FETUS İYİLİK HALİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Prof. Dr. Sebahat ATAR

FETAL İYİLİK HALİ TESTLERİ

Amaç– Risk altındaki fetusun belirlenmesi

Sık kullanılan testler – Fetal hareket sayımı– NST– OCT– Biyofizik profil– Doppler

FETAL BİYOFİZİKSEL PARAMETRELERİ ETKİLEYEN DURUMLAR

FETAL HİPOKSİ Gebelik haftası Gebenin kullandığı ilaçlar Gebenin sigara içme durumu Fetusun uyku-uyanıklık siklusları Fetusun hastalıkları Fetal anomaliler

FETAL İYİLİK HALİ TESTLERİNİN ENDİKASYONLARI

Fetal ölüm riskinin arttığı durumlar (ACOG)– Diyabet– Gebenin hipertansif hastalıkları– Fetal gelişme geriliği – -İkiz gebelik– Postterm gebelik– Fetus hareketlerinde azalma

Oligohidramnioz Polihidramnioz Fetal kayıp öyküsü Etkilenmiş Rh PPORM Diğer

FETAL İYİLİK HALİ TESTLERİNİN ENDİKASYONLARI

Olası endikasyonlar– İleri anne yaşı– Obezite– Down sendrom serum tarama test

sonucunun patolojik olması– Major fetal anomali varlığı – Benzer durumlar

FETAL İYİLİK HALİ TESTLERİNİN ENDİKASYONLARI

FETAL HAREKET SAYIMI

USG ile saptama: 7-8. hf itibaren Gebenin hissetmesi: 16-20. hf itibaren Multiparlarda daha erken hissedilir USG ile uyum: %33-%88

– Hijazi ZR, East CE. Obstet Gynecol Surv 2009 Gün içinde giderek artar Gece en fazla hissedilir Terme doğru azalır

FETAL HAREKELERDE AZALMA

Artmış riskler– Fetal ölüm– Fetal gelişim bozukluğu– Erken doğum– Yenidoğana ilişkin sorunlar– Acil doğum

FETAL HAREKETLERDE AZALMA

Optimal tanı yöntemi yok Normal fetus

– 2 saat içinde en az 10 hareket Fetus iyi durumda

– İstirahatte 2 saatte en az 10 hareket veya 1 saatte en az 4 hareket

– Aktif halde 12 saat içinde en az 10 hareket

Gebe doktoruna başvuracak– 12 saatten uzun süren fetal hareketlerde

azalma – İki saat içinde fetal hareketin olmaması

FETAL HAREKETLERDE AZALMA

FETAL HAREKETLERDE GEÇİCİ AZALMA

Fetusun uyku dönemleri– Uyku dönemi 40 dk bulur– En az %30 gebede, en az bir kez 100 dk bulan

derin uyku dönemi• Pillai M, James D. Arch Dis Child 1990; 65:39.

Gebenin aldığı ilaçlar (ör. Sedatifler) Gebenin sigara içmesi Gebenin fetal hareketleri hissetmemesi

GEBENİN FETAL HAREKETLERİ HİSSETMEMESİ

Erken gebelik haftası Amniyon sıvısında artış veya azalma Gebenin pozisonu (otuma veya ayakta durma) Fetal pozisyon (gebenin omurgasının önde

olması) Plasentanın ön duvar yerleşimli olması Obezite Gebenin aktif olması Gebenin dikkatini fetal hareketlere vermemesi

FETAL HAREKETLERDE AZALMA-DEĞERLENDİRME

Fetal kalp atımlarına bakılır Gebenin perinatal kayıtları gözden geçirilir NST USG

– Fetal aktivite -Fetal tonus– Fetal nefes alıp-verme -Fetal gelişim– Amniyon sıvısı

Doppler istenilecek durumlar– İUGR Fetal anemi şüphesi– Patolojik NST

FETAL HAREKETLERDE AZALMA-YÖNETİM

37 hf ve üzeri– Doğum (Ani fetal ölüm riski)

37 hf altı– Fetal iyilik hali testleri ile yakın takip

GEBELİK YAŞININ FHR ÜZERİNE ETKİSİ

Baseline FHR gebelik hf arttıkça giderek azalır

Variabilite– 24. hf önce nadir– 28 hf sonra tüm gebelerde görülür

FHR hızlanma (akselerasyon) sıklığı– 24. hf %50– 30. hf %95

FHR hızlanma süresi ve düzeyi– 32. hf önce 10 sn / 10 atım– 32 hf sonra 15 sn / 15 atım

GEBELİK YAŞININ FHR ÜZERİNE ETKİSİ

FETAL OKSİJENLENME DURUMU

Fetal oksijenlenmeyi etkiler– Maternal oksijenlenme durumu– Uteroplasental ve fetoplasental kan

akımı– Oksijenlenmiş kanın fetal dokularda

dağılımı

FETAL HİPOKSİNİN NEDENLERİ

Gebeye ilişkin nedenler– Solunum yetmezliği -Hipotansiyon– Vazokonstriktörler -Alkalozis – Diğer nedenler

Plasental disfonksiyon (akut, kronik)– Dekolman pl -plasentada infark– Diğer nedenler

Uterin nedenler– Uterin rüptür– Tetanik kasılmalar– Diğer nedenler

Fetal nedenler– Fetal gelişme geriliği -Fetal aritmi– Kordon basısı -Fetal hidrops– Diğer nedenler

FETAL HİPOKSİNİN NEDENLERİ

HİPOKSİYE KARDİYOVASKÜLER CEVAP

Hafif hipoksi

Ağır hipoksi

Sempatik sistem aktivasyonuKatekolamin salınımıFHR ↑ Variabilite↑

Vagal sistem aktivasyonuFHR azalır

Sempatik cevap kaybıFHR hızlanma kaybı

Variabilite kaybıFetal bradikardıGeç deselerasyonlar

Pozitif CST

Nonreaktif NST

Patolojik biyofizik profilAsidotik fetus

ELEKTRONİK FETAL MONİTORİZASYON

Nonstres test (NST) Kontraksiyon stres test (CST)

NST Baseline kalp atım hızı Variabilite

– Minimal 5 atım/baseline– Orta düzeyde 6-25 atım– Belirgin >25 atım

VARİABİLİTENİN AZALDIĞI DURUMLAR

Fetusun uyku hali Prematürite Fetal anomaliler Fetal distres Fetal aritmi Gebenin aldığı ilaçlar

– Narkotik analjezikler -Anestezikler, – Benzodiazepin, -Diğerleri

Akselerasyon– 32 hf sonra: 15 atım/15 sn– 32 hf önce: 10 atım/10 sn

Başlangıç tepe arası < 30 sn Uzamış akselerasyon: 2-10 dk arasında Değerlendirme: ≥ 28 hf

NST

Erken deselerasyon Geç deselerasyon Değişken deselerasyon Uzamış deselerasyon

NST

NST- GENEL Non invaziv Yapılma zamanı: ≥ 28. hf Optimal sıklık ? Yalancı pozitifliği yüksek

– %50-%60

NST-TEKNİK

Duruş: sol yan, yarı yatar (semi fowler)

Reaktif NST– 20 dk içinde en az iki haraket– Haraket ile en az 15 atım/15 sn

hızlanma– Normal variabilite

Reaktif NST

Nonreaktif NST

NONREAKTİF NST

Fetal hareket/akselerasyon yok Yalancı pozitiflik %50-%75 En az 40 dk takip Nedenleri

– İmmatürite-Fetal uyku hali– Fetal hipoksi -Fetal sepsis– Gebenin sigara içmesi– Fetal nörolojik veya kalp anomalileri– Gebenin aldığı ilaçlar

NONREAKTİF NST - YÖNETİM

30 dk içinde test tekrarlanır Vibroakustik stimülasyon yapılabilir Diğer iyilik hali testleri ile

değerlendirme Neden olabilecek durumların

düzeltilmesi– Ör. Testten önce sigara içilmemesi

VİBROAKÜSTİK UYARIM (VAS)

Nonreaktif test sıklığını azaltmak Testin süresini kısaltmak Fetusun haraket etmesini sağlamak İleri değerlendirme ihtiyacını

azaltmak Teknik

– Artifisyel larinks– 1-5 sn süreli, 1-3 uyarı

FETAL TAŞİKARDİ

FETAL NEDENLER– Hipoksi – Hipertiroidi– Taşiaritmiler – Anemi – Kalp yetmezliği– Fetal sepsis

MATERNAL NEDENLER– Ateş – İlaçlar – Diğer

Baseline FHR> 160/dk

FETAL BRADİKARDİ FETAL NEDENLER

– Hipoksi – CMV enfeksiyonu– AV Blok (SLE)– SSS patolojileri– Kord basısı

MATERNAL NEDENLER– Hipotermi– Hipoglisemi– İlaçlar (Beta blokörler,

diazepam, meperidin)

Baseline FHR < 110/dk

İNTRAPARTUM MONİTORİZASYONOCT (CST)

Uterus kasılmalarına FHR cevabı Yeterli test

– 10 dk da 3 kasılma Pozitif test

– Kasılmaların yarıdan fazlasında geç deselerasyon

Şüpheli test Aşırı uyarılma

– ≥5 kasılma/10 dk, >90 sn kasılma süresi

Uterus kasılmaları Plasentofetal kan akımında azalma

Geç deselerasyonlar

Kord basısı Kord kan akımında azalma

Değişken deselerasyonlar

Fetal başa baskı Kafa içi basınç artışı

FHR azalma Erken deselerasyonlar

GEÇ DESELERASYON

FHR de ≥ 15 atım azalma, Deselerasyon kasılmadan sonra Obstetrik acil

– ≥60 atım azalma Pozitif CST ve nonreaktif NST

– Perinatal ölüm %10 Negatif CST ve nonreaktif NST

– Perinatal ölüm %2.5-%5

UZAMIŞ DESELERASYON

Deselerasyon süresi: 2-10 dk Nedenleri

– Kord basısı– Ağır plasental yetmezlik– Hipertonik uterus– Dekolman plasenta– Supin pozisyonu– Spinal anestezi – Narkotik analjezik– Yüksek doz magnezyum sülfat

BİYOFİZİK PROFİL (BP)

NST Fetus haraketleri Fetus tonusu Fetus solunum haraketleri Amniyon sıvı miktarı

NORMAL BİYOFİZİK PROFİL SKORLAMASI Fetus solunum haraketleri

– 30 dk içinde, ≥30 sn, ≥ 1adet Fetus hareketi

– 30 dk içinde, 3 ayrı vücut/ekstremite hareketi

Fetal tonus– 30 dk içinde, ≥ 1 ekstansiyon-fleksiyon

Reaktif NST Normal amniyon sıvı miktarı

– AFI ≥ 5 cm veya en derin cep ≥ 1 cm

BİYOFİZİK PROFİL -DEĞERLENDİRME

8-10: Normal 6: Şüpheli 4 ve altı: normal değil

– Perinatal ölüm %60

BİYOFİZİK PROFİLE GÖRE YÖNETİM 10 puan: 1 hf ara ile tekrarla

– Şeker hast veya gün aşımı var ise 2/hf 8 Puan: 1 hf ara ile tekrarla

– Şeker hast veya gün aşımı var ise 2/hf– Oligohidramnioz var ise doğumu planla

6 Puan: 24 saat içinde tekrarla– Oligohidramnioz, gün aşımı varlığında 6 puan

ısrar ediyor ise doğumu planla 4 Puan: 28 hf altında ise 24 saat içinde

tekrarla– Diğer olgularda doğumu planla

2 Puan: 120 dk süreyle teste devam et. – 4 puandaki gibi doğumu planla

BİYOFİZİK PROFİL ve PERİNATAL SONUÇ

Fetal ölüm– Fetus hareketi yok ise 14X– Fetus solunum hrk yok ise 18 X

Perinatal ölüm BP ile ters orantılı Düşük BP sayısı

– ↑ Doğum eyleminde fetal distres Fetal asidemi Düşük 5. dk APGAR sayısı İUGR Yenidoğan yoğun bakımda izlenme

DOPPLER ÖLÇÜMLERİ

Azalmış uteroplasental kan akımı Açıdan bağımsız indeksler Gebelik yaşı ile akım hızında artma Umbilikal arter diastol sonu akım 15

hf itibaren var

PATOLOJİK DOPPLER BULGULARI

Umbilikal arterde yüksek dirençli akım

Umbilikal arterde diyastol sonu ters akım

Umbilikal arterde diyastol sonu akım kayıbı

Beyin koruyucu etki