Modificaciones y nuevas coberturas AUGE

Bienestar, junio de 2007.

Historia

1 Jul2005

Beneficios entran envigencia con 25

problemas de salud

28 Ene2005

Se publica en DiarioOficial el decreto que

aprueba lasGES .

Se incorporan 15problemas mas

1 Jul2006

1 Jul2007

Se incorporan 16problemas de salud adicionales

Garantías Explícitas en Salud (GES)

Acceso: Asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud

garantizadas “GES” por parte de FONASA e ISAPRES Oportunidad:

Obliga a entregar las prestaciones de salud en un plazo máximo definido por patología.

Cobertura Financiera: Garantiza un copago máximo del 20% del arancel de

referencia, para la prestación de que se trate. Calidad:

Garantiza el otorgamiento de las prestaciones de salud por un prestador (profesional o institución) acreditado.

Características de las GES

• Se aplican tanto para los afiliados del sistema público como privado.

• Es irrenunciable contar con la cobertura, aun cuando quisiera el afiliado prescindir de ella.

• El afiliado puede optar por hacer uso de ella o no. En este último caso, tendrá sólo las coberturas de su Plan Complementario.

Prestaciones adicionales

Nuevo• Medicamentos

ambulatorios• Insumos ambulatorios• Atención dental• Atención enfermería• Atención nutricionista• Terapia ocupacional

Aumento de cobertura

• Hospitalización- HMQ• Prótesis • Psiquiatría- Psicología• Kinesiterapia• Exámenes• Exámenes

preventivos

Problemas de Salud – JULIO 2005

1.-Insuficiencia Renal Crónica2.-Cardiopatía congénita3.-Cáncer Cervico Uterino4.-Programa de Alivio del dolor y

Cuidados Paliativos 5.-Infarto al Miocardio6.-Diabetes Mellitus I7.-Diabetes Mellitus tipo II8.-Cáncer Mama9.-Disrrafias10.-Escoliosis11.-Cataratas12.-Prótesis de Caderas13.-Fisura palatina 14.-Cáncer infantil

– Leucemia Infantil– Tu sólidos y linfomas

niños

15.-Esquizofrenia16.-Cáncer Testículo17.-Linfomas en personas de 15

años y más18.-VIH y SIDA19.-Infec. Respiratorias en < de 5

años20.-Neumonía comunitaria en > de

65 años21.-Hipertensión Arterial22.-Epilepsia no refractaria23.-Atención dental a niños de 6

años24.- Prematurez:

– Prevención parto prematuro– Retinopatía del prematuro– Hipoacusia– Sd displasia broncopulmonar

25.-Trastornos conducción que requieren marcapasos

1.-Colecistectomía Preventiva del Cáncer de Vesícula en personas de 35 a 49 años Sintomáticos

2.-Cáncer Gástrico.3.-Cáncer de Próstata en personas de 15 o mas años.4.-Vicios de refracción de personas de 65 o mas años.5.-Estrabismo en menores de 9 años.6.-Retinopatía Diabética.7.-Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático.8.-Hemofilia.9.-Depresión en personas de 15 o mas años.10.-Tratamiento Quirúrgico de la Hiperplasia benigna de la Próstata en

personas Sintomáticos.11.-Ortesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 o mas años12.-Accidente Cerebrovascular Isquémico en personas de 15 o mas

años.13.-Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento

ambulatorio.14.-Asma bronquial moderada y severa en menores de 15 años.15.-Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido.

Problemas de Salud – JULIO 2006

1. Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de caderas y/o rodillas, leve o moderada.

2. Hemorragia subaracnoídea secundaria o ruptura de aneurismas cerebrales

3. Trat. Quirúrgico de Tumores Primarios del Sistema Nervioso Central en personas de 15 años o mas.

4. Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar5. Leucemia en personas de 15 años y mas6. Urgencia Odontológica Ambulatoria7. Salud Oral Integral del adulto de 60 años8. Politraumatizado Grave9. Atención de Urgencia del Traumatismo Cráneo Encefálico Moderado o

Grave10. Trauma Ocular Grave11. Fibrosis Quística12. Artritis Reumatoídea13. Consumo perjudicial y dependencia de alcohol y drogas en personas

menores de 20 años14. Analgesia del Parto15. Gran Quemado16. Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y mas que requieren uso de

audífono

Problemas de Salud – JULIO 2007

Condiciones de aplicación

• Eventos de manejo anual • Copagos:

– No mayor al 20% para todas las patologías AUGE– Cobertura Financiera Adicional (catastrófica) que cubre

100% de montos que superen el deducible definido.• Deducible:

– Fonasa D e Isapres equivalente a 29 cotizaciones mensuales por cada evento, con tope de 122 UF ($ 2.257.000)

– Grupo familiar (grupo D e Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con tope de 181 UF ( $ 3.348.500)

Deducibles

Cotizantes que aportan su 7%, para el cálculo del deducible se promedian las seis ultimas cotizaciones.

Cotizantes que tienen pactado planes en UF, para el cálculo del deducible se considerará el monto de UF pactado con tope de 4,2 UF.

RENTA 200.000 500.000 800.000 RENTA TOPE

7% 14.000 35.000 56.000 77.700

1 406.000 1.015.000 1.624.000 2.192.400

2 602.000 1.505.000 2.408.000 3.250.800

Presume Enfermedad Catastrófica

Red AUGE GES- CAEC(en red GES-CAEC)

CAEC

Si lo requiere

Problema SALUD GES

DiagnósticoNO GES

Plancomplementario

Libre Elección

SolicitaAUGE

Operativa GES - CAEC

Beneficiarios

Universalidad

Red Cerrada de Prestadores

Administración de beneficios de

farmacia e insumos

Legislador Minsal

Fiscalizador SISPAsegurador del beneficio

Institucionalización GES / ROLES

GES Julio 2005 - Febrero 2007

18%

9%

Fuente: elaboración propia área Prestaciones Médicas Colmena

PROBLEMAS DE SALUD GES

HIPERTENSION

DIABETES MELLITUSTIPO 2DEPRESIÓN

SALUD ORAL

IRA

CANCER DE MAMA

N = 15.383

25%

15%15%

14%

10%

3%

Comportamiento GES Julio 2005- Marzo 2007

Total GES

7.4388.916

16354

713

02.0004.0006.0008.000

10.00012.00014.00016.00018.000

Jul 05- Jun-06 Jul-06- Mar07

TOTAL Medianaacumulada

N S

oli

citu

des

Fuente: elaboración propia área Prestaciones Médicas Colmena

GES 2007/ Decreto 44 del 28 de Febrero de 2007

D T S

41Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve y moderada

x

42 Hemorragia sub-aragnoídea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales x x x

43Tratamiento quirúrgico de tumores primarios del Sstema Nervioso Central en personas de 15 años y más x x x

44 Tratamiento quirúrgico de Hernia del Núcleo Pulposo lumbar x x

45 Leucemia en personas de 15 años y más x x x

46 Urgencia Odontológica ambulatoria x x

47 Salud oral integral del adulto de 60 años x

48 Politraumatizado grave x

49 Atención de urgencia del traumatismo cráneo encefálico moderado o grave x

50 Trauma ocular grave x x x

51 Fibrosis quística x

52 Artritis reumatoide x

53Consumo perjudicial y dependencia de alcohol y drogas en personas menores de 20 años x x

54 Analgesia del parto x

55 Gran quemado x x

56 Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono x

INTERVENCION SANITARIAPROBLEMAS DE SALUDN°

GES 2007/ Decreto 44 del 28 de Febrero de 2007

Problemas de Salud Nuevos No cubiertos históricamente

con alto costo incremental y alta estimación de demanda.

Consumo Perjudicial y Dependencia de Alcohol y Drogas en Menores de 20 años.

Salud Oral Integral en pacientes de 60 años

Urgencias Odontológicas

Comparación de Precios Isapres Abiertas

Precios por 3 años

Isapres AbiertasPrecio por

Beneficiario Precio por Beneficiario Variación

 Decreto Supremo

Nº 228Decreto Supremo Nº

442006 v/s

2007

  Mensual Mensual %

ING Salud 0,035 0,110 214,30%

Isapre Banmédica 0,045 0,120 166,70%

Vida Tres 0,070 0,160 128,60%

Normédica 0,044 0,097 120,50%

Colmena Golden Cross 0,070 0,150 114,30%

Ferrosalud 0,041 0,070 70,70%

Fusat 0,049 0,068 38,80%

Masvida Ltda. 0,050 0,065 30,00%

Isapre Consalud 0,044 0,044 0, 0 %

Existe un equipo de salud multiprofesional conformado por Médicos, Enfermeras Universitarias y Químicos Farmacéuticos, evaluando de manera permanente la mejor atención de salud para los afiliados.

Revisión anual de las redes de atención GES y GES-CAEC, vademecum y arancel de prestaciones GES para garantizar excelencia.

Se ha creado un sitio específico en la página web de Colmena, para que los afiliados puedan hacer un pre-ingreso de solicitud de patologías GES. Colmena dará respuesta antes de 48 hrs. hábiles.

Este sitio además permite tener una hoja de vida GES para conocer el estado del caso, gastos efectuados, deducibles.

IMPLEMENTACION GENERAL GES

Se creó el año 2000 el Departamento de Administración en Salud para manejar casos catastróficos, con profesionales Enfermeras Universitarias altamente capacitadas. El año 2005 se incorpora la gestión de beneficios de casos GES y GES – CAEC.

En el Departamento de Administración, se otorga atención personalizada y orientación en problemas de salud graves como son: oncológicos, VIH/SIDA, AVE, entre otros. Incluyendo visitas a las grandes Clínicas.

Se cuenta con un sistema de turnos, en días no hábiles, de 9:00 a 19:00 horas a cargo de Enfermeras Universitarias para administrar los casos Ges de Urgencia Vital en su traslado a las redes respectivas.

Seguimiento telefónico a los pacientes

IMPLEMENTACION DE ALTA COMPLEJIDAD - GES

Redes clínicas de excelencia en los ámbitos médico, quirúrgico, dental y de salud mental.

Cardiovascular Hospital Clínico UC

AVE UC San Carlos de Apoquindo

Oncología Oncomed - Clínica Indisa

Radioterapia Clínica Alemana

  Clínica Santa María

  Hospital Clínico UC

  IRAM  

Depresión Red Gesam  

 Centro de Salud Mental Golden Cross

Cataratas Fundación Los Andes

  Puerta del Sol Pasteur

Escoliosis Clínica Las Condes

  Clínica Tabancura

Caderas UC San Carlos de Apoquindo

Período Ventana (carteras abiertas)

El cambio en el precio de la “Prima Auge” afecta el contrato entre Afiliados e Isapres, por lo que la ley otorga a los usuarios un plazo de 60 días para optar por desahuciar el contrato y cambiarse a otra entidad -Isapre o Fonasa-, o bien continuar en la entidad actual.

El plazo rige a contar del 1 de Julio - fecha en que entra en vigencia el nuevo decreto Auge con 56 patologías -, y finaliza el 31 de Agosto.

Derecho de los Afiliados

Haga sus trámites con tranquilidad, seriedad y bien asesorado tiene 60 días para hacerlo.

Cotice y compare el precio de la prima Auge y conozca la Red de Prestadores GES que le ofrecen como los otros beneficios que se le ofrecen.

Nunca firme la Declaración de Salud en blanco, llénela con información veraz y espere a que la Isapre lo acepte con sus enfermedades pre-existentes. No olvide que antes de firmar el contrato, debe informarse de las eventuales restricciones de cobertura que le aplicará la nueva Isapre .

Principales recomendaciones para los afiliados que deseen cambiarse:

Beneficios Adicionales Isapre Colmena

Bono Costo Cero Centros de Atención Dental Centro Psiquiátrico Centros de Kinesiología Red CAEC y AUGE de excelencia Sucursales de Colmena a lo largo de todo el país Atención Personalizada Planes de menor precio que los planes individuales Planes con menores variaciones en sus precios

Una Alianza pensando en Usted y su Una Alianza pensando en Usted y su FamiliaFamilia

http://www.colmena.cl

Email: María Cristina Vianco