résultats satisfaisants avec

notre approche .

Chirurgien Plasticien .

J’exerce dans le secteur libéral à Alger (Algérie).

je collabore avec les services de neurochirurgie des CHU de

Blida , de Bab-El-Oued pour les spina-bifidas et la chirurgie

crano-faciale.

Je suis membre de la société canadienne de chirurgie plastique

esthétique(csaps).

Docteur Ahcène Madjoudj

Définition

La myéloméningocele est une altération des méninges , des racines du tissu

nerveux de la moelle, de la moelle, du mur postérieur vertébral et des

structures cutanées en regard.

Elle est consécutive à un défaut de fermeture du tube neural durant la vie

embryonnaire.

Intérêt de la question

Lors de l’intervention le neurochirurgien est souvent

confronté aux problèmes cutanés qui requièrent pour la

fermeture la présence d’un chirurgien plasticien.

L’approche que nous allons décrire peut être pratiquée par

tout neurochirurgien.

Les techniques chirurgicales

Problème de l’hydrocéphalie

L'hydrocéphalie, source de morbidité, est fréquemment associée aux

myèloméningocèles . Aussi, durant le post-opératoire il faudra

soigneusement guetter son éventuelle apparition et traiter celle ci par

une dérivation au cas échéant.

Le principe est de distendre la peau saine adjacente par des

expandeurs cutanés pour recouvrir le défect cutané.

Les inconvénients :

• Deux interventions chirurgicales.

• Durée du gonflage deux à trois mois.

• Morbidité importante.

Personnellement j’ai abandonné cette technique.

Expansion cutanée

Les lambeaux musculaires

Lambeau du grand dorsal

Le lambeau est prélevé

• à partir du muscle grand dorsal .Il est pédiculé sur les perforantes distales

c’est le Reversed turnover latissimus dorsi muscle flap .

Les inconvénients:

• Ne peut pas être utilisé en cas de paraplégie, car il entraine un déficit de

l’élévation de l’épaule.

• Il nécessite une greffe cutanée de recouvrement.

Lambeau du grand dorsal

Lambeau musculaire glutéale

• Il est prélevé à partir du muscle grand fessier dans sa totalité ou

partiellement pédiculé sur l’artère glutéale supérieure.

Inconvénients:

• Il ne peut pas recouvrir le déficit cutané quand il est important.

• Son axe de rotation est limité.

• Cette technique est à éviter chez les patients paraplégiques car elle les

prive d’un muscle nécessaire pour l’appareillage.

Les lambeaux perforants cutanés

Le principe

• Prélever un vaste lambeau cutané pédiculé sur une perforante en

préservant le muscle, les perforantes sont repérées par un doppler

flowmeter .

• Ce lambeau permet une couverture de la perte de substance et une

rotation sur la perforante jusqu’a 360°.

Lambeau perforant gluteale supérieur Pédiculé sur des perforantes de l’artère glutéale supérieure.

Intérêt :

• Il est prés de la région des spina bifida basses.

• Le lambeau peut avoir des dimensions importantes.

• La fermeture de la zone donneuse est souvent aisée.

Les inconvénients:

• Il ne peut pas couvrir les spina bifidas en position haute.

• Dans les grandes myéloméningocèles il faut utiliser deux lambeaux ce qui est délabrant.

Lambeau perforant latéro- costal

Il est prélevé sur les perforantes de la 9iéme ou 11iéme artère intercostale.

La zone de prélèvement latéro-thoracique est importante.

Lambeau perforant lombaire Il est prélevé sur les perforantes des artères lombaires essentiellement

sur la2è et 4è artères lombaires.

Nécessite un prélèvement bilatéral dans les grands myéloméningocéles.

Lambeau perforant cutané lombaire

Cas de fermeture par lambeau cutané lombaire perforant

• Quand il s’agit de nourrissons , les perforantes sont très fines

(- 1mm).

• Dissection difficile car la perforante est très fragile chez ces

patients.

• L’intervention est longue et nécessite un entrainement micro –

chirurgical.

Les difficultés dans les lambeaux cutanés perforants

Notre Approche Le décollement cutané

extensif

Notre approche chirurgicale utilise les propriétés remarquables

de la vascularisation et d’élasticité cutanée.

Principes de la technique

• Incision cutanée doit préserver le maximum de peau et ne pas hésiter

à inciser dans la zone cutanée qui ne semble pas être saine.

• Décollement cutané extensif en sacrifiant les perforantes latérales.

• Préserver les perforantes de la région glutéale, pour une éventuelle

utilisation du lambeau perforant glutéal en cas de besoin.

• Utilisation d’ incisions de décharges ou des plasties en z en cas de

grandes tensions au niveau de la cicatrice.

Instruments utilisés

Particularité de l’incision

Incliner la lame de 15 à 60° pour inciser et préserver du tissu scléreux autour

du sac que nous utiliserons au besoin pour la fermeture du tube neural

Description de la technique

Traitement du sac

Libération des éléments nerveux

Aspect après traitement du sac

Fermeture du tube neural

Fermeture du tube neural

Importance de la perte cutanée

Evaluation du sens de la laxité cutanée

Décollements latéraux de la peau avec sacrifice des perforantes

évaluation du décollement

• On met des points sur les bords du tissu sous cutané à la base du

sac.

• On rapproche les deux berges et on évalue empiriquement le degré

de décollement nécessaire.

Sens de la fermeture cutanée

Après évaluation de la laxité tissulaire on optera pour une fermeture

verticale ou horizontale

Fermetures verticales

Elles doivent être privilégiées car souvent elles ne posent pas de problème.

• (Photos…..)

Difficultés dans fermetures verticales • Désaturation à la fermeture qui peut être réglée avec des incisions

de décharge

Fermeture avec incisions de décharge

Résultats de fermeture verticale

à 6 mois .. à 15 jours ..

Difficulté de fermeture localisée

Levée d’un lambeau

Recouvrement de la zone

Résultat j4

Fermeture directe horizontale se fait au prix d’un décollement

sacrifiant les perforantes cutanées.

Ce mode de fermeture n’est possible que si la laxité vers le haut et le

bas le permet.

Fermeture horizontale

Problème de fermeture horizontale

Résultats à long terme

à 6 mois ..

À 6 mois…

à 6 mois ..

Lambeau perforant cutané

Lambeau perforant musculaire

Fermeture par décollement cutané extensif

Temps opératoire 4-5h 4-5h 2h

Pertes sanguines importantes importantes Peu importantes

Écoulement de LCR nc nc nul

Risques infections oui oui oui

Temps de cicatrisation

long long Court(15J)

Durée d’hospitalisation

nc nc 8J

Technicité Chirurgie plastique Chirurgie plastique microchirurgie

Neurochirurgie

Tableau récapitulatif

Conclusion Les techniques de fermeture par les lambeaux perforants relèvent de

l’exploit technique , cependant les résultats ne sont pas supérieurs

comparés à notre approche.

Notre approche ne requiert pas la présence de chirurgien plasticien et

peut se réaliser dans toutes les structures chirurgicales.

Références bibliographiques

• Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2010) 63, 1513e1518.

• “Reversed turnover latissimus dorsi muscle flap for closure of large myelomeningocele defects.” Yehia Zakaria a,*, Esam A. Hasan b

• Closure of Large meningomyelocele Defects by Lumbar Artery Perforator Flaps. Ahmed Hassan El-Sabbagh(M.D.)

• http://www.chirurgieesthetiquealgerie.com/la-spina-bifida-progresse-en-algerie Dr Madjoudj Ahcène.

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Présentation disponible sur :

http://www.chirurgieesthetiquealgerie.com