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Una patologia muy frecuente en la guardia.
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Dr. Hernán AbadResidencia Medicina GeneralComodoro Rivadavia, Chubut
Año 2012-2013Mgcomodoro.com
MANEJO DEL PACIENTE FEBRIL SIN
FOCO
La fiebre es el principal motivo de consulta en los servicios de urgencia pediátricas, siendo responsable de aproximadamente el 20-30% de las visitas a la sala de urgencias.
Éste síntoma genera ansiedad tanto en los padres como en los médicos.
“LA FOBIA A LA FIEBRE” es frecuentemente atribuida al temor de los padres respecto a las convulsiones febriles, secuelas neurológicas y la probabilidad de enfermedad severa subyacente
INTRODUCCIÓN
Se entiende por FIEBRE a la elevación anormal de la temperatura corporal.
Si bien no hay un consenso claro para definir fiebre, la mayoría de los trabajos publicados utilizan los 38ºC de Temperatura rectal1 , ó una temperatura oral por encima de 37.8 ºC
No hay consenso sobre cuál es la técnica de medición que más se aproxima al estándar de oro que es actualmente la temperatura central medida en la arteria pulmonar.
La evidencia apunta hacia la termografía timpánica como la técnica que más sensibilidad tiene para el diagnóstico de fiebre. 2
Sin embargo, hay estudios que sugieren que éste método fallaría en el diagnóstico de fiebre en 3 a 4 casos cada 10 pacientes pediátricos con fiebre (“In a systematic review, infrared ear thermometry for fever diagnosis in
children finds poor sensitivity.”, J Clin Epidemiol. 2006 Apr;59(4):354-7. Epub 2006 Feb 20.
DEFINICIONES
Febrícula: se define como la elevación de la temperatura corporal a entre 37,5 y 37,9 ºC, medida en el área axilar.
Hiperpirexia: es la elevación de la temperatura corporal, debida a fiebre, a valores de 41ºC o más.
La temperatura rectal es útil en niños pequeños pero suele ser incómoda o inaceptable en adultos.
La medición axilar es un forma accesible y debe tenerse en cuenta que es alrededor de 1 grado menor que la temperatura corporal central
MÁS DEFINICIONES
Bacteriemia Oculta: Hallazgo de patógenos circulantes en pacientes febriles con clínica que no lo
hace presumible
Factores de Riesgo Edad de los pacientes: No se puede descartar la BO en ningún caso, cualquiera sea
la edad del niño, el período con riesgo máximo se sitúa entre los 6 y los 24 meses.
Temperatura: A mayor temperatura corporal, mayor posibilidad de padecer BO. En general, el riesgo de BO se incrementa cuando la temperatura supera los 38,9º C, y crece proporcionalmente con el aumento de la fiebre.
Antecedentes personales: Es muy importante interrogar sobre antecedentes patológicos del paciente (enfermedades crónicas, tratamientos que recibe, internaciones previas, etc.), y epidemiológicos (enfermos en el medio familiar y en el colegio o en la guardería).
Cualquier antecedente patológico aumenta el riesgo de que el paciente presente una infección complicada.
Evaluación clínica mediante escalas.
Y AÚN MÁS DEFINICIONES
El control de la temperatura corporal, dentro de los límites normales, se establece con base en dos eventos fisiológicos fundamentales: producción de calor y pérdida de calor
El centro regulador de la temperatura corporal se encuentra en el hipotálamo. Cuando el hipotálamo (termostato) coloca el punto de regulación
más alto de lo normal, se pone en marcha una serie de mecanismos, para que la temperatura corporal ascienda.
La fiebre no es sinónimo de infección, ya que muchas otras patologías acompañan el cuadro clínico de este signo: lesiones del sistema nervioso central, feocromocitoma, ictiosis, linfomas, Enfermedad de Addison, adenocarcinomas, enfermedades colágeno-vasculares, entre otros…
FISIOPATOGENIA
El punto común en el cual convergen estas diferentes etiologías infecciosas y no infecciosas, es la producción de una proteína aniónica pequeña llamada PIROGENO ENDOGENO
La producción de Pirógeno Endógeno es estimulado también por los microorganismos, complejos antígeno-anticuerpo, drogas, polinucleótidos, exotoxinas, hormonas.
El punto fundamental en la fisiopatología de la fiebre parece muy claro: la producción de Pirógeno Endógeno (del tipo citocinas), cualquiera que sea la noxa o sustancia desencadenante del proceso febril
FISIOPATOGENIA
Entre las citoquinas circulantes con acción pirogénica se encuentran la interleuquina 1 (IL1), la interleuquina 6 (IL6), el factor de necrosis tumoral (FNT), el interferón a y ß(INF) y la proteína inflamatoria del macrófago (PIM)
Estas citocinas estimulan la síntesis de PG E2, en el hipotálamo anterior, produciéndose una elevación del punto regulador de la temperatura.
Una vez fijado el nuevo punto termorregulador, se mantiene la temperatura corporal por mecanismos homeostáticos como la vasoconstricción cutánea (conservación de calor) o los escalofríos (termogénesis), taquicardia, taquipnea, etc.
FISIOPATOGENIA
El hipotálamo mantiene elevado dicho punto de ajuste hasta que éste: Es reajustado por la desaparición de los pirógenos endógenos
(los cuales tienen una vida media corta intravascular) Por la inhibición de la síntesis de prostaglandinas (agentes
antipiréticos).
DEBE DIFERENCIARSE DE LA HIPERTERMIA (NO HAY ELEVACIÓN DEL PUNTO REGULADOR)
La razón por la cual los lactantes tienen un riesgo incrementado de infección bacteriana grave estriba fundamentalmente en la inmadurez de su sistema inmunológico.
FISIOPATOGENIA
¿PERO SIRVE DE ALGO LA FIEBRE?
Aunque la reacción febril conlleva una serie de manifestaciones incómodas, los probables beneficios de la fiebre incluyen: La disminución de la reproducción de algunos gérmenes; Aumento de la fagocitosis de los macrófagos Migración leucocitaria Aumento de la producción de interferones
No obstante, como la fiebre aumenta el metabolismo basal y el consumo de oxígeno, puede ser contraproducente en ciertas situaciones.
BENEFICIOS3
La fiebre inferior a 39 ºC en los niños sanos en general no requiere tratamiento, a menos que produzcan visibles molestias en el, o que éste padezca de alguna condición basal que empeore o se descompense (ej.; anemia, Insuficiencia cardiaca)
En cambio, temperaturas altas sobre 40,5 ºC deben ser tratadas
Hay una tendencia errónea a tratar la febrícula inmediatamente con antitérmicos. Sin embargo aparte del alivio sintomático, la administración de estos no cambia el curso del proceso infeccioso.
CONCEPTOS A TENER EN CLARO4
Las medidas f ís icas, aunque usado frecuentemente, presentan una ef icacia cuestionable. No existe un criterio uniforme a partir de que la temperatura se deben uti l izar.
Se recomienda: al igerar ropas, compresas de agua tibia, aumentar ingesta de l íquidos, mantener en ambiente templado y venti lado (21-22ºC)
Evitar: baño con agua fr ía, apl icación de soluciones alcohólicas, enemas de agua helada.
Los medios f ís icos son efectivos en los primeros 30 minutos luego pueden causar l lanto e incomodidad y escalofríos, evitarlos en pacientes con neumonía porque aumenta el consumo de oxigeno y producción de CO2, pudiendo precipitar insuf iciencia respiratoria.
Se deben tomar medidas para bajar la f iebre si la persona está incómoda, vomitando, deshidratada o t iene dif icultad para dormir. El objetivo es bajarla, no eliminarla, si la fiebre es leve y no hay otros problemas
presentes, no es necesario administrar tratamiento alguno, sólo ingerir mucho líquido y reposo
CONCEPTOS A TENER EN CLARO4
La apariencia de un niño con fiebre es variada:puede manifestar buen estado general y ausencia de síntomas, o bien tener las mejillas enrojecidas, la piel caliente y seca, temblores musculares, extremidades frías, taquicardia y taquipnea.
Cuando se presenta con un cuadro tóxico, el niño parece: Letárgico Pierde la capacidad de tener contacto visual con los padres No reconoce a los familiares No reacciona ante los objetos del medio Signos de perfusión periférica disminuida Trastornos en la ventilación (hipoventilación o
hiperventilación)
CARACTERÍSTICAS GENERALES
Las causas más comunes de fiebre en la infancia son las infecciones virales de las vías respiratorias (ej., resfrio común)
La principal causa bacteriana es la faringitis aguda, seguida por la otitis media, sinusitis y neumonía.
La infección urinaria es la causa mas frecuente de infección bacteriana sin foco en los lactantes febriles y niños pequeños. (suele NO estar acompañada de síntomas urinarios)
Las enfermedades exantemáticas son una causa prominente
PRESENTACIÓN DE LAS CAUSAS MAS COMUNES
La etiología de las infecciones bacterianas varía según la edad.
En neonatos predominan los bacilos gram negativos, estreptococo del grupo B, y menos frecuentemente listeria y enterococo.
Entre 1 y 3 meses disminuye progresivamente la incidencia de estas bacterias y aumenta la frecuencia de infecciones por Haemophilus influenzae, neumococo, meningococo y Salmonella, que son los gérmenes predominantes entre los 3 y 36 meses.
En mayores de 3 años las infecciones tienden a ser localizadas, con baja incidencia de bacteriemia.
PRESENTACIÓN DE LAS CAUSAS MAS COMUNES
Se define como la fiebre de menos de 72 hs de evolución, donde no se descubre la fuente de la misma, después de una historia clínica y exploración física cuidadosa (4)
Por definición, la FSF no se acompaña de manifestaciones clínicas significativas de localización. La mayoría de estos niños tiene un buen estado general y una exploración clínica sin hallazgos relevantes.
FIEBRE SIN FOCO
La fiebre sin foco de localización (FSF) posteriormente se transforma:
En la mayor parte, en alguna infección viral benigna y autolimitada;
Un porcentaje menor adquiere alguna enfermedad exantemática en los días siguientes
Una pequeña proporción va a padecer alguna infección bacteriana de diversa gravedad.
Este fenómeno se produce menos frecuente en adultos, debido a que generalmente se acompaña de foco clínico de infección
FIEBRE SIN FOCO
Los objetivos principales en la evaluación de un niño febril son la determinación de la gravedad del paciente y la búsqueda del origen de la fiebre. Para ello:
1) Determinar la probabilidad de estar frente a un paciente con una infección bacteriana grave.
2) Se busca el foco causante de la fiebre
3) Se trata sintomáticamente y específicamente la enfermedad provocadora de fiebre
Desde el punto de vista practico es conveniente dividir a los niños en mayores y menores de 3 meses, puesto que la etiología, los riesgos de infección bacteriana grave y, por consiguiente, el manejo clínico son diferentes. 4
SISTEMÁTICA DE ESTUDIO
Siempre preguntar a los padres que valor consideran FIEBRE y que método han utilizado para medirla. Se indaga también cuanto tiempo han empleado para medirla.
Cuando se toma por menos de 5 minutos, o en un episodio de sudoración, se puede subestimar.
Si se hace con el niño muy abrigado o en un ambiente a alta temperatura, se la sobre estima.
Chequear el calendario de vacunación.
INTERROGATORIO
RECTAL: elección en menores de 1 año. Es el usado en los trabajos de investigación.
AXILAR: Sensibi l idad 50-75% con respecto a la rectal.
BUCAL: Sensibi l idad mas baja que la axi lar.
TÁCTIL: se correlaciona con un 50-70% con la temperatura rectal. Sin embargo, en estudios ha encontrado una sensibi l idad del 95% en comparación con la toma rectal y una especificidad del 50%.
OIDO: falta de consenso sobre su uso
ELECTRONICO: faltan trabajos que corroboren su correlación con la temperatura rectal
MEDICION DE TEMPERATURA1
Se debe intentar bajar la temperatura para que el examen del niño con fiebre tenga el mejor rédito diagnóstico posible (hay signos de riesgo como taquicardia, taquipnea, irritabilidad, que pueden ser ocasionados por la misma)
La frecuencia cardiaca aumente 10 latidos por grados (una elevación mayor habla de sepsis o deshidratación)
Es importante observar la hidratación y el estado general
EXAMEN FÍSICO
Se revisan los oídos con otoscopio en busca de signos de otitis.
Se inspecciona la orofaringe, con especial atención a la presencia de signos de faringitis
Se busca rinorrea u obstrucción nasal para documentar infecciones de las vías aéreas superiores.
La dificultad respiratoria, la retracción costal, el aleteo nasal, el estridor, los roncus y las sibilancias sugieren una infección del tracto respiratorio bajo
EXAMEN EN BUSCA DEL FOCO
La presencia de petequias en un niño febril lleva a la sospecha de una infección grave (aunque presente buen estado general) y obliga a descartar patología bacteriana
La presencia de diarrea, nauseas, vómitos o dolor abdominal, sugiere que el niño está cursando una gastroenteritis.
Se buscan zonas de calor, rubor, dolor, edema, en piel y articulaciones para diagnosticar celulitis o bursitis
Evaluación del sensorio, actitud alimentaria y conexión con los padres.
EXAMEN EN BUSCA DEL FOCO
CONDUCTA SEGÚN EDAD DEL PACIENTE
La presencia de fiebre en un niño recién nacido (RN) constituye un signo de alarma .
Esto es debido a la posibilidad que tiene ese niño de padecer una infección bacteriana severa.
La presencia de fiebre en un niño RN obliga a descartar sepsis neonatal (precoz: antes de los 4 días de vida, o tardía: luego de los 4 días y hasta los 3 meses de edad).
Hay que distinguir dos situaciones: El niño con 1 mes o menos de edad. Aquel niño entre 1 y 3 meses de vida.
FIEBRE EN EL RECIÉN NACIDO6
Menos de un mes de vida: Patógenos: E. coli y S. Agalactiae, Listeria monocitógenes
Internación SIEMPRE
Solicitar: Hemograma Eritrosedimentación Proteína C reactiva cuantitativa, Punción lumbar Hemocultivos (2 muestras). Urocultivo
Posteriormente se iniciará tratamiento antibiótico empírico.
SI LCR Normal: Ampicilina / Gentamicina Si LCR Anormal: Ampicilina / Cefotaxima
Adecuar luego según laboratorio
FIEBRE EN EL RECIÉN NACIDO6MENOS DE 1 MES
Entre 1 y 3 meses de vida: Patógenos: E. coli, S. Agalactiae, S. pneumoniae, H.
influenzae B (no vacunados), N. meningitidis y los virus respiratorios
La actitud del médico es reconocer, en el conjunto de los niños que consultan por fiebre, al grupo que tiene una infección seria y a los niños de mayor riesgo de presentar una bacteriemia
Para esto se han desarrollado diferentes escalas de observación :
FIEBRE EN EL RECIÉN NACIDO6
1 A 3 MESES
ESCALAS DE OBSERVACIÓN
ESCALAS DE OBSERVACIÓN
ESCALAS DE OBSERVACIÓN
CRITERIOS DE ROCHESTER
Si el niño es menor de 3 meses y se le encuentra un foco infeccioso: TRATAMIENTO ESPECÍFICO
Si se encuentra tóxico: INTERNAR Cultivo de Sangre, LCR y Orina -- Tratar
Si no se halla foco alguno, no se encuentra tóxico, es de bajo riesgo y de seguimiento confiable: (2 opciones)
Cultivar sangre, orina y LCR, medicar con ceftriaxona 50mg/kg por vía intramuscular y reevaluar en 24 horas
Solo urocultivo y observación cuidadosa y reevaluación a las 18/24hrs.
FIEBRE EN EL RECIÉN NACIDO1
1 A 3 MESES
Si los cultivos son positivos: INTERNAR (se debe evaluar para sepsis y realizar tratamiento EV)
Si los Urocultivos son positivos y con fiebre: Internación
Si los Urocultivos son positivos y la fiebre ha desaparecido: Seguimiento ambulatorio completando tratamiento
Antibiótico
FIEBRE EN EL RECIÉN NACIDO1
1 A 3 MESES
Se han propuesto diferentes estudios de laboratorio, con variada sensibil idad y especificidad para diagnosticar Bacteriemia Oculta:
Recuento total de glóbulos blancos: El recuento total de glóbulos blancos es el examen
complementario más sensible para predecir BO. Los niños con recuentos mayores de 10.000/mm³ tienen una probabilidad de padecer BO del
6,7%; Los recuentos menores de 10.000/mm3 indican una probabilidad de solo el 1,2%.
Según consenso general, en el paciente que tiene más de 15.000 glóbulos blancos totales por mm3 hay que descartar la posibilidad de BO.
Aparición de vacuolas o granulaciones tóxicas Nivel de proteína C-reactiva mayor de 3,5 mg/dl o una
eritrosedimentación mayor de 30 mm en la primera hora se correlacionaba con una sensibil idad de entre el 55 y el 80%,
FIEBRE EN EL RECIÉN NACIDO6
3 MESES A 3 AÑOS
Con foco claro: TRATAMIENTO ESPECIFICO
Sin Foco: Riesgo de Bacteriemia Oculta (3%) ----- el 94% por
streptococo pneumoniae, que resuelve de manera espontanea
Con fiebre menor a 39º: Sin foco No tóxico
TRATAMIENTO ANTIPIRÉTICO Y EVALUACIÓN EN 24-48HRS si la fiebre persiste
FIEBRE EN EL RECIÉN NACIDO1
3 MESES A 3 AÑOS
Paciente con fiebre mayor a 39º:
Sin foco No tóxico
FIEBRE EN EL RECIÉN NACIDO1
3 MESES A 3 AÑOS
• Se recomienda realizar análisis complementarios (HMG / Reactantes de Fase Aguda)
• Urocultivo en varones menores de 6 meses y niñas menores de 2 años.
• Cultivo de material fecal si presenta moco o sangre o mas de 5 leucocitos por campo
• Si presenta signos respiratorios: RX de tórax• Hemocultivo si hemograma con mas de 15000
leucocitos
La recomendación actual es no realizar punción al paciente al inicio, a menos que tenga signos y síntomas que hagan sospechar la presencia de meningitis
Se sugiere evaluar los resultados de los hemocultivos a las 24 y 48 horas y, sobre la base de sus resultados, tomar la decisión:
S. pneumoniae (+), no se recomienda punzarlo,(riesgo de padecer meningitis es bajo (alrededor del 6%).
H. influenzae b (+), realizar punción lumbar , ya que hay 12 veces más riesgo de meningitis que con S. pneumoniae
N. meningitidis (+) es fundamental realizar punción lumbar
FIEBRE EN EL RECIÉN NACIDO1
3 MESES A 3 AÑOS
Los pacientes mayores de 3 años que presentan fiebre con foco claro deben recibir el tratamiento específico.
Los que no tienen foco deben ser seguidos en forma ambulatoria con reevaluación cada 24 horas a la espera de que aparezca el foco infeccioso.
FIEBRE EN EL RECIÉN NACIDO1
MAYOR DE 3 AÑOS
Hay abundante evidencia de que la fiebre es un mecanismo inmunológico de defensa y que, en ausencia de sus complicaciones, no produce daño alguno.
Este es el argumento para no tratarla.
A pesar de su papel fisiológico, ante la presencia de los síntomas que causan malestar, el médico opta por su tratamiento debido a que mejora al niño y disminuye la debilidad posterior consecutiva al mayor gasto metabólico.
El tratamiento debe realizarse junto a medios físicos y solo cuando la temperatura supere los 38º
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA FIEBRE1
PARACETAMOL Se emplean 5 a 10 mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas (Max
40mg/kg/día) Es el que menos agrede la mucosa intestinal No afecta los mecanismos de coagulación
La toxicidad hepática se presenta con sobredosis de 125-150 mg/kg/día por 2 a 4 días
Efectos Adversos: Nauseas, vómitos, intolerancia Erupción cutánea, hepatotoxicidad
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA FIEBRE1
IBUPROFENO: Se usa más como analgésico.
Dosis: 18-24 mg/kg/día cada 6-8 hrs Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales.
ASPIRINA: Dosis: 40-60 mg/kg/día cada 4/6 hrs Contribuye a la aparición del síndrome de Reye. Las dosis habituales se encuentran cercanas a las dosis
tóxicas
DIPIRONA: Dosis: 20 a 40 mg/kg/día cada 6 a 8 horas.
Efectos adversos: Agranulocitosis y anemia aplásica
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA FIEBRE1
1 – “Capitulo 69 - Fiebre y Convulsiones Febriles”, Pág. 578 – 584, A. Rubinstein. S. Terraza. Medicina Familiar y Practica Ambulatoria . 2° Edición (2006)
2 – “Fiebre sin foco”, Asociación Española de Pediatría, 2008 3 - “Fiebre: fisiopatología, patrones y tratamiento”, Dr. Juan
Ignacio Padilla Cuadra (Decano, Facultad de Medicina, Universidad de Iberoamérica)
4 – “FIEBRE SIN FOCO EN NIÑOS DE 0-36 MESES”, Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 173 – Septiembre 2007
5- “SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO”, Libro electrónico de Temas de Urgencia, Servicio Navarro de Salud
6 – “Guías de Orientación para el Diagnóstico y Tratamiento del Niño Febril”, Boletín PROAPS – REMEDIAR, VOLUMEN 2 – Nº12 – Julio 2004
BIBLIOGRAFÍA
