Conceptos de Gestión Clínica… y su aplicación a Atención Primaria

José R. RepulloEscuela Nacional de SanidadInstituto de Salud Carlos III

jrepullo@isciii.es

Índice…

• PRIMERA PARTE: GESTIÓN CLÍNICA en GENERAL– 01 Lo primero… el marco normativo complejo, confuso y

difuso– 02 Lo segundo… los posicionamientos– 03 Lo tercero: aportaciones desde el debate académico

• SEGUNDA PARTE: ¿qué parte es aplicable a primaria?– 04 El gran primer dilema: externalización profesional o

unidades de gestión clínica– 05 El segundo dilema: ¿incentivos detallados y duros, o

generales y blandos?

• TERCERA PARTE: – 06 Ordenado la agenda

01 Lo primero… ver el marco normativo… complejo, confuso y

difuso

Disposición final quinta: modifica Estatuto Marco: servicio activo y servicios de gestión clínica

Disposición final sexta: modifica LOPS habilitar para definir reglamentariamente la gestión clínica y las garantías para los que opten por NO ACCEDER A ESTAS FUNCIONES

https://www.boe.es/boe/dias/2013/07/25/pdfs/BOE-A-2013-8083.pdf

Buscando la gestión cínica en el pajar de una Ley de farmacovigilancia

ESTATUTO MARCO actualizadohttp://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2003-23101

CAPÍTULO XI: Situaciones del personal estatutario

Artículo 62. Situaciones.

1. El régimen general de situaciones del personal estatutario fijo comprende las siguientes:– a) Servicio activo.– b) Servicios especiales.

– c) Servicios bajo otro régimen jurídico.– d) Excedencia por servicios en el sector público.– e) Excedencia voluntaria.– f) Suspensión de funciones.

Artículo 63. Servicio activo. (en rojo lo nuevo)

1. El personal estatutario se hallará en servicio activo cuando preste los servicios correspondientes a su nombramiento

como tal, o cuando desempeñe funciones de gestión clínica, cualquiera que sea el servicio de salud, institución o centro en el que se encuentre destinado, así como cuando desempeñe puesto de trabajo de las relaciones de puestos de las Administraciones públicas abierto al personal estatutario.

Al introducir la conjunción disyuntiva indica , o , indica que un estatutario, o hace tareas propias como tal, o se dedica a algo llamado “gestión clínica” (pero las dos cosas a la vez no se pueden concebir normativamente).

Artículo 65. Servicios bajo otro régimen jurídico.• 1. Pasarán a la situación de servicios bajo otro régimen jurídico quienes acepten la

oferta de cambio de su relación de empleo que efectúen los servicios de salud al personal estatutario fijo, para prestar servicios en un centro cuya gestión sea asumida bien por una entidad creada o participada en un mínimo de la mitad de su capital por el propio servicio de salud o comunidad autónoma, bien por otras entidades surgidas al amparo de nuevas fórmulas de gestión promovidas por el servicio de salud o comunidad autónoma y creadas al amparo de la normativa que las regule.

• 2. El personal en situación de servicios bajo otro régimen jurídico tendrá derecho al

cómputo de tiempo a efectos de antigüedad. Durante los tres primeros años se ostentará derecho para la reincorporación al servicio activo en la misma categoría y área de salud de origen o, si ello no fuera posible, en áreas limítrofes con aquélla.

Recordatorio ARTÍCULO 65: estatutarios fijos emigrantes en nuevas formas de gestión se les garantiza antigüedad, reingreso al servicio activo (x3 años) , pero no reserva de plaza

Artículo 65 bis. Servicios de gestión clínica.

Se declarará en la situación de servicios de gestión clínica al personal estatutario fijo que acepte voluntariamente el cambio en su relación de empleo que se le oferte por los servicios de salud para acceder a estas funciones, cuando la naturaleza de las instituciones donde se desarrollen las funciones de gestión clínica no permitan que preste sus servicios como personal estatutario fijo en activo. En esta situación, este personal tendrá derecho al cómputo del tiempo a efectos de antigüedad, así como a la reserva de su plaza de origen.

Pero… se añade este bis para facilitar la reserva de plaza de origen a los estatutarios fijos que emigren a nuevas formas de gestión para desempeñar “servicios de gestión clínica”

Disposición transitoria octava. Pase a la situación de servicios de gestión clínica desde situaciones distintas al servicio activo.

1. El personal estatutario fijo que, encontrándose en la situación de servicios bajo otro régimen jurídico del artículo 65 de la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, pase a desempeñar funciones de gestión clínica, será declarado en la situación de servicios de gestión clínica con los siguientes efectos:– a) Si se encontrase dentro de los tres primeros años de la situación de

servicios bajo otro régimen jurídico, tendrá derecho en esta nueva situación al cómputo de tiempo a efectos de antigüedad y a la reincorporación al servicio activo en la misma categoría y área de salud de origen o, si ello no fuera posible, en áreas limítrofes con aquélla.

– b) Si hubiese superado ya los tres primeros años en la situación de servicios bajo otro régimen jurídico, únicamente tendrá derecho al cómputo de tiempo a efectos de antigüedad.

– 2. Asimismo, el personal estatutario fijo que pase a la situación de servicios de gestión clínica desde una situación que no conlleve reserva de plaza o derecho al reingreso, únicamente tendrá derecho al cómputo de tiempo a efectos de antigüedad.

Ajustes para migrar como estatutario clínico en nuevas formas de gestión a estatutario que desempeñe “gestión clínica”

La LOPS… ¿qué dice, y qué se añade?https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2003-21340

Artículo 10. Gestión clínica en las organizaciones sanitarias.

• 1. Las Administraciones sanitarias, los servicios de salud o los órganos de gobierno de los centros y establecimientos sanitarios, según corresponda, establecerán los medios y sistemas de acceso a las funciones de gestión clínica, a través de procedimientos en los que habrán de tener participación los propios profesionales.

Tales funciones podrán ser desempeñadas en función de criterios que acrediten los conocimientos necesarios y la adecuada capacitación.

• 2. A los efectos de esta ley tienen la consideración de funciones de gestión clínica las relativas a la jefatura o coordinación de unidades y equipos sanitarios y asistenciales, las de tutorías y organización de formación especializada, continuada y de investigación y las de participación en comités internos o proyectos institucionales de los centros sanitarios dirigidos, entre otros, a asegurar la calidad, seguridad, eficacia, eficiencia y ética asistencial, la continuidad y coordinación entre niveles o el acogimiento, cuidados y bienestar de los pacientes.

Funciones de gestión clínica en la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias (LOPS)

• jefatura o coordinación de unidades y equipos sanitarios y asistenciales

• tutorías y organización de formación especializada, continuada y de investigación

• y las de participación en comités internos o proyectos institucionales de los centros sanitarios dirigidos, entre

otros, a asegurar la calidad, seguridad, eficacia, eficiencia y ética asistencial, la continuidad y coordinación entre niveles o el acogimiento, cuidados y bienestar de los pacientes.

¿SE PUEDE SEPARAR COMO “SITUACIÓN DE SERVICIOS DE GESTIÓN CLÍNICA” del quehacer normal del estatutario en situación de “servicio activo” convencional?

LAS FUNCIONES ANTERIORES…¿SE PUEDEN ACEPTAR VOLUNTARIAMENTE O RECHAZAR

AMABLEMENTE por cualquier profesional fijo de un centro sanitario?

¿NO SERÍAN UNA OBLIGACIÓN ÉTICA Y PROFESIONAL DE CUALQUIER MÉDICO O ENFERMERA?

¿estatutario raso y estatutario jefe?

Y más Artículo 10 - LOPS… La ley no habilita, obliga a hacer esto…

• 3. El ejercicio de funciones de gestión clínica estará sometido a la evaluación del desempeño y de los resultados. Tal evaluación tendrá carácter periódicoy podrá determinar, en su caso, la confirmación o remoción del interesado en dichas funciones, y tendrá efectos en la evaluación del desarrollo profesional alcanzado.

• 4. El desempeño de funciones de gestión clínica será objeto del oportuno reconocimiento por parte del centro, del servicio de salud y del conjunto del sistema sanitario, en la forma en que en cada comunidad autónoma se determine.

Y aquí llega el añadido innovador para impulsar la Gestión Clínica

• 5. El Gobierno desarrollará Reglamentariamente lo establecido en los apartados anteriores, estableciendo las características y los principios

generales de la gestión clínica, y las garantíaspara los profesionales que opten por

no acceder a estas funciones.

Profunda trasformación del espíritu normativo de LOPS y EM

• La LOPS no habilita: obliga a que una serie de funciones estén especialmente sometidas a mérito, competencia, participación, evaluación y reconocimiento. – Incumplimiento clamoroso…

• La LOPS no separa situaciones de estatutario raso / jefe; habla de funciones cuya consideración se refuerza y fomenta.

• El EM se modifica para crear una “casta nómada de gestores clínicos” que pueden fluir por todas las formas de gestión con reserva de puesto de trabajo.

• Se convierte una función amplia en una condición limitativa estructural, que además queda mal definida y escapa de la regulación de la LOPS con habilitación de desarrollo reglamentario ulterior (¡miedo da el Real Decreto que puede aparecer de pronto!)

02 Lo segundo… los posicionamientos

Visiones desde la desconfianzaFADSP

– Las Unidades de Gestión Clínica: ¿un rodeo para la privatización? ;

– Forma edulcorada de introducir recortes.

– Lo asocia a competición y mercado

– Los incentivos se critican como inductores de la fragmentación, inhibidores de la cooperación, y generadores de papeleo y distorsión

– Productividad y ahorros son términos puestos bajo sospecha

– Disconformidad con la diferenciación en retribucionespor estamentos o individuos.

Visiones desde las especialidades medicas: FACME (borrador)

• GG = trasferencia de capacidad y responsabilidad de la toma de decisiones de gestión a los profesionales para mejorar la relación entre la calidad y el coste de los servicios.

• Pareciera que ahora no se asignaran los recursos por parte de los profesionales…

• Aunque está bien establecida la mejora de eficiencia por tecnología o episodio, no se expande a impacto en salud individual o poblacional

Características de las UGC para FACME (1)

UNIDADES MUY DENSAS Y POTENTES (micro-hospitales): • ¿departamentalización como servicios revitalizados?

1. Contrato de gestión propio

2. Dirección Única: responsable + órgano colegiado

3. Recursos definidos y presupuesto anual

4. Gestión de recursos materiales y humanos

5. Organización y normas internas propias

6. Evaluación continua de balance de resultado clínicos, económicos y de calidad

7. Atención focalizada en el paciente y estructurada por procesos

Características de las UGC para FACME (2)

• SINGULARIDAD, VOLUNTARIEDAD Y SEGURIDAD

– Iniciativa de constitución de arriba abajo o de abajo arriba.

• No se visualiza la trasformación del conjunto del hospital (extrapolación de los Institutos Clínicos de los años 90)

– El profesional se “adhiere” a una UGC y conserva su relación jurídica y derechos adquiridos.

• PAPEL DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS

– Indicadores de evaluación de resultados para los contratos de gestión …

Otro texto… CESM: plantea debates más específicos para la aceptación:

• 1 Dependencia de las Gerencias. Carencia de personalidad jurídica propia.– Parece lógico evitar los altos costes de transacción de crear intra-

empresas, y la disfuncionalidad en el hospital de establecer relaciones comerciales entre unidades que han de cooperar establemente (los procesos productivos son de carácter múltiple y acoplado entre servicios y unidades).

• 2 Respeto, en todo caso, de la relación jurídica contractual del personal sanitario, que podrá acceder a cualquier iniciativa de Gestión Clínica en centros de gestión directa o indirecta, sin precisar modificación de tal relación jurídica.– Desde la antigua definición de la LOPS de funciones (iniciativas) de

gestión clínica, es obvio que deben ser ejercidas naturalmente por personal estatutario como parte de su función y responsabilidad, y sin alejarse un centímetro de dicha condición.

• 3 Implicación de los profesionales tanto en la gestión clínica como en la gestión de recursos, lo que obliga necesariamente a diseñar un proceso de adhesión voluntario.– Las decisiones clínicas son inevitablemente asignativas; todas

condicionan la asignación final de recursos; todas implican e inducen costes; el trabajo de los profesionales es altamente interdependiente, por lo cual hay gestión de personas, de equipos, de procesos… ESTO NO PUEDE SER VOLUNTARIO; es INHERENTE A LA PRÁCTICA CLÍNICA. No hay adhesión porque está en la naturaleza de la medicina.

• 4 Respeto de los derechos adquiridos del personal.– Principio general aceptable, pero que debe ser compatible

con los rediseños organizativos que inevitablemente afectan al conjunto de los centros y servicios (de forma directa o indirecta, por la precitada inter-dependencia).

• 5 Impulsar una organización basada en los procesos asistenciales, lo cual supone diversos grados de complejidad, desde la Unidad de Gestión hasta Áreas funcionales interdisciplinarias, que incluyen integración intercentros e interniveles, con modelos organizativos internos participativos, sencillos y eficaces.

– Una organización basada en procesos podría concebirse: por ejemplo, acuerdos de gestión clínica y evaluación por procesos, aunque difícil porque sólo la parte bien estructurada de la medicina puede estandarizarse suficientemente

– Pero una ESTRUCTURA no puede basarse en procesos, sino que debe integrar especialidades y unidades en ÁREAS DE GESTIÓN CLÍNICA, para facilitar que a su vez éstas orienten los procesos de forma más integrada.

• 6 Liderazgo bien definido, con selección transparente, basada en la igualdad, mérito, capacidad y publicidad, alejada de servidumbres políticas, con proscripción de la libre designación, y adecuada al tipo de Gestión Clínica (Asistencial médica, Cuidados de Enfermería etc.).

– Bien el anclaje claro en principios de buen gobierno.

– Discrepancia en los “tipos (estamentales) de gestión clínica”, pues no hay gestión clínica médica, enfermera, fisioterapéutica, etc.

• 7 Contrato de gestión comprensible, asumible, realista y posible.– Pedir claridad en estos tiempos puede ser ingenuo, pero es

justo y necesario. – Si el acuerdo de gestión clínica es el resultado de un diálogo y

negociación, debería garantizarse que nace consensuado.

• 8 Autonomía de Gestión real que implica un soporte, apoyo absoluto, constante y leal de Gerencias, áreas de gestión económica, administrativa, logística, admisión y documentación, con sistemas de información de costes y asistenciales, accesibles y fiables, que permitan una evaluación y un control periódico y permanente.– Sin infraestructura informativa y cesión de atribuciones no

hay suporte ni espacio posible de la función directiva en el ámbito clínico.

• 9 Incentivos económicos vinculados al grado de cumplimiento de objetivos, nunca al ahorro del presupuesto pactado.

– Interesante opción por el modelo de incentivos vía “torneo”: un dinero separado del presupuesto del centro se dirige a señalizar diferencias entre quien cumple y quien no cumple.

– No parece correcto que el ahorro directo en el pacientes vaya al bolsillo médico; pero esto no significa que los objetivos, en equilibrio con el presupuesto, no puedan incorporar en el buen desempeño el ajuste al gasto establecido.

Profundizando en el tema de incentivos en el texto de CESM (1)

• Los incentivos no pueden en ningún caso estar ligados a un ahorro sobre el presupuesto pactado, sino al grado de cumplimiento del mismo, y de los objetivos asistenciales y de calidad establecidos de acuerdo con las estipulaciones contenidas en el contrato de gestión,

con la excepción expresada en el apartado anterior de aumento de actividad y aumento de gasto, justificados, que no pueden suponer una penalización para el personal, en ningún caso.

– Interesante, pero debería haber algún equilibrio entre actividad adicional y gasto adicional; los contratos COSTE-VOLUMEN permiten una actividad extra financiable limitada, pero a partir de un nivel no se aceptan incrementos adicionales.

• Ello conlleva que la administración sanitaria que decida impulsar la Gestión Clínica, debe posicionar fondos económicos adicionales para afrontar el pago de esos incentivos a quienes cumplan los objetivos. Estos fondos son independientes de la asignación presupuestaria realizada a las unidades que se integren en el modelo de Gestión Clínica……

• … que tal provisión debe suponer un 25-35% por encima de las retribuciones fijas hasta ahora vigentes y que deben tener un componente global, ligado al cumplimiento de objetivos por la Unidad, Equipo, Instituto o Área y otro individual ligado al cumplimiento de cada miembro del equipo correspondiente. CESM estima que la asignación por facultativo no ha de ser inferior a 12.000 € anuales.

– Bien… esto ya es un debate más sindical que de modelo; el debate teórico sobre incentivación de actividades profesionales está en plena ebullición…

• La distribución de incentivos ha de guardar proporcionalidad con el grado de responsabilidad de cada categoría y en modo alguno ha de existir trasvase de fondos entre las distintas bolsas asignadas a cada categoría profesional.

– ¿Bolsas por estamentos? No parece sensato, lo lógico es que el hospital como un todo integrado se juegue su bonificación, y luego el reparto interno sea una tarea del propio hospital (y de sus órganos colegiados de gobierno y participación)

Profundizando en el tema de incentivos en el texto de CESM (2)

• Debe abandonarse definitivamente el concepto de incentivos que no sean económicos. Considerar incentivos al empleo de parte de esos fondos en reposición de material o formación de personal, es cargar sobre la economía de los profesionales la obligación de la empresa de inversión en tales conceptos, prostituyendo el propio concepto de incentivo.– Muy interesante y fundamentado: los incentivos no

monetarios que tiendan a incrementar el abismo entre las unidades con buen y mal desempeño son contradictorios (quizás en los mediocres se precise inversión extra de capital humano y tecnológico).

– Pero los motivadores extrínsecos (reconocimientos no monetarios del empleador), los intrínsecos(reputación por benchmarking visible para toda la red), o los trascendentes (premios y agradecimiento social) pueden ser altamente incentivadores…

• 10 Diseño específico para la Atención Primaria en función de sus características peculiares.

– La reflexión en primaria parece más retrasada que en el resto… Pregunta latente:

• ¿externalización profesional?... Es viable, porque existe en muchos países, aunque en España (EBAS catalanas) no han conseguido generalizarse…

• ¿Internalización como unidades especiales de gestión clínica? Modelo estatutario adaptado… pero estatutario

03 Lo tercero… aportaciones desde el debate académico

UNA APROXIMACIÓN DESDE LAS CIENCIAS DE LA ORGANIZACIÓN

GESTIÓN CLÍNICA

• Es el Buen Gobierno sanitario que se desarrolla fomentando el profesionalismo, reforzando el papel de las unidades asistenciales y del trabajo por procesos, para mejorar los resultados en salud de pacientes y población en el contexto de los recursos asignados.

1 Naturaleza

• Enfoque de gobernanza (buen gobierno)– Rendición de Cuentas

– Transparencia

– Participación

– Inteligencia

– Integridad

• Aplicado al los servicios asistenciales.– Foco en servicios asistenciales e interacción

clínica

Acción:

• Movilización de motivación intrínseca y trascedente: profesionalismo

• Rediseño organizativo con empoderamiento de los microsistemas asistenciales: – más confianza

– más competencias cedidas

– mayor espacio de decisión autónoma

– más control por resultados y menos por actividad.

• Articular el trabajo por procesos para mejorar la calidad, la continuidad e integración asistencial.

Rediseño organizativo con empoderamientode los microsistemas asistenciales:

• ESTRUCTURA: Desfragmentación del especialismoy el abismo entre niveles, y rediseño de áreas de gestión clínica y redes que fomenten la integración asistencial.

• ORGANIZACIÓN: Liderazgo clínico meritocrático y participativo, acuerdos de gestión clínica plurianual, y trasparencia de red en recursos, actividad y resultados.

• FUNCIONAMIENTO: evidencia, procesos, delegación, calidad, activación de pacientes, integración de funciones (docencia, investigación, evaluación de las tecnologías y resultados…) …

3 Propósito

• Resultados de la acción–mejorar resultados en salud de

pacientes• IOM: seguridad, efectividad, eficiencia,

personalización, diligencia, equidad…

–mejorar salud población: ampliación de foco a pacientes que no acceden, y a acción comunitaria y preventiva.

4 Contexto

• Delimita el marco de acción social y económico de la gestión clínica (que es la “sostenibilidad interna”

– Trabajar dentro de los recursos asignados para la atención sanitaria a la población.

– No aliena a los profesionales de problemas de sostenibilidad externa: permite y debería fomentar la abogacía política y social por conseguir más recursos, cuando el coste de oportunidad sea bajo (frente a otras alternativas de políticas de bienestar).

http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/2001/Crossing-the-Quality-Chasm/Quality%20Chasm%202001%20%20report%20brief.pdf

CROSSING THE QUALITY CHASM: A NEW HEALTH SYSTEM FOR THE 21ST CENTURY

MACRO

Entorno financiero y regulatorio que de soporte

MESO

Organización que facilite el trabajo de los equipos

MICRO

Equipos de alto rendimiento centrados en los pacientes

RESULTADOSSeguridadEfectividadEficienciaPersonalizaciónDiligenciaEquidad

RETOS DE REDISEÑO

Reingeniería por procesosUso efectivo de TICsGestión del conocimiento y competenciasDesarrollo de equipos efectivosCoordinación-integración asistencial de patologías, servicios, lugares-niveles, y a lo largo del tiempo

DOS TEMAS CLAVE

• Olvidar error de la década pasada: – Poco a poco no parece llegarse a ningún sitio: hay que

trasformar el conjunto del hospital en Áreas de Gestión Clínica con acuerdos que cubren todo el contrato programa del centro

– Los pilotajes de Institutos Clínicos singulares, no se generalizaron, recibieron anticuerpos del resto, y tendieron a enquistarse.

• Imposible entrar y salir de la gestión clínica: – no es una situación de régimen de personal a la que se

entra y sale voluntariamente, sino un destino inevitable del profesionalismo moderno, precondición de la sostenibilidad de los sistemas públicos de salud para mantener amplia cobertura y prestaciones.

SEGUNDA PARTE: ¿qué parte es aplicable a primaria?

04 El primer dilema: externalización profesional o unidades de gestión

clínica

TURNO ÉLFICO DE MAÑANA

TURNO DE TARDE PARA ENANOS

PRECARIADO DE REFUERZOS, GUARDIAS y URGENCIAS

COORDINADOR ÉPICO

MUCHA BIODIVERSIDAD EN LAS ESPECIES QUE HABITAN EL MUNDO DE LA PRIMARIA

Externalización profesional

• Tipo EBAS; concesión de facto de un monopolio local de prestación de servicios a un grupo de médicos de AP, para que actúen– Como proveedores de servicios asistenciales– Como gestores de la prescripción farmacéutica– Como gestores de la indicación de pruebas y tratamientos

de prescripción directa– Como organizadores y gestores del resto de personal del

centro de salud

• Con motivadores tanto contractuales (incentivos) como de propiedad (centro propio y valorización de activos)– Implica gestionar la propiedad, y el funcionamiento de todos

los elementos estructurales y tecnológicos

EBAS: desde 1996 y aún no llegan al 4% de la AP catalana… ¿es un

modelo realmente generalizable?

Internalización como UGC AP…

• Se mantiene propiedad, gestión de infraestructuras y contratación de personal por el servicio público de salud

• Se pueden desarrollar diferentes marcos organizativos– Gestión contractual convencional (pero bien hecha)

– Modelo reforzado de auto-organización pero sin modificación del régimen de personal

– Modelo basados en migración hacia relación estatutaria especial y activación del papel sistémico (copilotar el área de salud)

• Organización colegiada y autónoma de jornada laboral semanal

– Reconsiderar diferenciaciones por turnos y tareas

– Reparto justo y solidario de tiempo y esfuerzos

• Gestión local de temas cotidianos de:

– recursos humanos (suplencias, interinidades, etc.)

– y de gastos menores (sistemas de cajas pagadoras)

• Acuerdo de gestión clínica con evaluación y fijación de bonificaciones y penalizaciones

Modelo de reforzado de auto-organización (sin modificación del régimen de personal) (1)

• Director: figura funcional, aliviada de parte de su carga asistencial, y con nombramiento y cese basado en modelos de buen gobierno– EQUIPO + EQUIPOS DEL AREA + GERENCIA

– apoyo por junta facultativa (¿área?)

• Reforzar la capacidad de influencia en hospital y en servicios socio-sanitarios: director de orquesta– Determinar la cartera de pruebas diagnósticas y

servicios auxiliares de tratamiento (servicios de indicación directa)

– ¿Pactos de consumo / utilización, con especializada?

Modelo de reforzado de auto-organización (sin modificación del régimen de personal) (2)

Modelo con relación estatutaria especial y activación del papel sistémico

• Debate sobre relación estatutaria especial…– Oposición (evaluación competencias) habilita o

acredita ejercicio como especialista en SNS

– Concurso (ajuste a desempeño requerido a nivel local) se desarrolla en las áreas, distritos o centros (¿comité conjunto de credenciales?)• Ventaja de que los miembros de un equipo puedan

opinar sobre incorporaciones sucesivas

• ¿También desventajas?: el peligro de nepotismo a ras de suelo se debe minimizar con las estructuras de buen gobierno

La atención primaria no es sólo el centro de salud: debates organizativos• ¿Gestionar desde una gerencia autonómica remota?• ¿Qué papel ha de tener el área?: el declive del paradigma

del hospital general rodeado de sus centros de salud.• ¿Hay un papel para el “distrito” como unidad construida de

abajo a arriba por los centros de salud / EAPs?– Para mancomunar servicios centrales y generales– Para los servicios sanitarios de apoyo o relacionados con la

atención primaria • Fisioterapia • Psico-profilaxis obstétrica• Equipos de soporte de atención domiciliaria • La salud buco-dental • La salud mental• Los servicios socio-sanitarios

HEAPEAP

EAPEAP

EAPEAP

EAP

Unidades de apoyo

Fisio+ obstetric+ ESAD

BucodentalS Mental

Socio-Sanit

Director – Gerente del Área de Salud(Unidad de apoyo a la gestión)

CONSEJO DE GOBIERNO DEL ÁREA DE SALUD COMISIÓN DELEGADA

HOSPITAL

Director Gerente del Hospital

C

Modelo basado en la propuesta del Libro Blanco de la Sanidad de Madrid , 2011 http://librosanidadmadrid.es

05 El segundo dilema: ¿incentivos detallados y duros, o agregados y

blandos?

http://bma.org.uk/news-views-analysis/news/2013/november/gp-contract-changes-put-care-before-targets

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1312287

Quizás el único acuerdo entre Republicanos y Demócratas es la necesidad de moverse desde los pagos a proveedores basados en el volumen de actividad, hacia los pagos basados en el valor añadido. Más que pagar por actividad, se aspira a pagar por resultados que tengan en cuenta calidad y costes

http://www.ohe.org/publications/article/contracting-for-quality-in-the-nhs-140.cfm

Revisión del papel de los incentivos financieros y no financieros, así como del papel de la competencia por comparación en entornos de servicios públicos

http://www.nhsemployers.org/Aboutus/Publications/Documents/qof-2013-14.pdf

principles relating to the QOF(Quality and Outcomes Framework)

• 1. Indicators should, where possible, be based on the best available evidence.

• 2. The number of indicators in each clinical condition should be kept to the minimum number compatible with an accurate assessment of patient care.

• 3. Data should never be collected purely for audit purposes. • 4. Only data which is useful in patient care should be collected.

The basis of the consultation should not be distorted by an over emphasis on data collection. An appropriate balance has to be struck between excess data collection and inadequate sampling.

• 5. Data should never be collected twice e.g. data required for audit purposes should be data routinely collected for patient care and obtained from existing practice clinical systems.

• Los indicadores deberían basarse en lo posible, en la mejor evidencia disponible

• El número de indicadores en cada condición clínica debería quedar reducido a una cantidad compatible con la evaluación precisa de la asistencia prestada al paciente.

• Los datos nunca deben ser recogido para el mero propósito de la evaluación

• …• Nunca pedir y recoger el mismo dato dos veces…

AHORROS

% %

% %

objetivosBolsa de

incentivos

TERCERA PARTE: 06 Ordenando la agenda

Cinco nodos de decisión

1. Modelo base: externalización profesional o internalización vía UGC AP

2. Intensidad del autogobierno: desde mayor confort funcional, hasta asumir trasferencias de riesgo mayores

3. Papel sistémico: desde buena medicina y enfermería de atención primaria, hasta papel de director de orquesta (copilotos)

4. Uso de los incentivos: diferenciación individual o integración grupal; ¿qué intensidad?

5. Rol de las profesiones: ¿momento para redefinir y estabilizar un nuevo equilibrio?

SALVAR A LOS MAS FRÁGILES Y TERMINALES DEL COMBINADO

ABANDONO + OBSTINACIÓN TERAPÉUTICA

ACTIVAR A PACIENTES Y FAMILIA PARA QUE SEAN SUS PROPIOS

MÉDICOS Y ENFERMERAS

ACOTAR LA ACTUACIÓN DEL ESPECIALISTA DEL HOSPITAL Y

ASUMIR EL PAPEL DE DIRECTOR DE ORQUESTA

5 mensajes del sistema sanitario para la primaria

1. Dejad de ver gente tan sana y dad más prioridad a crónicos, graves y frágiles

2. Delegad hacia abajo, incluido el paciente y su familia

3. Automatizad y matad la burocracia con tecnología, inteligencia, e ingenio

4. Ayudadnos a parar la medicina atolondrada de los hospitales

• Necesitamos directores de orquesta

• No necesitamos que aprendáis a tocar más instrumentos

5. Decargarse y descargar a los servicios sociales

Y algunos mensajes de la primaria al sistema

• A los políticos: – Controlar la pulsión de accesibilidad (aunque enfade a algún

alcalde)– Controlar la fascinación tecnológica

• Del high-tech al high-touch

– Acompañar las preferencias expresadas por la AP con la correpondiente dedicación, atención y recursos

• A los responsables institucionales y técnicos:– Evitar modas cambiantes y complejidades gerencialistas

• Que no sea necesario ser economista para ser médico

– Razonabilidad, diálogo, sensatez y perspectiva • Y sobre todo, cumplir los acuerdos y consolidar capital de confianza