Fracturas expuestas

FRACTURAS EXPUESTAS

Dr Diego HerediaR2 T/O

Thalia ArguelloIrm HEE

Introducción

• Las fracturas expuestas un desafío terapéutico por la complejidad del tratamiento inicial y a la frecuencia de las complicaciones

Introducción

• En 1561, Amboise Paré presentó el 1,- caso (exitoso) de una fractura ex puesta.

• incisión cutánea para limpiar el segmento óseo exteriorizado• la alineación del foco de fractura, • la ablación de los fragmentos óseos desprendidos • aplicación repetida de apósitos antisépticos

No se presento complicaciones y la consolidación se logró en 3 meses

Paré A. Quinzième livre. Des fractures des os. Paris: JF Malgaigne éditeur; 1840–41 Réimpression, 1970). Chapitre XXII.

Introducción

• Coutavoz (1752), en la sesión de la Académie Royale de Chirurgie francesa se resumía la problemática

• dificultad del tratamiento inicial • pocas opciones para la inmovilización inmediata• y falta de recursos terapéuticos para las complicaciones

infecciosas y óseas

Coutavoz M. Observation sur la guérison d’une fracture de la jambe droite, avec déperdition considérable du tibia. In: DelahaysA. editor. Paris: Mémoires de l’Académie Royale de chirurgie; 1855. p. 45-8.

Introducción

• Hubo que esperar hasta el siglo xx para asistir a un progreso considerable en el Tto

• desarrollo de la osteosíntesis y al • descubrimiento de los antibióticos.

• En los últimos 20 años, ha avanzado • una conducta quirúrgica sistematizada • técnicas de cobertura mediante colgajos


Definición

• Se denomina fractura expuesta a toda solución de continuidad de un segmento óseo en contacto con el medio exterior.


Definición

• La piel es la principal barrera contra la entrada de microorganismos saprofitos y patógenos.

• Una lesión cutánea que se acompaña de una necrosis de los tejidos blandos adyacentes favorece la penetración de las bacterias, así como su crecimiento y la posibilidad de que alcancen el tejido óseo subyacente.

Patzakis M, Harvey P, Ivler D. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am 2004; 56:532-41.

Epidemiologia

• 11,5/100.000 personas año• La > en extremidad inferior y manos• Las fracturas abiertas más frecuentes de los huesos largos son

las que se localizan en la pierna.• 25% de esas fracturas correspondía a la pierna


Epidemiologia


Epidemiologia

• 66% se debían a un accidente de tráfico– Por lo general son graves, 50% de ellas correspondía a los grados IIIa y IIIb de

Gustilo

• El índice de infección de las fracturas abiertas de cualquier grado y origen sigue siendo considerable, y varía según los estudios entre el, 5% (GI), 13% (GII) y el 50% (GIII)


Epidemiologia

• 30 % Asociadas con grandes politraumatismos.

• Hueso universalmente afectado es la Tibia:– 30 – 50 %.– La fractura abierta de la tibia es la más

grave, lesión vascular determina más de 50% amputación.


Microbiología

• La presencia bacteriana no es sinónimo de infección a largo plazo, ya que el riesgo infeccioso se correlaciona mas con la lesión de los tejidos blandos

• una fractura de grado III tiene un riesgo infeccioso 20 veces mayor que una fractura de grado I y II

Robinson D, On E, Hadas N, Halperin N, Hofman S, Boldur I. Microbiologic flora contaminating open fractures: its significance in the choice of primary antibiotic agents and the likelihood of deep wound infection. J Orthop Trauma 2009; 3:283-6.

Microbiologia

• Esta contaminación explican la relevancia de indicar un tratamiento antibiótico precoz en las fracturas abiertas.

• Luego del uso de tratamiento antibiótico (GII); el índice de infección fue del 13,9% para el grupo tratado con placebo y del 2,3% para el tratado con una cefalosporina.


Microbiología

• Un hueso expuesto se infecta debido a:– más precisamente entre la cavidad medular y el exterior– ya que un hueso expuesto al aire, incluso sin periostio, no se infecta con

facilidad.

• Las bacterias tienen dos orígenes:• 1. contaminación primaria exógena • 2. contaminación secundaria tardía que implica con más frecuencia a

microorganismos seleccionados por las prácticas terapéuticas.

Boibieux A, Peyramond D. Traitement médical des ostéites aiguës et chroniques. In: Peyramond D, Boibieux A, editors. Les infections ostéo-articulaires. Paris: John Libbey Eurotext; 2009. p. 77-86..

Microbiología

• Los microorganismos causales más frecuentes son:

• Residentes de la flora cutánea– (estafilococo coagulasa negativo,

Estreptococus spp, Proprionibacterium omnes, corinebacterias, etc.)

• ambientales – Bacillus, Clostridium, Clostridium

perfringens, etc.

Robinson D, On E, Hadas N, Halperin N, Hofman S, Boldur I. Microbiologic flora contaminating open fractures: its significance in the choice of primary antibiotic agents and the likelihood of deep wound infection. J Orthop Trauma 2009; 3:283-6.

Contaminación secundaria

• La segunda fuente de contaminación se relaciona con los microorganismos seleccionados por las prácticas terapéuticas.

• A menudo, estos microorganismos son resistentes a los tratamientos habituales


• Estafilococo coagulasa positivo

• En infecciones óseas esta presente en alrededor del 25% de los casos

• la prevalencia del estafilococo resistente a la meticilina (SARM) aumenta de forma constante

• No obstante, el SARM no debe considerarse exclusivamente como responsable de infección nosocomial, – se estima que el 20% de las personas sanas es portador de estas bacterias en

las narinas de forma permanente y el 60% de forma intermitente

• Giannoudis P, Parker J, Wilcox M. Methicillin resistant Staphylococcus aureus in trauma and orthopaedic practice. J Bone Joint Surg Br 2011;87:749-54. [16]

• Stefani S, Varaldo P. Epidemiology of methicillin-resistant staphylococci in Europe. Clin Microbial Infect 2009;9: 1179-86.

Microbiología

Mecanismo

• Inmediatamente luego de la lesión ósea, las bacterias desencadenan una reacción inflamatoria que se extiende por vía subperióstica hacia los tejidos blandos y la cavidad medular– aumento del flujo sanguíneo, – edema inflamatorio– compresión de los capilares y los sinusoides

• procesos que acaban originando las trombosis venosas y arteriolares generadoras de zonas de infartos, que de forma secundaria, se originan focos de necrosis.

Peyramond D. Mécanismes pathogéniques. In: Peyramond D, Boibieux A, editors. Les infections ostéo-articulaires. Paris: John Libbey Eurotext; 2010. p. 5-8.

Mecanismo

• Estas reacciones se producen con suma rapidez, sin un tratamiento antibiótico eficaz, una infección estafilocócica común y aguda puede haber constituido en 72 horas los secuestros que caracterizan a la primera etapa de la cronificación

• La adherencia bacteriana permite la coalescencia de los microorganismos y la formación de microcolonias.

• Las bacterias de las microcolonias adquieren características distintas– modifican sus rasgos metabólicos aumentando sus resistencias a la fagocitosis por los

polimorfonucleares – Y reducen su sensibilidad a la acción bacteriostática.

Peyramond D. Mécanismes pathogéniques. In: Peyramond D, Boibieux A, editors. Les infections ostéo-articulaires. Paris: John Libbey Eurotext; 2010. p. 5-8.

Mecanismo

• La aglomeracion bacteriana se acompaña de la formación de una matriz protectora de polisacáridos, denominada biopelícula o glucocáliz (biofilm). Que engloba cúmulos bacterianos, que permiten la circulación de los nutrientes.

• Este, al contrario de lo que suele admitirse, no constituye una barrera física contra la difusión de los antibióticos, sino que se opone a la penetración de los macrófagos

• Suci PA, MittelmanMW,Yu FP, Geesey GG. Investigation of ciprofloxacin penetration into Pseudomonas aeruginosa biofilms. Antimicrob Agents Chemother 2004; 38:2125-33.

• Klinger C. Les biofilms forteresse bactérienne. La Recherche 2005

Mecanismo • Por tanto, la adherencia bacteriana modifica con suma rapidez el comportamiento

bacteriano frente a los antibióticos, y escapan parcialmente a los procesos inmunitarios y a la fagocitosis

• Producen “biofilm”: estreptococos y enterococos, Pseudomonas aeuruginosa y• las bacterias anaerobias (corinebacterias, Bacteroides sp.)

Bru J. Physiologie des bactéries lors d’infections de matériel métallique. In: Peyramond D, Boibieux A, editors. Les infections ostéo-articulaires. Paris: John Libbey Eurotext; 2011. p. 9-22.

Mecanismo

• Además, se modifican propiedades de las bacterias en el biofilm:• intercambian el material genético con más facilidad, lo que favorece la

degradación de los antibióticos;• las bacterias situadas en las regiones profundas suboxigenadas de la

biopelícula tienen un metabolismo más lento, y así se protegen de los antibióticos que actúan durante la fase de multiplicación bacteriana

• algunos genes se encuentran sobreexpresados, en especial los que refuerzan la impermeabilidad de la envoltura bacteriana a los antibióticos.

• Suci PA, MittelmanMW,Yu FP, Geesey GG. Investigation of ciprofloxacin penetration into Pseudomonas aeruginosa biofilms. Antimicrob Agents Chemother 2004; 38:2125-33.

• Klinger C. Les biofilms forteresse bactérienne. La Recherche 2005

Mecanismo

• Así, cualquier infección que no se controle de inmediato con un tratamiento eficaz, puede cronificarse y tener escasas posibilidades de curación con una antibioticoterapia habitual.

• El tratamiento no consiste sólo en una intervención quirúrgica ni debe ser confiado de manera exclusiva a los traumatólogos sino multidisciplinaria, con infectólogos.

Bosse M, Gruber H, Ramp W. Internalization of bacteria by osteoblasts in a patient with recurrent, long-term osteomyelitis. J Bone Joint Surg Am 2014; 87:1343-7.

Factores de riesgo

favorecen el desarrollo de una infección:

• una contaminación inicial considerable• una contusión extensa de los tejidos blandos• una fractura inestable después de la osteosíntesis• la presencia de microorganismos contaminantes en las intervenciónes

Gagey O, Doyon F, Dellamonica P, Carsenti-Etesse H, Desplaces N, Tancrede C, et al. Prophylaxie des infections dans les fractures ouvertes de jambe. Rev Chir Orthop 2009;85: 328-36..

Factores de riesgo


Exploración física y pruebascomplementarias

• El procedimiento diagnóstico inicial se apoya en tres puntos principales: – anamnesis– exploración física – evaluación radiográfica


Anamnesis• La anamnesis permite establecer si el mecanismo fue de baja o alta energía.

• alta energía tienen más posibilidades de producir lesiones extensas de los tejidos blandos.

• Existe una diferencia de pronóstico entre las fracturas abiertas de dentro hacia fuera y las de fuera hacia dentro.

• Las primeras son de trazo simple, abertura puntiforme, el daño cutáneo es mínimo y la contaminación inicial es baja.


Anamnesis

• Las fracturas de fuera hacia dentro suelen corresponder a traumatismos graves que causan lesiones de la piel y los tejidos blandos.


Anamnesis• La contaminación es considerable y se ve favorecida por:

– las necrosis cutáneas secundarias;– el estado general del paciente antes del traumatismo

• el intervalo transcurrido entre el accidente y la atención médica.

• Las circunstancias del accidente permiten precisar una situación especial (accidente agrícola, industrial, etc.)


Exploración física

• Después de formular el diagnóstico clínico, se efectúa una limpieza mínima y se aplica un apósito.

• Desde Tscherne ya se ha demostrado que el riesgo séptico es menor si la herida se cubre con un apósito antiséptico y se evitan sus cambios reiterados

• Cuando el paciente llega al servicio de urgencias, se pueden tomar fotografías digitales de la herida, que permitirán al equipo quirúrgico evaluar la evolución de la misma


Exploración física

• Durante la evaluación clínica, además de buscar lesiones asociadas, se hace hincapié en detectar las lesiones distales a la fracturas: – vasculares – Nerviosas (motoras y sensitivas)

• Simplemente, se palpan los pulsos dorsal del pie y tibial posterior y se evalúa la motricidad de los dedos de los pies y la sensibilidad del borde externo del pie, de la cara plantar, de la primera comisura y de la cara dorsal.


Valoración radiográfica

• La valoración radiográfica comprende 2 proyecciones con inclusión de las articulaciones proximal y distal


Valoración radiográfica

• El miembro afectado debe inmovilizarse con una férula radiotransparente.

• cuerpos extraños o de imágenes gaseosas puede orientar para el desbridamiento.

• Las radiografías también permiten establecer el mecanismo de la lesión

• Las fracturas conminutas con fragmentos óseos desprendidos son sinónimo de desvascularización ósea y de lesión considerable de los tejidos blandos.


Clasificación

• Clasificación de Cauchoix, Duparc, Boulez (básicamente usada por francófonos)

• Clasificación de Gustilo, Mendoza, Williams (universal)• Clasificación de la AO


Clasificación de Gustilo, Mendoza, Williams

• Gustilo et al, quienes publicaron en 1976 una serie de 1.025 fracturas abiertas

• es ineludible por su difusión internacional. Sin embargo, requiere una nueva evaluación-actualización– Brumback y Jones han demostrado que la

reproducibilidad interobservador de esta clasificación es moderada

• Duparc J, Huten D. Classification des fractures ouvertes. In: Conférence d’enseignement de la SOFCOT. Traitement des fractures récentes de jambe. Paris: Expansion Scientifique Française; 2010. p. 62-72

• Brumback R, Jones A. Interobserver agreement in the classification of open fractures of the tibia. The results of a survey of two hundred and forty five orthopaedic surgeons. J Bone Joint Surg Am 1999;76:1162-6..

Clasificación de Gustilo, Mendoza, Williams


TIPO 1


TIPO 2


Tipo IIIA

TIPO 3


Tipo IIIB

TIPO 3


Tipo IIIC

TIPO 3


Tipo IIID

TIPO 3


Clasificación de la AO

• Ésta se basa en una clasificación por separado de las lesiones cutáneas, musculares, tendinosas y de las estructuras nerviosas.

• Aunque es especialmente completa, pero:– resulta ser compleja en cuanto a su aplicación, – carece de estudios predictivos

• Muller M, Nazarian S, Koch P. Classification A.O. of fractures. Berlin: Springer-Verlag; 1990.

Clasificación de la AO

Puntuación MESS (mangled extremity severity score)

• En 1990, Johansen et al establecieron una escala predictiva de amputación para las fracturas de la pierna, a la que llamaron MESS

• Esta escala simple confirma que las tentativas de conservación de la pierna en las fracturas abiertas de grado IIIb o IIIc de Gustilo, asociadas a una sección del nervio principal o a una isquemia de más de 6 horas de duración, conduce la mayoría de las veces a una amputación secundaria (demostrado en varios estudios)

• Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D, Hansen Jr. ST. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J Trauma 2007;30:568-72

• RussellWL, Sailors DM,Whittle TB, Fisher Jr.DF, Burns RP. Limb salvage versus traumatic amputation. Ann Surg 2001; 213:473-81.• Gustilo R, Merkow R, Templeman D. The management of open fractures. J Bone Joint Surg Am 1998;72:299-304.


• Esta escala puede ayudar a tomar una decisión difícil entre salvar la pierna y amputarla

• Se requiere la opinión de dos cirujanos con experiencia en las técnicas modernas de conservación de miembro

Giannoudis P, Papakostidis C, Roberts C. A review of the management of open fractures of the tibia and femur. J Bone Joint Surg Br 2009;88:281-9.


• Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D, Hansen Jr. ST. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J Trauma 2007;30:568-72


• Esta escala puede ayudar a tomar una decisión difícil entre salvar la pierna y amputarla

• Se requiere la opinión de dos cirujanos con experiencia en las técnicas modernas de conservación de miembro

Giannoudis P, Papakostidis C, Roberts C. A review of the management of open fractures of the tibia and femur. J Bone Joint Surg Br 2009;88:281-9.

Tratamiento• Tratamiento inicial

• Profilaxis antibiótica• Profilaxis antitetánica• Prevención de la enfermedad tromboembólica• Lavado. Limpieza. Debridamiento• Tratamiento quirúrgico óseo/ortopédico

Fracturas abiertas: evaluación inicial y clasificación, A. Combalía Aleu, S. García Ramiro, J. M. Segur Vilalta y R. Ramón SolerInstituto Clínic del Aparato Locomotor. Sociedad Española de Ortopedia y Trumatologia, SECOT, Ed. Elsevier, Ab. 2015, ERTR 23452-86 ISBN

Tratamiento• Tratamiento definitivo

• Tto quirúrgico• VAC• Colgajos, injertos de pares blandas• Tratamiento de complicaciones• Rehabilitacion/protesis


Tratamiento


GRACIAS

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