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Fisiopatologia del trasporto sanitario in emergenza:
problemi clinici.
Pasquale Dr. Ariano Medico 118 Po.T.E.S. di Cagli
Dipartimento Medicina e Chirurgia di Urgenza e Accettazione
URBINO
...è lo spostamento di un paziente su vettore...
..dal luogo dell' evento alla struttura... dalla struttura alla specialità...
trasporto sanitario
trasporto primariofinalità
● trasferire dal luogo dell' evento alla struttura idonea● abbassare il therapy-free interval ● assicurare un qualificato e sufficiente trattamento pre-
hospital (ripristino e mantenimento delle funzioni vitali)
● può essere condizionato da:○ instabilità, criticità ed evolutività clinica○ impossibilità di poter disporre di tutti i sussidi tecnologici○ passività degli operatori a fronte di improvvisi peggioramenti
trasporto secondariofinalità
● trasferire da una struttura ad un'altra o ad un centro di specialità (trasferimento intra o inter-ospedaliera)
● garantire il mantenimento della stabilizzazione clinica già raggiunta
● può essere condizionato da:○ alterazioni fisiopatologiche legate al mezzo di trasporto○ difficoltà tecniche nei cambiamenti di monitoraggio○ superficialità nelle consegne○ diversità comportamentali delle singole equipes
trasporto sanitario
TRASPORTO PRIMARIOdrammatico miglioramento o drammatico peggioramento
ACCETTAZIONE OSPEDALIERAmorti evitabili
ritardi di prestazione, errori di diagnosiinterruzione di terapiadisattenzione generale
TRASPORTO SECONDARIOintraospedaliero e/o interospedaliero
situazioni critiche
fattori esterni● ambiente ● mezzi di trasporto● errori●paziente●terapia
trasporto
I TRASPORTI SANITARI RISULTANO INUTILI
O PERICOLOSI SE NON EFFETTUATI NELLA MANIERA CORRETTA
● INUTILI = a) è sufficiente il trattamento in loco (si riduce anche il numero dei ricoveri)
b) effettuati per pazienti non vitali
● PERICOLOSI= a) per la situazione ambientale critica● b) per la situazione critica del paziente● c) per carenza di assistenza (errori)● d) alterazioni fisiopatologiche aggiuntive legate al
sistema di trasporto
FATTORI DETERMINANTIALTERAZIONI FISIOPATOLOGICHE
DURANTE IL TRASPORTO
● A) Dipendenti dal paziente e dalla patologia
● B) Determinate dal modo (medicalizzato o non) e mezzo (veicoli) con cui il trasporto viene eseguito
● C) Miste
FATTORI GENERALI CHE DETERMINANO LE ALTERAZIONI
FISIOPATOLOGICHE PROPRIE DEL TRASPORTO
● ACCELERAZIONE● RUMORI● VIBRAZIONI● TEMPERATURA● UMIDITA’● LUMINOSITA’● VARIAZIONI DI QUOTA● TRASPORTO PER CAMERA IPERBARICA
ACCELERAZIONE
● CAMBIAMENTO DI VELOCITA’
● QUANTITA’ VETTORIALE, POSITIVA O NEGATIVA
● LINEARE
● CURVILINEA, CIRCOLARE, ELLITTICA (è influenzata dal raggio della curva = accelerazione radiale o angolare)
L’UNITA’ DI ACCELERAZIONE LINEARE E
RADIALE E’ “G” = ACCELERAZIONE DI
UN CORPO IN CADUTA LIBERA IN
PROSSIMITA’ DELLA SUPERFICE
TERRESTRE = 9,81 m/sec2
IN MEDICINA AEREOSPAZIALE G E’ LA MISURA DELLA GRANDEZZA DI UNA ACCELERAZIONE LINEARE CHE AGISCE SU UN ORGANISMO:G = W/Wo9,81 m/sec2
IN CASO DI ACCELERAZIONE ANGOLARE:Gz = (W/Wo)(V2/R)9,81 m/sec2W=peso corporeo in particolari condizioni;Wo=peso corporeo reale alla superficie terrestreV=velocità radiale;R=raggio di curvatura
L’ORGANISMO UMANO E’ IN GRADO DI VALUTARE LE ACCELERAZIONI SIA LINEARI CHE ANGOLARI
LE INFORMAZIONI ARRIVANO AL LABIRINTO (canali semicircolari - neuroepitelio ciliato -utricolo- otoliti)
IL LABIRINTO E’ L’APPARATO RECETTORE INDISPENSABILE PER GLI AGGIUSTAMENTI MOTORI,PER MANTENERE L’EQUILIBRIO E PER LA VALUTAZIONE DEL SENSO DI POSIZIONE DEL CORPO O DEL
CAPO
● I RIFLESSI MOTORI LABIRINTICI SONO:● A) STATO TONICI: riportano il capo o il corpo nella
posizione naturale rispetto alla forza di gravità con movimenti del capo o degli arti
● B) STATO CINETICI: correggono con rapidità gli squilibri del corpo o della testa (nistagmo)
LE MODIFICAZIONI PRODOTTE DALL’ACCELERAZIONE SONO A
CARICO DEL:
● 1) SISTEMA CARDIO - CIRCOLATORIO
● 2) SISTEMA RESPIRATORIO
● 3) SISTEMA NERVOSO CENTRALE● 4) RENE
IL SISTEMA CARDIO - CIRCOLATORIOE’ IL SISTEMA PIU’ ESPOSTO MA ANCHE IL
PIU’ ADATTO A COMPENSARE GLI SQUILIBRI INDOTTI DALL’ACCELERAZIONE
● UOMO SEDUTO
+ 1 Gz + 6 GzPA CUORE = 120 mmHg 120 mmHgPA OCCHI = 98 mmHg - 12 mmHgPA PIEDI = 175 mmHg 451 mmHg
ENTRO POCHI SECONDI DAI PRESSOCETTORI DEL SENO
CAROTIDEO SI ATTIVA UN RIFLESSO CHE PORTA A
INIBIZIONE PARASIMPATICA E STIMOLO DEL SIMPATICO
1) AUMENTO FREQUENZA
2 ) VASOCOSTRIZIONE ARTERIOSA E VENOSA
3) AUMENTO FORZA CONTRATTILE MIOCARDIO
AUMENTO FREQUENZA: è in funzione della Gz e del tempo in cui si verifica l’accelerazione - entro 15” si stabilizza. Successivamente si può instaurare bradicardiaGITTATA CARDIACA: aumenta transitoriamente poi diminuisce per diminuzione del ritorno.AUMENTO CONSUMO DI O2 DEL MIOCARDIO: (> frequenza, contrattilità, inotropismo) compensato dall’aumento del flusso coronarico.
ECG
● P = AUMENTA A Gz MOLTO ELEVATI (dopo 3’ torna normale)
● QRS = NON MODIFICATO
● ST = NON MODIFICATO
● T = AUMENTO DEL 60-70% a +3Gz
(quadro simile ad un lavoro pesante. Responsabile l’aumento delle catecolamine e del potassio.)
DISTURBI DEL RITMO
COMPAIONO INDIPENDENTEMENTE DALL’
ENTITA’ DELL’ACCELERAZIONE. SONO DOVUTI A PREDOMINANZA
DEL SIMPATICO
FUNZIONE POLMONARE
IPOSSIEMIA DOVUTA AD ALTERATA VENTILAZIONE, PERFUSIONE ED ATELETTASIE
AUMENTO FREQUENZA, VOLUME CORRENTE
SISTEMA NERVOSO CENTRALEPERDITA ACUITA’ VISIVA E RIDUZIONE DELLE FUNZIONI COGNITIVE DOVUTE A DIMINUZIONE DEL FLUSSO EMATICO CEREBRALE E VISIVO
RENEDIMINUIZIONE DEL FLUSSO EMATICO RENALE
FATTORI DETERMINANTI LA TOLLERANZA ALL’ACCELERAZIONE
● 1) DIREZIONE SUGLI ASSI x - y - z
● 2) GRANDEZZA (+ G - G)
● 3) DURATA
● 4) CONDIZIONI GENERALI DELL’ORGANISMO
Valore nocivo > 0,87 Gz
RUMORE
A) CAUSE ESTERNE AL MEZZO:● motore● rotore● flusso d’aria sulle pareti esterne● turbolenze● dispositivi acustici
B) CAUSE ALL’INTERNO DELLA CABINA:● impianto climatizzazione● apparati di comunicazione● presidi sanitari in funzione● sistemi di pressurizzazione
AUTOAMBULANZE < AEREO < ELICOTTERO
RUMORE● AUMENTA LO STRESS● VALORE NOCIVO: >80 db
ATTENZIONI
● SI POTREBBERO NON PERCEPIRE LE FUGHE D’ARIA FRA TRACHEA E CUFFIA, I SEGNALI ACUSTICI,GLI ALLARMI E IL RUMORE DEL RESPIRATORE
OPPORTUNITA’● FONENDOSCOPIO AD AMPLIFICAZIONE DEI SUONI
VIBRAZIONI
● MOVIMENTO DELL’OGGETTO CONSIDERATO RIFERITO AD UNA CONDIZIONE DI QUIESCENZA
● UNITA’ DI MISURA E’ L’HERTZ (1ciclo/sec2)
● DANNOSE FRA 4 E 18 Hz
VIBRAZIONI FRA 2 E 12 Hz, IN CONCOMITANZA CON ACCELERAZIONI MODESTE SONO RIFERITE:
1) SINDROMI DOLOROSE DOVUTE ALLO STIRAMENTO DEL PERICONDRIO E DEL PERIOSTIO DELLE ARTICOLAZIONI CONDROSTERNALI
2) > FC, > P.A.M., > CONSUMO O2 , > INDICI CARDIACI (alterazioni paragonabili a quelle dell’esercizio fisico moderato)
3) DOLORI ADDOMINALI DA ALLUNGAMENTO E STIRAMENTO DEI VISCERI
4) CEFALEA PER VALORI SUPERIORI A 10Hz
VIBRAZIONI:ESPOSIZIONE CRONICA
● DISTURBI VISIONE
● < RIFLESSO OCULO - VESTIBOLARE
● DISCOPATIE - LOMBALGIE
I VALORI CLIMATICI INDICATI PER UN PAZIENTE
● TEMPERATURA 22° c
● UMIDITA’ 70%
● LUMINOSITA’ 1000 lumen
VARIAZIONE QUOTA AUMENTANDO LA QUOTA
DIMINUISCE LA PRESSIONE ATMOSFERICA.
● A1200 - 1500 metri di altezza la pressione parziale di O2 risulta diminuita del 20%
● con l’elicottero è opportuno non superare i 1400 metri in caso di patologia cardiaca
● in aereo con la pressurizzazione si ha all’interno della cabina una pressione pari a quella di 1200-1400 metri
● aumento volume d’aria e quindi aumento della pressione nelle cavità aeree chiuse (cuffie, pneumotorace, pneumoencefalo, occlusione intestinale)
Indicazioni Alla Terapia iperbarica
● 1)embolia gassosa● 2)intossicazione da CO
● 3)gangrena gassosa
CAMERA IPERBARICA
● A) MALATTIA DA DECOMPRESSIONE1 evoluzione positiva entro la prima ora2 non differenza nell’evoluzione fra 1 e < 24h3 difficile risultato positivo dopo 24h
DURANTE IL TRASPORTOa) O2 alta concentrazione(20-25 litri al minuto)b) catetere vescicalec) liquidi d) antiaggreganti
CAMERA IPERBARICA
● B) INTOSSICAZIONE DA OSSIDO DI CARBONIOLa carbossiemoglobina1)blocca il trasporto di O2
2) sposta a sx la curva di dissociazione3) blocca la citocromo-ossidasi
IL TEMPO DI SEMI-DESATURAZIONE E’ DI 5h20’ IN ARIA AMBIENTE, 80’ IN O2 PURO A PRESSIONE ATMOSFERICA, 23’ IN O2 PURO A 3 ATA
EFFETTO TERAPIA IPERBARICA1) Eliminazione CO più rapida
2 ) A 3 ATA con O2 puro l’ossigeno disciolto è di 6,4 per 100 ml3) La pressione intracranica si riduce del 50% a 3 ATASUL PIANO PRATICO:● assistenza respiratoria corretta● ossigeno - terapia normobarica● anamnesi● l’indicazione della terapia iperbarica è data dal quadro clinico
e del valore della carbossiemoglobina● COHb < 15%: senza segni clinici, esposizione breve (non indicazione)● COHb > 15% < 40%: fugaci segni neurologici, esposizione breve
(facoltativa)● COHb > 40%, presenza segni neurologici esposizione lunga
(fondamentale prima possibile)
GANGRENA GASSOSA
A) Antibiotico-terapia
B) Catetere venoso centrale
C) Catetere vescicale SHOCK
D) Detersione ferita
forze gravitazionali +++ + ++ ++
vibrazioni + +++ + ++
rumore + +++ + ++
< temperatura - ++ ++ -
< umidità - + ++ -
p.atmosfer. - +++ ++ -
< PpO2 - +++ ++ -
LA SCELTA DEL MEZZO DIPENDE DA DIVERSE
CONDIZIONI:●ECONOMICHE●LOGISTICHE●GEOGRAFICHE●DISPONIBILITA’ DEI MEZZI●CONDIZIONI CLINICHE●TEMPO A DISPOSIZIONE
AMBULANZAE’ Il sistema più diffuso e utilizzato
I fenomeni fisiopatologici negativi che si esplicano durante il trasporto sono contenuti a livelli accettabili qualora si applichino dettagli
di costruzione idonei e si proceda a revisione e manutenzione periodica.
● VALORI NOCIVI
a) RUMORI > 80 db;b) ACCELERAZIONI 0,07 - 0,84c) VIBRAZIONI 4 - 16 Hz
● VALORI CLIMATICI INDICATI:
a) TEMPERATURA 22°Cb) UMIDITA’ 70%c) LUMINOSITA’ 1000 lumen
AEREO● A) DI LINEA
Vengono creati spazi adeguati sacrificando posti a sedere.Non prevedono spazi per apparecchiature Sanitarie
● B) SANITARIAttrezzati per la Terapia Intensiva
● VANTAGGI:- elevata velocità- discreta comodità- possibilità di effettuare il trasporto lungo tutto l’arco della giornata- minori vibrazioni
● SVANTAGGI:* elevato costo* necessità di impianti aereoportuali* variazioni quota* difficoltà nella variazione dal percorso stabilito* discreta rumorosità
FISIOPATOLOGIA TRASPORTO AEREO
● Nel decollo e nell’atterraggio il paziente subisce accelerazioni positive e negative intorno a 0,3G
● Nelle positive (dai piedi alla testa) gli organi e massa circolante tendono a spostarsi dalla testa ai piedi
● Nelle negative tendono a spostarsi verso la testa● Necessarie barelle orientabili● L’accelerazione meglio tollerata è la trasversa● Rumori: non problemi specifici, aumenta lo stress,
difficile ascoltazione e misurazione PA
ELICOTTERO
● Amplia la possibilità di intervento di personale specializzato nel soccorso extra-Ospedaliero.
● Tempi rapidi per trasporto primario che secondario● Alto costo● Poco confortevole● Rumoroso● Vibrazioni di tipo lineare e di tipo rotatorio
ELICOTTERO
NON ESISTONO CONTROINDICAZIONI CLINICHE DOPO ADEGUATA STABILIZZAZIONE
● Patologia polmonare = drenare PNX● Patologia cardiovascolare: O2, non superare 1400 di
quota, sedazione per prevenire aritmie● Ustioni: escludere lesioni polmonari da fumo o fiamma● Patologia gastrointestinale: sondino naso-gastrico● Traumatismi ossei: immobilizzazione, analgesia● Malattia da decompressione: anche a basse quote si
possono verificare espansione bolle gassose
trasporto sanitarioconclusioni
● il soccorso primario (trasferimento ospedaliero) e il trasporto secondario (intra-interospedaliero) sono attività integranti il trattamento terapeutico complessivo
● lo standard di trattamento è definito dalle condizioni ambientali indispensabili per un controllo dello stato clinico e per la prevenzione delle complicanze
● il controllo clinico in fase di trasporto tende a perdere i contenuti di sicurezza specie per pazienti non stabilizzati o non stabilizzabili
trasporto sanitarioconclusioni
● la sicurezza è la condizione operativa che consente il raggiungimento di uno standard di trattamento
● bisogna distinguere tra paziente critico e situazione critica
● manca un sistema ottimale e attendibile di classificazione
● il monitoraggio ideale di fatto non esiste nè nel trasporto primario nè in quello secondario
trasporto sanitarioconclusioni
● la sorveglianza non è sinonimo di monitoraggio, essa comprende il rilevamento dei rischi ambientali, tecnologici
dati clinici ● la sorveglianza clinica rappresenta il momento
fondamentale durante tutte le fasi del trasporto anche se● in fase pre-ospedaliera viene attuata con difficoltà per non poter
disporre di apparati di monitoraggio e di supporto vitale utili, semplificati e affidabili
● in fase interospedaliera si dovrebbe prevedere un perfezionamento dei mezzi a disposizione (ambulanza appositamente attrezzata?)
"... siamo troppo abituati ad attribuire ad un' unica causa ciò che è il prodotto di molteplici...
...e la maggior parte delle nostre controversie deriva da questo"
J. von Liebig