La diarrea cronicaLa diarrea cronica: : inquadramento generale inquadramento generale

24 maggio 200824 maggio 2008

Marco FerraraMarco FerraraUOC di GastroenterologiaUOC di Gastroenterologia

Ospedale S. Eugenio Ospedale S. Eugenio

DIARREA CRONICADIARREA CRONICAClassificazione clinicaClassificazione clinica

definizionedefinizione: durata > 4 settimane: durata > 4 settimane (volume fecale >250 gr., numero delle evacuazioni >3)(volume fecale >250 gr., numero delle evacuazioni >3)

acquosa, ematica o grassa acquosa, ematica o grassa secretiva (isosmolare al plasma) od osmotica secretiva (isosmolare al plasma) od osmotica

(iperosmolare) (iperosmolare)

Meno probabile la natura infettivaMeno probabile la natura infettiva Necessità di ampliare le ipotesi diagnosticheNecessità di ampliare le ipotesi diagnostiche ed approfondire l’indagine anamnestica ed approfondire l’indagine anamnestica Possibilità di patologia extra-digestivaPossibilità di patologia extra-digestiva

CAUSE DI DIARREA CRONICACAUSE DI DIARREA CRONICA

FREQUENTIFREQUENTI

IBSIBS (30-60%-35% D vs 50% U) (30-60%-35% D vs 50% U) CeliachiaCeliachia MICMIC (m. di Crohn e RCU) (m. di Crohn e RCU) Malassorbimento carboidratiMalassorbimento carboidrati Farmaci Farmaci (colite microscopica)(colite microscopica), ,

lassativilassativi Esiti chirurgici (gastrectomia, Esiti chirurgici (gastrectomia,

vagotomia, colecistectomia, resezioni vagotomia, colecistectomia, resezioni intestinali estese)intestinali estese)

Enterocolite da raggiEnterocolite da raggi Pseudo-diarrea o diarrea paradossa Pseudo-diarrea o diarrea paradossa

(ccr, adenomi villosi)(ccr, adenomi villosi) Malattia ischemicaMalattia ischemica

RARERARE

Amebiasi, giardiasi, CD,CMV, MTAmebiasi, giardiasi, CD,CMV, MT HIVHIV Insuff. pancreatica, m. di AddisonInsuff. pancreatica, m. di Addison Patologia endocrina (distiroidismo, Patologia endocrina (distiroidismo,

diabete m.)diabete m.) Neoplasie endocrineNeoplasie endocrine Amiloidosi, linfomaAmiloidosi, linfoma Disturbi della continenza Disturbi della continenza Allergie alimentari Allergie alimentari CollagenopatieCollagenopatie M. di WhippleM. di Whipple

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI BASEDIAGNOSI DIFFERENZIALE DI BASE

Diarrea NON ORGANICADiarrea NON ORGANICA::

Storia clinica lungaStoria clinica lunga Discontinua, intermittenteDiscontinua, intermittente Diurna Diurna Feci acquose o poco formateFeci acquose o poco formate Volume fecale ridottoVolume fecale ridotto Meteorismo e dolore addominale Meteorismo e dolore addominale

pre-evac., con sollievo post pre-evac., con sollievo post Correlazione con alimentiCorrelazione con alimenti Correlazione con lo stressCorrelazione con lo stress

Diarrea ORGANICADiarrea ORGANICA::

Insorgenza brusca, storia clinica Insorgenza brusca, storia clinica brevebreve

Continua, anche notturnaContinua, anche notturna Feci muco-ematiche o untuoseFeci muco-ematiche o untuose Volume elevato (> 400 gr.die)Volume elevato (> 400 gr.die) Dolore addominale anche Dolore addominale anche

indipendente dall’evacuazioneindipendente dall’evacuazione Febbricola Febbricola VES >, albumina <VES >, albumina < Sintomi di allarme (anemia, Sintomi di allarme (anemia,

anoressia, calo ponderale > 5 kg.) anoressia, calo ponderale > 5 kg.)

specificità 90% se > 3 (Read, GE ’80 - Bertomeu JCG ’91)specificità 90% se > 3 (Read, GE ’80 - Bertomeu JCG ’91)

Sintomi d’allarmeSintomi d’allarme

Sangue nelle feciSangue nelle feci AnemiaAnemia FebbreFebbre Calo ponderaleCalo ponderale Familiarità per ccrFamiliarità per ccr Insorgenza dopo i 50 aa. con rilevanti variazioni Insorgenza dopo i 50 aa. con rilevanti variazioni

nei sintominei sintomiE.A.Mayer, NEJM 2008E.A.Mayer, NEJM 2008

S. dell’Intestino Irritabile (SII): criteri di Roma III (2006)

Presenza, per almeno 12 settimane (non necessariamente consecutive) nei 12 mesi precedenti di fastidio addominale o dolore addominale con 2 o 3 delle seguenti caratteristiche:

miglioramento con la defecazione

esordio associato al cambiamento nella frequenza delle evacuazioni

esordio associato al cambiamento di forma/aspetto delle feci

La presenza dei seguenti disturbi aggiuntivi supporta la diagnosi:

alterata frequenza delle evacuazioni (più di 3 al giorno o meno di 3 la settimana)

alterata forma delle feci (caprine/dure o poco formate/acquose)

alterato transito delle feci (sforzo all’evacuazione, urgenza, sensazione di evacuazione incompleta)

presenza di muco

gonfiore o sensazione di tensione addominale

Approccio diagnostico per gradiApproccio diagnostico per gradi 1°1° livello - mmglivello - mmg (modificato da Donowitz, NEJM’95)(modificato da Donowitz, NEJM’95)

Anamnesi (dialogo) ed EO Anamnesi (dialogo) ed EO ER (masse, fecalomi, pat. anale)ER (masse, fecalomi, pat. anale)

Familiarità Familiarità AllergieAllergie Intolleranze - lattosio Intolleranze - lattosio (50-60% in Italia)(50-60% in Italia) Farmaci Farmaci Viaggi Viaggi Patologia concomitantePatologia concomitante

DietaDieta senza scorie, latte e latticini, senza scorie, latte e latticini, alcool, caffè, cioccolata (integratori alcool, caffè, cioccolata (integratori nutritivi, edulcoranti come nutritivi, edulcoranti come sorbitolo e fruttosio)sorbitolo e fruttosio)

Sospensione dei farmaciSospensione dei farmaci (fino a (fino a 600, secondo il Drug Interactions 600, secondo il Drug Interactions and Side Effects Index USA: and Side Effects Index USA: lassativi, fans, antibiotici, antiacidi lassativi, fans, antibiotici, antiacidi (Mg), ipp, antiaggreganti, (Mg), ipp, antiaggreganti, prostaglandine, digitale, prostaglandine, digitale, antiaritmici, antiipertensivi)antiaritmici, antiipertensivi)

Approccio diagnostico-terapeutico Approccio diagnostico-terapeutico per gradiper gradi 2° livello - mmg2° livello - mmg Indagini ambulatoriali

Es. feci: leucociti, parassitol. - 3 vv., Es. feci: leucociti, parassitol. - 3 vv., tossina CD, dosaggio grassi fecali (> 14 tossina CD, dosaggio grassi fecali (> 14 gr./24h), ricerca sangue occultogr./24h), ricerca sangue occulto

Emocromo, sideremia, ferritinaEmocromo, sideremia, ferritina Indici di flogosi ( ves, pcr, Indici di flogosi ( ves, pcr,

protidogramma elettroforetico)protidogramma elettroforetico) tTGAb, IgA t., EMA, IgE t.tTGAb, IgA t., EMA, IgE t. ElettrolitiElettroliti t. tiroideit. tiroidei Se fattori di rischio, sierologia per HIVSe fattori di rischio, sierologia per HIV

Eco addome Eco addome Breath test (lattosio, SIBO) Breath test (lattosio, SIBO) Tests allergometrici (v. allergologo)Tests allergometrici (v. allergologo)

TerapiaTerapia

Fermenti latticiFermenti lattici Antispastici o modulatori della Antispastici o modulatori della

motilitàmotilità Agenti di massaAgenti di massa Diosmectite Diosmectite LoperamideLoperamide

Triciclici (se dolore)Triciclici (se dolore) Terapia cognitivo-Terapia cognitivo-

comportamentalecomportamentale

Alosetron (FDA: donne con Alosetron (FDA: donne con diarrea severa da almeno 6 mm., diarrea severa da almeno 6 mm., refrattaria ad altri trattamenti)refrattaria ad altri trattamenti)

Approccio diagnostico per gradiApproccio diagnostico per gradi

In assenza di sintomi d’allarmeIn assenza di sintomi d’allarme In assenza di significative alterazioni degli esami di laboratorio ed In assenza di significative alterazioni degli esami di laboratorio ed

anomalie all’EOanomalie all’EO

In presenza delle caratteristiche tipiche di diarrea non organica In presenza delle caratteristiche tipiche di diarrea non organica In presenza di sintomi congrui con i criteri di Roma per la In presenza di sintomi congrui con i criteri di Roma per la

diagnosi di SIIdiagnosi di SII

non sono necessari ulteriori accertamentinon sono necessari ulteriori accertamenti (LG – consensus opinion: Drossman,AGA, Rome Foundation, GE’02-’06 (LG – consensus opinion: Drossman,AGA, Rome Foundation, GE’02-’06

– Spiller, BSG, GUT’07 – Brandt, ACG, AJG’02)– Spiller, BSG, GUT’07 – Brandt, ACG, AJG’02)

INDICAZIONI ALLA COLONSCOPIAINDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA

ASGE 2000 Abnormality on barium enema Hematochezia Fecal occult blood test positive Melena after negative upper GI endoscopy Unexplained iron-deficiency anemia Surveillance for colonic neoplasia and

colonic polyps Clinically significant diarrhea of unexplained

origin Surveillance of patients with inflammatory

bowel disease Evaluation of inflammatory bowel diseases

of the colon when colonoscopy will influence immediate management

Chronic abdominal pain: once to rule out disease

SIED 2007 Anomalie al clisma opaco, alla Tc , alla RM

od all’ecografia * Ematochezia Sangue occulto fecale positivo Melena dopo EGDs negativa Anemia sideropenica di ndd Sorveglianza per neoplasia o poliposi del

colon Alterazioni nelle abitudini evacuative

persistenti e significative * Sorveglianza dei pazienti con malattie

infiammatorie croniche intestinali Valutazione di malattia infiammatoria

cronica intestinale quando la colonscopia può influenzare le scelte terapeutiche

Dolore addominale cronico: una volta, per escludere patologia

Calo ponderale di ndd *

Approccio diagnostico per gradi Approccio diagnostico per gradi 3° livello - gastroenterologo3° livello - gastroenterologo Indagini strumentaliIndagini strumentali

Colonscopia + Colonscopia + ileoscopiaileoscopia con biopsie con biopsie

Studio del tenue (TC)Studio del tenue (TC)

Se diarrea secretoria con volume > e < Se diarrea secretoria con volume > e < elettroliti: VIP (WDHA), calcitonina, elettroliti: VIP (WDHA), calcitonina, instamina,gastrina (ZE)instamina,gastrina (ZE)

Se rush cutanei, HIAA urine 24h Se rush cutanei, HIAA urine 24h (carcinoidi) (carcinoidi)

Se problemi psich., ricerca lassativi in Se problemi psich., ricerca lassativi in urine/feci (uso surrettizio)urine/feci (uso surrettizio)

Indicazioni alla CSIndicazioni alla CS:: sintomi d’allarme, indici di sintomi d’allarme, indici di flogosi alterati, età coerente con flogosi alterati, età coerente con le LG per lo screening del ccrle LG per lo screening del ccr

Test del digiunoTest del digiuno, per confermare , per confermare diarrea organica – secretoria, diarrea organica – secretoria, escludendo forme osmotiche e motorie escludendo forme osmotiche e motorie (risposta assente o parziale dopo 24-48 (risposta assente o parziale dopo 24-48 h di semplice idratazione e.v.)h di semplice idratazione e.v.)

COLITE MICROSCOPICA COLITE MICROSCOPICA (Collagena – Linfocitica) (Collagena – Linfocitica)

10-20% delle diarree acquose croniche10-20% delle diarree acquose croniche F>M, 60-70 aa. F>M, 60-70 aa. Diagnosi istologicaDiagnosi istologica (banda collagene sub-epiteliale >10 (banda collagene sub-epiteliale >10

micron – linfociti intra-epiteliali >20/100 enterocitimicron – linfociti intra-epiteliali >20/100 enterociti 40-50% patol. autoimmune associata: diabete, celiachia, 40-50% patol. autoimmune associata: diabete, celiachia,

distiroidismo, artrite reumatoide)distiroidismo, artrite reumatoide) Patogenesi sconosciuta – Patogenesi sconosciuta – ipotesi iatrogenaipotesi iatrogena: fans - : fans -

anche uso cronico di asa antiaggreg., lnz ed altri ipp, anche uso cronico di asa antiaggreg., lnz ed altri ipp, ticlopidina, simvastatina, flutamide)ticlopidina, simvastatina, flutamide)

Nyhlin, Systematic Review -APT ‘06Nyhlin, Systematic Review -APT ‘06

COLITE MICROSCOPICACOLITE MICROSCOPICA

Diagnosis Number % of total

Patients with colonic histopathology Microscopic colitis 80 10Crohn’s disease 23 3Melanosis coli 8 1Ulcerative colitis 5 0.6Nonspecific colitis 3 0.4Granulomatous ileocolitisdue to tuberculosis 1 0.1Eosinophilic colitis 1 0.1Nodular lymphoid hyperplasia 1 0.1

Patients without colonic histopathology 85% Diseases associated with steatorrhea 332 41Non-steatorrheic secretory or dysmotility processes 283 35Osmotic diarrhea 72 9

Colonic histopathology and other diagnoses found in 809 patients with chronic diarrhea

Kenneth D. Fine, GIE 2000

SIBOSIBO ((SSmall mall IIntestinal ntestinal BBacterial acterial OOvergrowth)vergrowth)

S. da malassorbimentoS. da malassorbimento (diarrea, steatorrea, (diarrea, steatorrea, calo ponderale, dolori addominali, meteorismo, calo ponderale, dolori addominali, meteorismo, flatulenza) con possibile deficit di B12 e flatulenza) con possibile deficit di B12 e vitamine liposolubilivitamine liposolubili

Associazione con la SII fino all’80% in alcune Associazione con la SII fino all’80% in alcune casistiche casistiche (Pimentel, AJG 2000)(Pimentel, AJG 2000)

Breath test (glucosio e lattulosio) vs trial Breath test (glucosio e lattulosio) vs trial terapeutico (ab sistemici vs non assorbibili)terapeutico (ab sistemici vs non assorbibili)

Condizioni associate alla SIBOCondizioni associate alla SIBO

Anatomiche

Motorie

Ipocloridria SII

Celiachia Epatopatie e pancreatopatie croniche Immunodeficienza od

immunodepressione farmaco-indotta

Diverticolosi, stenosi, m. di CrohnDiverticolosi, stenosi, m. di Crohn Gastro-resezione, by-pass ileale, Gastro-resezione, by-pass ileale,

emicolectomia dx, fistole, s. emicolectomia dx, fistole, s. dell’intestino cortodell’intestino corto

Pseudo-ostruzione, neurop. diabetica, sclerodermia, disordini motori

Gastrite atrofica, uso protratto di ipp